Incidents et accidents per endoscopiques

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Anatomie et physiologie des voies aériennes :

Les voies aériennes se divisent en deux : les voies aériennes supérieures et inférieures.

Les voies aériennes supérieures:

Elles sont constituées des cavités nasales, du nasopharynx, de l’oropharynx et du larynx ce dernier, constitue le segment initial de l’arbre trachéobronchique, dont nous nous intéressons d’étudier.
Le larynx:
C’est un conduit fibro-musculo-cartilagineux, situé dans la gaine viscérale à la partie antérieure et médiane du cou, en avant du pharynx, au-dessous de l’os hyoide et au-dessus de la trachée cervicale, sa situation par rapport à la colonne vertébrale est variable en fonction de l’âge et du sexe, il est plus haut chez l’enfant et chez la femme que chez l’homme adulte.

Structure du larynx :

Le larynx est constitué d’une membrane élastique recouverte en dehors par des muscles fixés sur une armature cartilagineuse renforcée par des membranes et des ligaments, et en dedans par une muqueuse de type respiratoire (épithélium cylindrique stratifié avec cils vibratiles).
L’armature cartilagineuse :
Les cartilages du larynx sont au nombre de onze :
 Trois sont impairs et médians : les cartilages thyroïde, cricoïde et épiglottique.
 Quatre sont pairs et latéraux : les cartilages aryténoïdes, corniculé de Santorini, cunéiforme de Wrisberg et les sésamoïdes antérieurs.
 Trois cartilages sont inconstants : le cartilage interaryténoïdien et les cartilages sésamoïdes postérieurs.
Les aryténoïdes sont triangulaires avec 3 faces, un sommet et une base articulée avec le cricoïde. La base présente 2 apophyses : postéro-externe ou musculaire et antéro-interne ou vocal.
L’épiglotte ou lamelle aplatie d’avant-derrière, large en haut, allongée en bas, se fixe à l’angle rentrant du thyroïde.
Le cricoïde en anneau présente 2 segments : l’arc antérieur et le chaton postérieur. Chacun ayant 2 faces et 2 bords. On y trouve des surfaces articulaires répondant au thyroïde, à l’aryténoïde et des fossettes d’attache des muscles crico-aryténoïdiens latérales et postérieurs.
Le thyroïde ayant deux lames latérales unies par leur bord antérieur formant un angle dièdre. On y trouve 2 faces et 4 bords.la face post dessine l’angle dièdre, la face antérieure fait saillie au milieu (pomme d’Adam), les bords supérieurs et inférieurs présentent des échancrures, les bords post ou latéraux présentent les grandes et petites cornes
Membranes et Les ligaments :
– La membrane cricotrachéale unit le bord inférieur du cricoïde au premier anneau trachéal.
– La membrane thyro-hyoidienne, lame fibroélastique tendue entre la face médiale des grandes cornes de l’os hyoïde en haut et le bord supérieur du cartilage thyroïde en bas. On lui reconnaît trois épaississements : Le ligament thyrohyoïdien médian et les ligaments thyrohyoïdiens latéraux.
– La membrane cricothyroïdienne est tendue entre le bord inférieur du cartilage thyroïde et le bord supérieur du cartilage cricoïde. Elle est renforcée par le ligament cricothyroïdien médian.
– Ligaments de l’épiglotte: L’épiglotte est reliée à la langue par les ligaments glossoépiglottiques médian et latéraux, au pharynx par les ligaments pharyngoépiglottiques, au cartilage thyroïde par le ligament thyroépiglottique, au bord supérieur de l’os hyoïde par la membrane, le muscle et le ligament hyoépiglottiques, et enfin aux cartilages aryténoïdes par les ligaments aryépiglottiques et constitue la circonférence supérieure du conduit laryngé
– Le ligament vocal (corde vocale) est tendu entre le cartilage aryténoïde et l’intérieur du cartilage thyroïde ;
– Le ligament vestibulaire relie également ces deux cartilages, mais en position supérieure au ligament vocal, c’est la fausse corde vocale.
– La membrane hyoépiglottique : C’est une membrane fibroélastique tendue de la face antérieure de l’épiglotte à la jonction tiers supérieur-tiers moyen au bord postérosupérieur de l’os hyoïde. Musclature du larynx :
Il existe deux sortes de muscles : les muscles extrinsèques, qui vont du larynx aux organes de voisinage, ils sont élévateurs ou abaisseurs du larynx, et les muscles intrinsèques.
Ces muscles se répartissent en trois groupes en fonction de leur action sur les cordes vocales :
 Les muscles tenseurs : les muscles cricothyroïdiens ;
 Les muscles dilatateurs ou abducteurs : les muscles cricoaryténoïdiens postérieurs ;
 Les constricteurs ou adducteurs : les muscles cricoaryténoïdiens
 Latéraux, thyroaryténoïdiens inférieurs et supérieurs, interaryténoïdien.
 Tous ces muscles sont pairs sauf l’interaryténoïdien qui estimpair et médian.

Configuration interne :

Les cordes vocales permettent de diviser le larynx du haut en bas en 3 étages : supra- glottique, glottique et infra-glottique. Ce dernier correspond à l’anneau cricoïdien qui est une partie inextensible et la plus étroite dont le diamètre interne moyen est de 3 à 5 mm chez le nouveau-né et de 8 à 10 mm chez l’enfant.
Le passage à l’âge adulte est associé à une modification de la forme du larynx qui devient cylindrique. Jusqu’à l’adolescence, la forme du larynx correspond à un cône inversé, où le cartilage cricoïde circulaire est le point le plus bas et le plus étroit, et donc le plus vulnérable face à l’œdème.

Les voies aériennes inférieures :

La trachée [99, 100, 101] :

C’est un conduit fibrocartilagineux, ayant une forme cylindrique aplati sur sa face postérieure. Faisant suite au larynx, elle a un trajet cervicothoracique, et se termine en bas par la bifurcation en deux bronches principales.

Dimensions :

La longueur de la trachée est très variable suivant les sujets (selon l’âge et selon le genre) et chez le même sujet (suivant que le larynx soit au repos ou en mouvement, suivant la position de la tête en flexion ou en extension) mais les variations extrêmes sont de l’ordre de 3 à 4cm. Elles sont en rapport avec l’élasticité structurelle du conduit trachéal.
Le calibre trachéal varie aussi selon l’âge, le genre (ce calibre est peu important chez l’homme) et l’état de contracture de la trachée elle-même, mais il est uniforme sur toute la hauteur de la trachée.
Selon l’âge :
 De 1 à 4 ans : 6 mm
 De 4 à 8 ans : 8 mm
 De 8 à 12 ans : 10 mm
 Chez l’adolescent : 13-15 mm
 A l’âge adulte : 16 -18 mm

Structure de la trachée :

La trachée est constituée de trois tuniques concentriques : la tunique externe ou adventice, la tunique moyenne ou fibro-musculo-cartilagineuse, la tunique interne ou muqueuse.
La trachée est située devant l’œsophage. Elle comporte deux segments : un segment cervical et un segment thoracique.

Physiologie de la trachée :

La trachée assure quatre fonctions : fonction respiratoire, fonction phonatoire, fonction de drainage et fonction immunitaire.
– La fonction respiratoire : la trachée est un conduit perméable à l’air durant tout le cycle respiratoire. La dynamique de l’air endoluminal permet à la fois l’hématose et la phonation.
– La fonction phonatoire : la trachée assure cette fonction avec le larynx et les poumons.
– La fonction de drainage : grâce aux mouvements des cils de la muqueuse, le courant d’air normal et le réflexe de toux, la trachée permet l’élimination de particules inhalées vers le pharynx.
– La fonction immunitaire : elle est spécifique, cellulaire et humorale, et est assurée par des amas lymphoïdes pariétaux.

Les bronches [95, 102, 103] :

Ce sont deux conduits aérifères qui font suite à la trachée thoracique, à hauteur de la cinquième vertèbre thoracique (bifurcation trachéale) : la bronche souche droite et la bronche souche gauche. Chez le nourrisson, les bronches ont une longueur d’environ 2,5cm pour un diamètre compris entre 3 et 4mm.

La bronche souche droite :

Elle se situe à 1 à 2 cm de la carène. Elle est verticale (fait un angle de 25° avec la direction de la trachée), courte (20 à 25 mm) et a un plus fort calibre (15-16 mm) par rapport à la bronche souche gauche.
Cette situation explique la fréquence des corps étrangers à droite, les pneumopathies d’inhalation droites et les intubations trachéo-bronchiques droites sélectives en anesthésie.

La bronche souche gauche :

Cette bronche fait avec l’axe trachéal un angle de 45° (presque horizontale). Elle est plus longue (40-45 mm) et de petit calibre (10-11 mm).
Les deux bronches souches pénétrant dans les poumons, donnent des bronches plus petites (bronches lobaires) correspondants aux lobes pulmonaires. Les bronches lobaires vont se diviser par la suite en bronches segmentaires et se terminent au niveau des alvéoles par des bronchioles.

Pénétration du corps étranger

Le corps étranger, ayant franchi la glotte, migre sous l’effet de facteurs intrinsèques (volume, forme, consistance, surface-nombre) et extrinsèques (pesanteur, violence de l’aspiration, position du sujet).
– Le volume : un corps étranger volumineux peut être arrêté à l’étage sus glottique ou au niveau du carrefour aérodigestif. Un volumineux corps étranger est obstructif et provoque la mort par asphyxie tandis qu’un corps étranger de petit volume descend rapidement dans les bronches.
– La forme : les corps étrangers arrondis sont à volume égal plus dangereux car plus obstructifs, leurs parois moulant les cavités trachéobronchiques. Les corps étrangers fins et pointus, arrondis et mous, lamellaires (coquilles d’œuf) restent volontiers intra laryngés
– La consistance : un corps étranger mou ou malléable s’adapte aux parois et, à moindre volume, peut être obstructif (feuille de plastique, fragment de latex).
– La nature : Un CE acéré ou piquant (morceau de verre, aiguille, épingle) peut être, quel que soit son volume, à l’origine d’une détresse respiratoire à tous les étages de l’arbre bronchique. Un CE arrondi passe plus facilement l’étage glottique, mais il est souvent responsable d’une obstruction plus sévère, sa paroi moulant les cavités bronchiques cylindriques. Les CE de consistance molle peuvent être plus facilement à l’origine de phénomènes de clapet.
Les corps étrangers métalliques sont souvent mieux tolérés par la muqueuse bronchique que les CE alimentaires. Parmi ces derniers, les oléagineux sont responsables d’une inflammation bronchique de voisinage pouvant aller jusqu’à de véritables ulcérations de la paroi. Ces lésions majorent l’enclavement du corps étranger et rendent l’extraction particulièrement difficile (muqueuse hyper vascularisée saignant au moindre contact) [56].
– Le nombre de corps étrangers inhalés est également déterminant : il est généralement unique au moment de l’inhalation, mais peut devenir multiple par fragmentation quand il s’agit de CE d’origine alimentaire végétale ; et plus cette fragmentation est importante, plus les lésions inflammatoires et congestives sont marquées.

Localisation du corps étranger

Un CE qui reste trachéal est le plus souvent mobile. Le risque majeur de cette localisation est l’enclavement au niveau de la sous glotte après un effort de toux ou une manœuvre d’extraction externe malencontreuse. Si le CE pénètre dans l’arbre bronchique, la bronche souche droite est le plus souvent concernée, en raison de son obliquité (les angles bronchiques avec l’axe trachéal sont similaires chez l’enfant et chez l’adulte, 30° à droite, 45° à gauche), de son calibre légèrement supérieur à celui de la bronche souche gauche et la situation gauche de la carène. Le CE peut ensuite migrer jusqu’à la bronche segmentaire correspondant à son calibre. Selon sa nature, il peut soit se remobiliser (migration dans une autre bronche homo- ou controlatérale) soit s’enclaver, ce qui demeure l’éventualité la plus fréquente après la phase aiguë [33].

Conséquences ventilatoires

Immédiates
Elles sont variables selon le niveau de pénétration du corps étranger. Une obstruction bronchique unilatérale incomplète se traduit cliniquement par :
 Un wheezing ;
 Un tirage intercostal du même côté.
À l’expiration, la paroi bronchique se collabe sur le corps étranger et l’air emmagasiné en amont est piégé : ce qui donne l’aspect radiologique d’un emphysème obstructif.
À l’inspiration, la pression négative intrathoracique ouvre la bronche et l’air peut pénétrer difficilement (wheezing) autour du corps étranger vers les bronchioles.
Le corps étranger bronchique est rarement mobile. Il descend aussi loin que le lui permet le calibre bronchique. Comme celui-ci diminue à la naissance de chaque collatérale, c’est en regard d’un orifice de bifurcation, le plus souvent lobaire, qu’il termine sa course [104].
Une obstruction bronchique unilatérale complète se traduit par une absence totale de ventilation du côté intéressé (atélectasie).
Une obstruction trachéale partielle se traduit par une difficulté de ventilation aux deux temps : bradypnée inspiratoire et expiratoire.
Si le corps étranger est mobile, il provoque une irritation muqueuse se traduisant par une toux et des sécrétions qui aggravent la détresse respiratoire.
La mobilité du CE est un facteur aggravant : il peut au cours d’un effort de toux s’impacter dans la sous-glotte.
Lorsque les signes cliniques évoquent le corps étranger mobile intratrachéal, il faut éviter de mobiliser le sujet (les mouvements provoquent la toux) et le laisser en position demi-assise pour que le corps étranger reste en position inférieure (sus-carinal), là où le diamètre trachéal est le plus large.
Une obstruction laryngée partielle provoque une bradypnée inspiratoire et une dysphonie. Lorsque le corps étranger est glotto-sus-glottique (arête de poisson, coquille d’œuf), une dysphagie avec hyper sialorrhée l’accompagne. à ce niveau, en particulier chez l’enfant, la muqueuse réagit très rapidement à l’agression (mécanique ou infectieuse) par un œdème important qui aggrave encore la dyspnée [105].
L’hyperpression expiratoire due à une obstruction, trachéale ou laryngée peut provoquer un pneumothorax ou un pneumomédiastin soit par rupture :
-D’une alvéole périphérique et de la plèvre viscérale,
-D’une alvéole proximale, l’air suivant alors les gaines vasculaires ou aériennes vers la périphérie (pneumothorax) ou vers le médiastin (pneumomédiastin). [105].
Un pneumothorax peut également être favorisé par le corps étranger lui-même dont une aspérité a provoqué une blessure de la paroi bronchique et frayé le chemin à la pénétration de l’air [18]. Secondaires
Le corps étranger peut s’enclaver à son point d’arrêt pour plusieurs raisons :
 Gonflement progressif (végétal) ;
 Surface rugueuse ou piquante ;
 Réaction inflammatoire de la muqueuse due au traumatisme local du corps étranger, ou bien aux substances irritantes qu’il contient (oléagineux, sel).
La stase sécrétoire favorise l’infection qui se traduit par une bronchite suppurée (à hémophilus influenza) dans plus de la moitié des cas, puis par une broncho alvéolite au niveau du territoire pulmonaire correspondant [18, 87].
Tardives
La compression locale ajoutée à l’infection au-delà de 3 semaines peut provoquer une destruction des éléments de soutien donnant naissance à une véritable dilatation des bronches.
La bronchite granuleuse peut engendrer une sténose fibreuse. La suppuration persistante aboutit aux bronchectasies ou à des altérations parenchymateuses diverses associées à une rétraction et à une fibrose : la bronchopneumopathie chronique obstructive [18, 87].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
Généralités
I. Rappels historiques :
II. Anatomie et physiologie des voies aériennes
1. Les voies aériennes supérieures
2. Les voies aériennes inférieures
2.1. La trachée
III. Physiopathologie :
1. Pénétration du corps étranger
2. Localisation du corps étranger
3. Conséquences ventilatoires
DEUXIEME PARTIE PATIENTS ET METHODES
I. Population étudiée
II. Critères d’inclusion
III. Critères d’exclusion
IV. Paramètres étudiés
V. Etude statistique
RESULTATS
I.Données épidémiologiques :
1.Sexe
2.Age
3.Niveau socio-économique
II.Données cliniques
1.Délai d’admission
2.Circonstances d’inhalation
3.Signes fonctionnels
4.Signes physiques
III.Données radiologiques
1.Radiographie thoracique
2.Tomodensitométrie thoracique
IV.Prise en charge thérapeutique
1.A l’admission
3.Anesthésie
4.Résultats de la bronchoscopie rigide
5.Incidents et accidents per endoscopiques
6.Prise en charge postopératoire
7.Evolution en post opératoire et complications
DISUSSION
I.Epidémiologie
1.Fréquence
2.Age
3.Sexe
4.Nature des corps étrangers
5.Localisation des corps étrangers
II.Clinique
1.Délai de consultation
2.Circonstances d’inhalation
3.Mode de révélation
4.Signes physiques
III.Paraclinique
1.Radiographie thoracique
2.Tomodensitométrie thoracique
3.Fibroscopie souple
IV.Prise en charge thérapeutique
1.Corps estrangers obstructifs
2.Bronchoscopie rigide
V.Évolution
VI.Conduite à tenir devant une suspicion d’inhalation de corps étranger chez l’enfant
VII.Prévention
1.Prévention primaire
2.Prévention secondaire
3.Prévention tertiaire
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXE

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