INCONTINENCE URINAIRE A L’EFFORT CHEZ LA FEMME

INCONTINENCE URINAIRE A L’EFFORT CHEZ LA FEMME

TRAITEMENT MEDICAL
Les sympathomimétiques

La musculature lisse semble avoir un rôle prépondérant dans le maintien du tonus urétral au repos, il est donc logique de penser que les α-agonistes pourraient améliorer les incontinences d’effort en renforçant la pression urétrale (32) (96). La pression maximale de clôture de l’urètre est en effet augmentée lors de la stimulation α-adrénergique, à des niveaux variables selon les agents pharmacologiques utilisés, mais les études sont restées peu nombreuses (32).Différents sympathomimétiques sont proposés pour le traitement de l’incontinence d’effort. Pourtant, aucun ne possède l’AMM dans cette indication (41). Le nombre limité d’études ne permet pas de prouver une efficacité suffisante : ces molécules n’ont pas pu prouver qu’elles produisaient une guérison ou une amélioration significative mais elles avaient au moins un effet égal au placebo .Souvent, ces molécules sont utilisées en automédication ou prescrites pour d’autres maladies en particulier pour le traitement des affections rhinopharyngées et bronchopulmonaires .Le gros inconvénient de cette classe de médicaments est leur défaut d’urosélectivité et la fréquence des effets secondaires : anxiété, insomnie, hypertension artérielle, céphalées, tremblements, palpitations, arythmies cardiaques, difficultés respiratoires. Les α-agonistes sont potentiellement contre-indiqués en cas d’hyperthyroïdie, de maladie coronarienne avérée, d’hypertension artérielle, de glaucome .
Les résultats obtenus avec ces molécules montrent qu’elles ont un intérêt pour le traitement des incontinences d’effort modérées mais elles ne sont pas suffisantes en cas d’incontinence avérée, ne permettant pas dans ce cas d’éviter le recours à la chirurgie.Il existe des sympathomimétiques directs, qui agissent directement sur les récepteurs α1-adrénergiques et des sympathomimétiques indirects qui agissent en augmentant la quantité de neurotransmetteurs : l’éphédrine, la pseudo-éphédrine, la phénylpropanolamine, la phényléphrine, l’oxométazoline, l’étiléfrine, la midodrine sont les plus connues. On retrouve souvent ces molécules en associations avec d’autres principes actifs .L’éphédrine, la pseudo-éphédrine et la noréfédrine provoquent une augmentation de la pression de clôture urétrale et une amélioration clinique inconstante et variable. À cause de leurs effets secondaires, ces molécules sont déconseillées. La phénylpropanolamine est le produit le plus souvent prescrit. Son efficacité périphérique potentielle est équivalente à celle de l’éphédrine, mais ses effets centraux sont minorés. Elle améliore les troubles mais ne résout totalement le problème d’incontinence que très rarement : les études randomisées à la dose de 50 mg deux fois par jour parlent de réduction de l’incontinence à des taux variables de 20 à 60 %. Ses effets secondaires sont fréquents et imposent des précautions d’emploi. Ce produit est interdit en France. La midodrine est un α1-adrénergique périphérique sélectif, utilisé pour le traitement de l’éjaculation rétrograde. Des études expérimentales ont montré que cette molécule pouvait aussi donner des résultats intéressants dans le traitement de l’incontinence urinaire d’effort. Ses effets secondaires sont essentiellement une sensation de froid ou de fourmillement, plus rarement des mictions impérieuses, voire de l’hypertension à dose élevée .De nouvelles molécules sympathomimétiques qui auraient une plus grande sélectivité pour l’appareil urinaire sont actuellement à l’étude : • D’après BUTERA et ARGENTIERI (22), Tanaguchi et son équipe ont montré que les composés qui présentaient une sélectivité pour les récepteurs α1A par rapport aux récepteurs α1B et α1D avaient une action sélective sur le tissu urétral par rapport au tissu vasculaire. •Le NS-49 a montré in vivo chez l’animal ses possibilités d’augmentation de la pression intraurétrale à des doses qui ne modifient pas la pression artérielle. Ce nouvel α-agoniste paraît sélectif. Son utilisation humaine fait l’objet d’une étude européenne en cours (32) D’autres molécules font l’objet de travaux et sont à surveiller : SDZ NVI 085, A 61603.

Les œstrogènes
Les œstrogènes dans la physiologie du bas appareil urinaire de la femme

-Action des œstrogènes sur la pression urétrale
Pour mieux comprendre le rôle joué par les hormones sexuelles, des études urodynamiques ont été réalisées sur des femmes saines et fertiles au cours des différentes périodes de leur cycle : les résultats révèlent des variations significatives des paramètres urodynamiques classiques en fonction des différentes périodes. Quand le taux d’œstrogènes circulants est élevé (phase folliculaire), la pression urétrale maximale et la longueur fonctionnelle augmentent. En revanche, quand le taux d’œstrogènes chute, le profil urétral s’abaisse .
L’apport d’œstrogènes exogènes modifie également les paramètres urodynamiques : BHATIA, BERGMAN et KARRAM (15) ont montré une augmentation de la pression urétrale de clôture et une amélioration de la transmission des pressions abdominales à l’urètre chez des patientes présentant une amélioration de leur incontinence d’effort après un traitement de 6 semaines par application vaginale quotidienne d’œstrogènes.
D’après les tracés urodynamiques, les œstrogènes augmenteraient donc le tonus urétral.
-Mise en évidence des récepteurs aux œstrogènes dans le bas appareil urinaire
D’après WEPIERRE (96), IOSIF et son équipe ont été les premiers, en 1981, à identifier des récepteurs aux œstrogènes dans le bas appareil urinaire : le marquage radioactif a permis de déceler des récepteurs aux œstrogènes urétraux et de suspecter la présence de ces mêmes récepteurs dans la vessie. En 1983, BATRA et IOSIF (11) démontrent chez des lapines la présence de récepteurs aux œstrogènes dans l’urètre et dans la vessie, identiques aux récepteurs du vagin et de l’utérus. Cependant les concentrations en récepteurs cytoplasmiques ou nucléaires sont 10 fois et 20 fois inférieures respectivement pour l’urètre et pour la vessie par rapport aux concentrations retrouvées dans l’utérus. De nombreux organes possèdent des sites de liaison à haute affinité pour les œstrogènes mais seuls certains tissus comme l’utérus, le vagin, les glandes mammaires sont véritablement stimulés par les hormones sexuelles et sont considérés comme des organes cibles. On considère que si la réponse des organes cibles est le résultat d’une interaction entre l’hormone et des récepteurs tissulaires, alors l’organe cible doit posséder plus de récepteurs que les autres organes. Il n’y a pas de minimum établi pour le nombre de récepteurs requis pour qu’un tissu soit considéré comme un tissu cible. Les travaux réalisés par BATRA et IOSIF en 1983 laissaient supposer que l’urètre était un véritable tissu cible des œstrogènes puisque son poids doublait après un traitement de seulement 4 jours aux œstrogènes tandis que la vessie ne devait certainement pas être un tissu cible car son poids avait peu varié au cours du traitement œstrogénique (11). D’autres expérimentations ont prouvé que la vessie possédait plus de récepteurs aux œstrogènes que le foie qui est pourtant considéré comme un organe cible. Donc, la vessie serait elle aussi un organe cible des œstrogènes (96).

Table des matières

INTRODUCTION
CHAPITRE I : APPARITION D’UNE INCONTINENCE URINAIRE A L’EFFORT CHEZ LA FEMME
1. BASES ANATOMIQUES : LES FACTEURS RESPONSABLES DU MAINTIEN DU TONUS URETRAL
E. La muqueuse urétrale
F. La sous-muqueuse urétrale
G. Le sphincter lisse de l’urètre
H. La musculature striée urétrale
2. LE CONTROLE NEUROLOGIQUE DU BAS APPAREIL URINAIRE
1. Les centres nerveux
2. Les voies motrices
3. Les récepteurs
4. Les voies sensitives
5. L’innervation intra-pariétale
6. Les mécanismes non-adrénergiques non-cholinergiques
3. LA PHYSIOLOGIE VESICO-SPHINCTERIENNE : LE CYCLE MICTIONNEL
1. Les phases du cycle de fonctionnement vésico-urétral
2. Coordination entre les différents systèmes nerveux
3. Déroulement du cycle mictionnel
3.1. La phase de continence passive
3.2. La phase de continence active
3.3. La phase de vidange vésicale
4. MECANISMES DE LA CONTINENCE A L’EFFORT
5. CAUSES DE L’INCONTINENCE URINAIRE A L’EFFORT CHEZ LA FEMME
6. CLASSIFICATION DES DIFFERENTES INCONTINENCES A L’EFFORT
1. Utilisation de la radiologie
2. Critères urodynamiques
3. Classification radio-urodynamique de Mc Guire
CHAPITRE II : TRAITEMENTS TRADITIONNELS DE L’INCONTINENCE URINAIRE D’EFFORT
A. LA REEDUCATION PERINEALE
1. Les objectifs
2. Les techniques
2.1. L’électrothérapie : une technique passive
2.2. Les techniques actives
3. Les indications
4. Les résultats
4.1. Effets de la rééducation sur les paramètres urodynamiques
4.2. Taux de succès de la rééducation périnéale
B. LE TRAITEMENT MEDICAL
1. Les sympathomimétiques
2. Les œstrogènes
2.1 . Les œstrogènes dans la physiologie du bas appareil urinaire
2.1.1. Action des œstrogènes sur la pression urétrale
2.1.2. Mise en évidence des récepteurs aux œstrogènes dans le bas appareil urinaire
2.1.3. Action des œstrogènes sur le bas appareil urinaire
2.1.3.1. Action trophique
2.1.3.2. Action sur le système vasculaire
2.1.3.3. Action sur le système nerveux
2.1.4. Autorégulation des œstrogènes
2.1.5. Interaction œstrogènes-progestérone
2.1.6. L’hypoœstrogénisme comme cause de l’incontinence d’effort
2.2. Utilisation des œstrogènes dans le traitement de l’incontinence urinaire de la femme ménopausée
3. L’imipramine
4. Autres traitements
4.1. Béta-bloquants
4.2. Duloxétine
4.3. Agonistes et antagonistes sérotoninergiques
4.4. Vasopressine
4.5. Molécules non-adrénergiques non-cholinergiques
4.6. Raloxifène
C. LE TRAITEMENT CHIRURGICAL TRADITIONNEL
1. Soutènement du col vésical par bandelette aponévrotique
1.1. Technique
1.2. Résultats
1.3. Complications
2. Soutènement du col vésical par colposuspension rétropubienne de Burch
2.1. Technique de la colposuspension de Burch
2.2. Résultats
2.3. Complications
2.4. La colposuspension par laparoscopie
3. Techniques simplifiées de colposuspension par voie vaginale
3.1. Techniques
3.2. Résultats
3.3. Complications
4. Le sphincter artificiel
4.1. Technique d’implantation
4.2. Résultats
4.3. Complications
5. La bandelette synthétique sous-urétrale : TVT
5.1. Technique
5.2. Résultats
5.3. Complications
D. LES DISPOSITIFS PALLIATIFS
1. Les dispositifs externes
2. Les dispositifs de support du col vésical
3. Les dispositifs intra-urétraux
CHAPITRE III : LES TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES DE L’INCONTINENCE D’EFFORT
A. AVANTAGES D’UN TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE DE L’INCONTINENCE URINAIRE
B. REALISATION DES INJECTIONS
1. Injection périurétrale
2. Injection transurétrale
C. A LA RECHERCHE DE L’AGENT IDEAL
1. Les produits abandonnés
1.1. Les premières expérience
1.2. Le téflon
2. Les produits couramment utilisés
2.1. Le collagène d’origine bovine
2.2. La graisse autologue
2.3. Les particules de carbone
3. Les produits en cours de développement
3.1. Le silicone
3.2. Les microballons
3.3. Le bioglass
3.4. Le calcium hydroxylapatite
3.5. L’acide hyaluronique
3.6. L’acide hyaluronique et les microsphères de dextranomère
3.7. Copolymère d’éthylène vinyl-alcool
3.8. Le collagène humain
3.9. Les chondrocytes
3.10. Les cellules musculaires lisses
D. EFFICACITE DES TRAITEMENTS PAR INJECTION PAR RAPPORT AUX TECHNIQUES CHIRURGICALES CONVENTIONNELLES
E. UTILISATION DES MYOBLASTES AUTOLOGUES POUR LE TRAITEMENT PAR INJECTION DE L’INCONTINENCE URINAIRE D’EFFORT
1. Intérêt des cellules autologues
2. Les particularités du muscle strié squelettique
3. Utilisation thérapeutique des cellules dérivées du muscle strié squelettique
3.1. La greffe de myoblastes pour la thérapie génique : application à des maladies variée
3.2. La greffe de myoblastes pour traiter les maladies musculaires
3.2.1. Le muscle strié squelettique : la myopathie de Duchenne
3.2.2. Le muscle cardiaque : infarctus et cardiomyopathie dilatée
4. L’urétromyoplastie cellulaire
4.1. Concept
4.2. Historique
CHAPITRE IV : ETUDE EXPERIMENTALE
PRINCIPE
ANIMAUX, MATERIEL ET METHODES
1. Schéma expérimental
2. Animaux
3. Culture cellulaire
4. Produits utilisés
5. Biopsie de muscle Sartorius
6. Dissociation mécanique
7. Préparation des enzymes
8. Digestion enzymatique des fragments musculaires
9. Filtration et préparation finale
10. Mise en culture
11. Comptage cellulaire et reconditionnement des cellules pour la greffe
12. Richesse en myoblastes des cultures
13. Observation de myotubes
14. Méthode immunocytochimique
15. Optimisation de la survie cellulaire
16. Marquage cellulaire
17. Réalisation des marquages
18. Epreuves de dilution et de recaptage
19. Anesthésie et soins post-opératoires
20. Anesthésie
21. Soins post-opératoires
22. Méthode d’implantation
23. Technique urétroscopique
24. Implantation chirurgicale par laparotomie sus-pubienne
25. Autopsie, analyse histologique et immunohistochimique
RESULTATS
1. Culture cellulaire
2. Comptage cellulaire
3. Richesse en myoblastes des cultures
4. Optimisation de la survie cellulaire
5. Marquage cellulaire
6. Epreuve de dilution
7. Epreuve de recaptage
8. Méthode d’implantation
9. Technique urétroscopique
10. Implantation chirurgicale par laparotomie sus-pubienne
11. Analyse histologique et immunohistochimique
DISCUSSION
CONCLUSION
ANNEXE : CHARTE DU COMITE D’ETHIQUE DE LA FONDATION DE 105 L’AVENIR
BIBLIOGRAPHIE

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