Soutenance mémoire
Plasmodium falciparum constitue le principal agent responsable du paludisme dans le monde. Et parmi les 219 millions de cas de paludisme en 2010 (marge d’incertitude comprise entre 154 millions et 289 millions), on estime à environ 660000 décès (avec une marge d’incertitude comprise entre 490 000 et 836 000), soit une diminution de la mortalité de 25% au niveau mondial et de 33% dans la région africaine par rapport à 2000. La plupart des décès survient chez les enfants de moins de 5 ans vivant en Afrique [78].
Beaucoup d’efforts ont été déployés dans la lutte contre le paludisme ces dernières années et des résultats encourageants ont été enregistrés. L’accès aux outils de prévention et de traitement, rendu possible grâce à l’augmentation du fond international alloué au paludisme, a considérablement réduit le fardeau lié au paludisme dans beaucoup de pays [60]. Toutefois, les difficultés de prise en charge du paludisme demeurent à cause de la nature mutante de P. falciparum [42]. La résistance de ce parasite à la chloroquine est mentionnée dans toutes les zones d’endémies tandis que la résistance aux autres molécules est entrain de se développer. Le Sénégal n’échappe pas à ce constat [19]. En effet, face à un taux d’échec de 25% de la chloroquine [27], le programme national de lutte contre le paludisme (PNLP) du Sénégal a changé sa politique nationale de traitement de l’accès palustre simple en introduisant l’association sulfadoxine-pyrimethamine/ amodiaquine (SP /AQ) en 2003. En 2006, le PNLP a adopté les combinaisons thérapeutiques à base de dérivés d’artémisinine (CTA) dans le traitement de première intention de l’accès palustre simple conformément aux recommandations de l’OMS. Il est donc important de surveiller l’efficacité des médicaments utilisés dans le traitement du paludisme afin de pouvoir instaurer des stratégies thérapeutiques efficientes pour lutter contre ce fléau.
Modalités épidémiologiques
L’existence d’un « paludisme autochtone » dans une région nécessite plusieurs conditions : présence d’espèces anophéliennes génétiquement compétentes pour assurer le cycle du Plasmodium ; gîtes larvaires suffisamment productifs pour entretenir une densité de vecteurs minimale ; anophèles anthropophiles et de longévité suffisante ; patients humains porteurs de gamétocytes [47]. Les conditions géo-climatiques (environnement écologique, température et précipitations), jouent donc un rôle majeur dans le cycle du Plasmodium, la reproduction des anophèles et donc sur les niveaux de transmission et d’endémicité du paludisme.
Indicateurs et classification de l’endémie palustre
L’endémie palustre est estimée par la prévalence, qui correspond à la proportion de sujets porteurs de Plasmodium dans un site donné, à une date donnée, et dans une classe d’âge donnée. Cette prévalence a longtemps été mesurée par l’indice splénique (IS), c’est à dire le pourcentage d’individus d’une même classe d’âge, classiquement les enfants de 2 à10 ans, présentant une splénomégalie palpable. Cette mesure étant subjective et peu spécifique, on utilise actuellement l’indice parasitologique (IP), c’est à dire le pourcentage d’individus d’une même classe d’âge, habituellement les enfants de 2 à 10 ans, présentant une parasitémie positive. La mesure dépend bien évidemment de la méthode d’examen utilisée (goutte épaisse, frottis mince, QBC Malaria Test®, biologie moléculaire (PCR)…), et la goutte épaisse reste la méthode de référence.
Une classification des zones d’endémie basée sur l’IP chez les enfants de 2 à 9 ans a été proposée dans les années 50 par Metselaar et Van Thiel [46], définissant les zones holoendémiques (IP toujours > 75% chez les enfants de 1 an, avec forte mortalité infantile et diminution de la densité parasitaire avec l’âge), les zones hyperendémiques (IP toujours > 50%), les zones méso-endémiques (IP de 11% à 50%), et les zones hypoendémiques et épidémiques (IP < 10% mais pouvant augmenter à certaines saisons et lors des épidémies) (Fig. 2). Cette classification présente cependant un intérêt limité puisque, basée sur la seule prévalence, elle ne prend en compte ni le développement de la prémunition avec l’âge, qui s’accompagne d’une réduction du pourcentage des porteurs de parasites et des malades, ni la composante vectorielle et la transmission [47].
Faciès épidémiologiques
Bien que les interactions entre transmission et endémicité soient encore mal comprises, les lacunes des classifications épidémiologiques ne prenant pas en compte à la fois ces 2 grandes composantes ont conduit Carnevale et al. à proposer en 1984 le concept de faciès épidémiologique [13], défini comme un ensemble de lieux dans lesquels le paludisme présente les mêmes caractéristiques, de transmission et de stabilité, d’endémicité et de prévalence parasitaire, de développement de l’immunité et d’incidence clinique. Il traduit ainsi la diversité de la dynamique des relations milieu/vecteur/parasite/maladie [47]. On distingue ainsi [11, 47]:
– Les faciès stables (équatorial et tropical en Afrique, Fig. 3), où la transmission est forte (plus de 50 piqûres infectantes/personne/an, et parfois jusqu’à 1000) pendant une longue période de l’année. Cette transmission entraîne un paludisme hyperendémique (IP 51-75), voire holoendémique (IP>75%). La prémunition est acquise tôt dans l’enfance. On observe ainsi des formes sévères chez les nourrissons et les enfants, et une fréquence importante de parasitémies asymptomatiques chez les sujets plus âgés.
– Le faciès intermédiaire (sahélien en Afrique, Fig. 3), où la transmission (entre 2 et 50 pi/pers/an) est à recrudescence saisonnière courte (< 6 mois par an). Le paludisme y est mésoendémique (IP 11-50%). La prémunition est lente à s’établir et la tolérance reste bonne chez les adultes. La région de Thiès correspond à un faciès sahélien.
– Les faciès instables (sahélo-saharien, montagnard et austral en Afrique, Fig. 3), où la transmission, de faible niveau et de brève durée (voire absente certaines années) car limitée par une saison des pluies courte et/ou une température peu favorable, subit de façon importante les variations climatiques. Elle entraîne un paludisme hypoendémique (IP≤10). La prémunition faible voire nulle.
Aspects cliniques du paludisme
Les manifestations cliniques sont diverses dans leur expression et dans leur gravité et dépendent à la fois du parasite (espèce plasmodiale, densité parasitaire) et de son hôte. Il existe 2 types de tableaux cliniques :
– les accès simples, qui comprennent le paludisme de primo-invasion et les accès de reviviscence schizogonique à fièvre périodique communs à toutes les espèces plasmodiales ;
– les formes graves, dont l’accès pernicieux, dues essentiellement à P. falciparum.
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Table des matières
INTRODUCTION GENERALE
PREMIERE PARTIE : GENERALITES
Introduction
1. Epidémiologie
1.1. Agent pathogène
1.1.1. Classification
1.1.2. Morphologie
1.1.3. Biologie
1.2. Vecteur
1.3. Modalités épidémiologiques
1.3.1. Indicateurs et classification de l’endémie palustre
1.3.2. Faciès épidémiologiques
2. Aspects cliniques du paludisme
2.1. Paludisme à Plasmodium falciparum
2.1.1. Accès palustre à fièvre périodique ou accès intermittent
2.1.2. Formes graves du paludisme à P. falciparum
3. Diagnostic biologique
3.1. Diagnostic parasitologique
3.2. Diagnostic immunochromatographique
3.3. Diagnostic moléculaire
3.4. Diagnostic sérologique
4. Traitement du paludisme
4.1. Antipaludiques
4.2. Classification des antipaludiques
4.2.1. Schizonticides
4.2.2. Gamétocytocides
5. Chimiorésistance de Plasmodium falciparum
5.1. Notions et définitions
5.2. Mécanisme
5.2.1. Altération de la concentration vacuolaire d’un métabolite
5.2.2. Modification de la cible d’un antimétabolite : antifolates
5.3. Apparition
5.4. Propagation
5.5. Méthodes de surveillance de la chimiorésistance
5.5.1. Tests in vivo
5.5.2. Tests ex vivo
5.5.3. Etude des marqueurs moléculaires de la résistance
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL EXPERIMENTAL
1. Matériel et méthodes
1.1. Cadre d’étude
1.1.1. Présentation de la région de Thiès
1.1.2. Présentation et fonctionnement de la SLAP
1.2. Type d’étude et période
1.3. Population d’étude
1.3.1. Critères d’inclusion des patients
1.3.2. Critères de non inclusion
1.4. Collecte et préparation des échantillons
1.4.1. Prélèvements
1.4.2. Transport et conservation
1.4.3. Extraction de l’ADN
1.5. Génotypage par la méthode High Resolution Melting (HRM)
1.5.1. Principe de la méthode HRM
1.5.2. Matériel et réactifs
1.5.3. Mode opératoire
2. Résultats
2.1. Résultats relatifs aux patients
2.1.1. Caractéristiques de la population d’étude
2.1.2. Répartition des patients selon le sexe
2.1.3. Répartition des patients selon l’âge
2.1.4. Répartition des patients selon le taux d’hématocrite
2.1.5. Répartition des patients selon la densité parasitaire
2.2. Résultats relatifs au génotypage
2.2.1. Résultats des mutations du gène DHFR
2.2.2. Résultats des mutations du gène DHPS
2.2.3. Résultats des mutations combinées des gènes DHPS et DHFR
2.2.4. Mutations des gènes DHPS et DHFR en fonction du sexe des patients
2.2.5. Mutations des gènes DHPS et DHFR en fonction de l’âge des patients
3. Discussion
CONCLUSION
Bibliographie
