Soutenance mémoire
Le paludisme est une érythrocytopathie fébrile et hémolysante due à la présence, à la multiplication et au développement dans l’organisme d’un parasite du genre plasmodium transmis par la piqûre infestante d’un moustique ; l’anophèle femelle. Elle est l’une des maladies infectieuses parasitaires la plus fréquente dans le monde. Les estimations font état de 216 millions d’épisodes palustres en 2010, dont 81% en Afrique, soit 174 millions de cas [1]. Pour la même année, le nombre de décès dus au paludisme était estimé à 655000 dont 91% en Afrique. A l’échelle mondiale, 86% des décès imputables au paludisme touchent les enfants de moins de 5 ans la même année [1-2]. L’application des mesures préventives et la prise en charge précoce, adéquate et urgente des cas de paludisme réduisent considérablement le poids de cette maladie du point de vue développement socio économique. Selon l’OMS, environ 100 millions de moustiquaires imprégnées d’insecticides ont été distribuées en Afrique sub-saharienne en 2011 faisant passer le pourcentage de ménage possédant au moins une moustiquaire de 3% en 2000 à 50% [1-2]. De surcroit, 11% de la population à risque ont été protégés par la pulvérisation intradomiciliaire pendant cette même période. Ces mesures préventives impactent positivement sur la santé publique ce qui fait que le nombre annuel de cas et de décès liés au paludisme continue à baisser particulièrement en Afrique [1-2]. En effet, le nombre de cas de paludisme et de décès a été réduit de moitié dans 11 pays africains selon le rapport 2O11 de l’OMS [2]. Entre 2000 et 2010, des réductions de plus de 50% des cas de paludisme signalés ont été enregistrées dans 43 des 99 pays touchés par la transmission alors que 8 autres pays ont affiché des tendances à la baisse de 25 à 50 %. L’urbanisation massive et brutale de l’Afrique de l’Ouest ces derniers temps a modifié les données du problème posé aux pays en voie de développement. Au cours des études menées en Afrique, il ressort que le processus d’urbanisation croissante tend à supprimer les gites à anophèles par la conquête progressive des terrains de culture, le comblement des points d’eau et la pollution des réservoirs d’eau résiduelle peu favorables aux vecteurs du paludisme [3,4]. Au Mali, le paludisme constitue la première cause de morbidité et de mortalité dans la population générale et les systèmes de santé ont des difficultés pour évaluer le poids réel, le risque de transmission et la répartition géographique de cette maladie [5]. La transmission y est saisonnière s’étalant sur une période de 3 à 6 mois. Il a été observé que 80% des cas de paludisme surviennent durant cinq mois de la période de haute transmission. Si les niveaux d’endémicité sont plus faibles en milieu urbain qu’en milieu rural, l’hétérogénéité spatiale et sociale est telle que les facteurs de risque du <> et du <> se combinent différemment dans les sous ensembles urbains. Le risque de l’infection à Plasmodium falciparum est variable dans le temps et dans l’espace et cette variabilité est liée à l’environnement et au changement climatique [6,7] facteurs qui affectent la production, la survie, la vitesse de reproduction et le cycle du parasite [8-9]. Une étude ayant porté sur la modélisation du risque du paludisme a observé que l’incidence varie avec le climat et la température [10]. La variation de ces facteurs éco-climatiques est véritablement observable en milieu urbain du fait de la pollution et de l’urbanisation galopante et anarchique auxquelles les villes sont sujettes. La croissance spatiale se combinant avec un processus de densification des zones urbanisées, un usage croissant de moustiquaires et de produits de lutte contre les moustiques (encens, bombes insecticides, serpentins, etc.), une réduction à l’exposition aux piqûres anopheliennes [11-12] sont à l’origine de l’acquisition tardive d’immunité et donc d’apparition de formes cliniques graves de paludisme. Ce phénomène est d’autant plus inquiétant que des problèmes de résistance aux traitements courants apparaissent [13]. Ainsi le contrôle du paludisme passe non seulement par les mesures physiques, chimiques et environnementales mais aussi par un suivi des paramètres épidémiologiques et une identification des zones à risque de paludisme. La cartographie du risque de transmission du paludisme qui est le but final de l’étude passe alors par la caractérisation des gites larvaires de moustiques (Anopheles sp.et Culicidae), la description des paramètres entomologiques, parasitologiques et épidémiologiques. De là découle l’intérêt de notre étude qui vise à évaluer l’incidence du paludisme et l’impact de l’urbanisation sur les indices paludométriques.
Historique de la lutte contre le paludisme
Le paludisme est l’une des plus anciennes affections connues de l’humanité. De nombreuses civilisations et selon les écrits rapportés de différentes périodes, le paludisme était présent dans la plupart des grandes civilisations humaines et de nombreuses hypothèses évoquent la présence de cette maladie déjà chez l’homme préhistorique, [14]. Les premières traces écrites évoquant les symptômes du paludisme, datent de l’antiquité chinoise. D’après le NeiChing, écrits légendaires de l’Empereur Huang Ti, les symptômes du paludisme étaient déjà présents, associant des cas de splénomégalie à d’importantes fièvres. Dans cette littérature médicale chinoise datant du troisième siècle av J-C, plus connue sous le nom de “Canon de la Médecine Chinoise», l’auteur symbolise la maladie sous la forme d’un dragon à trois têtes représentant chacune l’une des phases de l’accès palustre : la première tient un marteau symbolisant les maux de tête, la seconde porte un seau d’eau glacée symbolisant les frissons et la dernière un diadème de fer rouge symbolisant enfin les fièvres de la maladie.[15] Dans l’Egypte ancienne, la malaria apparaît également : elle est notamment décrite dans les papyrus d’Ebers datant de 1550 av J-C évoquant le rôle du moustique et des eaux stagnantes dans la contamination par la maladie. [16] Les papyrus d’Edwin Smith, Traité de médecine datant de 1600 av J-C mentionnent l’association de fièvre, de contractures et de cas de splénomégalie. Enfin, le terme de « mauvais air » aborde déjà le rôle du vent dans la dissémination de l’infection.[17] Parallèlement, ces écrits sont confirmés par des hiéroglyphes découverts dans le temple de Dendara où d’importantes fièvres auraient touchées les populations à la suite des crues du Nil [18]. Sur le sous continent indien, c’est dans l’Ayurveda (« Ayus » vie, « Veda » connaissance ; la science de la vie) que la malaria est abordée. Dans ces écrits trouvant leurs origines dans les Védas, plusieurs textes font références aux symptômes de la maladie, notamment le Susruta Samhitâ (l’un des plus anciens traités de science médicale connus), le Bhela Samhitâ et le Charaka Samhitâ (ouvrage de médecine). La malaria est alors décrite à travers des accès de fièvres tierces et quartes, attribuées à la colère de Shiva.[15] Enfin, dans le bassin méditerranéen, de nombreux écrits retracent des vagues de malaria ayant ravager les populations locales. C’est le cas des écrits de Cicéron ou de Lucrèce, mais aussi de certaines légendes comme celle d’Empédocle Agrippant, en Grèce, qui délivra Sélinas de la maladie en asséchant les marais en 550 av J-C. Il apparaît clairement que si l’homme ne connaît pas encore la maladie à cette époque, il l’associe déjà aux moustiques et aux eaux stagnantes. Du moyen âge à la Renaissance, très peu d’écrits au sujet de la maladie sont apparus. Durant cette époque, les recherches étaient ralenties en Europe à cause de l’influence du clergé. Aucune trace n’est laissée par les recherches de la médecine arabe, la plus avancée dans le monde durant cette période, en sachant que la malaria progresse alors dans le monde, envahissant le nord de l’Europe et la Russie. Cette propagation du parasite semble liée à deux évènements majeurs : le réchauffement climatique de la planète entre les Vème et XIIème siècles mais aussi suite au défrichement suscité par le développement agricole en Europe. La découverte de l’écorce de cinchona par Don Francisco Lopez de Canizare en 1630 constitue un véritable bouleversement face à l’impuissance des hommes contre la maladie. En effet, utilisée par de nombreuses tribus amérindiennes, ce breuvage semble présenter des vertus curatives face aux fièvres intermittentes touchant de nombreuses populations coloniales. Dès 1640, Vitelleschi, médecin jésuite, fait alors importer l’écorce du Pérou en Espagne. Cette substance alors appelée« poudre de princesse » ou « poudre des Jésuites » va être couramment utilisée dès 1712 comme moyen curatif puis comme premier moyen de dépistage de la malaria.
Les premières connaissances scientifiques concernant les causes de la maladie n’apparaissent qu’à partir de 1717 à travers les travaux de Lancinai qui décrit alors des pigmentations noires au niveau de la rate et du cerveau de certains patients morts de ces fièvres, provoquées par les moustiques provenant des marais. Ces travaux parlent de « poison des marais », inoculé sous forme de « mauvaise humeur dans le sang » par les moustiques. Ces travaux sont confirmés par ceux d’Etienne Bailly en 1825, qui constate également des anomalies cérébrales sur les patients infectés. Néanmoins, il faut attendre 1831 pour que le lien entre ces pigmentations et les fièvres palustres soit vraiment établi. [20] Malgré tout, ce n’est qu’en 1880 qu’Alphonse Laveran, médecin militaire français basé à Constantine en Algérie, découvre l’agent du paludisme. Poursuivant les travaux débutés sur les corps protoplasmiques présents dans les globules rouges de patients infectés, il assiste à un processus d’ex flagellation de gamétocytes mâles. Il en conclut alors que les corps protoplasmiques observés sont bien des êtres vivants ; il reçut le prix Nobel de médecine en1907.[21] Repris par de nombreux chercheurs, les travaux de Laveran ne sont que le début de L’identification des différents acteurs de la maladie. Golgi, en 1886 révèle que les fièvres tierces et quartes sont provoquées par des espèces distinctes. On montrera plus tard que ces deux espèces sont respectivement Plasmodium vivax et Plasmodium malariae. [22] Confirmés par les travaux de Marchiafava et Celli, le nom de Plasmodium est alors évoqué pour la première fois. Leurs travaux permettent également d’identifier une troisième espèce de parasite, nommé [23] Plasmodium falciparum en 1894 par Welch. L’avant dernière espèce, Plasmodium ovale, sera décrite plus tard en 1922 par Stephen. Enfin la 5e et dernière espèce humaine P. knowlesi est décrite par Knowles en 1932, le premier cas humain est décrit en 1956 avec émergence en 2004 à Borneo en Malaisie. Les étapes suivantes des recherches ont concerné l’étude du vecteur de la maladie. C’est le cas des travaux de Ross, médecin anglais de l’armée des Indes, menés en 1897, dont le but était de montrer que le moustique joue un rôle important dans la transmission du parasite. Pour cela, il fît nourrir des moustiques sur des patients impaludés puis les disséquer à différents jours après l’incubation. Il constate alors la présence de cellules pigmentées dans l’estomac du moustique, révélant ainsi leur contamination par le parasite à partir de sang humain infecté. Parallèlement, il montrera que la transformation des oocystes en sporozoïtes se fait au niveau des glandes salivaires du moustique. Enfin, il montre que des oiseaux sains sont impaludés par des moustiques infectés, concluant alors que les moustiques jouent bien le rôle de vecteur entre le parasite et l’homme dans la transmission de la maladie [24]. Il reçut le prix Nobel en 1902 pour ses recherches. Parallèlement, Grassi fait des expériences similaires afin d’identifier le vecteur responsable de la maladie. Ces premières recherches effectuées sur des moustiques de genre Culex restent infructueuses. En effet, malgré leurs contacts avec des patients infectés, aucun développement parasitaire n’est observé chez ce moustique. Il faudra attendre 1898 pour découvrir, par hasard, que le parasite ne peut être transmis que par le genre Anophèle. [25] Une fois ce problème résolu, il ne fallut alors que deux mois pour identifier le cycle entier des deux espèces : Plasmodium vivax et Plasmodium falciparum. La nomenclature concernant les différents stades de développement du parasite sera publiée en 1900 par Schaudinn [24-26]. Enfin, Clarac et Bouet montrent à travers leurs travaux de recherches sur le paludisme à Madagascar que la fréquence et la gravité de la maladie sont proportionnelles à la dispersion et à la pullulation des Anophèles dans les zones de contamination. Parallèlement, ils montrent que la destruction des lieux de ponte réduit nettement la morbidité palustre, sachant que ce vecteur n’effectue ses repas de sang que pour assurer sa procréation. Les différents acteurs de la maladie identifiés, la bataille pour l’éradication de la malaria est alors engagée. On assiste à de vastes campagnes de prévention, associant études épidémiologiques, campagnes d’assèchement et de traitements préventifs, coordonnées par l’OMS, lors de sa création en 1948.
Rappels épidémiologiques
Dans une population donnée, un certain nombre d’indices permettent de quantifier rapidement la situation du paludisme.
a- L’indice splénique (IS): est le pourcentage des sujets âgés de 2-9 ans présentant une rate palpable à l’examen clinique dans une population examinée.
b- L’indice plasmodique (IP) est le pourcentage des sujets dans une population examinée dont les étalements sanguins révèlent la présence d’hématozoaires quelque soit le stade évolutif ou l’espèce parasitaire en cause.
c- L’Indice gamétocytaire (IG) est le pourcentage de sujets dans une population examinée présentant les formes sexuées du parasite.
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Table des matières
I- INTRODUCTION
II- OBJECTIFS
2.1- Objectif général
2.2- Objectifs spécifiques
III- GENERALITES
3.1- Historique
3.2- Rappels épidémiologiques
3.3- Agents pathogènes et vecteurs
3.3.1- Agents pathogènes
3.3.2- Vecteurs
3.4- Cycle biologique du Plasmodium
3.5- Physiopathologie du paludisme
3.5.1- Paludisme Simple
3.5.2- Paludisme grave et compliqué
3.6- Manifestations cliniques du paludisme
3.7- Traitement
3.7.1- Actions préventives
3.7.2- Actions curatives ou traitement curatif
3.7.2.1- Anti paludiques naturels ou d’hémi-synthèse
3.7.2.2- Antipaludiques de synthèse
3.7.2.3- Combinaisons Thérapeutiques A Base D’artémisinine
3.7.3- Vaccin antipaludique
3.7.4- Politique nationale de lutte contre le paludisme au Mali
IV- METHODOLOGIE
4.1- Cadre de l’étude
4.2 Procédure de sélection des zones
4.3- Type et période d’étude
4.4- Population d’étude
4.5- Echantillonnage
4.6- Déroulement de l’étude
4.7- Matériels et méthode
4.7.1- Variables mesurées
4.7.2- Organisation du travail
4.7.3- Contrôle de qualité
4.7.4- Saisie et analyse des données
4.7.5- Considérations éthiques
V- RESULTATS
5.1- Enquête rétrospective dans les centres de santé
5.2- Passage parasito-clinique
VI- COMMENTAIRES ET DISCUSSION
VII- CONCLUSION
VIII- RECOMMANDATIONS
REFERENCES
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