Indication à la thrombectomie mécanique

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Paramètres cliniques :

À partir des dossiers médicaux et pour chaque patient nous avons recueilli le sexe, l’âge et le handicap préexistant, évalué par le score mRS, ainsi que le NIHSS pré-thérapeutique.

Chronologie de la prise en charge :

À partir des dossiers médicaux, nous avons recueilli l’heure du début des symptômes et l’heure de la TIV.
À partir des fiches de régulation du Service d’Aide Médicale d’Urgence (SAMU), nous avons recueilli l’heure de l’alerte, l’heure de départ des secours, l’heure d’arrivée des secours sur le lieu du déficit et l’heure d’arrivée au centre de prise en charge initiale.
Lorsqu’aucune fiche n’était retrouvée dans les différents centres de régulation du SAMU, les patients étaient considérés comme non régulés.
Pour les patients ayant bénéficié d’un transport inter-hospitalier (TIH) vers un centre de recours pour la réalisation d’une TM, l’heure de l’alerte du SAMU en vue du TIH a été recueilli, ainsi que l’heure d’arrivée du transport au centre de prise en charge initiale, l’heure de départ du centre de prise en charge initiale et l’heure d’arrivée au centre de recours.
À partir de ces données, nous avons calculé :
– pour les patients ayant été régulés :
– le délai entre le début des symptômes et l’alerte,
– le délai entre l’alerte et le départ du transport primaire,
– le délai entre le départ du transport primaire et l’arrivée sur les lieux du déficit,
– le délai entre l’arrivée sur les lieux du déficit et l’arrivée à l’hôpital de prise en charge initiale.
– pour tous les patients :
– le délai entre l’arrivée à l’hôpital de prise en charge initiale et la réalisation de la première imagerie cérébro-vasculaire,
– le délai entre l’imagerie et la TIV,
– le délai entre l’arrivée à l’hôpital et la TIV, appelé « Door to needle » (DTN).
Pour les patients ayant bénéficié d’un transport inter-hospitalier pour la réalisation d’une TM, nous avons déterminé si l’alerte au SAMU en vue du TIH avait été faite avant ou après le début de la thrombolyse intraveineuse et nous avons calculé :
– le délai entre l’arrivée à l’hôpital de prise en charge initiale et le départ de ce même hôpital, appelé « Door in – door out » (DIDO)
– le délai entre l’arrivée à l’hôpital de prise en charge initiale et l’arrivée au centre de recours, appelé « Door to door » (D2D).
À partir du Picture Archiving and Communication System (PACS) du CHU, nous avons pu recueillir l’heure de la première image acquise en salle d’artériographie. En revanche, l’heure exacte de la ponction artérielle n’a pas pu être déterminée.
L’heure de la première image montrant une revascularisation du réseau artériel initialement occlut a été considérée comme l’heure de recanalisation. A partir de ces données, nous avons calculé le délai entre le début des symptômes et la recanalisation.
Les patients pris en charge entre 18h30 et 08h30, les weekends et les jours fériés étaient pris en charge en période de permanence de soins (PDS).
La PDS en neuroradiologie interventionnelle (NRI) était assurée par une astreinte composée d’un médecin neuroradiologue sénior et d’un manipulateur en électroradiologie, partagé avec l’astreinte de radiologie interventionnelle périphérique. Une analyse des différents plannings d’astreinte sur la période de l’étude a été effectuée et la présence ou non d’un neuroradiologue d’astreinte au CHU de Caen a été relevée.

Imagerie :

À partir des PACS des différents sites, le type d’imagerie vasculaire intracrânienne réalisée et l’heure de cette première imagerie ont été recueillis.
Une relecture systématique de cet examen initial a été effectuée à la recherche d’une occlusion vasculaire intra et/ou extra-crânienne. Cette relecture s’est faite de façon à être au plus proche des conditions d’analyse initiale et seuls les renseignements cliniques disponibles dans la première observation médicale étaient connus du relecteur.
Après relecture de l’examen, le compte-rendu initial était consulté afin d’évaluer si l’occlusion avait été vue ou non et si le niveau d’occlusion était correctement décrit. Si une occlusion visible sur l’examen n’était pas décrite dans le compte-rendu de radiologie, alors le compte-rendu d’hospitalisation était consulté et si aucune mention d’occlusion vasculaire intracrânienne n’y était faite, alors l’occlusion était considérée comme non diagnostiquée.

Indication à la thrombectomie mécanique :

Sur la période de l’étude et selon les recommandations nationales et internationales (8,9) les patients devaient réunir l’ensemble des critères suivants pour bénéficier d’une indication à la TM :
– mRS £ 2,
– TIV par rt-PA dans les 270 minutes (4h30) suivant le début des symptômes,
– NIHSS ³ 6,
– occlusion artérielle proximale de la circulation antérieure (terminaison carotidienne, occlusion en T, occlusion en L, M1, tandem) ou occlusion du tronc basilaire,
– ponction fémorale pouvant être réalisée dans les 360 minutes (6h00) suivant le début des symptômes (délai élargi en cas d’occlusion du tronc basilaire)
En plus de ces indications « formelles » de TM, une catégorie d’indications « étendues » a été retenue, en fonction des habitudes de prise en charge au CHU de Caen. Ainsi, les patients réunissant toutes les conditions (cliniques et de délai) précédemment mentionnées mais présentant une occlusion M2 étaient considérés comme pouvant entrer dans le cadre d’une indication « élargie ».
En l’absence de mention d’une réflexion sur la faisabilité d’une TM dans le dossier médical, celle-ci était considérée comme non évoquée.

Organisation régionale de la filière AVC

Sur la période de l’étude, la Basse-Normandie comptait :
– un centre de recours pour la thrombectomie mécanique, situé au CHU de Caen
– trois UNV périphériques, situées à Cherbourg et Saint-Lô dans la Manche, et à Lisieux dans le Calvados.
– cinq sites de Télé-thrombolyse situés à Alençon, Argentan, Flers et l’Aigle dans l’orne, et Avranches dans la Manche. (Figure 1)
L’organisation actuelle de la filière AVC-Thrombectomie en Basse-Normandie repose sur un système de type « Drip and ship ». Les patients suspects d’AVC ischémique sont dirigés dans un premier temps vers le centre de proximité le plus proche pour le bilan d’imagerie et la TIV, puis dans un second temps vers le CHU en cas d’indication à une TM.
Dans les UNV périphériques, ce sont les neurologues sur place qui posent l’indication de la TIV et de la TM. En cas d’indication à la TM, ils contactent le neurologue d’astreinte ou de garde au CHU de Caen et parfois l’équipe de NRI, en vue du transfert secondaire.
Dans les centres de Télé-thrombolyse, les patients pris en chargent bénéficient d’une téléconsultation par un neurologue expert qui effectue également une relecture du bilan d’imagerie avant de poser l’indication de la TIV (alors délivrée par les équipes du Service d’Accueil des Urgences (SAU) de l’hôpital de prise en charge initiale) et éventuellement de la TM.
Durant la période de l’étude, le CHU de Caen ne bénéficiait pas d’une PDS continue pour la NRI. En cas d’absence ou d’indisponibilité du NRI, des conventions ont été établies avec les CHU de Rennes et de Rouen afin de pouvoir y transférer les patients bas-normands en cas de nécessité. Sur le plan de la gestion de la phase pré-hospitalière et le transport du patient jusqu’au centre de proximité, le maillage territorial bas-normand est assuré par 145 centres du Service Départemental d’Incendie et de Secours (SDIS) (45 dans le Calvados, 56 dans la Manche et 44 ans l’Orne) et 20 antennes du Service Mobile d’Urgence et de Réanimation (SMUR) (6 dans le Calvados, 7 dans la Manche et 7 dans l’Orne).
Par ailleurs, 2 hélicoptères de la sécurité civile (basés à Granville et au Havre), ainsi que 2 hélicoptères du SAMU (basés à Alençon et à Rouen) sont disponibles 24h/24, 7j/7, en fonction des conditions météorologiques, pour un éventuel TIH (Figure 2).

Analyses statistiques

Les paramètres qualitatifs ont été décrits en termes de fréquence et de pourcentage. Les paramètres numériques gaussiens ont été décrits en termes de moyenne et de déviation standard (DS) et les paramètres numériques non gaussiens en termes de médiane et d’intervalle interquartile (IQR). La normalité des paramètres numériques a été vérifiée graphiquement et testée à l’aide du test de Shapiro-Wilk.
Les comparaisons de deux groupes de patients ont été réalisées à l’aide d’un test du Chi-deux ou de Fisher exact pour les paramètres qualitatifs, à l’aide d’un test t de Student pour les paramètres continus gaussiens, et à l’aide d’un test du U de Mann-Whitney pour les paramètres continus non gaussiens. Un test de corrélation de Spearman a été utilisé pour tester l’association entre deux variables quantitatives.
Les comparaisons des délais entre groupes à plus de 2 modalités (type de centre, département, etc) ont été réalisées à l’aide d’un test global du Kruskall Wallis puis à l’aide de post-hoc pour des analyses 2 à 2, avec une correction de Bonferoni. L’impact du site d’occlusion sur le bon diagnostic a été analysé à l’aide d’un modèle de régression logistique.
Enfin, l’impact du type de centre sur le lien entre la PDS et le bon diagnostic a été testé en insérant une interaction entre la PDS et le type de centre dans un modèle de régression logistique.
Les statistiques ont été réalisées par l’unité de méthodologie biostatistique du CHRU de Lille. Le niveau de significativité a été fixé à 5%. Les analyses statistiques ont été effectuées à l’aide du logiciel SAS (SAS Institute version 9.4).

RÉSULTATS

En Basse-Normandie, entre Janvier 2016 et septembre 2017, 383 patients ont bénéficié d’une TIV pour une suspicion d’infarctus cérébral : 149 patients au CHU de Caen, 153 patients dans les UNV périphériques (n=50 à Cherbourg, n=65 à Lisieux et n=38 à Saint Lo) et 81 dans les centres de télé-thrombolyse (n=3 à Alençon, n=6 à Argentan, n=46 à Avranches, n=20 à Flers et n=6 à L’Aigle).
Parmi ces 383 patients thrombolysés, le diagnostic final retenu était :
– Infarctus cérébral pour 369 patients
– Trouble conversif pour 3 patients
– Indéterminé pour 11 patients
Parmi les 369 patients thrombolysés pour infarctus cérébral, 72 patients ont été exclus des analyses :
– 17 patients en raison d’un délai de thrombolyse supérieur à 270 minutes
– 55 patients en raison de l’absence de renseignement dans les dossiers concernant :
o L’heure du début des symptômes (n=3)
o L’heure d’arrivée à l’hôpital de prise en charge initiale (n=21) o Le mRS pré-thérapeutique (n=7)
o Le NIHSS pré-thérapeutique (n=16)
o L’heure de la première imagerie cérébro-vasculaire (n=1) o L’heure de la TIV (n=7)
Au total, 297 patients ont pu être inclus dans les analyses :
– 124 patients au CHU de Caen
– 118 patients dans les UNV périphériques
o n=55 à Lisieux o n=36 à Saint Lo o n=27 à Cherbourg
– 55 patients dans les centres de télé-thrombolyse
o n=35 à Avranches o n=15 à Flers
o n=3 à Argentan o n=2 à Alençon

Phase pré-hospitalière

Concernant la phase pré-hospitalière, 63,5% des patients ont alerté les secours et ont bénéficié d’une régulation et d’un transport vers le centre de proximité le plus proche. Ce pourcentage de régulation est globalement similaire à ceux retrouvés dans la littérature (17).
Il existe une disparité interdépartementale concernant le taux de régulation, celui-ci n’atteignant que 43% dans la manche, contre 71% dans le Calvados et 80% dans l’Orne. De même, il apparaît que les délais « départ du transport – arrivée sur le lieu du déficit » et « arrivée sur le lieu du déficit – arrivée à l’hôpital » soient plus longs dans la Manche que dans le Calvados.
Cette différence pourrait s’expliquer par un réseau routier moins dense en voies rapides et en grands axes dans la Manche que dans le Calvados. Ces délais sont également liés à la distance séparant le lieu du déficit de l’hôpital de prise en charge initiale, cependant cette variable n’a pas été analysée car le lieu exact du déficit n’a pas pu être relevé lors du recueil de données.
Nous n’avons pas pu mettre en évidence de différence significative de délai entre le Calvados et l’Orne, probablement du fait du trop petit nombre de patients pour lesquels les données étaient disponibles dans ce département (n=16).
Les VSAV sont le moyen de transport le plus utilisé lors de la prise en charge pré-hospitalière (dans 68,8% des cas). Les patients transportés par ces véhicules bénéficiaient du délai « départ du transport – arrivée sur le lieu du déficit » le plus court, cette différence est probablement liée à l’importance du maillage territorial en casernes de pompiers.
Les patients transportés par ambulance bénéficiaient d’un délai « arrivée sur le lieu du déficit – arrivée à l’hôpital » significativement plus court que les patients transportés par les pompiers. Il est possible que les ambulances privées prennent en charge des patients habitant plutôt en région urbaine ou péri-urbaine et donc plus proches d’un hôpital, alors que les pompiers prennent plus fréquemment en charge les patients habitant en zone rurale. Encore une fois, cette hypothèse reste à vérifier, les lieux exacts des déficits n’ayant pas été relevés.
In fine, il n’existait pas de différence significative entre les délais « début des symptômes – arrivée à l’hôpital », quel que soit le département ou le moyen de transport utilisé.
La régulation lors de la phase pré-hospitalière ne raccourcissait pas de manière significative le délai entre le début des symptômes et l’arrivée à l’hôpital. Cela s’explique probablement par le fait que le transport médical doit d’abord arriver sur le lieu du déficit avant de rapatrier le patient, allongeant ainsi le délai de transport. Elle ne raccourcissait pas non plus de manière significative le délai d’accès à l’imagerie, ce qui peut traduire d’une part une mauvaise coordination entre les équipes des urgences et de la radiologie, possiblement liée à une défaillance dans la pré-notification de l’arrivée imminente d’une suspicion d’AVC et d’autre part l’inconstance du « by-pass » du SAU au profit d’un accueil direct en radiologie lors de l’arrivée à l’hôpital.
Le fait que la régulation à la phase pré-hospitalière n’améliore pas de manière significative ce délai souligne cependant la bonne réactivité des équipes des SAU face à l’arrivée « impromptue » d’une suspicion d’AVC ischémique, à la fois dans la reconnaissance des symptômes et l’activation de l’alerte AVC.
Malgré cela, le DTN était significativement plus court chez les patients régulés, ce qui est conforme aux données de la littérature (18).
Au vu de ces résultats et compte-tenu de l’amélioration significative du DTN en cas de régulation, il semble donc nécessaire de continuer à sensibiliser la population aux signes devant faire suspecter la survenue d’un AVC et à la nécessité d’alerter le 15 (19), notamment dans la Manche où le taux de régulation n’était que de 43%.

Imagerie

La notion de temps est essentielle dans la prise en charge d’un patient admis pour une suspicion d’AVC ischémique et une reperfusion rapide est nécessaire à son évolution favorable. Le bilan d’imagerie cérébro-vasculaire étant une étape centrale du bilan pré-thérapeutique, il doit donc pouvoir être réalisé dans les plus brefs délais et être interprété rapidement et de manière efficace. En Basse-Normandie, le délai d’accès à l’imagerie après l’arrivée au centre de prise en charge initiale était de 33 minutes. Ce délai est comparable à ceux retrouvé dans la littérature (20–22). Le délai d’accès à l’imagerie était plus court au CHU que dans les UNV périphériques (30 min. vs. 35 min.). Il était comparable quelle que soit la modalité d’imagerie utilisée.
Les recommandations les plus récentes préconisent que la réalisation de la première imagerie cérébro-vasculaire doit avoir lieu dans les 20 minutes suivant l’arrivée aux urgences pour au moins 50% des patients pris en charge (23). En Basse-Normandie et sur la période de l’étude, ce taux n’était que de 22,5% (30,4% pour les sites de télé-thrombolyse, 26,6% pour le CHU et 17,1% pour les UNV périphériques, p=0,09).
Il est intéressant de souligner qu’au-delà de ces recommandations, des délais encore plus ambitieux ont été proposés par la Society of Neuro Interventional Surgery qui suggère que le délai entre l’arrivée du patient et le résultat de l’interprétation de l’angioscanner doit être de moins de 20 minutes (24).
Afin d’améliorer l’accès à la radiologie et comme mentionné précédemment, il convient d’optimiser le taux de patients régulés et la pré-notification de l’arrivée imminent d’un AVC, en vue d’assurer la disponibilité du scanner ou de l’IRM. En l’absence d’instabilité hémodynamique ou de trouble ventilatoire, ces patients doivent être transférés immédiatement en radiologie dès leur arrivée, sans passer initialement par les urgences (24,25).
De plus, il convient de rappeler aux équipes médicales et para-médicales de la radiologie que tout patient arrivant dans des délais compatibles avec la réalisation d’une TIV ou d’une TM doit avoir un accès prioritaire au plateau technique, justifiant au besoin l’interruption de l’examen en cours.
Le taux d’occlusions vasculaires était de 73,5%, tout niveau confondu. Le taux d’occlusions vasculaires intracrâniennes proximales (terminaison carotidienne, M1, M2, tronc basilaire) était de 58,9%, ce qui est comparable à ceux retrouvés dans la littérature (25,26).
La proportion d’erreur diagnostique radiologique s’élevait à 25,1%, ce chiffre était comparable quel que soit le centre de prise en charge initiale ou le type d’imagerie réalisée. Le pourcentage d’erreur était plus élevé lorsque l’examen était réalisé en période de PDS et ce quel que soit le centre de prise en charge.
Au CHU de Caen, la PDS en radiologie diagnostique est assurée sur place par un interne de garde (ayant validé au moins 4 semestres de radiologie dont 1 semestre de neuroradiologie), supervisé par un radiologue sénior d’astreinte, joignable en cas de besoin. Ce mode de fonctionnement se retrouve également dans certains centres périphériques, notamment à Avranches. Dans les autres cas, la PDS est assurée par un radiologue sénior d’astreinte.
Il apparaît donc nécessaire d’améliorer la formation des internes de radiologie et ce dès les premières années de leur spécialisation (27).
Le rôle de l’imagerie à la phase aiguë d’un AVC ischémique n’est plus désormais uniquement cantonné au diagnostic différentiel et à la recherche d’une contre-indication à la TIV, le temps de l’analyse vasculaire est plus que jamais crucial afin de proposer une TM à tous les patients qui pourraient en bénéficier.
Compte-tenu d’une évolution rapide et d’un élargissement des indications au geste depuis 2015, avec notamment l’extension des délais impliquant parfois l’emploi de nouvelles modalités d’imagerie avancée (28,29), il convient de développer aussi la formation continue de l’ensemble des radiologues impliqués dans la prise en charge de l’AVC à la phase aiguë en Basse-Normandie.
Il semble également nécessaire d’optimiser et d’harmoniser les protocoles d’imagerie. Actuellement, le protocole de scanner communément utilisé comprend une acquisition cérébrale non injectée, un angioscanner artériel simple phase, acquis de la crosse aortique jusqu’au vertex et un scanner cérébral au temps veineux, réalisé en moyenne 2 à 3 minutes après l’injection de produit de contraste iodé.
Plusieurs études suggèrent que la réalisation d’un angioscanner artériel multiphasique améliore la détection des occlusions artérielles de la circulation antérieure, notamment lorsqu’elles sont situées au-delà de M1, et réduit le temps d’interprétation de l’examen (30,31). Cette technique d’imagerie semble faciliter l’interprétation de l’examen par des radiologues non-experts en neuroradiologie (32).
L’angioscanner artériel multiphasique comprend une première acquisition étendue de la crosse aortique jusqu’au vertex, acquise après bolus-tracking au moment du pic de la phase artérielle. Deux autres acquisitions supplémentaires sont réalisées, de la base du crâne au vertex, au temps parenchymateux puis au temps veineux tardif. Chacune des acquisitions est espacée d’environ 8 secondes de la précédente afin de permettre le repositionnement de la table de scanner (33).
Simple à mettre en œuvre, cette technique pourrait être utilisée dans l’ensemble des services de radiologie de Basse-Normandie. Contrairement au scanner de perfusion, elle ne nécessite aucune procédure complexe de post-traitement, elle est moins irradiante, plus rapide à réaliser et ne nécessite pas d’injection additionnelle de produit de contraste (33).
Concernant les protocoles d’IRM, ils comportent actuellement une séquence de diffusion, une séquence FLAIR, une séquence T2* et une séquence 3D TOF du polygone de Willis. L’exploration des TSA n’est alors pas réalisée à la phase aiguë.
Malgré une forte sensibilité et spécificité dans la détection d’un vaisseau occlus, la séquence 3D TOF ne permet pas de visualiser directement le thrombus et reste sensible aux ralentissements de flux, entrainant un surcroit de diagnostics de pseudo-occlusions (34). De plus, du fait d’un champs d’acquisition restreint, les vaisseaux extra-crâniens ne sont pas analysés.
Ainsi, plusieurs études suggèrent que l’emploi d’une séquence d’angio-IRM injectée pourrait remplacer la séquence 3D-TOF classique, du fait d’une meilleure précision dans la localisation des occlusions intracrâniennes. Cette séquence permet dans le même temps une analyse des troncs supra-aortiques, qui offre des informations importantes, notamment dans la planification d’un éventuel geste de TM (35,36) et ce pour une durée d’acquisition restreinte (35).
De même, l’emploi d’une séquence de type « Susceptibility-Weighted Imaging » (SWI) permet d’une part de rechercher une éventuelle hémorragie intracrânienne mais facilite également la détection des thrombi, notamment lorsqu’ils sont multiples ou distaux (37–39). Ce type de séquence pourrait remplacer l’actuelle séquence T2* communément utilisée.

Thrombolyse intraveineuse

Dans la population totale, le DTN médian était de 80 minutes. Selon les recommandations actuelles, au moins 50% des patients traités par TIV pour un AVC ischémique devraient avoir un DTN < à 60 minutes. Or, dans notre population ce pourcentage n’était que de 16,4%.
Dans la population totale, la régulation pré-hospitalière n’améliorait pas de manière significative le taux de patients avec un DTN < 60 min. Cependant, en ne s’intéressant qu’aux patients pris en charge au CHU et dans les UNV périphériques, l’amélioration de ce taux par la régulation devenait significative (20,9% chez les patients régulés vs. 10,8% chez les patients non régulés, p=0,04). Dans ces centres, le neurologue est présent physiquement sur place. Grâce à la pré-notification, il est probable qu’il ait pu anticiper l’arrivée du patient et soit donc directement dans le SAU pour l’accueillir, accélérant ainsi la prise en charge.
L’amélioration du taux de régulation et de la pré-notification de l’arrivée d’un patient potentiellement thrombolysable devrait permettre d’accroitre le taux de patients avec un DTN < à 60 minutes. Par ailleurs, plusieurs moyens d’optimisation de la prise en charge intra-hospitalière ont été proposés (12) et la mise en place de tels protocoles a permis une réduction significative du DTN dans de nombreux centres (13–15).
Avec une médiane de 96 minutes, le DTN des centres de télé-thrombolyse était significativement plus long que celui du CHU ou des UNV périphériques (médiane à 78 minutes pour ces derniers). Ces données sont cohérentes avec celles de la littérature (16). La moindre expérience au sein de ces unités, liée à un plus petit volume de patients pris en charge et un début d’activité récent (2014 pour les sites d’Alençon, Argentan et Flers, 2015 pour Avranches) ainsi qu’un allongement des délais lié à la télé-consultation et à la relecture du dossier d’imagerie explique probablement en partie cette différence.
Dans l’organisation actuelle de la filière AVC-thrombectomie en Basse-Normandie, basé sur un modèle de type « Drip and Ship », l’optimisation du DTN dans les centres de proximité est essentielle. Dans une étude théorique de modélisation de probabilité conditionnelle visant à identifier les meilleures stratégies de transport (« drip and ship » vs. « mothership ») chez les patients avec suspicion d’occlusion vasculaire intracrânienne proximale, Holodinsky et al. (40) ont démontré qu’en cas de durée de transport de 60 minutes entre le centre de proximité et le centre de recours, avec un DTN de 60 min et un DIDO de 120 minutes au centre de proximité (ce qui correspond globalement à ce que nous constatons en Basse-Normandie), un système de type « mothership » semble plus favorable, avec une augmentation de la probabilité d’avoir une excellente évolution à 3 mois pour le patient (mRS = 0-1).
Toujours selon cette étude, pour les centres de proximité situés à 60 minutes du centre de recours, il faut arriver un à DTN de 30 min et un DIDO de 50 minutes afin que les deux stratégies de transport soient équivalentes en termes d’évolution favorable à 3 mois.
De même que pour les centres de recours ou les UNV périphériques, la mise en œuvre de programmes d’entrainement et de formation continue dédiés aux personnels de ces structures permet une réduction significative du DTN (16,41).

Transport inter-hospitalier

Comme mentionné au préalable, l’analyse des données du transport inter-hospitalier a été limitée par un petit volume de patients (seuls 48 patients ont bénéficié d’un TIH).
Pour la population totale, le DIDO médian était de 136,5 minutes, la durée médiane du TIH était de 55 minutes et la D2D médian était de 210 minutes. Il n’existait pas de différence significative en fonction du département ou du type de centre de prise en charge initiale.
Ces valeurs de DIDO sont plus élevées que celles retrouvées dans la littérature (42– 44). Les valeurs du TIH et du D2D sont plus difficiles à comparer à celles de la littérature car inhérentes à la géographie et à l’organisation territoriale des régions dans lesquelles les études ont été menées.
Pour certains patients, l’appel au SAMU en vue du TIH a été réalisé après le début de la TIV. Il en résultait un allongement significatif du DIDO (+27 minutes) par rapport aux patients pour lesquels il avait été réalisé avant.
L’indication de la TM étant normalement posée simultanément à celle de la TIV une fois le scanner ou l’IRM réalisé, il semblerait envisageable que cet appel soit effectué rapidement après le bilan d’imagerie, afin d’anticiper la demande de transfert et de raccourcir les délais nécessaires à son organisation.
Toutefois, et pour les UNV périphériques, si l’indication à une éventuelle TM est posée par le neurologue sur place, il doit en référer au neurologue du CHU de Caen, voire à l’équipe de NRI. Ce délai lié à l’appel et à une éventuelle relecture du bilan d’imagerie explique probablement en partie le retard parfois constaté dans la demande de TIH.
Nous n’avons pas retrouvé de différence significative entre les délais « Door to door » en fonction du moyen de transport utilisé. Si la durée du TIH était plus courte d’environ 7 minutes pour les patients transportés par hélicoptère, un DIDO plus long d’environ 12 minutes contrebalançait ce gain de temps. Ceci s’explique probablement par une moindre disponibilité des hélicoptères du fait de leur nombre restreint et donc d’un délai d’obtention plus long que pour une ambulance du SAMU.
Dans leur étude, Regenhardt et al. (45) ne retrouvaient pas non plus de différence significative entre les durées de transfert par hélicoptère et par ambulance, cependant, les distances de transfert étaient plus importantes chez les patients transférés par les airs que par la route. Il a été démontré qu’à distance équivalente et au-delà de 16 kilomètres, l’hélicoptère était le moyen de transport le plus rapide (46).
Notre étude ne permet en aucun cas de déterminer le vecteur le plus efficace, il faudrait en effet comparer, pour chaque site de prise en charge, les durées de transport par les airs et par la route, ce qui n’a pas pu être réalisé du fait d’une population trop restreinte.

Thrombectomie mécanique

Concernant l’accès à la TM, 72 patients ont bénéficié d’un geste de revascularisation (24% de la population totale, 42,8% des patients théoriquement éligibles).
Le délai médian entre la survenue des symptômes et la recanalisation était de 288 minutes, il était comparable aux délais médians des 5 essais randomisés ayant démontré l’efficacité de la TM (3–7,11). Comme dans la littérature (44), ce délai était significativement plus court chez les patients pris en charge initialement au CHU.
La proportion de patients thrombectomisés parmi les patients théoriquement éligibles était plus importante au CHU que dans les UNV périphériques (55% vs. 30%), alors qu’il n’existait pas de différence significative de proportion entre le CHU et les centres de télé-thrombolyse.
Pour les centres de télé-thrombolyse, ce sont les neurologues du CHU qui posent l’indication de la TM, ils peuvent plus facilement discuter de la faisabilité du geste avec l’équipe de NRI directement présente sur place. Dans les UNV périphériques, ce sont les neurologues de ces établissements qui posent ou non l’indication du geste, avant d’en référer au CHU s’il est envisagé. Si le geste n’est pas envisagé initialement, la TIV est débutée sans que l’équipe de neurovasculaire du CHU ne soit sollicitée. Nous pouvons donc penser que plus d’indications sont posées par les neurologues du CHU de Caen que par les neurologues des centres de proximité, possiblement du fait d’un échange facilité avec l’équipe de NRI.
Les patients théoriquement éligibles mais non thrombectomisés étaient plus vieux que les patients effectivement thrombectomisés. Il convient de rappeler que selon les recommandations actuelles, il n’existe pas de limite d’âge pour l’indication à la TM et que seul le handicap préexistant, évalué par le mRS, doit être prise en compte pour éventuellement récuser un patient.
Les patients présentant une indication « élargie », à savoir une occlusion sylvienne plus distale, située en M2, étaient moins souvent thrombectomisés (seulement 14% des patients ayant une telle indication ont été thrombectomisés). Pour cette population, on retrouve deux facteurs limitant essentiels. Le premier est lié à la non évocation de l’indication du geste, dans 44,8% des cas. Dans les 5 essais randomisés publiés en 2015, la proportion d’occlusions M2 était faible (8% dans Mr CLEAN (3), 9% dans SWIFT PRIME (4), 10% dans REVASCAT (6)). De plus, les premières études s’intéressant spécifiquement au bénéfice de la TM pour ces occlusions sont sorties durant la période de notre étude (47–50) et il est probable que leurs résultats, en faveur d’un traitement des occlusions M2, n’étaient pas encore intégrés dans la pratique quotidienne. Depuis, bien qu’aucune étude prospective multicentrique ne soit encore parue à ce sujet, d’autres travaux continuent de démontrer le bénéfice du geste dans ces indications (51). Encore une fois, renforcer la formation continue devrait permettre d’améliorer la prise en charge spécifique des patients ayant un thrombus M2.
L’autre facteur limitant était l’erreur du diagnostic radiologique, retrouvé dans 51,7% des cas. Ces occlusions plus distales étant plus difficiles à diagnostiquer, les propositions d’optimisation des protocoles de scanner et d’IRM précédemment faites tendent justement à améliorer leur détection.
Pour les patients théoriquement éligibles à une TM mais pour lesquels aucune mention d’une réflexion sur l’indication au geste n’a été retrouvée dans les dossiers, nous avons considéré que l’indication n’avait pas été posée. Cela constitue dans notre étude le facteurs limitant « indication non évoquée » et il représente 36% des causes de non réalisation du geste. Cependant, il est probable que ce pourcentage soit surévalué car il est impossible de savoir a posteriori si l’indication n’a pas été évoquée oralement mais non consignée dans le dossier médical (ce qui semble plausible dans un contexte de prise en charge à la phase aiguë d’un patient relevant d’une urgence médicale).
Le second facteur limitant le plus fréquemment retrouvé était l’erreur dans le diagnostic radiologique (32% des causes de non réalisation du geste), une occlusion non vue ou un niveau d’occlusion mal diagnostiqué entrainant de fait la non évocation de l’indication à la TM.
Enfin, 11 patients étaient considérés comme hors délai pour la TM. Ces patients, ayant un DTN et un délai « début des symptômes – TIV » comparables à ceux ayant eu une TM, étaient pour l’essentiel pris en charge en UNV périphérique ou centre de télé-thrombolyse. Il est probable que ce soit plutôt l’absence de moyen de transport disponible en vue du TIH qui soit à l’origine de la non réalisation du geste.

Limites

Notre étude comporte un certain nombre de limites, liées d’une part à son caractère rétrospectif et d’autre à la période relativement courte sur laquelle elle a été menée (19 mois, de janvier 2016 à septembre 2017).
Sur cette période, seuls 48 patients ont bénéficié d’un TIH. Pour ces 48 patients, beaucoup de données étaient manquantes (11 patients pour lesquels le type de transport secondaire n’était pas renseigné, 21 patients pour lesquels l’heure de départ du centre de prise en charge initiale n’était pas renseignée et 22 patients pour lesquels l’heure d’arrivée au centre de recours n’était pas renseignée), ce qui a limité les analyses statistiques réalisables.
Concernant la TM, seuls 72 patients ont bénéficié d’un geste de revascularisation sur la période de l’étude. Pour ces patients, seule l’heure de recanalisation a pu être déterminée (à partir de l’heure d’acquisition de la première série artériographique montrant une revascularisation du réseau initialement occlus, consultable sur le PACS du CHU de Caen).
Les délais exacts entre l’arrivée au centre de recours et l’arrivée en salle d’artériographie, entre l’arrivée en salle d’artériographie et la ponction artérielle, et entre la ponction et la revascularisation n’ont pu être déterminés. Cela représente autant de points d’optimisation potentielle qui restent pour l’instant méconnus.
La création d’un registre régional des patients thrombolysés et/ou thrombectomisés avec un recueil systématique, précis et standardisé des heures des différentes étapes de la prise en charge, de l’alerte jusqu’à la recanalisation, permettrait à l’avenir d’avoir un aperçu plus exhaustif du parcours de ces patients.
Notre étude n’est pas le reflet exhaustif de l’activité de TM en Basse-Normandie. En effet, seuls les patients ayant bénéficiés d’une TIV au préalable ont été inclus. Or, sur cette période, 15 patients ont bénéficié d’une TM sans TIV (du fait d’une contre-indication médicale ou parce qu’arrivant hors délai pour la TIV) et n’ont donc pas été inclus.

Résumé

Il semble nécessaire de continuer à sensibiliser la population aux signes devant faire suspecter la survenue d’un AVC ischémique et à la nécessité d’alerter le 15. Ceci apparait particulièrement nécessaire dans la Manche où le taux de régulation était le plus faible. Les modalités de ces campagnes de sensibilisation sont à adapter aux populations des différents territoires de la région.
Lors de la prise en charge pré-hospitalière, la pré-notification de l’arrivée imminente d’une suspicion d’AVC est essentielle afin de fluidifier le parcours intra-hospitalier du patient et notamment faciliter son accès au plateau d’imagerie.
En ce sens, il est également recommandé de mettre en place un système d’alerte téléphonique simultanée de l’ensemble des personnels impliqués dans la prise en charge du patient à la phase aiguë.
Tout patient stable hémodynamiquement et sur le plan ventilatoire devrait être adressé directement en radiologie dès son arrivée à l’hôpital de prise en charge initiale, sans passer par le SAU. L’interrogatoire, l’examen clinique et les prélèvements sanguins éventuellement nécessaires pourraient être faits pendant le trajet vers la radiologie ou immédiatement avant le scanner ou l’IRM, dans le service d’imagerie.
Il faut renforcer la formation des équipes médicales et para-médicales de la radiologie et améliorer leur implication dans la prise en charge de l’AVC ischémique en rappelant le rôle crucial de l’imagerie pour la décision thérapeutique.
Tout patient suspect d’AVC doit avoir un accès prioritaire aux machines, justifiant au besoin l’arrêt de l’examen en cours.
Il apparaît nécessaire d’améliorer la qualité du diagnostic radiologique. Cela passe d’une part par une optimisation et une harmonisation des protocoles d’imagerie, mais également par une meilleure formation des internes de radiologie et par la mise en place de formations continues, destinées aux radiologues séniors impliqués dans la prise en charge de l’AVC ischémique. L’accès à la TIV doit être facilité. La préparation du rt-PA pourrait être faite de manière anticipée dès qu’un patient est reconnu comme un potentiel candidat à la TIV, même avant la réalisation de l’imagerie. La TIV doit être débutée le plus rapidement possible dès l’exclusion par l’imagerie d’un saignement intracrânien. Cela pourrait être fait directement dans les services d’imagerie et il pourrait être envisagé d’initier ce traitement immédiatement après la réalisation du scanner cérébral non injecté, avant la réalisation de l’angioscanner.
Des programmes de formation réguliers, avec réactualisation des recommandations sur les indications à la TM pourraient permettre d’en poser l’indication chez tous les patients concernés. Une fois qu’un patient est reconnu comme étant un potentiel candidat à la TM, l’alerte au SAMU en vue du TIH devrait être faite le plus rapidement possible, afin d’anticiper la demande de transport et de raccourcir les délais nécessaires à sa mise en œuvre.
Afin d’analyser plus précisément les différentes étapes de la TM, il conviendrait de relever systématiquement l’heure d’arrivée en salle d’artériographie et l’heure de la ponction artérielle et de les consigner dans le compte-rendu opératoire.

CONCLUSION

A notre connaissance, ce travail est le premier à compiler l’ensemble des données de la gestion de l’AVC ischémique thrombolysé, du début des symptômes jusqu’à la recanalisation et pour l’ensemble de la Basse-Normandie.
Malgré certaines limites, il a permis de mettre en évidence plusieurs points à améliorer dans la prise en charge des patients. La précision du diagnostic radiologique et la rapidité de l’accès à la TIV en sont deux exemples. Une formation continue de l’ensemble des acteurs impliqués dans cette filière est nécessaire afin de pouvoir proposer un geste de TM à tous les patients qui en présentent l’indication.
Depuis fin 2017, plusieurs campagnes de sensibilisation des équipes des urgences et de la radiologie des UNV périphériques et des centres de Télé-thrombolyse ont été initiées et le nombre de thrombectomies mécaniques n’a cessé de croître. Il semble nécessaire à l’avenir de répéter ce type d’étude afin de juger de l’efficacité de ces campagnes et de l’ensemble des moyens mis en œuvre pour optimiser la filière AVC. Dans cette démarche, la constitution d’un registre régional semble essentielle.

Table des matières

NTRODUCTION
MATERIEL ET METHODE
1. Recueil de données
a. Paramètres cliniques
b. Chronologie de la prise en charge
c. Imagerie
2. Indication à la thrombectomie mécanique
3. Organisation régionale de la filière AVC
4. Analyses statistiques
RESULTATS
1. Description générale de la population
2. Prise en charge pré-hospitalière
3. Imagerie
4. Thrombolyse intraveineuse
5. Transport inter-hospitaliers
6. Thrombectomie mécanique
7. Facteurs limitant l’accès à la thrombectomie mécanique
DISCUSSION
1. Phase pré-hospitalière
2. Imagerie
3. Thrombolyse intraveineuse
4. Transport inter-hospitalier
5. Thrombectomie mécanique
6. Limites
7. Résumé
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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