Indication des fixateurs externes selon la classification de Gustilo

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Type d’étude

Nous avons mené une étude descriptive et rétrospective sur l’utilisation des fixateurs externes comme traitement définitif des fractures ouvertes dans le cadre des plaies par balle au service de Traumatologie du CHU Ampefiloha, Antananarivo sur une période de trois ans.

Lieu d’étude

Cette étude a été réalisée dans l’USFR en Orthopédie Traumatologie A de l’HJRA, Centre Hospitalier Universitaire (CHU) Ampefiloha Antananarivo.
L’unité Orthopédie A du CHU/HJRA occupe une surface de 400 m2 composée de dix salles d’hospitalisation dont: quatre salles individuelles, deux salles pour trois personnes, quatre salles communes d’une capacité de remplissage de six à douze personnes, totalisant 46 lits d’hospitalisation, sans nette séparation des post opérés immédiats, des patients préopératoires et des patients sans indication chirurgicale L’USFR d’Orthopédie Aest articulée avec d’autres secteurs du CHU, à l’origine de transfert venant du service des urgences, de réanimation, du bloc opératoire ou des autres secteurs de spécialité chirurgicale. Les admissions sont des cas référés ou des patients venant de leurdomicile après un bref transit aux urgences.
Le secteur de l’unité Orthopédie A est attenant au bloc opératoire général disposant d’un seul accès emprunté par tous les utilisateurs du bloc.
Concernant l’orthopédie, on effectue dans deux salles des actes à foyer fermé grâce à l’acquisition récente d’un amplificateur de brillance ou des actes à ciel ouvert qu’il soit septique ou pas.
L’équipe technique de l’USFR Ade l’orthopédie du CHU est composée de :
– Ressources médicales, avec trois chirurgiens (un chef de service professeur agrégé en orthopédie, un Chef de clinique et un spécialiste en chirurgie générale), assistés de deux internes et deux autres médecins généralistes.
– Cadre administratif : le major est chargé de gérer le service sur le plan administratif et ressources humaines. Il veille au respect des règles et des procédures.
– Ressources paramédicales : faites de trois infirmier(e)s et quatre personnelsd’appui (agent de surface, coursier, brancardage). Les stagiaires infirmiers sont de nombre et présence inconstant.

Période d’étude

Cette étude a été effectuée durant une période de trois ans. Elle concerne les femmes ou les hommes hospitalisés dans le service du mois d’août 2006 au mois d’août 2009 et ayant bénéficié de la mise en place d’un fixateur externe comme traitement définitif d’une fracture ouverte par balle.

Critères d’inclusion

Ont été inclus dans l’étude :
– tous les patients porteurs de fractures ouvertes par armes à feu au niveau des membres supérieurs ou inférieurs, vue à un stade initial ou compliqué et ayant nécessité la mise en place d’un fixateur externe.
– ayant bénéficié d’un suivi d’au moins six mois après la mise en place du fixateur externe.

Critères d’exclusion

Ont été exclus de l’étude :
– les patients présentant une fracture ouverte par balle mais n’ayant pas été traités par un fixateur externe.
– les patients dont le dossier est incomplet, ainsi que les patients perdus de vue.

Segment de membre intéressé

Le membre inférieur était atteint dans trois cas, soit 33,33 % et le membre supérieur dans six cas, soit 66,67 %.
Les détails de la répartition de la localisation des lésions selon le segment de membre intéressé sont représentés dans le tableau 4.

Types de fixateur externe utilisé

La répartition selon le type de fixateur externe utilisé est rapportée dans la figure 7.

Délai de mise en place des fixateurs

Le délai moyen de mise en place des fixateurs externes était de neuf jours avec des extrêmes de moins de 24 heures à 32 jours.
Les détails sont rapportés dans le tableau 5.

Evolution à court et moyen termes

L’évolution à moyen terme était favorable chez sept patients soit dans 77,78 % des cas.
L’obtention de la consolidation était jugée cliniquement sur :
– la disparition de la douleur au niveau du foyer fracturaire à la palpation et à la mobilisation.

Complications

Des complications étaient survenues dans deux cas soit dans 22,22% des cas :
– Un défaut d’alignement dans un cas, ce qui avait nécessité une reconversion en ostéosynthèse interne par plaque vissée secondaire après une bonne cicatrisation de la plaie (Figure 9).
– Une infection du site opératoire a nécessité une amputation car n’a pas pu être jugulée par des soins locaux ni par une antibiothérapie adaptée (Tableau 6).

Evolution à long terme

Parmi les neuf patients, six avaient bénéficié d’un suivi de plus d’un an et demi. Mais deux patients présentaient encore une raideur articulaire à un an de recul. Un patient présentait à deux ans de recul des gênes fonctionnelles mineures à type de douleurs et oedème résiduels lors des efforts importants.

Age et sexe

Une étude de 56 cas de traumatisme balistique effectuée sur une période de 12 ans à Auckland City Hospital a retrouvé une prédominance masculine dans 91% avec un âge moyen de 32 ans (56).
La série de Kouame notait également un âge moyen de 32,5 ans avec un pic de fréquence entre 25 et 30 ans (55).
Nos données concordent avec celles de la littérature puisque nos patients étaient essentiellement des jeunes à prédominance masculine (88,88%) avec un âge moyen de 25 ans et 6 mois avec un pic de fréquence entre 18 et 39 ans.
Les sujets jeunes de sexe masculin sont donc les plus souvent victimes de ces lésions par balle. Il s’agit d’une population jeune donc active, ce qui engendre d’important impact socio-économique surtout en Afrique où c’est habituellement l’homme jeune qui nourrit toute la famille (57).

Mécanisme lésionnel

L’intention d’homicide est la circonstance la plus fréquente notamment lors des agressions par arme à feu (57).
Sur 31 cas de fractures ouvertes par arme à feu en pratique civile rapportés par Moyikoua, les circonstances sont dominées par les tentatives d’homicide volontaire dans 12 cas et les blessures par altercation d’un civil avec les forces de l’ordre n’ont représenté que 5 cas seulement (57).
Pour ce qui est de notre étude, les accidents à responsabilité civile par balle représentent le seul mécanisme lésionnel. Dans huit cas (88,88%), ils étaient en rapport avec l’altercation d’un civil avec les forces de l’ordre les événements politiques en 2009et un cas (11,11%) était provoqué par une attaque armée par des bandits.

Indication des fixateurs externes selon la classification de Gustilo

Dans la série de Kouame sur 150 cas de lésions par balle des membres, les fractures ouvertes graves, avec impossibilité de suture primaire et nécessité de cicatrisation dirigée étaient les plus rencontrées soit 70% de Gustilo III et 30% de Gustilo II (55).
Il en était de même dans notre étude : parmi les neuf cas de fractures ouvertes, cinq cas soit 55,55 % étaient classés Gustilo IIIA et quatre cas soit 44,45 % étaient classés Gustilo II.

Segment de membre intéressé

L’atteinte des membres lors des traumatismes balistiques est fréquemment observée (57).
Pour Sarré rapportant 53 cas de fracas ouverts des membres par projectiles de guerre à Bissau, les membres supérieurs sont les plus fréquemment touchés dans 29 cas, soit 54,71% avec une atteinte marquée de la main dans 13 cas (58). Viennent ensuite les lésions de l’avant-bras (9 cas), de l’humérus (6 cas) et du coude (1 cas). Sur les 24 lésions du membre inférieur (soit 45,28% des cas), la jambe est touchée 11 fois, le pied 6 fois, le fémur 5 fois et le genou 2 fois.
Il en était de même dans notre étude où l’atteinte du membre supérieur (six cas soit 66,67%) prédominait comparée à celle du membre inférieur (trois cas soit 33,33 %). Mais le bras en était la région la plus fréquemment atteinte dans 55,56% (5 cas) des cas par rapport aux atteintes des autres segments de membres : lajambe 22,22% (2 cas), la cuisse 11,11% (1 cas) et l’avant-bras 11,11% (1 cas).
L’étude de Kouame retrouve une nette prédominance d’atteinte de la cuisse dans 61,76% des cas des lésions du membre inférieur (55).
Dans la série de Labeeu au Rwanda de 1990 à 1993, il rapporte qu’en trois ans, il a colligé 4646 blessés par balles avec 1129 cas de fractures (59). Il note également 30% d’atteinte du membre supérieur (237 cas) contre 19% d’atteinte du membre inférieur.

Types de fixateur externe utilisé

Tous les chirurgiens orthopédistes concordent à dire que le fixateur externe reste l’arme de choix dans le traitement des fracas de guerre des membres même si, certaines publications signalent qu’un traitement différent est parfois possible (60) (61).
De nombreuses équipes utilisent ce mode d’ostéosynthèse en première intention jugeant qu’il est moins invasif et donne moins de complications en postopératoire immédiat, sans être limité à une catégorie de patients (62) (63).

Table des matières

PREMIERE PARTIE
I. RAPPELS
I.1. RAPPELS SUR LES FRACTURES OUVERTES
I.1.1 Définition
I.1.2. Mécanismes
I.1.2.1. Choc direct
I.1.2.2. Ouverture de dedans en dehors
I.1.2.3. Traumatisme tangentiel
I.1.2.4. Arme à feu
I.1.2.5. Ouverture cutanée en milieu septique
I.1.2.6. Energie du traumatisme
I.1.3.Anatomie pathologique
I.1.3.1. Les lésions cutanées
I.1.3.2. Les lésions musculaires
I.1.3.3. Les lésions vasculo-nerveuses
I.1.3.4. Les lésions osseuses
I.1.4. Traitement
I.1.4.1. Buts
I.1.4.2. Moyens
I.1.4.3. Indications
I.1.4.4. Surveillance
I.2. RAPPELS SUR LES PLAIES PAR BALLES
I.2.1. Eléments de balistique
I.2.1.1. Les armes de poing
I.2.1.2. Les armes d’épaule
I.2.2. Spécificités des plaies par balles
I.2.2.1. Orifice d’entrée
I.2.2.2. Trajet
I.2.2.3. Orifice de sortie
I.2.2.4. Principes thérapeutiques
I.3. RAPPELS SUR LES FIXATEURS
I.3.1. Historique des fixateurs externes
I.3.1.1. Les premiers fixateurs externes
I.3.1.2. Evolution
I.3.2. Indications des fixateurs externes
I.3.3. Conception de la fixation externe
I.3.3.1. Type de montage
I.3.3.2. Durée de la fixation
I.3.4. Particularités de la mise en place
I.3.5. Complications
I.3.5.1. Complications préopératoires
I.3.5.2. Complications évolutives
DEUXIEME PARTIE
II. PATIENTS ET METHODES
II.1. Type d’étude
II.2. Lieu d’étude
II.3. Période d’étude
II.4. Critères d’inclusion
II.5. Critères d’exclusion
II.6. Variables analysées
III. RESULTATS
III.1. Fréquence
III.2. Age
III.3. Sexe
III.4. Mécanisme lésionnel
III.5. Indication des fixateurs externes selon la classification de Gustilo
III.6. Segment de membre intéressé
III.7. Types de fixateur externe utilisé
III.8. Délai de mise en place des fixateurs
III.9. Evolution
III.9.1. Evolution à court et moyen termes
III.9.1.1. Evolution favorable
III.9.1.2. Complications
III.9.2. Evolution à long terme
TROISIEME PARTIE
IV. DISCUSSION
IV.1. Epidémiologie
IV.1.1. Fréquence
IV.1.2. Age et sexe
IV.2. Mécanisme lésionnel
IV.3. Indication des fixateurs externes selon la classification de Gustilo
IV.4. Segment de membre intéressé
IV.5. Types de fixateur externe utilisé
IV.6. Délai de mise en place du fixateur
IV.7.Evolution
V. SUGGESTIONS
V.1. A l’endroit de la population
V.2. A l’endroit des personnels de santé
V.3. A l’endroit de l’état
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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