Soutenance mémoire
Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études
Bon usage des antibiotiques en ville
En France, en 2016, la consommation d’antibiotiques en ville exprimée en nombre de doses définies journalières pour 1000 habitants et par jour (DDJ/1000 h/jour) était de 30,3 DDJ/1000 h/jour contre 2,19 DDJ/1000 h/jour à l’hôpital(12).
Si la majeure partie des médecins généralistes considèrent que la résistance bactérienne aux antibiotiques est un problème majeur de santé publique, ils sont peu à considérer que la médecine générale joue un rôle dans cette problématique (14,15) et que l’émergence de résistance bactérienne peut s’avérer être un problème dans leur pratique quotidienne (14–17). Le très grand nombre de prescriptions d’antibiotiques non justifiées, résulte de l’importance de facteurs non cliniques (charge de travail, âge, expérience, mode de pratique…) ainsi qu’une difficulté pour les praticiens à défendre l’application systématique d’un référentiel, même s’ils l’estiment justifié(14,18–20). D’après une enquête française publiée en 2011, ce n’est pas l’expérience médicale (au sens d’ancienneté) qui est le meilleur facteur prédictif de prise de conscience de ce problème mais le fait d’avoir déjà eu à faire face à un problème de résistance bactérienne dans sa carrière (21).
EnFrance Métropolitaine en 2017, les médecins généralistes effectuaient en moyenne 22 consultations par jour d’une durée moyenne de 17 minutes(22) pour une couverture médicale de 100 médecins pour 100000 habitants, alors que la couverture médicale en Guadeloupe est seulement de 66 médecins pour 100000 habitants (23). On peut donc aisément imaginer que la charge de travail rend difficile la mobilisation d’arguments de santé publique pour convaincre le patient de l’absence de justification d’une antibiothérapie.
En ville, il existe pourtant quelques structures d’aide à la décision médicale, notamment deux centres régionaux de conseil en antibiothérapie comme Antibiolor et MedQual (www.antibiolor.org et www.medqual.fr)(24) et quelques sites d’aide à la prescription comme Antibioclic, Antibiogarde, Antibioguide, Antibiogilar, Applibiotic,ePopi,Prescriptor, les plus connus. Ce type d’aide à la prescription a déjà démontré son action positive en permettant une amélioration de 15% à 25% des prescriptions d’antibiotiques suivant les études(25–27).
Pour la profession médicale, il y a aujourd’hui un véritable enjeu à se constituer en groupes, à pouvoir collectivement élaborer les pratiques et l’évaluation de ces dernières(28). Pour répondre en partie à cette problématique, les Unions Régionales des Professionnels de Santé (URPS) ontcréé les groupes qualités. Pourtant la prescription des antibiotiques est insuffisamment évaluée. En effet, en médecine ambulatoire, la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) n’intègre que deux indicateurs sur l’antibiothérapie pour les médecins généralistes : le pourcentage de patients traités par un antibiotique particulièrement générateur d’antibiorésistance (amoxicilline + ac. clavulanique ; céphalosporine de troisième et quatrième génération ; fluoroquinolone) et les prescriptions d’antibiotiques chez les patients de 16-65 ans hors affection de longue durée(5).
Si l’on veut promouvoir le bon usage des antibiotiques, il apparaît nécessaire, d’une part, d’optimiser les recommandations de prescriptions en les rendant claires et applicables en toutes circonstances et, d’autre part, d’encourager la non-prescription d’antibiothérapie inutile.
En Guadeloupe, le service de maladies infectieuses et tropicales du CHU de Pointe-à-Pitre a mis en place une consultation inter-service d’avis en infectiologie (CISAI), également accessible aux médecins généralistes par téléphone, conformément au troisième axe retenu par les groupes de travail du ministère de la Santé en 2015 pour lutter efficacement contre l’antibiorésistance (cf. annexe 1)(5).
Fluoroquinolones
La première quinolone (l’acide nalidixique), découverte en 1962 par Georges Lesher, était un intermédiaire de la synthèse de la chloroquine, ayant des propriétés antibactériennes. L’ajout de l’atome de fluor dans les années 1970 a permis d’augmenter fortement la pénétration des molécules de quinolones dans les cellules.
Mécanisme d’action
Les FQ agissent en inhibant la réplication de l’ADN bactérien des espèces sensibles. Elles ont pour cible les topo-isomérases de type II : l’ADN-gyrase cible principale chez les bactéries à Gram négatif, et la topo-isomérase IV, cible principale chez les bactéries à Gram positif.
Les FQ sont bactéricides et leur activité anti-bactérienne in vitro varie selon les espèces bactériennes.La biodisponibilité des FQ orale est bonne, variant de 70% à 100%(29).
Apparition de résistances bactériennes
Dès leur mise à disposition, l’intérêt clinique notable des FQ s’est accompagné d’une large utilisation en pratique, et d’un impact épidémiologique délétère compte tenu de leur pression de sélection avec émergence de mutants résistants(30–33). L’émergence des résistances acquises est essentiellement liée à des mutations dans les cibles des FQ.Plusieurs étudesont montré qu’un traitement récent par FQ est le facteur le plus associé à l’apparition de résistance à cette molécule(34).
Indication des fluoroquinolones en médecine de ville
Plusieurs pathologies fréquemment rencontrées en médecine de ville bénéficient d’une prescription de FQ en première intention. D’après les dernières recommandations sur le bon usage des fluoroquinolones(29,35,36), les pathologies justifiant une telle prescription sont :
– les infections urinaires (IU) communautaires de l’adulte (cf.annexe 2 : poster infections urinaires Mai 2018 édité par la SPILF).Les FQ sont indiquées en première intention:
Dans les pyélonéphrites aiguës (PNA) simples sans signe de gravité.
Dans les PNA à risque de complication sans signe de gravité, les C3G parentérales sont à privilégier par rapport aux FQ notamment en cas d’hospitalisation.
Dans les IU masculines, sans signe de gravité, la place des FQ est identique à celle des PNA à risque de complication sans signe de gravité.
En 2016, les FQ étaient indiquées en 3ème intention dans le traitement des cystites aiguës simples, ce qui n’était plus le cas dans les nouvelles recommandations de 2017.
– les infections digestives(29) :
Une FQ peut être prescrite dans le cadre d’une diarrhée aigüe bactérienne avec syndrome dysentérique, signes de gravité, fièvre élevée ou d’évolution supérieure à 3 jours. Le traitement est de 3 à 5 jours.
Dans le cas particulier du voyageur, une FQ est indiquée dans les formes moyennes ou sévères, fébriles ou avec selles glairo-sanglantes. Sauf en cas de retour d’Asie, en raison du niveau élevé de résistance des shigelles et des Campylobacter aux FQ dans cette région. Le traitement est de 1 à 5 jours selon la sévérité.
– les infections respiratoires basses (29):
Les FQ ne sont indiquées qu’en 2ème intention dans le traitement ambulatoire des pneumonies aiguës communautaires (PAC) non sévères.
Le choix et les modalités d’administration des différentes FQ sontdéveloppés en annexe 3.
Hypothèse et objectif
Compte tenu de l’émergence préoccupante de résistances aux antibiotiques et en particulier aux FQ en France, il semblait essentiel d’évaluer les connaissances et les pratiques des principaux prescripteurs de ces molécules en Guadeloupe en 2016, dans l’hypothèse d’un possible bienfait d’une intervention corrective.
L’objectif de cette étude était donc d’identifier les éléments déterminants dans la prescription des fluoroquinolones (indications, choix de la molécule, posologie, durée et adaptation) par les médecins généralistes des groupes qualité de Guadeloupe et faire un état des lieux de cette prescription avant et après une intervention corrective.
Population de l’étude
Les critères d’inclusion pour l’étude qualitative étaient : être médecin généraliste en Guadeloupe, participer aux groupes qualité, avoir accepté de répondre aux questionnaires et de participer à la réunion d’information.
Les critères d’inclusion pour l’étude avant/après étaient : pour les cas, être médecin généraliste en Guadeloupe et participer aux groupes qualité. Les cas ont été comparés à un groupe de témoins constitué demédecins généralistes de Guadeloupe ne participant pas aux groupes qualité avec un cas pour deux témoins afin d’augmenter la puissance de nos résultats.
Les critères d’exclusion étaient : exercer à Saint Martin, avoir refusé de participer à la réunion informative.
Les groupes qualité sont des groupes d’échange de pratiques entre médecins généralistes libéraux. Ils permettent de responsabiliser, valoriser, et intégrer l’acte médical dans une zone géographique. Cette démarche de réflexion en groupe, se développe en Guadeloupe depuis janvier 2010, elle permet de rompre l’isolement de la pratique médicale.
Les groupes se réunissent dix fois par an. Parmi ces dix rencontres, sixabordent un thème de pratique quotidienne qui doit pouvoir susciter une amélioration de ces dernières, une efficience des soins et une amélioration du service rendu aux patients. Les thèmes correspondent à des données actualisées : recommandations cliniques, HAS, conférences de consensus… Les quatre autres réunions traitent un thème choisi par les médecins du groupe, avec possibilité de référents. La figure 1 représente la répartition des différents groupes qualité en Guadeloupe.
Variables étudiées
Pour l’étude qualitative, les variables étudiées étaient sociodémographiques (âge et sexe), en lien avec la pathologie étudiée (indication de traitement), et en lien avec l’antibiothérapie (type, indication, posologie, durée).
Pour l’étude descriptive avant/après intervention corrective, les variables étudiées étaient le nombre total de boites de FQ prescrites par les médecins des groupes qualité de Guadeloupe et par le groupe témoin au premier semestre 2016 et au premier semestre 2017 et le nombre moyen semestriel par médecin.
Effectif nécessaire à la réalisation de l’étude
Nous avons supposé d’après les données de la littérature(25–27) qu’une intervention corrective pourrait améliorer la prescription de FQ, en diminuant le nombre moyen de boites prescritesde manière significative chez 20% des médecins généralistes ayant reçu une intervention corrective, et 4%des médecins généralistes n’ayant pas reçu d’intervention par effet collatéral (« bouche-à-oreille »). D’après EpiInfo, le nombre de sujets nécessaires pour montrer un impact significatif de notre intervention avec une puissance de 90%, un intervalle de confiance de 95% et 1 cas pour 2 témoins, était de 77 cas pour 155 témoins. Nous avons donc choisi d’inclure tous les médecins des groupes qualité comme cas, chaque cas étant apparié à 2 témoins pour augmenter la puissance de notre étude.
Ethique et réglementation
Tous les participants ont donné leur consentement pour le traitement des données fournies après information orale et écrite. Ils pouvaient se retirer à tout moment de l’étude selon leur souhait.
Saisie et analyse des données
Concernant la première partie, toutes les fiches enquêtes sur la prescription des FQ ont été recueillies au début de chaque réunion. Elles ont été anonymisées pour garantir la confidentialité du médecin participant, puis ont été analysées par la même personne.
Les résultatsde l’analyse descriptive ont été exprimés en pourcentages pour les valeurs qualitatives catégorielles et par moyenne avec écart type pour les variables quantitatives continues.
Enfin,pour comparer les déterminants de la prescription des FQ aux dernières recommandations de bon usage de ces dernières, un index d’adéquation(cf. annexe 6 : index d’adéquation) inspiré de l’étude du Dr Doco-Lecompte pour le réseau Antibiolora été employé(37,38), utilisant les variables en lien avec l’antibiothérapie.
Pour la deuxième partie, les données concernant l’avant/après intervention corrective nous ont été fournies par la Sécurité sociale de Guadeloupe.Ces données étaient exprimées en nombre total et moyen par médecinde boites de FQ remboursées prescrites par les médecins des groupes qualité et témoinssemestriellement en 2016 et 2017. Ces données quantitatives ont ensuite été comparées à l’aide d’un test de Studenten utilisant un seuil de significativité de 5%.
Partage des résultats de l’étude
A la suite de la première réunion et après analyse succincte des fiches enquêtes FQ.Nous avons décidé de présenter les résultats préalables au cours d’une deuxième intervention, plus brève, et de remettre aux différents médecinsune fiche d’aide à la prescription en format A4 recto/verso sur les infections les plus fréquemment traitées, réalisée en association avec le service de maladies infectieuses (cf. annexe 5 : poster infections urinaires).
Éléments déterminant la prescription de fluoroquinolones
Population de l’étude
Nous avons identifié 94 médecins participant aux groupes qualité de Guadeloupe. Sur ces 94 médecins, le groupe de Saint-Martin, qui en compte 8, a été exclu en raison des difficultés d’organisation d’une réunion sur place pour réaliserl’intervention corrective. Ont également été exclus, tous les médecins absents lors de la première réunion, au nombre de 35. La population étudiée s’élevait donc à 51 médecins (cf figure 2).
Comparaison des résultats avant/après intervention
Comme le montre le tableau 3, on observe une diminution, pour les groupes qualité du nombre moyen de boites prescrites sur 6 mois qui est passé de 19 à 17, avec un écart-type de 20 à 18 et une médiane qui s’est déplacée de 12 à 10 (p=0.056). En comparaison, les résultats du groupe témoin ont eux, eu tendance à augmenter, avec une moyenne passant de 27 à 28, un écart-type de 38 à 40 et une médiane en augmentation de 14 à 16 (p=0.415).L’intervention corrective est associée à une amélioration faible mais non significative de la prescription des FQ par les médecins des groupes qualité (p=0.056), parallèlement on observe une aggravation non significative pour le groupe témoin (p=0.415). Par contre la comparaison de l’évolution de la prescription de FQ entre les deux groupes montre une modification significative des tendances (p=0.03).
Analyse des résultats de l’étude et comparaison aux données de la littérature
D’après notre étude, la prescription de fluoroquinolones par les médecins des groupes qualité de Guadeloupe dans les infections urinaires et notamment dans le traitement des cystites simples reste trop élevée en 2016. En effet la moitié de ces prescriptions était choisie pour le traitement de cystite simple. Dans une étude menée en 2011 dans un service d’urgence de Strasbourg (39), 50% des patientes atteintes d’une cystite simple étaient traitées par fluoroquinolone. Dans ce problème de pathologie plutôt fréquente et banale, une aide informatisée à la décision thérapeutique a déjà démontré son efficacité (40) et pourrait avoir son utilité en Guadeloupe.
En ce qui concerne le bon usage des fluoroquinolones, seulement 13% des prescriptions étaient entièrement conformes aux règles de bon usage des fluoroquinolones en termes d’indication, de posologie et durée (IA=0). En comparaison à une étude menée dans les centres hospitaliers de la région Lorraine en 2008, la Guadeloupe est moins bon élève (13% de conformité versus 36% en Lorraine) (41).
Ce chiffre pourrait être facilement amélioré, en commençant par éviter de prescrire des fluoroquinolones dans les pathologies pour lesquelles elles n’ont pas d’indication en première intention et où il existe des alternatives thérapeutiques tout aussi efficaces (42,43).
L’intervention corrective a eu ici un impact positif sur la prescription de fluoroquinolones par les médecins généralistes des groupes qualité, avec une diminution significative (p=0.03) de l’utilisation des fluoroquinolones par les médecins des groupes qualitéentre 2016 et 2017, une moyenne par médecin et par semestre en diminution et une possible harmonisation de l’utilisation de celles-ci avec un écart-type également en diminution, contrairement aux médecins du groupe témoin chez qui la moyenne et l’écart-type ont augmenté de 2016 à 2017.
D’autres études avant/après ont démontré leur utilité pour améliorer la pratique médicale (44), notamment sur la prescription de FQ.
Points forts de l’étude
Notre étude présente un certain nombre de points forts à commencer par son originalité. En effet, il n’existe pas à notre connaissance d’autre étude sur la prescription des antibiotiques en ville aux Antilles ni sur l’impact d’une intervention corrective.
La taille de l’échantillonde l’étude cas témoins était importante avec près de 100 praticiens, chacun apparié à 2 témoins permettant d’assurer une plus grande puissance à l’étude.L’échantillon était représentatif des médecins généralistes de Guadeloupe, en effetla répartition était homogène sur tout le territoire.L’étude a duré un an et demi ce qui a permis à l’intervention corrective d’être intégrée par les médecins généralistes, mûrie et adaptée à la pratique quotidienne.
L’intervention corrective s’est faite par un médecin spécialiste en maladies infectieuses issu du centre hospitalier universitaire de Guadeloupe permettant d’assurer une interactivité avec le référent en la matière.Les médecins pouvaient poser leurs questions théoriques et pratiques et obtenir des réponses fiables et applicables.Les outils utilisés étaient actualisés et interactifs : l’échange a été participatif et conversationnel, favorisant une meilleure efficacité du message de formation et de promotion du bon usage des antibiotiques.Les multiples réunions réalisées auprès des différents groupes ont également permis de faire connaître le numéro de la CISAI en Guadeloupe, ainsi que quelques sites d’aide à la prescription médicale.
Biais et problèmes rencontrés lors de l’étude
Cependant notre étude s’est heurtée à quelques biais.
Tout d’abord, nous avons observé un biais de sélection puisque les médecins des groupes qualités sont, de par leur appartenance aux groupes qualité, particulièrement soucieux du respect des recommandations médicales. Ils sont donc possiblement plus à même de respecter les recommandations de bon usage des antibiotiques. Nos résultats ne sont donc pas généralisables à l’ensemble des médecins de Guadeloupe. D’autre part, au sein du groupe qualité, nous avons eu accès aux données de prescription uniquement des médecins qui se sont présentés à la réunion, ce qui sélectionne plusencore les médecins particulièrement attachés à mieux prescrire.
Par ailleurs, nous avons été confrontésà un probable biais d’information car nous avons utilisé un questionnaire auto-déclaratif. Les enquêtés ont pu modifier leurs réponses en fonction des résultats qu’ils espéraient pour l’étude.
Pour finir nous avons pu inclure un biais de confusion car les résultats des études avant/après sont caractérisées par leur tendance à surestimer les effets des interventions ayant pour but d’améliorer la qualité des soins (45). En effet, on peut se demander, si l’amélioration des résultats est due à notre intervention corrective, à une autre intervention corrective ou à une évolution naturelle des comportements. Il est donc difficile d’attribuer avec assurance les variations observées à notre intervention uniquement.
Initialement cette étude devait être une étude interventionnelle de type audit avant / intervention corrective / audit après. Les deux premiers temps ont pu être réalisés, mais un manque de retour et de participation concernant le troisième temps nous a contraints à nous tourner vers des données fournies par la Sécurité sociale de Guadeloupe et de faire une étude avant/après qui est associée à une plus faible puissance.
L’adhésion aux groupes qualité se faisant sur la base du volontariat, et l’étude s’étant étendue sur un an et demi, il est possible d’observer quelques variations au sein des effectifs des groupes qualités ainsi que dans le groupe témoin.
Une demande de données concernant la prescription de Fosfomycine-Trométamol a également été faite en vue d’une baisse de celle des FQ, mais cette dernière a été refusée par la Sécurité sociale.
Conclusion et perspectives
L’objectif de notre travail était d’identifier les éléments déterminants dans la prescription des fluoroquinolones (indications, choix de la molécule, posologie, durée et adaptation) et faire un état des lieux de cette prescription avant et après une intervention corrective.
Notre étude a montré, à travers la réalisation d’une évaluation par enquête, que les médecins généralistes des groupes qualité utilisaient les FQ principalement pour traiter des pathologies en rapport avec l’appareil urinaire, ce qui est une bonne indication uniquement pour les pyélonéphrites simples en 1èreintention, les pyélonéphrites compliquées et infections urinaires masculines en 2e intentionet les cystites aiguës en 3èmeintention d’après les recommandations en vigueur en 2016 (modifiées en 2017).Nous avons observé une utilisation prédominante d’Ofloxacine, permettant de conserver la Levofloxacine et la Ciprofloxacine pour leur activité respective anti-pneumococcique et anti-pyocyanique.Les posologies ont été globalement respectées, la durée a souvent été trop longue (3 jours pour des cystites, 21 jours pour tout épisode d’IUM).
En partant de ce constat, une intervention corrective aété effectuée et apermis d’améliorer la prescription des FQ par les médecins des groupes qualité par rapport à ceux du groupe témoin entre 2016 et 2017en termes de nombre moyen de boites prescrites par médecin (p=0.03).
On peut logiquement se demander quelles mesures à visée corrective seraient le mieux acceptées par les médecins généralistes afin de pérenniser nos résultats. Un début de réponse est apporté par les données de l’étude qualitative menée en parallèle (ayant fait l’objet de mon mémoire, non présenté ici), visant à déterminer et évaluer les outils et référentiels utilisés par les médecins généralistes de Guadeloupe et les attentes de ces derniers pour améliorer leur pratique en termes de bon usage des antibiotiques.
De manière peu surprenante, les interventions jugées les plus utiles par les médecins généralistes étaient les formations, les recommandations et la disponibilité de l’avis d’un infectiologue.
Plusieurs pistes afin d’améliorer la prescription médicale sont alors envisageables et ont déjà montré leur utilité dans d’autres départements :
– Diffusion d’un guide locorégional traitant du bon usage des antibiotiques dans les infections urinaires et pulmonaires de l’adulte pour les médecins généralistes (44).
– Participation d’un intervenant des différentes spécialités du CHU de Guadeloupe rencontrées en médecine générale, aux réunions des groupes qualité (46).
– Diffusion des sites d’aide informatisée à la prescription d’antibiotiques(40).
– Diffusion du numéro de la CISAI.
Bien que ces différentes mesures puissent apporter une amélioration de la prescription auprès des médecins généralistes, des mesures complémentaires (comme des rappels réguliers) s’avèrent sans doute nécessaires afin que les bénéfices obtenus soient pérennes (47).
|
Table des matières
Introduction
1. La maitrise des résistances aux antibiotiques, un enjeu de santé publique
2. Bon usage des antibiotiques en ville
3. Fluoroquinolones
a) Mécanisme d’action
b) Apparition de résistances bactériennes
c) Indication des fluoroquinolones en médecine de ville
4. Hypothèse et objectif
Matériels et méthodes
1. Schéma de l’étude
2. Cadre de l’étude
3. Population de l’étude
4. Variables étudiées
5. Effectif nécessaire à la réalisation de l’étude
6. Ethique et réglementation
7. Saisie et analyse des données
8. Partage des résultats de l’étude
Résultats
1. Éléments déterminant la prescription de fluoroquinolones
a) Population de l’étude
b) Réponses
2. État des lieux de la prescription des FQ avant/après intervention corrective
a) Population de l’étude
b) Résultats avant /après intervention corrective
c) Comparaison des résultats avant/après intervention
Discussion
1. Analyse des résultats de l’étude et comparaison aux données de la littérature
2. Points forts de l’étude
3. Biais et problèmes rencontrés lors de l’étude
Conclusion et perspectives
Annexes
Télécharger le rapport complet
