Soutenance mémoire
Incidence et fréquence de l’hypertension artérielle et de ses diagnostics associés
L’HTA est le premier motif de consultation en médecine générale dans le monde d’après l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) (20). Zhou et al. ont montré que le nombre de personnes hypertendues dans le monde était estimé à 1,13 milliard à partir de l’analyse de 1 479 études épidémiologiques populationnelles en 2015 (21). En Europe, Chow et al. ont montré que le nombre de sujets atteints d’HTA serait de 150 millions, pour une prévalence moyenne de 30-45% chez l’adulte en 2013 (7). En France, le nombre d’hypertendus traités est estimé à 12 millions en 2018 (22). Ainsi, l’HTA concernerait en moyenne 12.8% des patients qui consultent en médecine générale en France (23,24).
Dans l’étude PURE, qui regroupait 142 042 sujets à travers le monde dont 57 840 hypertendus traités ou non, l’HTA était plus fréquente avec l’âge, avec une prévalence de plus 60% chez les plus de 60 ans (25). De plus, d’après les données de l’Observatoire de médecine générale (OMG), qui regroupent les résultats de consultations de 580 de médecins généralistes (MGs) français de 1993 à 2008, l’HTA représentait 52.8% des motifs de consultations en 2007 chez les 80-89 ans (23,24). A partir des prévisions réalisées par Kearney et al. à partir de l’ensemble des études épidémiologiques populationnelles publiées de 1980 à 2002, le nombre de patients hypertendus augmentera de 15-20% en 2025, pour atteindre 1,5 milliard d’hypertendus dans le monde (26). Par ailleurs, il existe peu de données concernant la fréquence de survenue de l’HTA BB et de l’EBB. La prévalence de l’HTA BB est ainsi estimée à 13% en Europe (27) mais elle varie en fonction des études de 11 à 39% (13,28,29). A l’inverse, l’EBB est présent chez tous les sujets mais à des degrés divers. Verdecchia et al. ont montré que l’EBB était en moyenne de 14/6 mm Hg mais il était plus important chez les patients présentant une HTA BB (20/13 mm Hg) qu’une hypertension vraie (13/4 mm Hg) .
Mesures de pression artérielle
Méthodes de référence actuelles
La mesure de PA de référence est la mesure de la PA centrale par cathétérisme artérielle, méthode qui est invasive (30). Aussi, les tensiomètres automatiques, semi-automatiques auscultatoires ou oscillométriques sont les dispositifs privilégiés pour mesurer la PA au cabinet du médecin (1), méthodes non invasives (Figure 5). La méthode auscultatoire correspond à l’utilisation d’un brassard, relié à un manomètre mesurant la pression, qui est placé sur un bras et l’utilisation d’un stéthoscope appliqué sur le trajet de l’artère brachial. Le brassard est gonflé au delà de la PAS, puis dégonflé progressivement pendant qu’on ausculte l’artère brachiale. Après une période de silence initiale, cinq bruits (bruits de Korotkoff) sont entendus. Le premier bruit correspond à la PAS et le cinquième bruit à la PAD (30,31). A l’inverse, la méthode oscillométrique correspond à l’utilisation d’un oscillomètre qui gonfle et dégonfle automatiquement tout en mesurant de manière continue la pression. Le gonflage progressif permet à des variations pulsatiles (oscillations) d’être transmises de l’artère brachiale au brassard. Elle permet la mesure d’une pression artérielle moyenne (PAM). Une fois la PAM mesurée, les valeurs de PAS et PAD sont extrapolées à partir d’algorithmes propres à chaque fabricant (30,32). Ainsi, ces dispositifs doivent être validés au regard des conditions standards et des protocoles en vigueur (33). En effet, la mesure appropriée de la PA est un important prérequis pour le diagnostic pertinent et la prise en charge adapté de l’HTA. Par conséquent, l’évaluation de la précision des dispositifs automatisés disponibles pour la mesure de la PA est d’une importance primordiale (33).
Recommandations pour la validation des appareils de mesures
Un groupe de travail international a publié des recommandations pour la validation des appareils de mesures de PA (33). Plusieurs critères doivent ainsi être réunis :
– des mesures d’efficacité doivent être réalisées lors de l’étude de validation. Un dispositif est considéré comme acceptable si sa probabilité estimée d’erreur tolérée (PA ≤ 10 mm Hg) est d’au moins 85%.
– la taille de l’échantillon testé lors de l’étude de validation doit être calculée. Au moins 85 sujets sont requis pour une étude de validation correcte.
– des sous-groupes stratifiés doivent être étudiés selon la taille des brassards les plus adaptés et utilisés. Le nombre minimum de sujets à tester par brassard dépend du nombre de brassards du dispositif de test. Les sous-groupes pour tester les brassards ne sont pas destinés à des analyses séparées. Des exigences sont définies pour l’utilisation des brassards en fonction de la taille du tour de bras des participants.
– des études sur la population générale et sur des populations spécifiques doivent être réalisées. Une étude en population générale ne devrait inclure que des sujets âgés de plus de 12 ans. Les populations spécifiques comprennent au moins : (i) l’âge < 3 ans, (ii) la grossesse, y compris la prééclampsie, (iii) le tour de bras > 42 cm, (iv) la fibrillation auriculaire. D’autres populations spéciales peuvent être ajoutées en tant que groupes spéciaux. Des études de population spécifiques comprenant au moins 35 sujets, à condition qu’une étude de population générale ait été menée à bien. Pour les populations spécifiques, les critères de distribution de la PA diffèrent de ceux des études de population générale. Les données doivent être analysées indépendamment des données des études de population générale. Les études menées pendant la grossesse doivent inclure 45 femmes, dont 15 atteintes de prééclampsie, 15 atteintes d’hypertension gravidique, 15 normo tendues. Le cinquième bruit de Korotkoff doit être utilisé comme référence diastolique. Pour les dispositifs destinés aux adultes et aux enfants, 35 sujets âgés de 3 à 12 ans doivent être inclus et analysés avec 50 sujets âgés de > 12 ans. La différence de PAM et l’écart-type doivent également être indiqués séparément pour les groupes d’âge de 3 à 12 ans et de > 12 ans.
– la méthode de collecte de mesures de PA doit être spécifiée. La mesure séquentielle de la PA du même bras est la méthode de référence pour la validation.
– les procédures de mesure et de validation de la PA de référence doivent être explicitées. La mesure de la PA de référence doit être effectuée avec un tensiomètre à mercure ou un appareil précis sans mercure. La précision des dispositifs sans mercure doit être évaluée au début de chaque étude. Une description détaillée des brassards utilisés pour la mesure de la PA de référence doit être fournie. Les brassards du dispositif d’essai ne doivent pas être utilisés pour la détermination de la PA de référence.
– les critères de validation et leur notification doivent être spécifiés. La différence de PAM (test par rapport à la référence) et sa déviation standard sont à appliquer pour la pression systolique et diastolique. Les différences absolues de PA entre 5, 10 et 15 mm Hg et les diagrammes de dispersion Bland-Altman standardisés seront présentés.
– une comparaison des validations d’autres dispositifs de mesures de PA doit être réalisée. Des protocoles de validation distincts seront développés pour les dispositifs de mesures de PA continus, sans manchette et centraux.
– la qualité et la fiabilité des conclusions des études de validation doivent être analysées. Des outils doivent être développés pour prévenir les écarts au protocole et les signalements incomplets et pour garantir une sélection appropriée et transparente des patients et des données. Des formulaires détaillés doivent être développés pour compléter toutes les données des études de validation qui doivent être rapportées.
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Table des matières
Introduction
I. Classifications et définitions
II. Incidence et fréquence de l’hypertension artérielle et de ses diagnostics associés
III. Mesures de pression artérielle
1. Méthodes de référence actuelles
2. Recommandations pour la validation des appareils de mesures
3. Méthodes utilisées en pratique
IV. Evènements cardio-vasculaires associés à l’hypertension artérielle
V. Influence du traitement antihypertenseur sur la morbi-mortalité cardio-vasculaire associée à l’hypertension artérielle
VI. Effet blouse blanche en médecine générale
Objectifs
Matériel, méthodes et résultats
I. Evaluer un nouveau concept diagnostique et pronostique en lien avec l’effet blouse blanche : l’effet blouse blanche résiduel (EBBR)
1. Effet blouse blanche résiduel et risque cardio-vasculaire à long terme au sein de la cohorte résidentielle Gubbio
2. Influence du genre sur l’effet blouse blanche résiduel : étude comparative à partir de deux cohortes résidentielles italiennes
II. Effet blouse blanche résiduel : un outil pertinent en soins premiers ?
III. Evaluer l’utilisation des recommandations de prise en charge de l’effet blouse blanche en médecine générale
Discussion
Limitations de nos travaux
Conclusions et perspectives
Bibliographie
Annexe
