Incidence et mortalité des principaux cancers en France chez les sujets âgés

Le cancer du poumon

L’incidence du cancer du poumon chez les plus de 75ans est de 9 875 cas en 2011, soit 25 % de l’incidence totale (Figure 8-5) avec une répartition selon le sexe en 2008 de 24,6 % chez l’homme(soit 5946 cas) contre 25,6 % chez la  femme (soit 2 097 cas) (Tableau 1). Notons que si l’incidence du cancer du poumon chez l’homme augmentait jusqu’en 1960, depuis 2000 on constate un infléchissement. Par contre, chez la femme, l’incidence du cancer du poumon ne cesse d’augmenter. Ceci est rapporté à la consommation tabagique chez la femme qui a triplé en 20 ans.
Le cancer du poumon représente la première cause des décès par cancer en France.
Toutefois, 40% des décès surviennent avant 65 ans. En 2011, 9852 sujets de plus de 75 ans ont succombé à un cancer du poumon (soit 33,8 % des décès par cancer du poumon) (Figure 8-1 – les figures référencées dans cette partie sont en annexe). La mortalité par cancer du poumon reste supérieure chez l’homme (6 732 décès chez l’hommede plus de 75 ans contre 2 614 chez la femme de plus de 75 ans (Tableau 1).
L’âge médian du décès par cancer du poumon se situe à 68 ans chez l’homme et 69ans chez la femme sur la période 2004-2008.

Le cancer de la prostate

En 2012, l’incidence du cancer de la prostate était de 53 465 cas (Figure 8-3). La part des plus de 75 ans s’élève à 31,8%(Figure 8-5).
Le cancer de la prostate se situe du 3e rang des décès par cancer chez l’homme avec 8 876 cas en 2012 (soit 10 % des décès dus au cancer chez l’homme) (Figure 8-3). L’âge médian du décès est de 80 ans pour la période 2004-2008. En 2011, 76,4 % des décès par cancer de la prostate surviennent chez les plus sujets de plus de 75 ans (Figure 8-1). Le profil évolutif du décès par cancer de la prostate est favorable et cette amélioration est due à l’augmentation des diagnostics à des stades précoces et aux progrès thérapeutiques.

Le cancer du sein

Chez la femme, le cancer le plus fréquent est le cancer du sein (48 763 cas –Figure 8-4).
Toutefois, il est important de noter que le pourcentage des femmes de plus de 75 ans pour lequel le diagnostic de cancer du sein est posé n’est que de 20% (Figure 8-5).
Le cancer du sein est responsable de 11 886 décès (soit 18,8 % des décès par cancer) (Figure 8-4). Pour la période 2004-2008, l’âge médian du décès était de 71 ans. En 2011, le cancer du sein était responsable de 5 178 décès chez la femme de plus de 75 ans (soit 45 % des décès par cancer du sein) (Figure 8-1).

Les cancers digestifs

Le cancer du colorectal

Il se situe au 3e rang de l’incidence, quel que soit le sexe et l’âge; le cancer colo-rectal touche, dans 45,8 % des cas, un sujet de plus de 75 ans (soit 18 558 cas incidents) (Figure 8-5). Son incidence est supérieure chez la femme après 75 ans avec des pourcentages pour 2008 de 52 % contre 40 % chez l’homme (Tableau 1). Le cancer colorectal est le deuxième pourvoyeur de décès par cancer en France (17 722 cas en 2012, soit 15 % des décès par cancer) (Figure 8-2). Le profil évolutif est toutefois favorable. L’âge médian du décès est de 75 ans chez l’homme contre 80ans chez la femme. Chez les plus de 75 ans, le taux s’élève 10918 décès en 2011 (soit 62 % des décès dus au cancer colorectal (Figure 8-1). En 2008 et chez les plus de 75 ans, 5 051 décès chez les hommes (55,3 %) contre 5 618 chez les femmes (plus de 68 %) étaient recensés (Tableau 2).

Le cancer de l’estomac

L’incidence des cancers de l’estomac chez les plus de 75 ans atteint 48% (soit 3 131 cas) en 2011 (Figure 8-5). En 2008, la répartition selon le sexe chez les patients de plus de 75 ans était de 59 % chez la femme contre 44 % chez l’homme (Tableau 1). Le cancer de l’estomac est au 6e rang des cancers les plus meurtriers avec 4 411 décès en 2012, dont 2 834 chez l’homme et 1677 chez la femme (Figure 8-3 et Figure 8-4). Il représente 3,7 % des décès par cancer (Figure 8-2). Sur l’ensemble des décès consécutifs à un cancer de l’estomac, 55 % (soit 2434) concerne les plus de 75 ans(Figure 8-1).

Les cancers urologiques

Le cancer de la vessie

Le cancer de la vessie est plus fréquent chez le sujet âgé et particulièrement chezla femme avec 5 492 cas en 2011 soit 50 % chez les sujets de plus de 75 ans (Figure 8-5). En 2008, la répartition selon le sexe chez les plus de 75 ans était de 62, 2 % chez la femme (soit 1 077 cas) contre 45,4 % chez l’homme (3 515 cas) (Tableau 1).
En terme de mortalité, le cancer de la vessie se situe au 5 e rang en France avec 4 772 décès en 2012 (soit 4 % des décès par cancer) (Figure 8-2), touchant préférentiellement les hommes avec 3 574 décès contre 1 198 chez les femmes (Figure 8-3 et Figure 8-4).

Le cancer du rein

L’incidence du cancer du rein est supérieure chez l’homme avec en 2008, chez les plus de 75 ans, 1 477 cas chez l’homme contre 946 chez la femme. Le cancer du rein se situe au 7 erang des décès par cancer en France. La part des décès des plus de 75 ans représente54,6% (Figure 8-1).

Points marquants

Globalement, un tiers des nouveaux cas incidents de cancer sont diagnostiqués chez des patients âgés de plus de 75 ans. La part des décès par cancer dans cette population est de 54 % chez la femme et de 44 % chez l’homme.

Dépistage de la fragilité gériatrique

Les outils cités plus haut ne sont donc pas spécifiques de la complexité de la prise en charge de la personne âgée cancéreuse. En effet, il est nécessaire d’ajouter aux critères précédents la recherche de critères psycho-médico-sociaux pour dépister la fragilité gériatrique puis orienter le patient vers la consultation gériatrique.
La fragilité gériatrique correspond à la perte des réserves exposant le patient à un risque de pathologies en cascade en cas de stress. Elle permet de prédire la dépendance et la mortalité.
Un patient âgé est dit fragile s’il présente au moins trois des cinq critères de Fried [22] :
1. Sédentarité,
2. Perte récente de poids (> 4,5 kg en 1 an),
3. Épuisement ou fatigabilité ressentis par le patient,
4. Baisse de la force musculaire : mesurée en kilogramme par un dynamomètre hydraulique de main et les résultats sont interprétés par un logiciel en fonction de l’IMC et du sexe,
5. Vitesse de marche lente (<0,6 m/s).
Il est dit préfragile si au moins un des critères est présent.
La fragilité gériatrique est un état potentiellement réversible. Les réserves fonctionnelles peuvent ainsi être entretenues ou améliorées. Pour évaluer cette fragilité gériatrique, l’oncologue dispose des trois outilssuivants : l’ABCDEF, le VES 13, et le G8. Le premier est un outil de repérage des caractéristiques gériatriques non spécifique à la cancérologie.

L’ABCDEF

L’outil ABCDEF [3] développé par le Pr Philippe Chassagne du Service de Médecine Gériatrique du CHU ROUEN a pour objectif de repérer simplement et rapidement six caractéristiques majeures reconnues péjoratives chez le sujet âgé en terme de santé : Autonomie, BMI, Comorbidité, Drugs (ou médicament), Équilibre et Fonctions cognitives.

Le VES 13, repérage de la vulnérabilité

Le VES 13 (Vulnerable Elderly Survey) est un auto-questionnaire composé de 13 items [Tableau 10]. Les patients doivent y reporter leur âge, leurs capacités à effectuer 5 activités physiques, 5 activités fonctionnelles et apprécier leur état de santé. Le score final varie entre 0 et 10 (10 correspondant au risque maximal). L’étude de validité a démontré qu’un score ≥ 3 était associé à un risque de mortalité 4 fois supérieur ou de déclin fonctionnel à 2 ans

Le G8

En 2007, l’INCa a lancé le projet ONCODAGE dont le but était de valider un outil de dépistage de la fragilité gériatrique.
Le G8 est un questionnaire, comportant 8 items (Tableau 11). Il peut être rempli par une I.D.E. ou un médecin. Il nécessite peu de temps et collige les données nutritionnelles, le « ressenti » cognitif (sans réelle évaluation), l’âge et l’autonomie locomotrice du patient.
Le résultat est compris entre 0 à 17. Un score ≤ 14 est le reflet d’une vulnérabilité ou d’une fragilité gériatrique et permet d’orienter le patient vers une consultation gériatrique.
Le G8 a été comparé en aveugle à l’EGA (Évaluation Gériatrique Approfondie), considérée comme le Gold Standard de l’évaluation gériatrique : globalement la sensibilité du G8 est de 76,5 % avec une spécificité de 64,4 %.
L’INCa incite à l’utilisation quotidienne du G8 et encourage la formation des thérapeutes (oncologues, chirurgiens, radiothérapeutes, spécialistes…).

L’évaluation des fonctions sphinctériennes

Elle comprend l’examen du pelvis, les touchers et la recherche d’une incontinence.

L’évaluation cognitive et de l’humeur

La dépression est le trouble psychiatrique le plus fréquent en oncologie et en gériatrie. Les critères diagnostiques sont les mêmes que le sujet jeune, mais la présentation clinique chez le sujet âgé est souvent atypique : les plaintes somatiques sont au premier plan et peuvent être confondues avec la symptomatologie cancéreuse. La dépression diminue la qualité de vie, la compliance au traitement et le statut fonctionnel. De plus, elle augmente le risque de mortalité et de suicide [15].
L’évaluation thymique fait appel à un test de détection tel que le Geriatric Depression Scale(Figure 4-5), le mini GDS plus réduit et plus simple à réaliser (Tableau 13).

L’évaluation de l’environnement social

Elle évalue les conditions de logement, l’aide humaine (famille, voisins, aide professionnelle), le niveau d’études, la profession, les revenus (plus ou moins recours à l’assistante sociale), le niveau de protection sociale et enfin l’étude de la tolérance physique et psychologique des aidants naturels.

L’évaluation fonctionnelle

L’évaluation de l’état de santé du patient en oncologie doit être complétée par la mesure du niveau d’activité du patient (aptitude de la personne âgée à s’insérer dans la société).
Elle regroupe le test des activités de base de la vie quotidienne (AVQ ou ADL pour Activities of Daily Living – Figure 4-7) et le test des activités instrumentales de la vie quotidienne (ou IADL pour Instrumental Activities of Daily Living–Figure 4-8).

ÉLABORATION ET MISE EN PLACE DU PROGRAMME PERSONNALISÉ DE SOINS

Lorsque que le cancer est diagnostiqué chez le sujet âgé et fragile, la démarche oncogériatrique permet une prise en charge optimale alliant une évaluation gériatrique approfondie, l’expertise cancérologique et l’élaboration d’un PPS, respectant toutes les caractéristiques du malade âgé, de la tumeur et de l’environnement du patient.
La mesure 32 du plan cancer oblige tout établissement prenant en charge des patients atteints de cancer à être rattaché à une cellule qualité particulière appelée le 3C (CCC : Centre de Coordination en Cancérologie).
La loi du 4 mars 2002, relative aux droits des patients confirme un certain nombre de droits détaillés dans le plan cancer 1 :
– Droit d’être informé sur sa maladie complètement (avec un minimum de précaution et d’humanité). C’est le dispositif d’annonce.
– Droit d’être traité selon les normes scientifiques actuelles (les référentiels), or les sujets âgés étaient souvent exclus des essais thérapeutiques [21], la recherche clinique doit donc se développer.
– Droit d’avoir son cas discuté par plusieurs spécialistes pour un traitement mieux adapté (RCP).
– Droit de connaître le programme et les détails de la prise en charge (PPS).
– Droit d’avoir un dossier unique circulant entre les différents médecins s’occupant du patient (dossier communicant).
– Droit d’être pris en charge non comme «porteur » d’une tumeur mais comme individu souffrant ayant des difficultés au quotidien (les soins de support).
– Droit de disposer d’informations générales sur le cancer, sur les traitements, sur leurs conséquences.
La prise en charge thérapeutique oncogériatrique est réellement différente de la pratique cancérologique habituelle, essentiellement axée sur le traitement de la tumeur. Les stratégies thérapeutiques des personnes âgées sont difficilement superposables aux pratiques validées chez le sujet plus jeune. Cependant, les personnes âgées souhaitent souvent le même traitement que les plus jeunes et sont prêtes à accepter des traitements lourds avec des inconvénients [17]. Toutefois, si ces traitements sont envisageables par l’oncologue, la problématique consiste alors de les adapter à l’âge et à l’état de santé [45].
Dès lors qu’une fragilité gériatrique est suspectée par le médecin spécialiste, le patient devrait être orienté vers l’oncogériatre pour dépister les éventuels critères de fragilité susceptibles de décompenser au cours du traitement carcinologique. L’oncogériatre a un rôle de consultant mais la décision thérapeutique revient toujours au médecin spécialiste et à la RCP (réunion de coordinations pluridisciplinaires).
Il existe peu de recommandations concernant spécifiquement le malade âgé. Toutefois des recommandations obtenues par un consensus d’experts dans le cadre de la SIOG sont disponibles sur le site de l’International Society of Geriatric Oncology. Il convient d’être vigilant quant aux risques accrus de neutropénie, d’anémie, de cardiomyopathie et de neuropathie induits par la chimiothérapie chez le sujet âgé [7]. La chimiothérapie doit être adaptée aux variations physiologiques du vieillissement [14].
Le protocole de la radiothérapie peut être adapté chez le sujet âgé : la technique d’hypofractionnement des doses permet de réduire le nombre de trajets domicile-hôpital, source de fatigue [27]. Cette technique délivre des doses par séance plus importantes qu’en mode conventionnel et permet de réduire le nombre de séances. Cette technique a la même efficacité et une toxicité immédiate similaire mais comporte une toxicité accrue à long terme avec des risques de sclérose de la zone irradiée.
L’évaluationoncogériatrique permet de repérer l’utilité de l’éventuel recours aux soins de supports : prise en charge nutritionnelle en cas de dénutrition ou de risque dedénutrition [23], kinésithérapie en cas de chutes, d’amaigrissement ou d’amyotrophie.
L’utilisation de GCSF (granulocyte colony stimulating factor) réduit de 50 à 75 % le risque de myélosuppression. L’anémie peut être corrigée par des transfusions ou le recours à l’EPO. L’objectif est de maintenir un taux d’hémoglobine supérieur à 12g/dl. Le problème est donc d’anticiper ce qui adviendra si on traite ou non la pathologie cancéreuse tant en terme de durée que de qualité de vie.
L’organisation du parcours de vie et de santé de la personne âgée fragile repose sur un partenariat structuré et formalisé de tous les acteurs. La structuration de l’oncogériatrie repose sur la base des filières oncologiques et gériatriques existantes (Tableau 16). En alliant les compétences sanitaires et sociales, le rapprochement entre les structures hospitalières, médico-sociales et sociales favorise le maintien à domicile des personnes âgées fragiles dans des conditions optimales.

DONNÉES DE LA CONSULTATION D’ONCOGÉRIATRIE DU CHIELVR

Suivant les recommandations de la mesure 23 du plan Cancer 2009-2012, le Centre Hospitalier Intercommunal d’Elbeuf Louviers Val-de-Reuil (CHIELVR) a ouvert, en 2012, une consultation assurée par un gériatre titulaire du DU d’oncogériatrie de l’université de Paris-Descartes.
L’institut National du Cancer (INCa) a déployé sur tout le territoire français des Unités de Coordination en OncoGériatrie (UCOG) auxquelles sont associées des Antennes d’OncoGériatrie (AOG).
La consultation du CHIELVR s’intègre à ce dispositif. Elle participe également aux travaux du Réseau Onco Normand.

Mode d’entrée dans la consultation

Quatre disciplines principales, urologie, gastro-entérologie, pneumologie et gynécologie sollicitent l’avis de l’oncogériatre afin de réaliser une évaluation gérontologique pré thérapeutique.
La consultation se déroule une fois le diagnostic posé et le bilan d’extension réalisé. Dans sa question au gériatre, le spécialiste peut évoquer le plan thérapeutique envisagé.
Un créneau de consultation hebdomadaire est prévu, mais le spécialiste d’organe peut solliciter le gériatre directement pour une consultation dans les 48 à 72 heures, en externe ou au cours de l’hospitalisation du patient dès que le diagnostic est posé.

CONCLUSION

La consultation oncogériatrique aide l’oncologue à l’élaboration du plan personnalisé de soins grâce à l’évaluation rigoureuse de la situation médicale et des comorbidités ainsi qu’aux évaluations cognitive, fonctionnelle et sociale, L’objectif associé estde préserver au mieux l’avenirfonctionnel du patient. L’oncogériatrie participe à la coordination autour du patient avec le médecin traitant.
L’oncogériatrie est une approche multidisciplinaire et interdisciplinaire réunissant les compétences des acteurs impliqués dans la prise en charge de la personne âgée atteinte de cancer. En particulier, la consultation d’oncogériatrie permet d’apporter des éléments de réponses aux questions fondamentales que se pose l’oncologueface au patient âgé atteint de cancer : quelle est son espérance de vie en dehors de la pathologie cancéreuse ? Le traitement envisagé ne risque-t-il pas de compromettre son état fonctionnel et sa qualité de vie ? Son état cognitif permet-il d’obtenir un consentement éclairé et l’adhésionau projet de soins ?
Cependant, même si des progrès ont été réalisés dans la prise en charge des patients âgés cancéreux, il conviendrait d’augmenter le pourcentage d’inclusion des patients âgés dans les études afin d’obtenir des référentiels adaptés à la fragilité gériatrique.Ces avancées ne pourront se faire que grâce à une coordination forte entre oncologues et gériatres en respectant les deux principes de la bienfaisance et de la non-maléficience.
L’analyse des deux dernières années de consultation d’oncogériatrique au CHI Elbeuf Louviers fait ressortir les points suivants :
– La répartition selon la localisation des cancers est conforme aux données épidémiologiques nationales. Les trois localisations les plus fréquentes chez les patients de plus de 75 ans, se retrouvent dans nos données : cancers urologiques (36 %), cancers digestifs (35 %) et cancers pneumologiques (18 %).
– 16 % des patients de plus 75 ans nouvellement diagnostiqué de cancer, ont bénéficié d’une consultation d’oncogériatrie.
– Les patients adressés en consultation d’oncogériatrique présentent globalement un profil gériatrique correct (nutrition, fonctions rénales et cognitives). Cependant, les données concernant l’autonomie ne sont pas chiffrées et sont donc difficilement exploitables.
– L’avis du gériatre est suivi à 83%.
– Les données recueillies ne permettent pas d’apprécier l’impact de l’évaluation oncogériatrique sur l’amélioration de la survie et la qualité de vie des patients. Cela peut être la base d’un travail ultérieur.

Table des matières
1. INTRODUCTION
2. DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES
2.1. INCIDENCE ET MORTALITÉ DES PRINCIPAUX CANCERS EN FRANCE CHEZ LES SUJETS ÂGÉS
2.1.1. Le cancer du poumon
2.1.2. Le cancer de la prostate
2.1.3. Le cancer du sein
2.1.4. Les cancers digestifs
2.1.5. Les cancers urologiques
2.1.6. Points marquants
2.2. SURVIE DES PERSONNES ÂGÉES ATTEINTES DE CANCER
3. LES POLITIQUES DE SANTÉ 
3.1. LA SIOG
3.2. LA SOCIÉTÉ FRANCOPHONE D’ONCOGÉRIATRIE
3.3. LE VOLET ONCOGÉRIATRIE DU PLAN CANCER
3.3.1. L’Institut national du Cancer
3.3.2. Les plans Cancer
3.4. ÉMERGENCE DES UCOG
3.5. LES RÉSEAUX RÉGIONAUX EN CANCÉROLOGIE (RRC)
3.6. SITUATION DE L’ONCOGÉRIATRIE EN NORMANDIE
4. LES SYSTÈMES D’ÉVALUATION 
4.1. L’ÉVALUATION ONCOLOGIQUE
4.1.1. L’évaluation des comorbidités
4.1.2. L’évaluation fonctionnelle
4.1.3. Le score de Lee
4.2. DÉPISTAGE DE LA FRAGILITÉ GÉRIATRIQUE
4.2.1. L’ABCDEF
4.2.2. Le VES 13, repérage de la vulnérabilité
4.2.3. Le G8
4.3. L’ÉVALUATION ONCOGÉRIATRIQUE
4.3.1. L’état nutritionnel
4.3.2. L’évaluation physique
4.3.3. L’évaluation des fonctions sphinctériennes
4.3.4. L’évaluation cognitive et de l’humeur
4.3.5. L’évaluation de l’environnement social
4.3.6. L’évaluation fonctionnelle
4.3.7. L’évaluation des comorbidités
4.3.8. L’évaluation des médications
5. ÉLABORATION ET MISE EN PLACE DU PROGRAMME PERSONNALISÉ DE SOINS 
6. DONNÉES DE LA CONSULTATION D’ONCOGÉRIATRIE DU CHIELVR 
6.1. MODE D’ENTRÉE DANS LA CONSULTATION
6.2. LE PROFIL DÉMOGRAPHIQUE DES PATIENTS
6.3. LE PROFIL CARCINOLOGIQUE DES PATIENTS
6.4. LE PROFIL GÉRIATRIQUE DES PATIENTS
6.5. TRAITEMENT CHOISI EN RCP
6.6. L’AVIS DU GÉRIATRE SUR LE TRAITEMENT ENVISAGÉ
6.7. L’AVIS DU GÉRIATRE EST-IL SUIVI?
7. CONCLUSION 
8. ANNEXE : PROJECTION DE L’INCIDENCE ET DE LA MORTALITÉ PAR CANCER EN
FRANCE EN 2011 ET 2012
9. LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES 
10. RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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