Inconvénients et avantages du lavage transtrachéal

Indications du lavage transtrachéal

Tout d’abord, il est important de bien le situer dans la démarche diagnostique logique : cet acte doit être réalisé après un recueil soigné de l’anamnèse et des commémoratifs, après un examen clinique complet et après un certain nombre d’examens complémentaires comprenant des clichés radiographiques du thorax et des analyses de routine (hématologiques, biochimiques et urinaires). Idéalement, il est entrepris avant la mise en place d’un traitement spécifique, comme par exemple l’utilisation d’une antibiothérapie, car l’interprétation cytologique serait faussée même si des signes cliniques sont toujours décelables chez le patient traité (16 et 33).

Il est indiqué le plus souvent pour explorer les maladies de l’appareil respiratoire profond. En effet, il est à réaliser en première intention, afin d’obtenir des prélèvements pour analyse bactériologique chez les animaux suspects de phénomène infectieux bronchopulmonaire (18) ; de même, les renseignements fournis par son interprétation cytologique sont extrêmement utiles dans deux cas de figure :

– En présence de signes cliniques manifestement liés à une maladie du tractus respiratoire : toux, dyspnée, (33), hypoxie, bruits respiratoires surajoutés, hémoptysie, intolérance à l’effort (28) et expectoration (16). Lorsque la toux est discrète et rare, éventuellement accompagnée de tachypnée, elle est plus souvent associée à une maladie pulmonaire interstitielle et le lavage transtrachéal est alors moins susceptible d’être diagnostique. Toutefois, étant donné qu’il s’agit d’un acte peu invasif, facile, rapide et peu onéreux, il est tout à fait justifié de l’entreprendre en présence de tout signe de maladie respiratoire profonde avant d’envisager d’autres moyens diagnostiques plus lourds et plus invasifs.

– En l’absence de signes respiratoires, en présence d’anomalies pulmonaires visibles sur des clichés radiographiques incitant à suspecter une maladie broncho-pulmonaire (images de comblement alvéolaire). Il est à noter que la présence d’une masse isolée, localisée contre la paroi thoracique est le seul cas de figure où il n’est pas judicieux d’entreprendre un lavage transtrachéal en première intention : l’examen de choix est alors la ponction transthoracique.

PREPARATION

Le site de ponction doit être préparé de manière chirurgicale et ceci est d’autant plus important que l’analyse cytologique du liquide de lavage transtrachéal est quasiment systématiquement doublée d’un examen bactériologique.

Le chien est placé en décubitus sternal ou en position assise, selon le confort du clinicien et de l’animal (33). Il est même possible de le laisser en décubitus latéral lorsque le processus pathologique est unilatéral, le côté atteint est alors contre la table (28). Son nez est orienté vers le haut selon un angle de 45° par rapport à l’horizontale ; il est important d’éviter toute hyper-extension du cou qui pourrait rendre l’animal réticent à subir l’examen.

Provoquer une contamination oro-pharyngée (un cas observé par R. L. COWELL, 11) ou encore aggraver un problème respiratoire. La région laryngée est tondue et nettoyée chirurgicalement avec des substances antiseptiques iodées par exemple. L’opérateur revêt des gants stériles et peut repérer le site de ponction : en palpant la face ventrale de la trachée, il remonte jusqu’à sentir une zone en relief, lisse et étroite, le cartilage cricoïde. Il doit bien localiser les repères anatomiques de cette façon car, s’il manque d’expérience, il pourrait confondre le cartilage cricoïde avec le cartilage thyroïdien situé au-dessus, et réaliser sa ponction de façon trop crâniale en prenant le risque de léser des structures laryngées (les cordes vocales) ou de récupérer un prélèvement contaminé.

Alternativement, le lavage a la possibilité d’être effectué entre deux anneaux trachéaux à peu près 1 à 3 cm en dessous du larynx, notamment chez les chiens de grand format (23) : cette technique présente l’avantage de diminuer le risque de lésions au niveau du larynx mais peut être à l’origine de fractures trachéales. Enfin, le site de ponction doit être anesthésié par des injections sous-cutanées de 0,5 à 1ml de lidocaïne avant de commencer l’opération.

LAVAGE

L’aiguille (ou le trocart) est enfoncée jusqu’à la garde et est positionnée le plus parallèlement possible à la trachée (15). Une main la maintient contre le cou du chien afin d’éviter toute déchirure si l’animal venait à faire un mouvement. Le cathéter (ou la sonde urinaire) doit être introduit sans forcer dans la lumière trachéale ; il est possible de faire basculer l’extrémité de l’aiguille (ou du trocart) vers le bas ou de la retirer de quelques millimètres si le sondage s’avère difficile : en effet, le cathéter (ou la sonde urinaire) est probablement bloqué contre la paroi opposée de la trachée (33) ou encore la ponction a été ratée et le cathéter (ou la sonde urinaire) se trouve dans les tissus périlaryngés (11). Il ne faut pas hésiter alors à recommencer l’opération depuis le début. Il est capital de ne jamais retirer le cathéter à travers l’aiguille car il pourrait être sectionné par son bord tranchant à l’intérieur de la trachée.

De même, l’orientation du biseau vers le bas permet d’éviter de le déchirer pendant sa progression (23). Pour certains auteurs le cathéter (ou la sonde urinaire) est introduit jusqu’à la bifurcation trachéobronchique, la longueur nécessaire est déterminée à l’avance et doit atteindre à peu près le quatrième espace intercostal (28), alors que pour d’autres, il faut l’avancer aussi loin que possible dans la trachée distale ou même dans une bronche principale, jusqu’à ce que sa progression ne soit plus possible (7 et 12). Quand le cathéter est en place dans les voies respiratoires, l’aiguille est retirée et la personne qui tient le chien doit maintenir la garde du cathéter contre le cou de l’animal ; celui-ci peut alors prendre une position plus naturelle (33). Il peut arriver que le cathéter (ou la sonde urinaire) se plie à l’intérieur de la trachée et atteigne le pharynx, ce qui est à l’origine d’une contamination qui rend le prélèvement difficile à interpréter.

Traitement des prélèvements

Tous les auteurs s’accordent à signaler que les cellules du liquide de lavage transtrachéal sont très fragiles et des délais de préparation trop importants entraînent le risque que les macrophages et les polynucléaires neutrophiles commencent leur activité de phagocytose in vitro (28). Les prélèvements doivent donc être exploités avec le moins de manipulations possibles dans les 15 à 30 minutes qui suivent leur récolte (33) ; en attendant, ils peuvent être placés dans de la glace ou au réfrigérateur (19). Quand une culture bactériologique est demandée, et c’est le plus souvent le cas, elle doit être réalisée avec 0,5 à 1 mL de liquide récupéré pendant les premières aspirations (risques de contamination moindres) et placé dans un tube sec stérile.

Le liquide restant est mis en présence d’un anticoagulant (EDTA) avant d’être traité. Des étalements sont réalisés à partir de tous les aliquotes obtenus. Il est recommandé de retirer le mucus avec une aiguille car sa richesse en protéines est susceptible de favoriser la formation d’amas de cellules ce qui peut gêner l’interprétation microscopique. Toutefois la réalisation de frottis à partir de mucus est intéressante car les agents infectieux et les cellules inflammatoires y sont particulièrement concentrés. C’est la raison pour laquelle E. C. Hawkins ne recommande pas de filtrer les prélèvements à travers une compresse, certains éléments diagnostiques seraient ainsi perdus.

Les étalements sont effectués directement à partir du liquide ou après centrifugation ou sédimentation (33) : si le liquide est franchement turbide des frottis sont faits directement ; par contre, s’il apparaît peu ou pas trouble, il est préférable de faire l’étalement à partir du culot de centrifugation remis en suspension dans un fond de liquide surnageant (25). La cytocentrifugation est plus intéressante car elle permet d’obtenir des préparations où les cellules y sont plus concentrées et moins abîmées (40) mais cette technique nécessite l’utilisation d’une cytocentrifugeuse, matériel onéreux. La centrifugation peut être réalisée à une vitesse de 1000 tours/minute pendant 10 minutes (30), 1000 à 1500 tours/minute pendant 5 minutes (11) ou encore à 1200 tours/minute pendant 15 minutes.

Le liquide surnageant est retiré et le culot est remis en suspension dans du sérum physiologique. La cytocentrifugation est réalisée à partir de 100 ou de 200 μL de liquide. Si le prélèvement est particulièrement riche en cellules, des volumes plus petits de 50 ou 100 μL sont dilués de moitié ou au quart avec du sérum physiologique avant d’être utilisés.

Table des matières

Introduction
Partie 1 – Réalisation du lavage transtrachéal
1/ Indications du lavage transtrachéal
2/ Réalisation du lavage transtrachéal
a/ Quelques rappels d’anatomie
b/ Principes du lavage transtrachéal
c/ Préparation du lavage transtrachéal
➨ MATERIEL
➨ TRANQUILLISATION
➨ PREPARATION
d/ Réalisation du lavage transtrachéal
➨ PONCTION
➨ LAVAGE
e/ Traitement des prélèvements
3/ Complications et contre-indications
a/ Complications
b/ Contre-indications
4/ Inconvénients et avantages du lavage transtrachéal
PARTIE 2 – Examen microscopique
1/ Qualité du frottis
a/ Fond du frottis
➨ MUCUS
➨ AUTRES ELEMENTS
b/ Contamination oro-pharyngée
c/ Lavage trachéo-bronchique versus lavage broncho-alvéolaire
2/ Différents types de cellules
a/ Cellules épithéliales
b/ Les macrophages alvéolaires
c/ Les cellules inflammatoires
➨ POLYNUCLEAIRES NEUTROPHILES
➨ POLYNUCLEAIRES EOSINOPHILES
➨ MASTOCYTES
d/ Les cellules de l’immunité : les lymphocytes
3/ Comptages cellulaires…
a/ Comptage total
b/ Comptage différentiel
PARTIE 3 – Interprétation cytologique
1/ Phénomènes inflammatoires
a/ Inflammation neutrophilique
Phénomène non septique
Phénomène septique
➨ ASPECT CYTOLOGIQUE
➨ INTERPRETATION
➨ AGENTS ETIOLOGIQUES
b/ Inflammation granulomateuse (macrophagique
➨ ASPECT CYTOLOGIQUE
➨ INTERPRETATION
c/ Réaction lymphocytaire
➨ ASPECT CYTOLOGIQUE
➨ INTERPRETATION
d/ Altérations inflammatoires des cellules épithéliales
➨ ASPECT CYTOLOGIQUE
➨ INTERPRETATION
2/ Réactions d’hypersensibilité
➨ ASPECT CYTOLOGIQUE
➨ INTERPRETATION
➨ AGENTS ETIOLOGIQUES
3/ Hémorragie pulmonaire
➨ ASPECT CYTOLOGIQUE
➨ ETIOLOGIE
4/ Phénomène tumoral
a/ Tumeurs épithéliales primitives et métastatiques
➨ ASPECT CYTOLOGIQUE
➨ CONSEQUENCES
b/ Lymphome
➨ ASPECT CYTOLOGIQUE
➨ CONSEQUENCES
c/ Autres manifestations tumorales
Partie 4 – Conclusion partielle
Conclusion

Télécharger le rapport complet