Soutenance mémoire
Quelques définitions
Le système de groupe sanguin [5] C’est l’ensemble de caractères différents génétiquement transmissibles et totalement indépendants les uns des autres.
Les antigènes [5] Ce sont des substances généralement étrangères à l’organisme, susceptibles de déclencher une réaction immunitaire en provoquant la formation d’anticorps.
Les anticorps [5] Ces sont des immunoglobulines (Ig) synthétisées par les lymphocytes à la suite de l’introduction d’un antigène (Ag) étranger.
La réaction immunitaire [5] C’est un conflit immunologique érythrocytaire qui aboutit à la fixation de l’anticorps sur le globule rouge, à l’activation du complément et à la destruction du globule rouge.
Le phénotype [5] C’est l’expression des antigènes observés.
Le génotype [5] C’est l’expression des antigènes sur le gène.
Le système ABO [6, 7, 8] Le système ABO, découvert en 1900 par Docteur Karl Landsteiner, permet de classer les différents groupes sanguins selon:
La présence ou non d’antigène A ou B à la surface du globule rouge. Ainsi, les globules rouges du groupe sanguin A possèdent des antigènes A. Ceux du groupe B possèdent des antigènes B. Ceux du groupe AB des antigènes A et B. Alors que pour le groupe O, ils ne contiennent pas d’antigène de type A ni de type B.
La présence ou non d’anticorps anti A ou anti B dans le sérum.
Les recherches d’antigènes définissent l’épreuve de BETH-VINCENT et celles d’anticorps définissent l’épreuve de SIMONIN
Le système rhésus [6, 7] Le système rhésus (Rh) permet de classer les groupes sanguins selon la présence ou non d’antigène D à la surface du globule rouge. Rhésus est le nom d’un macaque qui a servi à fabriquer le premier sérum test permettant de tester les groupes rhésus. Dans la pratique médicale courante, on distingue les individus Rh(–) qui ne portent pas l’antigène D sur la surface de leurs globules rouges et les individus Rh(+) présentant l’antigène D.
Système Kell [9] Il s’agit d’un système le plus immunogène après le système rhésus. Il possède deux antigènes principaux:
– K (KEL 1);
– K (KEL 2).
Les anticorps anti-K (KEL 1) sont fréquents et dangereux.
Les autres systèmes [8] Trois autres systèmes d’antigènes doivent être connus et pris en considération dans le conflit immunologique potentiel provoqué par une transfusion ou une grossesse incompatible qui sont:
Le Système Duffy: il s’agit également d’un système immunogène, comprenant deux antigènes principaux: Fya(FY1) et Fyb(FY2).
Le Système Kidd: est représenté par deux antigènes principaux à savoir le JKa(JK1) et JKb(FY2) et aussi immunogènes que ceux du système Duffy.
Le Système Mns: deux antigènes principaux sont à prendre en compte dans ce système, les S (grand S-MNS3) et s (petit s-MNS4).Ils sont immunogènes comme ceux du système Duffy.
Traitement et prévention de l’incompatibilité rhésus
Pour prendre en charge les hémolyses in utéro et néonatale et prévenir les complications potentiellement graves qu’elles occasionnent, il existe un certain nombre de traitement à mettre en œuvre pendant et après la grossesse.
Au stade prénatal [19; 20; 21] La surveillance de la mère et du fœtus est très importante dans ce stade. Chez la mère, le titre de l’anti corps doit être surveillé jusqu’à ce que la grossesse soit à terme. Chez le fœtus:
– Il faut une surveillance étroite de l’écho-cardiographie du fœtus à la recherche des signes d’anasarques (ascite; épanchement pleural; œdème sous cutané) et d’une souffrance fœtale.
– L’évaluation du degré de l’anémie fœtale est normalement obligatoire. Elle se fait par une ponction écho-guidé du sang du cordon ombilical d’où la cordocentèse à partir de 18SA. C’est un geste à risque.
– En cas d’hémolyse, le bébé pourrait avoir besoin d’une transfusion sanguine in utéro, il peut arriver qu’un accouchement précoce par césarienne (césarienne de convenance) soit nécessaire et se fait à partir de la 34ème semaine d’aménorrhée afin de minimiser la réponse immunitaire chez la femme.
Au stade néonatal [1; 21] En dehors des cas graves d’anasarques, le bébé nécessite une réanimation immédiate; on pratique l’exsanguino-transfusion. Il s’agit d’un traitement essentiel dont le principe est d’épurer le plasma de la bilirubine contenant des anticorps en excès. Les éléments indicatifs sont:
La bilirubine libre supérieure à 40mg/l.
L’hémoglobine inférieure à 12g/dl.
Le degré de prématurité et le paramètre biologique.
On peut aussi pratiquer une photothérapie, elle permet l’élimination de la bilirubine libre. Dans le cadre de circonstances gravidiques reconnues ou lors de la naissance, une prévention est possible:
Injection d’immunoglobuline anti D ou sérum anti rhésus [1; 4; 22].
Elle est pratiquée dans les situations à risque, dans les 72heures qui suivent.
L’anti D va détruire les quelques globules rouges de l’enfant qui sont passés dans la circulation maternelle et qui sont contrôlés par le test de Kleihauer: C’est un test qui permet d’apprécier le volume des hématies fœtales passé dans le sang maternel. Il est effectué au moins une heure après la délivrance mais possible dès la 10ème-11ème SA. On observe et on compte au microscope le nombre des hématies fœtales (non lysées) pour dix mille (10000) hématies lysées. Le rapport est donc: 1 globule rouge fœtal pour 10000 globules rouges maternels correspond à 0,5ml de sang fœtal [18; 23; 24]. L’injection se fait par voie intra veineuse (IV) ou intra musculaire (IM) car elle permet une biodisponibilité immédiate.
Epidémiologie
Durant notre étude, nous avons découvert, au cours d’une période allant d’Avril 2007 au Mars 2011, cinquante-cinq(55) cas des femmes rhésus négatif parmi les six mille quatre-cent treize (6413) entrantes au CME. Ceux ci représentent 0,85% de ces entrantes. Cinquante-trois de ces femmes sont accouchées dans ce centre, contre deux qui sont accouchées ailleurs. Ce taux est très faible comparé à ceux qui sont découverts par nombreux auteurs: Marpeau L. et Carbone B. ont mentionné dans leurs études qu’environ 15% de la population française étant de groupe rhésus D négatif. On peut évaluer de cent cinquante mille à cent soixante-cinq mille (150.000-165.000) le nombre des femmes rhésus D négatif enceintes chaque année. La prévalence des incompatibilités rhésus D est de 0,9% de naissances vivantes. Ceci concerne donc sept-cent trente à sept-cent cinquante (730-750) femmes par an en France [13]. Beaulieu M. D. dans son étude sur le dépistage de l’isoimmunisation D (Rh) pendant la grossesse, montre que le taux d’incompatibilité fœto-maternelle est environ de 15% chez les Canadiennes de race blanche, 7% chez les Noirs américains, et seulement de 1% chez les Indiens et les Inuits d’Amérique du Nord[35]. Branger B. et Winer N. dans leur travail en France en 2004, ont figuré aussi que le groupe rhésus D négatif représente en moyenne 15% de la population française et donc aussi 15% des femmes enceintes ou ayant accouché[36]. Morin SM. a publié dans son œuvre en 2009 que dans la population caucasienne la proportion des sujets rhésus D négatif est de 15% et dans la population africaine cette proportion est de 5% [37]. La majorité des femmes malgaches n’arrive pas à faire un examen de groupage sanguin et de rhésus avant et même pendant la grossesse. Certaines ont déjà effectué cet examen mais elles ne se rappellent pas de leurs groupes ni de leurs rhésus.
Statut du rhésus du conjoint
La connaissance du groupe sanguin et du rhésus du conjoint est l’une des éléments indispensable pouvant diagnostiquer l’incompatibilité fœto-maternelle. Les parents rhésus incompatibles sont mère rhésus négatif et père rhésus positif [1]. Selon McKesson, si la mère est rhésus négatif, le père du bébé devrait être également examiné [20]. Notre travail nous a permis de constater que 80% des conjoints de ces femmes à risques sont de rhésus inconnu et 20% sont de rhésus positif, donc ces derniers sont des parents incompatibles. La méconnaissance du groupe sanguin des conjoints pourrait être due au concubinage où la vie d’un couple n’est pas toujours stable et à l’absence d’un examen prénuptial.
Antécédent gynéco-obstétrique des parturientes
La sensibilisation de la grossesse antérieure est l’une des deux circonstances de survenue de l’incompatibilité fœto-maternelle [19]. Dans notre étude, 49,09% des femmes cibles restent en dehors de problème de l’iso-immunisation rhésus (soit 27), 34,55% ont un antécédent de l’interruption volontaire de la grossesse (soit 19), celles qui ont un antécédent de fausse couche sont de 7,27% (soit 04); 3, 64% ont un antécédent de grossesse arrêtée (soit 02). Tout ceci montre que la plupart de notre échantillon est à risque.
Traitement chez le nouveau né
La photothérapie: Dans notre travail, les nouveaux nés ictériques (12,24%) ayant de mère rhésus négatif ont bénéficié d’une photothérapie et/ou d’un bain de soleil à la sortie de l’hôpital. La prise en charge de l’incompatibilité fœto-maternelle au stade néonatal est de pratiquer une photothérapie [19]. Dans le service, les conditions nécessaires à une photothérapie sont:
o Une lampe en bon état;
o Un lit de photothérapie;
o Une lumière bleue;
o Une distance entre la source de la lumière et l’enfant qui doit être de 30- 50cm.
o L’enfant ne doit être vêtu que d’une couche culotte, toujours avec une protection des yeux;
o La mère peut assurer son devoir maternel (allaitement).
Ces conditions sont pareilles à celles d’Arlettaz R. et ses équipes dans leurs études à Suisse en 2005 dans la prise en charge thérapeutique des nouveaux nés présentant une hyper bilirubinémie [40].
La transfusion: Dans notre pratique, un de ces nouveaux nés (2,4%) présente une anémie avec un taux d’hémoglobine de 8,7g/dl, ce qui est normalement 14 à 21g/dl chez les nouveaux nés normaux [41]. Dans sa période néonatale, ce bébé anémique a eu une transfusion isogroupe et iso rhésus (O+) de 32cc ou 32ml passée en 2heures. Le traitement de l’iso immunisation pour les fœtus est la transfusion ou exsanguino-transfusion; et pour les nouveaux nés, c’est la photothérapie ou la transfusion compatible [1]. L’exsanguino-transfusion n’est pas encore praticable à Madagascar vu le manque de matériel.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I- GENERALITE SUR LES GROUPES SANGUINS
1- Quelques définitions
2- Technique de détermination des groupes sanguins
3- Répartition de groupe sanguin ABO/Rh
II- INCOMPATIBILITE FŒTOMATERNELLE RHESUS
1- Définition et physiologie
2- Physiopathologie de l’IFM anti D
3- Dépistage d’une IFM pendant la grossesse
4- Facteur de risque d’IFM
5- Diagnostic de l’IFM
6- Traitement et prévention de l’incompatibilité rhésus
7- Le sérum anti D
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
III-Méthodologie
IV-Résultat
V- Commentaires et discussions
Suggestion
CONCLUSION
REFERENCES
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