Indications concernant la pathologie diverticualire

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Sur le plan anatomique 

Le diverticule de MECKEL est une persistance anormale d’une partie du canal vitellin ou canal omphalo-mésenterique et de ses vaisseaux du coté de l’intestin, implanté à la façon d’un appendice dans le dernier mètre de l’intestin grêle, il est parfois rattaché à l’ombilic par le ester du canal fibreux oblitéré, parfois libre au voisinage de l’intestin .

Sur le plan embryologique 

Le diverticule de MECKEL résulte de la persistancepartielle du canal vitellin du coté de l’intestin Chez l’embryon l’intestin se forme au dépend du feuillet interne du blastoderme, il communique avec le sac vitellin par le conduit omphalo-mésentérique . Lorsque les circonvolutions sont dessinées l’intestin se séparecomplètement du conduit omphalo-mésentérique et ne porte aucune trace. Mais dans quelques cas une portion de ce conduit se détache avec l’anse intestinale qui se continue avec lui et constitue une sorte d’appendice en forme de doigt de gant.
Ce diverticule est un vestige du canal omphalo-mésentérique qui unit, chez l’embryon, le sommet de l’anse vitelline aux annexe s extra-embryonnaires. Ce canal s’oblitère et disparaît normalement vers la seizième semaine de la vie intra-utérine.
L’absence totale d’oblitération du canal vitellin conduit à la fistule ombilicale en communication avec le tube digestif.
L’oblitération incomplète du côté du tube digestif aboutit à la permanence d’un diverticule dit de MECKEL ; du côté de l’ombilic, elle laisse en place une fistule borgne, ouverte à l’ombilic et tapissée de muqueuse digestive.
Dès le 13ème jour du développement embryonnaire, alors que l’embryon est encore au stade didermique, l’entoblaste tapisse totalement la membrane de HEUSER pour constituer le lecithocèle (f. Au cours de la délimitation de l’embryon, la double plicature exphalocaudale et latérale tend à inclure une partie de ce lécithocèle dans le corps de l’embryon ; c’est le futur tube digestif, qui reste largement ouvert dans le vésicule vitelline par l’intermédiaire du canal vitellin. De part et d’autre de ce canal cheminent deux pédicules arterioveineux vitellins, le droit et legauche. Du pédicule artériel, devenu unique, persiste l’artère mésentérique supérieure ; du pédicule gauche, la veine porte ; les autres vaisseaux disparaissent. Très large initialement, le canal vitellin s’allonge et se rétrécit progressivement. Il constitue l’axe de l’anse intes tinale primitive qui, au cours de la 6ème semaine de développement, se trouve herniée en dehors de l’abdomen. Ce phénomène a également été décrit par MECKEL et, pour la premièrfois, reconnu comme physiologique.
Peu à peu, l’orifice ombilical se rétrécit en mêmetemps que l’intestin réintègre l’abdomen et que le canal vitellin s’amenuise pour disparaître totalement. Juste avant de disparaître, l’épithélium du canal vitellin présenterait certaines structures tubaires analogues à celles que l’on rencontre dans l’estomac au début de sa formation. En pathologie, on peut observer :
– la persistance totale du canal vitellin, qui reste perméable sur toute sa longueur, réalisant une fistule omphalomésenterique
– la persistance partielle du canal vitellin :
· soit du côté de l’intestin : c’est le diverticule d e MECKEL, parfois rattaché à l’ombilic par le reste du canal devenu fibreux oblitéré
· soit du côté de l’ombilic : sinus ombilical, vestiges cutanés
· soit au milieu : Kystes vitellins
· soit sur toute sa longueur, mais sous forme d’une corde fibreuse reliant directement l’intestin à l’ombilic.
Les vaisseaux vitellins peuvent également persister, le plus souvent sous forme de tractus fibreux se rattachant à l’artère mésentérique supérieure et soulevant un méso propre qui délimite une fossette ; parfois, ils restent perméables sur une partie de leur trajet.

EMBRYOLOGIE 

EPIDEMIOLOGIE

Age :

La littérature affirme que le diverticule de MECKELse voit dans 2% de la population et peut se présenter à tout âge avec un âge moyen d e 25 ans pour LENEEL et 30 ans pour SONDERLUND.

Sexe :

Les données de la littérature relèvent une prédomina ce masculine nette du diverticule de MECKEL. Les complications sont deux fois plus fréquentes chez les hommes que chez les femmes.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Macroscopie

Implantation : 

La localisation par rapport à la valvule iléo-coecale varie de 15 à 150cm, ceci en fonction de l’âge avec une valeur de 40cm chez l’en fant contre 50cm chez l’adulte.
Habituellement libre dans la grande cavité péritonéale (73,8% pour SODERLUND) son sommet peut être fixé à l’ombilic par l’intermédiaire d’une bride congénitale, reliquat du canal vitellin ou en un quelconque endroit de l’abdomen par adhérence inflammatoire.
Le diverticule de MECKEL peut revêtir un type variable avec nette prédominance du diverticule de MECKEL libre selon LENEEL
Cependant on peut noter des diverticules de MECKEL fixés soit à l’ombilic soit au mésentère . Le diverticule de MECKEL invaginé constitue une forme redoutable, de même le diverticule de MECKEL intramésentérique .
Le diverticule de MECKEL est unique, antimésentérique, implanté sur le bord du grêle souvent à angle droit, en regard de la terminaison de l’artère mésentérique supérieure .
Ce dernier caractère guide sa recherche à l’endroit où l’arcade bordant, issue de l’artère ileo-coeco-colo-appendiculaire, unique, s’anastomose avec l’artère mésentérique supérieure et prend un aspect plus ramifié.

Forme et longueur :

La forme du diverticule de MECKEL est variable selon la largeur de sa base d’implantation : en doigt de gant ou vermiculaire ou en fuseau ou parfois même pédiculée ou au contraire très rappelant un chapeau chinois, mais la forme habituelle est celle d’un appendice. La longueur aussi est variable allant de 1cm à 10cm, mais souvent entre 5cm à 8cm avec un diamètre moyen de 2cm. Son extrémité est habituellement unique mais peut aussi être bifide.
Le diverticule de MECKEL peut également s’invaginer dans l’iléon, ou même se recourber sur sa base et donner l’impression d’êtreintramésentérique. Sa vascularisation est assurée par une artère propre issue de l’artère mésentérique supérieure.

STRUCTURE HISTOLOGIQUE 

Microscopie

La structure histologique du diverticule de MECKEL est identique à celle de l’iléon.
Le diverticule de MECKEL comporte les 4 tuniques intestinales dans les ¾ des cas.
On reconnaît sur la préparation histologique : la séreuse péritonéale, la musculeuse, la sous muqueuse et la muqueuse. Sa muqueuse peut être le ièges d’hétérotopies tissulaires type digestif :
* Gastrique : 43 %
* Pancréatique : 3.2 %
* Colique :5.3 %
* Duodénale : 3 %
et ces héterotopies sont plus fréquente sur les diverticules de MECKEL compliqués. Lorsqu’une muqueuse gastrique est présente, on trouve des cellules de type fundique sécrétant de l’acide chlorhydrique dans 75 % des cas.
Parfois, un aspect de gastrite hémorragique est observé. Mais l’examen d’un diverticule de MECKEL découvert à l’occasion d’une hémorragie digestive peut ne montrer qu’une simple muqueuse ou même l’absence de lésion muqueuse hétérotopie gastrique. Des lésions tuberculeuses ont été citées.Les tumeurs sont rares, le caractère malin étant prédominant.

DIAGNOSTICS

Circonstance de découverte

Découverte fortuite ou diverticule de MECKEL muet : 

La plupart des diverticules de MECKEL est découverte fortuitement au cours d’une laparotomie notamment pour appendicite ou résultant d’une recherche et d’autopsie systématiques.
Retrouvé chez un à 3 % des individus, mâles le plus souvent il n’a dans la majorité des cas aucune traduction clinique ou pathologique, et le plus souvent le diverticule de MECKEL ne donne lieu à une complication.
Cependant quelques signes fonctionnels peuvent orienter la présence d’un diverticule de MECKEL, à savoir :
– Douleur abdominale : 68.4 %
– Hémorragie digestive : 15.8 %
– Vomissement : 68.4 %
– Fièvre : 47.3 %
Découverte de diverticule de MECKEL au cours d’une intervention abdominale :
Le diverticule de MECKEL est latent, et ne fera jamais parler de lui. C’est une découverte opératoire au cours d’une autre infectio ayant justifié l’intervention chirurgicale. La recherche du diverticule de MECKEL est de règle au cours de toute laparotomie et plus particulièrement lorsqu’il s’agit de l’exploration de l’étage sous mésocolique. C’est en fait au cours de l’appendicectomie que la recherche de reliquat vitellin est la plus classique. Elle est impérieuse chaque fois que l’état de l’appendice découvert ne cadre pas avec le tableau clinique qui a motivé l’exploration de la fosse iliaque droite. La prudence est conseillé toutefois de s’abstenir de la recherche du diverticule de MECKEL lorsqu’on veut éviter la diffusion septique au cours d’une appendicite suppurée et cloisonnée par exemple. Mais dans ces conditions, le chirurgien se doit de signaler dans le compte-rendu opératoire qu’il n’a pas recherché le diverticule de MECKEL.
Dans les appendicites non compliquées cette recherche est entreprise avant l’ablation de l’appendice évitant ainsi la manipulation d’anses au contact du moignon. La longueur d’intestin à dérouler varie avec le siège du diverticule de MECKEL : de 15 à 85cm de la valvule iléo-coecale. La recherche du diverticule de MECKEL est pour nous une règle absolue dans toute les formes d’appendicite, même en cas de péritonite appendiculaire localisée ou généralisée.L’entorse à cette règle conduit à ignorer une diverticulite dont l’évolution méconnue est toujours grave.
La découverte systématique du diverticule de MECKEL:
La découverte du diverticule de MECKEL latent est el fait d’une recherche systématique au cours de toute intervention abdominale qu’elle porte sur l’étage sus ou sous mésocolique.
Il est vrai également qu’on est en droit de refuser la résection d’un diverticule sain lorsqu’il est découvert fortuitement au cours d’une intervention abdominale majeure ou septique.

Révélée par une complication

Pathologie ombilicale :

Elle se manifeste habituellement dans la période néonatale, au moment de la chute du cordon ombilical. Le diverticule de MECKEL peut être ouvert à sa partie moyenne constituant une fistule entero-ombilicale ou être oblitéré à sa partie moyenne.

Fistule entero-ombilicale :

Il existe au niveau de l’ombilic un bourrelet muqueux soit évident soit découvert par une recherche soigneuse. Ce bourrelet peut donner lieu à un écoulement séreux comportant parfois des matières. La preuve de la communication intestinale est faite par le cathétérisme ou mieux par la fistulographie. Au risque occlusif auquel expose l’existence d’une bride intra abdominale s’ajoute la tendance au prolapsus diverticulaire. Les intestins d’amont et d’aval peuvent s’invaginer par le diverticule forma nt « la tumeur bicorne » facteur de nécrose intestinale et nécessitant une interventionchirurgicale d’urgence.
Son identification présente des difficultés variables selon la date de sa découverte, d’autant que l’écoulement digestif peut être retardé : dans les premières jours de la vie, le diagnostic est évoqué devant un cordon ombilical gros dilaté laissant voir à travers sa gelée une tuméfaction rouge sombre, vite extériorisée soul’aspect d’un bourrelet muqueux marquant les bords de la fistule entero-ombilicale. Après la chute du cordon parfois retardée l’aspect est celui d’un gros polype, saignant au contact, au sommet duquel sort du liquide intestinal. Mais parfois la fistule siège dans les plis ombilicaux, marquée par un bourgeon, pouvant en imposer pour un banal bourgeon inflammatoire. Dans tous ces cas, la fistule entero-ombilicale est affirmée sur la nature de l’écoulement : méconial à la période néonatale, ou bilieux ou jaunâtre plus ou moins mêlé à des gaz. Cet écoulement d’apparition parfois retardée peut être intermittenou permanent, son débit reste de toute façon modéré. Dans un cas, l’absence d’écoulement malgré la perméabilité du canal omphalo-mésentérique s’expliquant par l’existence d’une atrésie du grêle en amont. Dans
un autre, l’écoulement digestif fut précédé d’uneémorragieh extériorisée à la fois par la fistule et l’anus.

Diverticule de LEXER :

C’est une fistule muqueuse borgne où le cathéter bute qui a également une tendance à l’éversion.

Kystes ombilicaux et les tumeurs adénoïdes diverticulaires :

Ils font partie de la pathologie du canal omphalo-mésentérique. Leur présence doit donc faire évoquer la coexistence d’un diverticule de MECKEL.
Si le diverticule de MECKEL fixé à l’ombilic par une bride congénitale est facteur de volvulus, la persistance totale du canal omphalo-mésentérique se traduit essentiellement par une pathologie ombilicale dont le diagnostic devrait être évoqué dès les premiers mois de la vie : bien que la symptomatologie soit centrée sur l’ombilic, son expression n’est pas univoque.

Le bourgeon ombilical

Il est responsable d’un suintement rosé ou un petit pertuis au centre de pli ombilical permettent le cathétérisme et l’opacification du canal omphalo-mésentérique.
Persistance juxta-ombilicale du canal omphalo-mésentérique
Il existe une persistance au niveau de l’ombilic d’ un îlot de muqueuse intestinale rosée et suintante aspect très proche de celui du banal bourgeon charnu. Plus rarement, il s’agit d’une fistule complète intestino-ombilicale donne issue à des matières et des gaz. Elle donne parfois l’aspect de la classique tumeur bicorne lorsque l’orifice ombilical de l’intestin s’évagine.

Pathologie abdominale : 

Douleur abdominale :

Le diverticule de MECKEL peut être à l’origine des crises abdominales à répétition guérissant après son ablation sans qu’aucune lésionne soit mise en évidence après son exérèse.
Elle ne revêt aucun caractère précis permettant reconnaissance. Tantôt épigastrique ou para ombilicale, tantôt simulant une appendicite aiguë ou chronique modérée ou intense, la douleur peut s’accompagner de vomissements et d’ irrégularité de transit.
L’apyrexie est la règle, écartant une appendicite aiguë et conduisant à la méconnaissance de son organicité. Combien de « douleurs abdominales » ainsi vues en urgence et non opérées correspondent-elles à d’authentiques diverticules de MECKEL ?
GROSS évoque à ce propos la possibilité de troublede péristaltisme intestinal due à la présence du diverticule.

Ulcère peptique :

Il est lié à la présence de muqueuse gastrique hétérotopique au sein même du diverticule.
Les signes sont :
* Douleur abdominale vague, sans caractères particuliers sauf sans doute lorsqu’elles sont très régulièrement rythmées par les périodesigestivesd.
L’examen clinique de l’abdomen ne fournit pas l’élément d’orientation en dehors de cas où une malformation associée de l’ombilic devrait éveiller l’attention.
* Hémorragie intestinale : « C’est le symptôme primordial » (MONDOR) c’est à dire qu’elle est la traduction pathologique la plus médicale du diverticule de MECKEL . Elle occupe la deuxième place par leur fréquence : retrouvée dans près de 30% des cas survenant classiquement par crise et ayant tendance à se renouveler de façon imprévisible signal d’alarme lorsqu’elle est abondante, s’extériorisant sous forme de rectorragie plus souvent que de méléna, avec un risque permanent d’hémorragie cataclysmique souligné par Mis à part l’hémorragie , symptôme qui appartient a u tableau classique de l’invagination intestinale aiguë du diverticule de MECKEL , les hémorragies digestives extériorisées à l’anus sont un signe révélateur dudiverticule.
L’hémorragie est susceptible d’apparaître comme les occlusions aux différents âges de la vie. Elle est d’autant plus évocatrice du diverticule de MECKEL qu’elle survient précocement chez les jeunes enfants.
L’hémorragie de l’ulcère du diverticule de MECKELest de type variable : elle est de petite abondance, répétée et tenace, extérioriséear pl’anus sous forme d’un méléna plus ou moins franc mais responsable à la longue d’une déglobulisation chronique. Elle peut être importante, de sang rouge non digéré imposant alorsune réanimation.
Ailleurs, c’est une hémorragie très différente de ’hémorragiel du banal polype saignant au passage de la salle : le sang est rouge, arrose la selle, de quantité minime et capricieuse ; tous ces caractères qui n’appartiennentt pas au diverticule de MECKEL.
Si l’hémorragie peut être un accident très précocelle, peut également se manifester tardivement. L’abondance de l’hémorragie est elle-même fort variable. Elle peut être une hémorragie massive de sang rouge à l’anus avec chute tensionnelle et profonde déglobulisation, peut aussi être minime faite de sang rouge ou noir, unique ou répétés.
* Ailleurs le diverticule de MECKEL peut se perforer conduisant à un tableau de péritonite par perforation en péritoine libre. Là ncore le diagnostic de certitude ne fait qu’à l’intervention immédiate. Les péritonites localiséepar perforation « bouchées » sont plus rares. La perforation du diverticule de MECKEL représente 13,8% de toutes les complications. En raison de sa gravité, on conçoit l’importance du diagnostic précoce et de l’examen minutieux et tous les jeunes patients de « douleurs abdominales » atypiques.

Les accidents mécaniques du diverticulede MECKEL : 

Ils occupent la première place par leur fréquence veca un taux de 31,1%. Les occlusions mécaniques du diverticule de MECKEL relèvent de deux grands mécanismes qui impriment à chacune une symptomatologie particu lière.

Les occlusions intestinales :

Les mécanismes occlusifs sont multiples. Le diverticule de MECKEL peut entraîner une invagination intestinale aiguë du nourrisson pr ésenter un volvulus, ou être la cause par son caractère fixé d’un volvulus ou d’une coudure d’une anse intestinale. L’invagination intestinale aiguë plus souvent secondaire chez l’en fant plus grand que chez le nourrisson peut être dûe au diverticule de MECKEL. La statistique de GROSS comporte 43 cas d’invagination secondaire dont 32diverticule de MECKEL sur un total de 702 invagination intestinale aiguë . Les autres mécanismes constituent un tableau d’occlusion du grêle avec vomissements, ballonnement abdominal modéré, arrêtde transit et présence des niveaux liquides sur le grêle, donc sans caractère particulier et le diverticule de MECKEL une découverte opératoire.
Le tableau clinique très caractéristique est fait d’accès douloureux paroxystiques assez brefs accompagnés d’agitation, de cris et de vomissements. Ils sont suivis de périodes d’accalmie plus ou moins complètes pendant lesquelles l’enfant joue mais refuse de s’alimenter. Plus ou moins rapidement apparaît l’hémorragie rectale de sang rouge qu’il faut savoir rechercher au toucher rectal.
La palpation de l’abdomen en période d’accalmie permet souvent la perception du boudin d’invagination dans le flanc ou l’hypochondr e droit. La température est en principe normale, l’arrêt de gaz et des matières est total tele ventre peu distendu, du moins dans les premières heures.

Table des matières

Première partie : REVUE DE LA LITTERATURE
INTRODUCTION ET HISTORIQUE
INTRODUCTION
HISTORIQUE
RAPPEL DE CONNAISSANCE SUR LE DIVERTICULE DE MECKEL
RAPPEL ANATOMIQUE DE L’APPAREIL DIGESTIF
DEFINITION
Sur le plan anatomique
Sur le plan embryologique
EPIDEMIOLOGIE
Age
Sexe
Fréquence
Anomalies associées
Facteurs étiologiques
Morbidité et Mortalité
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Macroscopie
Implantation
Forme et longueur
Microscopie
DIAGNOSTICS
Circonstance de découverte
Découverte fortuite ou DM muet
Révélée par une complication
Pathologie ombilicale
Fistule entero-ombilicale
Diverticule le LEXER
Kystes ombilicaux et les tumeurs adénoïdes
diverticulaires
Bourgeon ombilical.
Persistance juxta-ombilicale du COM
Pathologie abdominale
Douleur abdominale
Ulcère peptique
Les accidents mécaniques du DM
Les occlusions intestinales
Les invaginations
Les volvulus
Diverticulites
Hernie de LITTRE
Les tumeurs.
Examens paracliniques
Lavement baryté
Scintigrraphie
Fustulographie
Transit du grêle
Epreuve isotopique
TRAITEMENT
But
Méthodes
Indications
Indications concernant la pathologie diverticualire
Indication concernant la pathologie ombilicale
Les tumeurs diverticulaires
Deuxième partie : NOTRE ETUDE
I- METHODOLOGIE
I.1 CADRE DE L’ETUDE
I.2 ENNONCE DU PROBLEME
I.3 OBJECTIF
I.4 MATERIEL ET METHODE
II- RESULTATS
Troisième partie : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
I COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
I.1 EPIDEMIOLOGIE : FREQUENCE
I.1.1 Fréquence Générale
I.1.2 Fréquence selon le sexe
I.1.3 Fréquence selon l’âge
I.2 CIRCONSTANCES CLINIQUES D’HOSPITALISATION ET DIAGNOSTIC EN PEROPERATOIRE
I.2.1 Syndrome occlusif
I.2.2 Invaginations intestinales aiguës
I.2.3 Péritonites aiguës localisées ou généralisées
I.3 EXAMENS COMPLEMENTAIRES….
I.3.1 Radiographies de l’abdomen sans préparation
I.3.1.1 Syndromes occlusifs
I.3.1.2 Péritonite
I.3.2 Examens histologiques
I.4 TRAITEMENT
I.5 EVOLUTION ET SUITES POSTOPERATOIRES
II SUGGESTIONS
CONCLUSION

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