Incidence des tumeurs parotidiennes

Incidence des tumeurs parotidiennes

Chirurgie sur la tumeur :

L’abord chirurgical : Nous avons realise 40 abords chirurgicaux de la region parotidienne. Tous les patients ont ete operes sous une anesthesie generale, avec une Intubation tracheale, tete tournee vers le cote oppose a la tumeur, et un billot sous les epaules. La voie d’abord utilisee chez tous nos patients etait une voie de Redon. Avec 3 segments : (Figure 8).

– Un segment vertical preauriculaire qui emprunte le sillon pretragien allant du pied de l’helix au lobule de l’oreille. – Un segment intermediaire legerement curviligne vers le haut, qui contourne l’insertion du lobule et s’arrete au bord anterieur de la mastoide. – Un segment vertical qui descend le long du bord anterieur du SCM, rejoint le pli de flexion cervical superieur et descend a deux travers de doigt du bord inferieur de la mandibule, pour s’arreter a environ 2-3 cm en avant de l’angle de la machoire.

Le geste chirurgical : Le geste chirurgical sur la glande parotide etait : (graphique 8).

•Dans 26 cas une parotidectomie exo-faciale, soit 64 %.

•Dans 11 cas une parotidectomie totale conservatrice, soit 28 %.

•Dans 3 cas le nerf facial etait infiltre par la tumeur, une parotidectomie totale non conservatrice a ete realisee.

Apres l’incision de Redon, le deuxieme temps consistait a decoller le plan sous cutane puis le plan du systeme musculo-aponevrotique superficielle (SMAS) d’abord a la partie superieure en reclinant vers l’arriere le pavillon en dissociant les tractus fibreux qui l’amarrent au bord posterieur de la glande. Une fois libere, le pavillon de l’oreille est recline vers l’arriere a l’aide d’une pince a champ. Le decollement est poursuivi dans la partie inferieure, en regard du troisieme segment cervical de l’incision jusqu’au bord anterieur du parenchyme glandulaire pour exposer la face externe et le bord anterieur du muscle sterno-cleido-mastoidien. Le troisieme temps consistait a liberer la face posterieur de la glande, la tranchee interparotido-tragienne est completee aux ciseaux en haut jusqu’a atteindre la surface plane et dure du tympanal. En bas le pole inferieur de la glande est separe du bord anterieur du muscle sterno-cleido-mastoidien. Ce temps permet de reperer le ventre posterieur du muscle digastrique, la pointe de la mastoide et le conduit cartilagineux qui sont d’une grande importance pour localiser le tronc du nerf facial.

Le tronc du nerf facial, dont la dissection est l’essentiel de l’intervention, constitue la bissectrice de l’angle forme par le bord anterieur de la pointe mastoidienne et le bord inferieur du tympanal, emerge en profondeur quelques millimetres au-dessus du bord superieur du ventre posterieur du digastrique, environ 1 cm au dessous du bord inferieur du tympanal et du ≪ pointer ≫ cartilagineux. Apres le reperage du tronc du nerf facial, une dissection soigneuse des differentes branches temporo-faciale et cervico-faciale (Figure 9) permet de separer la partie superficielle de la glande des branches nerveuses. L’ablation du lobe superficiel est effectuee d’arriere en avant, en suivant une par une les branches de division nerveuse et en debutant a l’oppose du siege de la tumeur. L’exerese du lobe profond comprend le controle du pedicule carotidien externe et de ses branches, la liberation complete du tronc du facial et de ses branches du parenchyme sous- jacent. La fermeture a ete faite plan par plan apres la mise en place d’un drain de Redon maintenu en place pendant 48h. L’antibio-prophylaxie par voie intraveineuse etait administree chez tous les patients. Toutes les pieces operatoires ont ete adressees pour une etude anatomo-pathologique.

HISTORIQUE :

Hippocrate (460-370 avant J.C.) etait le premier a decrire les pathologies de la glande parotide en distinguant les pathologies suppuratives des pathologies tumorales. En 1660 Nicolai Stenonis laissa son nom au canal parotidien. Le nerf facial n’eut sa realite anatomique qu’en 1677 avec Wrisberg, la complexite de la division du nerf dans la parotide fait que l’on parla de plexus facial. Tres tot, l’ecole francaise s’est interessee a la chirurgie de la parotide avec Guillaume de Salicet en 1275, l’interet pour la chirurgie parotidienne s’est veritablement developpe en Europe a la fin du XVIIIeme siecle avec Heister [3], Siebold et Hunter [4]. Malgre le developpement de l’anesthesie a partir de la seconde moitie du XIXeme siecle la paralysie faciale, sanction tangible de l’intervention firent reculer beaucoup de chirurgiens et les interventions parotidiennes demeurerent exceptionnelles. Des le debut du XXeme siecle, les travaux anatomiques de Gregoire (1912) et McWorther (1917) ont ouvert l’ere de la chirurgie parotidienne conservatrice. En France, Duval et Redon en 1932 [5] puis Padovani et Redon en 1938 [6] ont ete les premiers a decrire une technique codifiee de parotidectomie conservatrice du nerf facial. Ce n’est qu’en 1941 que cette technique s’est popularisee dans les pays anglo-saxons avec Bailey [7].

– Microscopie: C’est une tumeur caracterisee par un double contingent tissulaire (figure 13):

Une composante cellulaire epitheliale-myoepitheliale qui associe des structures epitheliales canalaires et des nappes de cellules myoepitheliales fusiformes ou plasmocytoides. On n’y observe jamais d’anomalies cyto-nucleaires suspectes [23]. + Une composante conjonctive ou stroma secretee par les cellules myoepitheliales et englobant souvent de tres petites cellules myoepitheliales stellaires. Le stroma est toujours associe aux cellules myoepitheliales y compris a l’echelon cytologique.

La proportion relative du contingent cellulaire et du stroma determine les formes histologiques decrites par Seifert [16] : hypo cellulaire, hyper cellulaire, et classique ou intermediaire. Ces notions sont importantes a preciser lors de l’examen anatomo-pathologique car elles determinent la fragilite de la tumeur lors de la manipulation chirurgicale. Ainsi le risque de recidive est majore dans le cadre des tumeurs hypo cellulaires plus fragiles presentant plus volontiers une capsule fine. Le diagnostic anatomopathologique d’adenome pleomorphe peut susciter des problemes d’identification, notamment dans les tumeurs a composante epitheliale predominante, avec risque de confusion avec un carcinome adenoide kystique ou un carcinome muco-epidermoide. Les autres tumeurs, tres riches en cellules myoepitheliales, ont une composante epitheliale reduite, et se posera le probleme de tumeurs conjonctives. Bien que ces tumeurs soient benignes, la recidive a cinq et a dix ans survient respectivement dans 3,4 et 6,8 % des cas survenant dans la glande parotide. Les facteurs classiquement associes a la recidive ou a la persistance sont l’age jeune au moment du traitement, le sexe feminin, un aspect histologique essentiellement mucoide de la composante conjonctive, la presence d’une invasion ou d’un franchissement capsulaire, un essaimage per- operatoire et la technique operatoire (enucleation versus parotidectomie). [24] Rarement, l’adenome pleomorphe peut donner des metastases a distances, des localisations renales et mediastinales ont ete decrites. [25]

•Tumeur de Warthin ou cystadenolymphome : (figure 14) La tumeur de Warthin (autrement appelee adenolymphome ou cystadenolymphome) est une tumeur benigne rencontree presque exclusivement dans la parotide et les ganglions lymphatiques peri-parotidiens. La multifocalite ainsi que la bilateralite se rencontrent dans 12– 20 % et 5–14 % des cas respectivement. Il existe un lien avec le tabagisme. C’est une tumeur du sujet age (age moyen : 62 ans) et elle est rare avant 40 ans [15]. Macroscopiquement, c’est une tumeur tres bien limitee, charnue, molle, de couleur rose—brun, contenant un materiel kystique epais. Histologiquement, c’est une tumeur caracterisee par des structures kystiques et pseudo- papillaires, bordees par des cellules epitheliales tres volumineuses eosinophiles d’aspect oncocytaire. L’axe des papilles et le tissu de soutien sont occupes par des nappes de tissu lymphoide. Elle est bien limitee par une mince capsule. [1,15]

•Myoepitheliome : C’est une tumeur rare (moins de 1 % des tumeurs des glandes salivaires) composee exclusivement de cellules myoepitheliales tantot fusiforme tantot plus ovalaire. [1]. C’est une tumeur tres richement cellulaire, dense et homogene. Elle est monomorphe sans stroma ni cellules epitheliale. Il n’existe pas d’atypie cyto-nucleaire. Ces tumeurs peuvent etre de diagnostic difficile avec les adenomes pleomorphes cellulaires (mais elles ne contiennent ni stroma ni contingent epithelial) et avec les schwannomes. Les immunodetections de l’actine musculaire lisse et de la proteine S100 permettent de faire la distinction entre schwannome (PS100+) et tumeur myoepitheliale (actine musculaire lisse+). Les myoepitheliomes sont d’evolution plus agressive que les adenomes pleomorphes avec un risque de transformation maligne plus eleve.

Table des matières

Introduction
Patients et Methodes
I. Etude clinique
II. Etude paraclinique
III. Donnees therapeutiques
IV. Examen anatomo-pathologique
V. Evolution
Resultats
I. Donnees epidemiologiques
1-Le sexe
2-L’age
3-Le cote touche
II. Donnees cliniques
1-Antecedents personnels et familiaux
2-Delai de consultation
3-Signes revelateurs
4-Examen clinique
III. Donnees para cliniques
1-Echographie cervicale
2- Tomodensitometrie
3-Imagerie par resonance magnetique
4- Scialographie
5-Cytoponction
6-Examen extemporane
7- Etude anatomo-pathologique
IV. Classification TNM
V. Donnees therapeutiques
1-La chirurgie
2-La radiotherapie
3-La chimiotherapie
VI. Donnees evolutives
1-Evolution a court terme
2- Evolution a long terme
3-Traitement des complications
Discussion.
I. Historique
II. Epidemiologie.
1- Incidence des tumeurs parotidiennes
2-Repartition selon l’age.
3-Repartition selon le sexe.
4-Repartition selon le type histologique.
III. Anatomopathologie des tumeurs parotidiennes
1-Anatomopathologie pratique
2-Histologie
IV. Presentation clinique des tumeurs parotidiennes
1- Les tumeurs benignes
2- Les tumeurs malignes
3- Les metastases parotidiennes
V. Exploration paraclinique des tumeurs parotidiennes
1- L’echographie cervicale….
2-La tomodensitometrie
3- L’imagerie par resonnance magnetique
4- La scialographie
5- La scintigraphie
6- La cytoponction
VI. Bilan d’extension
VII. Bilan pre-therapeutique.
VIII. Traitement des tumeurs parotidiennes
1- Buts
2- Moyens
3- Indications
IX. Evolution
1- Les complications de la parotidectomie
2- Les recidives des tumeurs parotidiennes
Conclusion.
Annexes
Resume.
Bibliographie

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