Soutenance mémoire
Articulations des arcs postérieurs
Les surfaces articulaires
A chaque niveau, le complexe articulaire est formé par la surface articulaire inférieure de la vertèbre sus-jacente, convexe placée en dedans et orientée en dehors et un peu en avant, et la surface articulaire supérieure de la vertèbre sous jacente, concave, placée en dehors et orientée en dedans et un peu en arrière.
Les interlignes articulaires sont en général curvilignes d’avant en arrière et obliques en avant et en dedans. Elles forment avec le plan sagittal un angle dont la valeur augmente de L1 à L5. Le contact entre les surfaces articulaires varie en fonction du mouvement: la flexion le réduit et l’extension l’accroît. Le massif des apophyses articulaires constitue le rebord postérieur du trou de conjugaison.
Anatomie scanographique
Corps vertébral: l’os spongieux est bordé par une corticale fine, hyperdense. A la partie moyenne de sa face postérieure, on peut visualiser l’émergence de la veine basivertébrale avec parfois à l’étage lombaire un petit éperon osseux. A l’intérieur du spongieux, le trajet en « y » des structures veineuses peut être également bien visualisé. Les différentes portions de l’arc postérieur sont bien identifiables. Les articulations interfacettaires ont une orientation variable en fonction de l’étage rachidien: elles se rapprochent du plan sagittal au rachis lombaire supérieur et du plan frontal au rachis lombaire inférieur.
Disques intervertébraux: leur densité est homogène (50 à 120 UH). Il n’est pas possible de dissocier nucleus et annulus. Parfois la périphérie du disque est plus dense (du fait de l’effet volume partiel lié à la concavité des plateaux vertébraux adjacents, de la densification de l’annulus ou de l’hyperhydratation du nucleus). Le bord postérieur des disques est rectiligne ou concave en arrière.
Une légère convexité postérieure est possible (notamment en L5-S1).
Canal rachidien: il est de morphologie triangulaire au niveau lombaire.
Espace épidural: la graisse a une densité négative (-50 à -100 UH) ; la graisse épidurale antérieure est surtout abondante en L5-S1. La graisse épidurale postérieure est essentiellement retrouvée à l’étage dorsal et lombaire. Le ligament longitudinal postérieur n’est pas dissociable du bord postérieur dudisque. Le septum médian peut être identifié (notamment à l’étage lombaire inférieur).
Les ligaments: les ligaments jaunes ont une densité proche de celle des structures musculaires. Leur épaisseur varie de 3 à 5 mm. Ils peuvent être ossifiés au niveau de leur insertion. Les ligaments interépineux et supra-épineux sont visualisés entre les apophyses épineuses. A l’étage lombaire, les veinesépidurales antérieures peuvent être visibles sous la forme de petites hypodens itésarrondies (parfois paires) ou linéaires qui peuvent être différenciées, au sein de la graisse épidurale, des gaines radiculaires par leur plus petite taille et leur topographie médiane.
Sac dural et racines nerveuses : le sac dural occupe le centre du canal rachidien.
Dans la région lombaire, le fourreau dural et les racines présentent une hypodensité homogène. La visibilité des racines nerveuses dans leur trajet intracanalaire est variable. Les racines lombaires sont longues, verticales avec des radicelles rapidement accolées. Leur trajet intracanalaire peut être facilement identifié dans le canal latéral.
Les foramens intervertébraux contiennent notamment le ganglion spinal et les racines, de la graisse et des structures veineuses. L’injection intraveineuse de produit iodé permet le rehaussement des plexus veineux et l’identification des racines (notamment du ganglion spinal). A l’étage lombaire, les foramens intervertébraux sont riches en graisse, surtout à leur partie inférieure alors que le ganglion spinal de la racine dorsale est situé à la partie supérieure des foramens.
Imagerie par résonance magnétique
Structures osseuses: habituellement chez l’adulte, l’os spongieux est riche en moelle graisseuse et présente un hypersignal en écho de spin pondéré T1, qui diminue en pondération T2 et disparaît en séquence suppression de graisse. La corticale est en hyposignal franc sur l’ensemble des séquences. Le signal cortical peut être perturbé par des artefacts de déplacement chimique, surtout à l’étage lombaire. L’artefact de susceptibilité magnétique, notamment en séquence écho de gradient, peut épaissir artificiellement la corticale et créer des fausses images de sténose canalaire et foraminale.
Disques: leur signal est fonction notamment de leur concentration en eau et en collagène. En écho de spin pondération T1, le disque a un signal intermédiaire, contrastant avec le signal normalement plus élevé des corps vertébraux (du fait de la graisse médullaire). En pondération T2, on peut distinguer le complexe central (nucleus) qui présente un hypersignal et le complexe périphérique qui présente un hyposignal. Il est fréquent d’observer après l’âge de 30 ans une bande d’hyposignal au centre du complexe central.
Espace épidural: la graisse épidurale et foraminale a un hypersignal en écho de spin pondéré T1, qui s’atténue en pondération T2. Au niveau de l’espace épidural antérieur, les plexus veineux présentent en pondération T1 un signal intermédiaire, et un hypersignal en pondération T2. Le ligament longitudinal postérieur est en hyposignal et reste difficilement dissociable du bord antérieur du sac dural. Au niveau du disque, il se confond avec la périphérie de l’annulus.
Structures nerveuses: le LCR a un faible signal en pondération T1 et un hypersignal en pondération T2. La moelle et les racines présentent un signal inverse. L’injection de gadolinium entraîne un rehaussement modéré de l’os spongieux, un rehaussement intense des vaisseaux (plexus veineux basivertébraux, épiduraux et foraminaux). Il existe également un rehaussement du ganglion spinal, alors que la moelle et les racines ne se rehaussent pas.
La saccoradiculographie
La saccoradiculographie (réalisée après injection intrathécale d’un produit de contraste iodé hydrosoluble) est un examen invasif dont la mise en oeuvre peut être exceptionnellement requise à titre préopératoire. Sa sensibilité est de 67% à 78% selon les séries.
Dans le cadre d’un bilan pré-opératoire, elle reste essentielle,voire indispensable pour certains chirurgiens. Elle précise le nombre et le niveau des étages sténosés à opérer, car elle met en évidence non seulement les rétrécissements permanents déjà connus au scanner et à l’IRM, mais également les rétrécissements dynamiques, méconnus par scanner et IRM dans 10 à 20% des cas. [79].
Elle reste cependant le seul examen réalisé en position de charge avec des clichés dynamiques en flexion et extension, permettant ainsi l’appréciation du caractère pathogène de la sténose dans des situations physiologiques. Elle peut être suivie d’exploration tomodensitométrique en coupes axiales et reconstructions bidimensionnelles dirigées sur les niveaux de sténose (Myéloscanner). Lorsque l’IRM précise les lésions anatomiques en cause, en l’absence d’instabilité rachidienne ou de discordance radioclinique, la saccoradiculographie n’est pas indispensable au planning chirurgical.
Elle peut montrer des images de compression du sac dural et des images de compression radiculaire. Le sac dural filiforme évoque une sténoseconstitutionnelle, alors que le sac monoliforme évoque une sténose arthrosique.
Une volumineuse encoche latérale est très évocatrice d’une compression par le massif articulaire.
Assez souvent, il existe un blocage complet et il faut alors savoir attendre un passage tardif au-delà de la zone de striction maximale.
La saccoradiculographie ne peut se passer d’un examen dynamique.
Habituellement, c’est en extension que la compression s’accroît ; exceptionnellement, la sténose est augmentée en flexion.
Le CLE combine à des degrés divers plusieurs facteurs osseux développementaux ou acquis, et des lésions dégénératives disco-ligamentaires dont le descriptif lésionnel est fourni par l’IRM. La TDM, exploration segmentaire, ne permet pas d’apprécier la sténose rachidienne dans son ensemble et ne peut être qu’un examen d’appoint. Pour un nombre de cas restreint, la saccoradiculographie dynamique (examen invasif) qui confirme ou recherche une instabilité rachidienne, n’intervient que pour fixer les étapes du programme opératoire.
Rappel biomécanique
Mouvements de la colonne lombaire
Le disque intervertébral assure avec les articulations vertébrales postérieures la stabilité du rachis. Par ailleurs, il amortit les pressions verticales qui s’exercent sur le rachis et permet la mobilité des corps vertébraux les uns par rapport aux autres, par l’intermédiaire du nucléus qui réalise un véritable pivot au centre du disque. Autour de ce pivot, les vertèbres peuvent effectuer des mouvements de flexion, d’extension et d’inclinaison latérale ; ainsi plus le disque est haut plus les mouvements de la colonne lombaire sont amples. La colonne lombaire est dotée d’une grande mobilité sagittale, d’une mobilité latérale plus réduite, tandis que les mouvements de rotation sont pratiquement inexistants à son niveau. Les principaux mouvements sont alors :
o la flexion (en avant).
o l’extension (en arrière).
o la flexion latérale de côté (gauche et droite).
Les mouvements des corps vertébraux sont en outre contrôlés par les apophyses articulaires qui en modèrent l’amplitude en orientent la direction, et qui, en assurant un crochetage postérieur efficace, maintiennent l’empilement vertébral dans son axe.
Les muscles et les ligaments enfin constituent « les haubans du mât vertébral» et maintiennent solidement la colonne sur le bassin.
Incidences biomécaniques des lésions dégénératives discales et articulaires
La perte du centre des mouvements de flexion-extension équilibrés sur le nucléus provoque un déplacement de ce centre vers l’arrière, avec une accentuation des contraintes en flexion sur les articulaires et une hypersollicitation des muscles postérieurs paravertébraux. La réduction de la hauteur discale accentue les contraintes sur les facettes articulaires avec une arthrose de compensation.
Les déformations des facettes articulaires provoquent un déplacement vers l’avant et le haut de la facette inférieure de la vertèbre sus-jacente. Ce mécanisme explique les listhésis dégénératifs stables, mais pouvant induire des sténoses des foramens et des récessus latéraux.
Enfin, l’hyperlordose et les surcharges mécaniques axiales vont décompenser à la longue une sténose anatomique et provoquer une compression radiculaire.
Rappel étiopathogénique et classification
Il est classique de différencier les canaux lombaires constitutionnellement étroits en rapport avec des variantes anatomiques, et les canaux lombaires rétrécis liés principalement à la pathologie dégénérative. Cependant, les sténoses du canal rachidien associent la plupart du temps une composante constitutionnelle qui est à elle seule insuffisante pour donner des symptômes cliniques et qui sera décompensée par des lésions arthrosiques acquises.
La sténose constitutionnelle peut être isolée (dysostose) ou rentrer dans le cadre d’une dysplasie plus générale (achondroplasie, dysplasie,…). Elle est due à des facteurs anatomiques favorisant la constitution d’un CLE constitutionnel, notamment :
Les mensurations actuelles selon la littérature
L’évaluation des dimensions normales du canal lombaire doit être faite à la fois pour le canal osseux et pour le sac dural.
Les évaluations peuvent être effectuées soit par des mesures de distance dans différents axes, soit par des mesures de surface. Les mesures les plus fréquemment pratiquées en routine sont les mesures de distance antéro- postérieure. Le plus souvent, les dimensions constitutionnelles les plus réduites correspondent au niveau L4 et les rétrécissements acquis du sac dural sont le plus fréquemment observés au niveau L4-L5 et dans une moindre mesure au niveau sus-jacent [11, 29].
Les mesures du canal osseux sont représentatives du canal constitutionnel.
Elles doivent être pratiquées là où le contenant osseux est le plus étroit, c’est-àdire en principe sur les coupes passant par le corps vertébral, le pédicule et la partie supérieure des lames (coupe corporéo-pédiculo-lamaire).
Les mesures du sac dural sont représentatives de la place réelle disponible pour les racines de la queue de cheval. Les mesures du sac dural doivent être effectuées à l’endroit où le rétrécissement est maximal c’est-à-dire la plupart du temps au niveau discal.
Pour le canal osseux, les mesures de référence dans la littérature classique francophone [78 ,77] sont pour le diamètre antéro-postérieur du canal rachidien sur une coupe corporéo-pédiculo-lamaire (anneau osseux fermé) :
– Valeur normale > 15mm.
– Etroitesse relative entre 13 et 14mm.
– Etroitesse absolue < 12mm.
Ces valeurs sont reprises dans différents articles et traités classiques et sont basées sur les travaux d’Epstein et al. [67] élaborés à partir des mesures effectuées sur des clichés standards.
Ces valeurs classiques sont plus élevées que les valeurs de Verbiest [130] (le père du «syndrome du canal étroit») ayant comme base des mesures peropératoires :
– Le canal normal > 12mm.
– La sténose relative variant entre 10 et 12mm.
– La sténose absolue <10mm.
La littérature anglo-saxonne cite comme valeurs normales des valeurs à peu près similaires : 16mm +/- 3 en L4 d’après Ulmer et al.
Pour le sac dural, les valeurs de référence citées par les auteurs français sont, pour le diamètre antéropostérieur du sac dural (d’après Schonstrom et al. [120]):
– Valeur normale entre 11 et 18mm.
– Canal rétréci < 10mm.
Dans la littérature anglo-saxonne, les mesures du sac dural sont données la plupart du temps en termes de surface en mm² avec des valeurs de surface pour les sténoses absolues comprises entre 60 et 80mm² [28]. En ce qui concerne le diamètre antéropostérieur, les mesures limites varient entre 10 et 11mm² selon les auteurs.
DIAGNOSTIC
POSITIF
CLINIQUE
a) Interrogatoire : Elle est d’une grande importance et devra tenir compte :
– de l’âge du sujet
– des antécédents particuliers : la notion d’un traumatisme antérieur, d’une mauvaise attitude professionnelle, d’un travail de force, d’affections vertébrales antérieures, pourront permettre d’envisager les troubles présentés sous un jour particulier et orienter le diagnostic.
– des caractères de la douleur : son ancienneté, son type, sa localisation, son intensité, son horaire, l’influence de la station débout, de la marche, du repos, son mode évolutif…
Examen physique
– Inspection : Il faut examiner d’abord la colonne dans son ensemble : le sujet dévêtu, étant débout (en position de fonction) on s’assurera du bon équilibre du bassin, en vérifiant que les crêtes iliaques sont à la même hauteur.
Vue de dos et de profil on notera la possibilité d’anomalies : déviation dans le sens sagittal, anomalies de courbures, dans le plan frontal, régulières et étendues ou au contraire localisées.
– La palpation : des épineuses doit être également indolore et ne doit pas révéler de saillies anormales.
Elle apprécie la mobilité rachidienne, recherche des points douloureux ou une contracture localisée.
La mobilisation est normalement indolore, d’amplitude physiologique variable.
On peut avoir une raideur segmentaire ou diffuse et savoir si les deux sont réveillées par la mobilisation du rachis.
Ceci s’apprécie par la DDS (distance doigt-sol) mesurée en centimètre chez le patient penché en avant jambes tendues (à condition que les hanches soient normales.
PARACLINIQUE
L’examen radiologique constitue un temps primordial de l’examen de la colonne.
Les clichés simples devront être centrés sur le segment rachidien suspect, être pratiqués en différentes positions (de face et de profil, de ¾ ou oblique, en hyperextension en hyperflexion).
Ils devront être complétés par les tomographies (avec ou sans polytome) qui préciseront une image mal visible sur les films standards. Les clichés seront toujours lus suivant la même méthode : recherche dans un premier temps les anomalies d’ensemble du segment radiographié (anomalie de courbure, anomalie de la texture osseuse génerale, hyperclarté, condensation) ; puis dans un second temps, analyse de chaque vertèbre et de chaque disque, en sachant que les images pathologiques ne peuvent être retenues que sur des clichés correctement centrés.
La radiographie du rachis lombo-sacré: (Face, Profil, ¾)
L’état de la colonne lombaire devra être apprécié sur les clichés debout prenant à la fois le bassin et la fin de la colonne dorsale, on s’assurera ainsi de l’horizontalité des crêtes iliaques et de l’équilibre du bassin sur lequel est perché le rachis lombaire.
Mais l’étude des disques demandera certaines précautions : en effet sur lesfilms standard de face, seul le disque L3-L4 est pris dans son axe. Des incidences particulières seront nécessaires pour les disques L4-L5.
– Les films de profil montrent les trous de conjugaison.
– Enfin les radiographies de ¾ dégagent les isthmes et les interlignes articulaires postérieurs. Les vertèbres apparaissent sous la forme caractéristique de petits chiens empilés.
La radiographie du rachis lombo-sacré a plusieurs intérêts : elle permet d’écarter les tumeurs, les fractures, l’ostéomyélite de déterminer les pathologies associées au C.L.E. à l’instar de la hernie discale, de l’instabilité et l’aspect général du rachis. de mettre en évidence les anomalies transitionnelles.
C’est un examen très avantageux du fait de son moindre coût, le plus accessible et le plus disponible.
Cependant c’est surtout sa non spécificité qui fait son inconvénient car ne donne pas de signes pathognomoniques.
TRAITEMENT
Traitement médical
Le traitement médical dans le CLE a comme objectif de soulager le patient, il comporte en plus d’un repos en cyphose une médication faite de:
Antalgiques : les différents niveaux sont : Le niveau 1 : Il concerne le paracétamol ou acétaminophène (qui est un antalgique) et les anti-inflammatoires non stéroïdiens tels que l’aspirine, l’ ibuprofène (qui est un analgésique), la noramidopyrine (ou métamizole), etc.
En cas de douleur jugée faible ou modérée, ces médicaments doivent être prescrits en premier. Ils agissent principalement par inhibition de la cyclooxygénase, une enzyme responsable d’une cascade de réactions à l’origine, entre autres, de la douleur. Les effets secondaires les plus fréquents sont surtout gastriques, mais d’autres troubles très graves peuvent survenir en cas de surdosage.
Le niveau 2 : Il concerne les analgésiques opiacés « faibles » (dérivés « allégés » de l’opium, par conséquent aussi morphine quand elle est présente en faible quantité ne constituant pas un analgésique majeur) et opioïdes ou morphiniques mineurs comme la codéine, la dihydrocodéine, le dextropropoxyphène et le tramadol. La codéine et le dextropropoxyphène sont souvent associés à des analgésiques de niveau 1, car leurs modes d’action sont différents et complémentaires. On dit que leur action est synergique. Ce type de substance agit au niveau du cerveau sur des récepteurs spécifiques responsables de l’abolition de la douleur. Les principaux effets secondaires comprennent constipation, somnolence, nausées, vomissements, voire difficultés respiratoires.
Ce type de composés expose à une dépendance physique.
Le niveau 3: La majeure partie du niveau 3 concerne les analgésiques opiacés et opioïdes forts : la morphineet ses dérivés (péthidine, hydromorphone, etc). Ces médicaments ont les mêmes caractéristiques et le même mode d’action que les précédents, mais sont plus puissants. Ils sont utilisés en cas de douleurs intenses ou rebelles aux antalgiques de niveau 2. Ils ont les mêmes effets secondaires que les analgésiques (et des deux antalgiques) opiacés et opioïdes faibles (d’ailleurs ils sont tirés de ce même opium ; ou leurs molécules sont reconstituées en synthèse, n’ayant aucune assimilation moléculaire avec l’opium) et peuvent entraîner les mêmes problèmes de dépendance.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. HISTORIQUE
II. RAPPELS
A. Rappel anatomique
1. Anatomie descriptive
2. Anatomie radiologique du rachis lombaire
B. Rappel biomécanique
1. Mouvements de la colonne lombaire
2. Incidences biomécaniques des lésions dégénératives discales et articulaires
C. Rappel physiologique
1. Le rôle du rachis lombaire
2. Le rôle des muscles
3. Le rôle du disque intervertébral
D. Rappel étiopathogénique et classification
E. les mensurations actuelles selon la litterature
III. DIAGNOSTIC
A. POSITIF
1. CLINIQUE
2. PARACLINIQUE
B. DIFFERENTIEL
IV. TRAITEMENT
A. Traitement médical
B. Kinésithérapie
C. Traitement chirurgical
1. Laminectomie décompressive
2. Techniques particulières
3. La stabilisation rachidienne
DEUXIEME PARTIE
I. Cadre d’étude
II. Patients et méthodes
III. Résultats
A. Fréquence
B. Epidémiologie
1. Age
2. Sexe
3. Profession
4. Situation matrimoniale
5. Adresse
C. Clinique
1. Antécédents
2. Délai d’évolution
3. Signes fonctionnels
4. Examen clinique
D. Paraclinique
1. Bilan biologique
2. Examens radiologiques
E. Traitement
1. Le traitement médical
2. Le traitement chirurgical
3. Les moyens physiques
F. Evolution
1. Durée de suivi
2. Evolution du périmètre de marche après traitement
3. Evolution de la douleur radiculaire avec le traitement
4. Evolution des troubles génito-sphinctériens avec le traitement
5. Evolution des pathologies associées avec le traitement
DISCUSSION
I. Caractéristiques démographiques
A. Lafréquence
B. Age
C. Sexe
II. Etude clinique
A. Signes fonctionnels
1. Les radiculalgies et lomboradiculalgies
2. La claudication radiculaire intermittente
3. Troubles sphinctériens
B. Signes physiques
C. Lesyndrome de la queue de cheval
D. Corrélation entre CLE et les pathologies associées
III. Etude paraclinique
A. Radiographies standard
1. Signes de la sténose constitutionnelle
2. Signes de la sténose acquise
B. Tomodensitométrie
1. Signes de la sténose constitutionnelle
2. Facteurs acquis
C. Imagerie par résonance magnétique (IRM)
1. Coupes sagittales pondérées T1 et T2
2. Coupes axiales en séquences pondérées T1 et T2
IV. Traitement
A. Traitement médical
1. Le repos
2. Le lombostat
3. Les Antalgiques et Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
4. La corticothérapie
B. Traitement chirurgical
V. EVOLUTION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
