Soutenance mémoire
Quand débuter un traitement ARV?
Le traitement est recommandé chez toutes les personnes symptomatiques et chez la plupart des personnes dont letaux de lymphocytes CD4<500/mm³.
On peut envisager de différer le traitement pour les patients ayant de manière stable entre 350 et 500 lymphocytes CD4 par mm³ et un ARN VIH plasmatique faible (<1000copies/mm³) sous réserve d’une surveillance trimestrielle.
Le traitement peut être proposé chez des personnes ayant plus de 500 lymphocytes CD4/mm³ et une charge virale plasmatique < 1000 copies d’ARN VIH/mm³, sous réserve d’une surveillance tous les trois ou six mois.
Les données récentes sur les effets secondaires à long terme et les difficultés d’observance incitent à la prudence dans cette inclusion.
Quel traitement proposer?
L’objectif du traitement initial doit être deréduire la charge virale plasmatique au niveau le plus bas possible. L’association de plusieurs molécules ARV est la seule façon d’atteindre cet objectif et d’empêcher ainsi l’émergence de résistance du VIH aux ARV.
L’association de deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) plus un inhibiteur dela protéase (IP) reste le choix préférentiel en raison de son efficacité prouvée à différents stades de l’infection surtout en cas d’infection à VIH2.
L’association d’un inhibiteur nucléosidiquede la transcriptase inverse (INTI) et un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI) constitue le schéma de première intention recommandé en cas d’inféction à VIH1.
L’utilisation de 3 INTI peut représenter une alternative pour le traitement de première intention anti-VIH1. Le VIH2 est naturellement résistant aux INNTI.
L’association de deux INTI seuls (bithérapie) n’est pas recommandée, car pas assez puissante.
Il existe d’autres associations : l’utilisation de 2IP dans le cadre d’une association multiple (trithérapie), est parfois proposée en traitement de première intention anti-VIH2.
bilan biologique
Ce bilan doit être réalise tous les six (6) mois après l’initiation du traitement antirétroviral. Pour cela il faut déterminer :
– taux de lymphocytes CD4
– hémogramme (numération et formule sanguine)
– biochimie (glycémie, transaminases, créatinémie,…)
La charge virale n’est recommandée qu’en cas d’échec immunologique.
D’autres analyses biologiques peuvent être réalisées en fonction de l’état clinique du malade et des molécules utilisées.
mesure de l’observance
L’observance se définit comme le degré de concordance entre le comportement d’un malade (en terme deprises médicamenteuses,de suivi du régime thérapeutique ou de changement de style de vie) et les recommandations médicales.
Le seuil de bonne observance concernant les ARV se situe entre 90% voire 95%.
Les différents modes de non observance identifiés sont :
– absence de prise de médicament
– prise injustifiée,
– erreur de dose,
– erreur dans l’horaire de la prise,
– prise de médicaments non prescrit par le médecin,
– partage de médicaments,
– diminution volontaire du nombre de prise ou de comprimés,
– prise de médicaments par excès…
Les facteurs prédictifs d’une mauvaise observance sont entre autres :
– les facteurs émotionnels : les troubles psychiques et notamment la dépression sont des facteurs majeurs associés à la non observance.
– la capacité physique et cognitive : Les personnes vivant avec le VIH se retrouvent confrontées aux problèmes d’organisation de leur vie autour des traitements avec la mémorisation des prescriptions et de leurs horaires de prise.
– le représentant de la santé, comme le manque de conviction dans l’efficacité des traitements, la crainte des effets secondaires ou les modifications apportées par le mode de vie quotidienne intervient dans l’observance.
– la situation des précarités
– les facteurs culturels
– les déterminants liés au traitement :
* connaissance au traitement
* l’hospitalisation
* posologie : un traitement comportant une ou deux prises est associé à une meilleure observance qu’un traitement comportant trois ou quatre prises. Une fois que la résistance se développe, on assiste à un cercle vicieux d’échecs thérapeutiques fréquents et de résistance plus forte.
Conduite à tenir en cas d’effets secondaires sous traitement antirétroviral
– S’assurer qu’il n’y a pas une autre cause responsable de la survenue de cet effet secondaire
– Faire un traitement symptomatique
– Si effet secondaire de degré élevé (grave intolérance, pronostic vital en cours), arrêter les médicaments antirétroviraux.
Résistances aux ARV
Notion de résistances
La résistance aux ARV s’observe lorsque la réplication virale se poursuit en présence d’une pression sélective d’agents ARV. La résistance est la conséquence de mutations qui émergent dans les protéines virales ciblées par les ARV (35).
Une seule mutation peut induire une forte résistance (7) pour certaines drogues :
C’est le cas avec les INTI. Cependant pourd’autres, comme la plupart des IP, une forte résistance est lente à apparaître et demande l’accumulation d’une série de mutations (35).
On distingue deux types de résistances :
– la résistance primaire ou transmise observée chez les sujets naïfs qui présentent d’emblée des souches résistantes ;
– la résistance acquise ou induite(secondaire) survient chez les sujets traités ou soumis à un traitement.
Les phénomènes de résistance touchent toutes les classes d’ARV disponible d’où la notion de résistance croisée.
On parle de résistance croisée lorsqu’un virus est résistant à une drogue de la même classe (12).
Mutations des résistances
Les mutations sont des modifications soudaines et transmissibles, spontanées ou provoquées, du patrimoine héréditaire ou génétique (6). La cible protéique de chaque molécule antirétrovirale subit un ensemble de mutations qui se traduisent par la résistance du virus à cette molécule.
Facteurs et mécanismes des résistances
facteurs lies à la résistance
La résistance est le plus souvent la conséquence de l’échec thérapeutique initial lié à un défaut d’observance des personnes vivant avec le VIH. Cette mauvaise observance résulte de plusieurs facteurs dont les plus fréquents sont les effets secondaires des ARV. Cependant, il faut différencier la résistance au phénomène d’intolérance qui est lié aux effets secondaires des médicaments et qui induit souvent un changement thérapeutiquede la molécule responsable.
Mécanisme de la résistance
Le taux élevé de réplication virale, plus de 1010 virions par jour, avec un taux de mutation de 104 à 106 par nucléotide favorise le développement de souches résistantes (8).
Le VIH2 est naturellement résistant aux inhibiteurs non nucléotidiques de la transcriptase inverse (INNTI).
Le VIH1 du groupe 0 est naturellement résistant aux INNTI. (16).
Les mécanismes des résistancessont différents selon les classes et les drogues.
Mécanismes de résistance des INTI
Les inhibiteurs nucléosidiques et nucléotidiques bloquent la synthèse de l’ADN viral par la transcriptase inverse (RT). Après un processus de phosphorylation par les kinases cellulaires ils sont incorporés par la transcriptase inverse dans la chaîne naissante de l’ADN viral. La synthèse de l’ADN se voit ainsi stoppée.
Deux mécanismes de résistance permettent de nouveau la synthèse de l’ADN et donc de la réplication virale.
Affaiblissement de l’incorporation des INTI
Plusieurs mutations ou groupes de mutations de la transcriptase inverse sont impliquées dans ce mécanisme.
Excision des analogues de la chaîne terminale de l’ADN
Ce mécanisme d’excision est associé à un groupe de mutations connus sous le nom de « mutations des analogues de la thymidine » (Thymidine Analogue Mutations : TAM).
L’excision se fait à travers l’ATP où les pyrophosphates qui, grâce aux mutations vont se lier à l’extrémité 3′ LTR, de la transcriptase inverse (RT) et extirper ainsi (primer rescuce) les analogues (12) (32).
Mécanisme de Résistance pour les INNTI
Les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse ont une forte affinité pour la poche hydrophobique située tout prés de la zone catalytique de la transcriptase inverse. Leur liaison à cette poche bloque ainsi la synthèse de l’ADN pro-viral. Cette liaison devient impossible en cas de mutations résistantes entraînant quelques fois une diminution de la sensibilité virale à ces drogues (5).
Mécanisme de résistance aux inhibiteurs de la protéase
En l’absence d’une protéase fonctionnelle,les particules virales produites sont immatures et infectantes.
La résistance aux inhibiteurs de la protéase est la conséquence d’une substitution d’acides aminés qui survient au niveau du site d’action ou à distance de celui-ci (10; 44 ; 40). Les résistances élevées surviennent après accumulation de plusieurs mutations. Les inhibiteurs de protéase sont remarquables par leur résistance croisée.
Mécanisme de Résistance aux inhibiteurs de Fusion
Le virus pénètre dans la cellule cible à travers des interactions entre les groupes 120 et 41 de l’enveloppe de la cellule cible.
Dans ce processus une région hydrophobiquedistante du groupe 41 HR2 se plie pour donner la HR1 raccourcissant de fait du groupe 41 et permettant ainsi la pénétration du virus dans la cellule cible. Enfuvirtide, un dérivé de la HR2, déstabilise ce processus en liant à la HR1.
La résistance à l’Enfuvirtide (44)résulte de mutations auniveau de la HR1.
Intérêts et limites
L’intérêt premier est la détection de souches virales résistantes et l’adaptation en conséquence du traitement pour obtenir une activité ARV maximale et éviter ainsi les résistances croisées.
L’OMS en collaboration avec l’IAS – USA a mis en place un réseau international de surveillance des résistances aux ARV (Globale HIV Drug Resistance Surveillance Network) pour détecter la circulation des souches résistantes, au sein des patients nouvellement infectés.
L’objectif étant de maintenir le taux de transmission de virus résistant au dessous de 5%.
Les tests de résistance connaissent cependant des limites:
• Les tests de génotypage couramment utilisés ne détectent pas les souches virales résistantes quand elles représentent moins de 20 – 50 % de la virémie totale.
• Les tests de résistance sont principalement destinés aux souches virales B plus répandues en occident alors que les non B prédominent en Afrique et dans le monde.
• Le coût élevé des tests limite leur accessibilité.
Concept de Fitness virologique
Plusieurs études suggèrent que les souches virales devenues résistantes perdent leur virulence (12). Bien que détectable, le taux de lymphocytes TCD4 et la charge virale se maintiennent à des niveaux satisfaisants: c’est le concept de fitness virologique (27).
Quand le traitement ARV est intérrompu chez les patients multi résistants, la souche résistante est remplacée plusou moins rapidement par la «souche sauvage » (12)ce changement est accompagné par une diminution du taux de CD4 et une élevation de la charge virale. On en déduit que les souches mutantes résistantes ont une capacité de réplication réduite comparée aux « souches sauvages »
MATERIEL ET METHODE
Type d’étude
Il s’agit d’une étude rétrospective à visée analytique portant sur l’évaluation des changements de traitements chez les malades sous ARV au CHU national Fann.
Les outils de collecte des données
Chaque malade dispose d’un dossier d’observance dans lequel sont répertoriés tous les traitements administrés ainsi que les éventuels changements de traitements et les motifs du changement. Ces dossiers individuels ont servi à la collecte des données.
Notre travail consistait à éplucher l’ensemble des dossiers disponibles et à noter les changements de traitement intervenus pour ensuite en faire une évaluation qualitative et quantitative.
DISCUSSIONS
Dès l’apparition des trithérapies antirétrovirales, on note une diminution de manière drastique de la morbidité et dela mortalité liée au SIDA. De plus l’apparition des traitements simplifiés avec les combinaisons d’ARV a suscité un réel espoir dans la prise encharge de l’infection à VIH.
Toutefois ces traitements sont incapables d’éradiquer de façon définitive le virus dans l’organisme. De plus ces traitements sont la source d’effets secondaires indésirables, plus fréquents que prévus, qui conduisent à nuancer le moment de l’initiation du traitement. Ces effets secondaires associés à une mauvaise observance du traitement, aux résistances développées par la souche virale, sont à l’origine des échecs thérapeutiques. [34]
Il existe deux types d’échecs thérapeutiques :
– l’échec clinique qui se manifeste par la survenue d’une nouvelle infection opportuniste ou d’une tumeur, d’une rechute d’une infection opportuniste antérieure, d’une survenue ou rechute d’un événement classant stade 3 ou 4 OMS notamment cachexie, amaigrissement, absence de reprise de poids, diarrhée chronique d’étiologie inconnue, fièvre…
– l’échec immunologique secaractérise par une chute des lymphocytes CD4 en l’absence d’une autre infection concomitante pouvant expliquer une baisse transitoire. [45]
Dans le but de limiter au maximum les échecs thérapeutiques le traitement ARV se fait selon des règles de prescriptions bien définies. Le traitement de première intention a pour objectif de rendre le plus longtemps possible la virémie ¨indétectable¨ par les tests de mesures les plus sensibles. Pour cela, il est recommandé, d’adopter une démarche de type santé publique qui consiste à utiliser des protocoles qui favorisent une meilleure observance.
Il est suggéré de sélectionner pour l’usage à grande échelle un seul traitement de première intention et un nombre limité detraitements de deuxième intention.
C’est ainsi qu’au CHU national Fann 374et 275 des 1038 patients ont débuté par les protocoles COMB-EFA et COMB-NVP soit respectivement 36,09% et 26,49% de fréquence en traitement de première intention.
Ces deux protocoles thérapeutiques ou lignes thérapeutiques présentent l’avantage de favoriser une meilleure observance par leurs posologies simplifiées avec deux prises journalières.En plus le 3TC est un inhibiteur nucléosidique de RT doté d’unexcellent effet antiviral in vivo et une synergie avec l’AZT d’où l’association fixe de l’AZT (300mg) + 3TC (150mg)=COMBIVIR .[33] (cf. tab.2 et tab.3)
En cas d’échec thérapeutique observé avec l’un des protocoles le changement thérapeutique se fait en faveurde l’autre et vis versa. (cf. tab. 2 et tab. 3).
Leur facilité d’utilisation explique le fait qu’ils présentent un faible taux de changements.
Le traitement initial du patient naïfcomprend au moins trois molécules antirétrovirales. Les traitements de première ligne doivent comprendre deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) associés à un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI) ou un inhibiteur de la protéase (IP) [30]
Certains principes doivent être respectés pour un meilleur suivi du traitement ARV. Pour illustration, l’association COMB-DDI présente 100% d’échecs thérapeutiques. En effet, celle-ci est composée de trois INTI et ceci n’est pas recommandé en raison de la probabilité de résistance virale élevée.
Certains patients naïfs débutent avec des IP. Il en est ainsi des protocoles COMB-IDV qui compte 90 patients et 16 changements de ligne soit une fréquence de 17,77%, COMB-NPV avec 62,5% de changements de ligne, 3TC – D4T- IDV 57,14% de changements de protocoles thérapeutiques opérés (tab. 9).
Le taux de changement de traitement très élevé du aux effets secondaires observés avec les IP comme la lipodistrophies, hyperglycémie, hypertricéridémie et hypercholestérolémie associé à une acidose lactique et une atteinte hépatique et ces effets indésirables entraînent une non adhésion au traitement, au détriment de son efficacité. [34]
De plus les IP nécessitent trois prises journalières des comprimés qui ne favorisent pas une bonne observance du traitement avec des risques d’oubli.
En première intention, l’utilisation de trois classes différentes (INTI, INNTI, IP) n’est pas recommandée car elle compromet les options futures en cas d’échecs thérapeutiques. [29]
Ainsi aucun schéma thérapeutique n’est composé par les trois classes de molécules ARV.
Les schémas thérapeutiques à base de 2 INTI + 1 INNTI représentent un nombre important de patients soit au total 264 patients et une moyenne de changements de ligne de 14,40%.
Le schéma thérapeutique avec 2 INTI + 1 INNTI, représente une alternative au schéma composé de 2 INTI + 1 IP.
L’association de 2 INTI + 1 INNTI présente l’avantage d’une posologie allégée avec au maximum deux prises journalières de médicaments et ceci favorise de manière considérable, une meilleure observance et une bonne adhésion du patient au traitement.
D’une manière générale si le changement d’un schéma thérapeutique est nécessaire en raison de son échec, il faut avoir recours à une nouvelle combinaison de deuxième intention. Si lechangement est dicté par la toxicité, on peut soit prescrire le schéma de deuxième intention entièrement nouveau, soit, si la toxicité est liée à un médicament responsable ; on leremplace par un autre qui n’a pas les mêmes effets secondaires.
Le nouveau schéma doit inclure des médicaments qui conservent leur activité vis-à-vis de la souche viraleprésente chez le patient et comporter au moins trois médicaments dont un, au moins, appartient à une famille thérapeutique nouvelle de façon à augmenter les chances de succés du traitement et limiter les risques de résistances.
L’échec thérapeutique peut être lié à différents facteurs :
• Mauvaise adhésion au traitement,
• Puissance insuffisante du traitement,
• Mauvaise absorption du traitement ou interactions médicamenteuses,
• Résistance du VIH aux antirétroviraux.
La prise en charge de l’échec thérapeutique nécessite en premier lieu l’évaluation de l’adhésion thérapeutiqueet la recherche d’interactions médicamenteuses ou alimentaires. Les dosages pharmacologiques des ARV sont utiles au début de l’échec à titre explicatif, voire d’adaptation posologique.
La réalisation d’un test génotypique de résistance permet d’orienter le choix de molécules chez des patients ayants des options thérapeutiques réduites. Le choix d’une nouvelle association repose sur la connaissance des traitements antérieurs et des raisons de leur arrêt,du profil de résistances croisées in vitro des ARV. La prescription optimale associe au moins deux nouvelles molécules et/ou une nouvelle classe antirétrovirale à laquelle le patient n’aurait pas été exposé.
Chez les patients pour lesquels il n’existeplus de ressources thérapeutiques une association de trois classes d’ARV totalisant 5 à 8 molécules sont proposées au titre de gigathérapie. L’interruption thérapeutique à visée de désensibilisation est une option actuellement en cours d’évaluation.
Chez les patients en échec thérapeutique, l’objectif du traitement est de gardé un nombre de CD4 protecteurs en fonction de l’évolution clinique dans l’attente de nouvelles options thérapeutiques. Contrairement au traitement de première intention dont l’objectif prioritaire reste l’obtention d’une charge virale indétectable.
CONCLUSION
La découverte de l’origine virale du syndrome de l’immuno déficience humaine (SIDA) en 1983 a rapidement conduit au développement de médicaments antirétroviraux (ARV).
La monothérapie (AZT) puis la bithérapie (AZT/DDI ; AZT/3TC) ont pu permettre de réduire la quantité de virus dans le sang (virémie, charge virale) mais sans atteindre une efficacité optimale.
En 1996, la découverte d’une nouvellefamille d’antirétroviraux, les antiprotéases, a permis de conjuguer plusieurs médicaments: classiquement deux inhibiteurs de la transcriptase inverse (AZT, DDI, 3TC, D4T,…) et une antiprotéase réalisant ainsi latrithérapie. A noter que la transcriptase inverse et la protéase sont deux enzymes indispensables à la réplication du virus et que leur inhibition bloque la multiplication virale. Cette trithérapie abaisse de façon importante et durable la virémie ; et augmente les cellules des défenses immunitaires (lymphocytes T CD4) réduisantainsi la morbidité et la mortalité dues au VIH. Le but « antiviral » était atteint mais au prix d’un traitement à vie lourd d’astreintes quotidiennes et de coût. Avec une espérance de vie désormais « normale », les patients se retrouventdevant de très longues années de trithérapie antirétrovirale continue. En effet, les ARV ont transformé l’infection à VIH/SIDA en une affection chronique.
Pour nombre d’entre eux, à la vue des effets secondaires, des résistances développées par la souche virale et de la mauvaise observance du patient, la perspective n’est pas réjouissante.
C’est ainsi que de nos jours, nous sommes à un nouveau tournant où les échecs thérapeutiques deviennent de plus en plus fréquents. La conséquence immédiate de ces échecs thérapeutique est le changement de ligne ou protocole de traitement.
Notre étude a porté sur l’évaluation de ces changements de traitement chez les malades sous ARV du CHU Fann. C’est une étude rétrospective à visé analytique. Les malades sous traitement antirétroviral suivis à la pharmacie du CHU Fann ont constitué la cible de l’étude à l’exception de ceux sélectionnés dans le cadre d’essais cliniques. Les malades qui n’onteu que deux prescriptions sont concernés par l’étude. L’échantillon regroupe tous les patients reçus durant l’intervalle de temps qui part de janvier 2001 à octobre 2006 soit un total de 1038 patients.
Les outils de collecte des données sont constitués par les dossiers individuels des malades où sont répertoriées les traitements administrés ainsi que les changements éventuels de traitement en plus de certaines données cliniques.
Durant la période d’étude, 137 changements de ligne thérapeutique ont été observés sur un total de 1038 patients soit une fréquence de 13,20%. En traitement de première intention, 374 patients sont sous le protocole COMB + EFA et 275 patients sous COMB + NVP soit respectivement 36,03% et 26,49% de l’échantillon total. Les taux de changements de ligne sont relativement faibles avec 11,76% pour le premier et 9,82% pour le second.
A coté de ces deux protocoles thérapeutiques les schémas thérapeutiques 3TC + DDI + NVP et 3TC + DDI + EFA ont pratiquement la même fréquence de changement de ligne soit environ 12%. 90 patients ont débuté par le protocole COMB + IDV et 16 d’entre eux ont changé de ligne soit une prévalence de 17,78% et 8 patients ont démarré par le schéma COMB + NFV avec 5 changements de ligne de traitement soit une prévalence de 62,5%. Les traitements de première ligne doivent comprendre deux INTI associés à un INNTI ou un IP. Lors du traitement d’un patient VIH1 c’est l’association de 2 INTI + 1 INNTI qui est la référence en première intention. Cependant, chez les patients VIH 2 le traitement de première ligne doit impérativement comprendre un IP, ce VIH2 est résistant au INNTI.
L’association de trois molécules appartenant à une même classe n’est pas recommandée car elle présente une probabilité élevée d’échecs thérapeutiques.
Ces échecs sont, le plus souvent, dus aux résistances.
Un schéma composé des trois classes de médicaments est à éviter car elle limite les possibilités de changement en cas d’échec.
On peut être amener à changer de traitement antirétroviral, soit à cause de sa toxicité ou de l’échec thérapeutique qui peut être évalué cliniquement, immunologiquement en mesurant le nombre de lymphocytes TCD4 et/ou logiquement en mesurant la charge virale. Mais dans un contexte de ressources limitées on peut appliquer des critères cliniques et si possible la numération des CD4 pour définir l’échec thérapeutique.
Si le changement d’un schéma thérapeutique est nécessaire en raison de son échec, il faut avoir recours à un schéma dedeuxième intention. Si le changement est dicté par la toxicité, on peut, soit prescrire le schéma de deuxième intention entièrement nouveau, soit si la toxicitéest liée à un médicament, on remplace par un autre qui n’a pas les mêmes effets secondaires. Le nouveau schéma doit inclure des médicaments qui conservent leur activité vis-à-vis de la souche virale présente chez le patient et comporte au moins trois molécules dont un, au moins, appartient à une famille thérapeutique nouvelle de façon à augmenter les chances de succés du traitement et à diminuer le risque de résistance croisée.
Les principales causes de changement de traitement sont :
¾ Les effets secondaires des molécules antirétrovirales,
¾ Mauvaise observance thérapeutique du patient,
¾ Mauvaise absorption du traitement et/ou interactions médicamenteuses,
¾ Résistances du VIH aux antirétroviraux.
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Table des matières
INTRODUCTION
Première partie :GENERALITES SUR L’INFECTION A VIH/SIDA
Chapitre I :INFECTION à VIH/SIDA
I. HISTORIQUE DE L’INFECTION A VIH/SIDA
II. DEFINITION du SIDA
III. EPIDEMIOLOGIE du SIDA
IV. PHYSIOPATHOLOGIE DE L’INFECTION A VIH/SIDA
1) Agent pathogène / classification
2) Structure du virus
3) Le génome viral
V. TROPISME ET REPLICATION VIRALE
1) Tropisme du VIH
2) Réplication virale
VI. CELLULES CIBLES DU VIH
VII. MANIFESTATIONS CLINIQUES DE L’INFECTION À
VIH : Histoire naturelle de l’infection a VIH
1) Phase de primo-infection (stade1)
2) Phase de séropositivité asymptomatique (stade2)
3) Phase de lymphadénopathie généralisée et persistante
4) Phase symptomatique
a) affections non indicatrices ou mineures
b) affections indicatrices du SIDA ou majeures
VIII. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
1) diagnostic sérologique
2) diagnostic virologique
3) stratégie diagnostic
Chapitre II :TRAITEMENT DE L’INFECTION A VIH/SIDA
I. BUT DU TRAITEMENT
II. MODALITES D’ADMINISTRATION DES ARV
1) Principe du traitement
2) Initiative du traitement
a) Quand débuter un traitement antirétroviral ?
b) Quel traitement proposé ?
3) Généralités sur les médicaments ARV
a) classification et mécanismes d’action
a.1) les inhibiteurs de la transcriptase inverse (ou reverse transcriptase)
a.2) les inhibiteurs de la protéase
a.3) les inhibiteurs de fusion
b) indications du traitement ARV
b.1) indications chez l’adulte
b.2) indications chez la femme enceinte VIH+: Prévention de la transmission mère/ enfant
b.3) indications chez les nouveauxnés de mères séropositives
b.4) prophylaxie après exposition accidentelle au sang ou au sexe
c) suivi du traitement
c.1) bilan clinique
c.2) bilan biologique
c.3) mesure de l’observance
c.4) conduite a tenir en cas d’éffets secondaires
d) résistances aux ARV
d.1) notion de résistance
d.2) mutations des résistances
d.3) facteurs et mécanismes des résistances
d.3.1) facteurs liés à la résistance
d.3.2) mécanismes de la résistance
d.3.2.1) mécanismes de la résistance des INTI
d.3.2.1.1) affaiblissement de l’incorporation des INTI
d.3.2.1.2) éxcision des analogues de la chaîne terminale
d.3.2.2) mécanismes des résistances pour les INNTI
d.3.2.3) mécanismes des résistances des inhibiteurs de fusion
d.4) tests de résistances
d.4.1) types de tests
d.4.2) indications des tests de résistances
d.4.3) intérêts et limites
d.4.4) concept de fitness virologique
Deuxième partie :TRAVAIL PERSONNEL
I. CADRE DE L’ETUDE : LA PHARMACIE CENTRALE DE L’HOPITAL FANN
1) Présentation
a) Situation
b) les locaux
2) le personnel
II. MATERIEL ET METHODE
1) Type d’étude
2) Cible de l’étude
3) Echantillonage de l’étude
4) Les outils de collecte des données
III. LES RESULTATS
IV. DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
