Incidence de la mortalité dans la pathologie traumatique

Incidence

Le taux de mortalité des malades de neurochirurgie dans un service de réanimation a tendance à régresser dans les pays occidentaux et semble avoir amélioré par les progrès réalisés dans ce domaine.
Dans notre contexte, ce taux reste relativement élevé en dépit des progrès réalisés dans la prise en charge de ces patients.
La mortalité dépend essentiellement du type de malades recrutés, de leurs caractéristiques physiologiques et démographiques, et du type de prise en charge dont le patient a bénéficié notamment une prise en charge en urgence ou bien d’une prise en charge programmée mais surtout du diagnostic initial car les patients opérés pour des accidents vasculaires cérébrales hémorragiques et les patients opérés pour des lésions post-traumatique ont une mortalité plus élevée que les patients admis pour une chirurgie carcinologique programmée. Ceci explique la grande disparité constatée au niveau des chiffres rapportés.

Dans notre série, on a inclus tous les patients relevant de la neurochirurgie toutes pathologie inclus (traumatique, tumorale, vasculaire, infectieuse …) et qu’ils soient opérés ou non ; peu d’études sont intéressés par l’analyse de la mortalité et le devenir des patients relevant de la neurochirurgie en globalité et ont tendance à les disséquer en s’intéressant à une pathologie bien précise.

Dans notre étude la mortalité globale des patients relevant de la neurochirurgie admis en réanimation était de l’ordre de 36,4%, Ce taux reste élevé même si la comparaison avec d’autres séries montre qu’il reste classé dans les moyennes internationales, d’après une étude menée dans trois salles d’urgences à Haïti sur 208 patients admis pour une pathologie neurochirurgicale, la mortalité était de 33%.
A l’échelle nationale, une étude similaire au niveau du CHU de Fès portant sur les facteurs de mortalité des malades de neurochirurgie admis en réanimation, intéressant 107 patients a trouvé un taux de mortalité de 31,7%.

Incidence de la mortalité dans la pathologie traumatique

Dans notre série, la mortalité globale était de l’ordre de 36,4%, parmi les patients décèdes 285 (76,4%) étaient admis pour une pathologie traumatique, chez les traumatisés crânien isolé la mortalité était de 45,9%, ce taux de mortalité s’élève chez le polytraumatisé à 48,4% alors qu’il est de l’ordre de 45,5% chez les traumatisés de rachis cervical, dans notre série on a pu recenser 239 cas de patients admis pour un traumatisme crânien grave et chez qui la mortalité était de 63,4%, avec une mortalité de l’ordre de 18% chez les traumatisés crânien modérés.
En effet, dans une étude réalisée dans notre unité de réanimation et qui a recensé 225 cas de traumatisme crânien grave et modéré durant une période de deux ans et 9 mois, la mortalité en réanimation était de l’ordre de 40%.

Toujours dans notre contexte national, d’après une étude menée en une unité de réanimation du CHU de Fès, le taux de mortalité des traumatisés crâniens graves était de l’ordre de 43% [2], ce taux relativement bas peut être expliqué par l’effectif réduit de l’étude (46 patients). Une étude chinoise menée à partir d’une base de données incluant 47 hôpital recensant 7145 cas de traumatismes crâniens a objectivé un taux de mortalité respectivement de 5% et 21,8% chez les traumatisés crâniens modérés et graves.
Par ailleurs, dans le service polyvalent d’anesthésie réanimation (SPAR) de Cotonou (Bénin), la mortalité globale des traumatismes crâniens grave était un peu plus élevée que celle de notre étude 70 % des cas [5].
Dans une étude indonésienne qui avait pour objectif d’analyser les facteurs prédictifs de mortalité précoce chez le traumatisé crânien grave, la mortalité après une semaine d’hospitalisation était de l’ordre de 65,5%.

Dans le département d’anesthésie réanimation hôpital générale, CHU de Dijon, la mortalité globale des traumatisées crâniens graves était plus basse que celle de notre étude 41%.
D’après une étude menée à l’hôpital Governador Celso Ramos, Florianopolis city, Brasil, la mortalité observée chez les traumatisés crânien grave était de 33,3%. [8] Une étude similaire mené dans une unité de réanimation d’un trauma center de niveau I à Rosario, Argentine avait trouvé une mortalité de 58%.
Une étude menée en une unité de neuro-réanimation au CHU de Salamanca, Espagne avait noté une mortalité globale des traumatismes crâniens grave de 36,4%.

Une étude prospective menée en une unité de réanimation en Inde utilisant une analyse multivariée pour déterminer les facteurs pronostiques chez les traumatisés crâniens graves isolés, intéressant 110 patients dont 52 sont décédés, et donc avec un taux de mortalité de 47,2%.

Incidence de la mortalité dans la pathologie tumorale

Dans notre série, la mortalité globale était de l’ordre de 36,4 %, parmi les patients décèdes 44 (11,8%) étaient admis en postopératoire d’une chirurgie carcinologique, avec une mortalité de 15,3 % pour la pathologie tumorale, chez les patients admis pour des tumeurs sous-tentorielle la mortalité était de 13,5%, ce taux de mortalité s’élève chez ceux admis pour chirurgie d’une tumeur sus-tentorielle à 17,9%.
Une étude similaire menée en réanimation polyvalente A1 du CHU Hassan II de Fès, la mortalité en réanimation chez les patients admis en postopératoire de chirurgie d’une tumeur cérébrale était de l’ordre de 16%.
Une autre série concernant 396 cas de tumeurs cérébrales colligés dans le service de neurochirurgie du CHU Mohamed VI de Marrakech a noté une mortalité opératoire (J1-j30) de l’ordre de 6,2%.

Dans le service de neurochirurgie du CHU de l’Université d’Oslo 2 Norvège, la mortalité à 30 jours chez 277 patients opérés pour une tumeur cérébrale était de 0,4 %.
Une étude multicentrique aux USA en 2005 sur 30028 patients opérés pour une tumeur cérébrale, la mortalité était de 2,9% en passant de 4,8% en 1988 à 1,8% en 2000.
Une autre étude multicentrique en Norvège en 2012 sur 15918 patients opérés pour une tumeur cérébrale, la mortalité opératoire était de 3,2%, en passant de 7,6% avant l’année 1980 à 2,1% après l’an 2000.

Dans notre étude, ce taux de mortalité relativement élevé s’expliquerait par le fait que certains de nos patients ont été opérés en urgence pour des tumeurs cérébrales après avoir être admis en réanimation pour des complications liées à leurs pathologie tumorale. Ainsi on peut l’expliquer aussi par La nature des patients inclus dans notre série qui relèvent de la pathologie tumorale neurochirurgicale la plus lourde et non pas la pathologie neurochirurgicales globale.

Incidence de la mortalité dans la pathologie vasculaire

Dans notre étude, on a traité la pathologie vasculaire neurochirurgicale selon l’étiologie, ainsi parmi nos 373 patients décédés, 35 (9,3%) ont été admis pour un problème neuro-vasculaire, dont 23 ont été admis pour un AVC hémorragique sur HTA, 7 pour un anévrisme cérébrale et 5 patients admis pour une malformation artério-veineuse cérébrale. La mortalité était de l’ordre de 36,5% pour la pathologie vasculaire en totalité avec respectivement des taux de mortalité de 71,9%, 25% et 15,9% pour les AVCH sur HTA, les MAV et les anévrismes cérébrales. Cette disparité de chiffres peut être expliquée par l’hétérogénéité de nos patients allant des postopératoires simples jusqu’aux patients admis dans le cadre d’urgence pour des complications hémorragiques de leurs pathologie neuro-vasculaire.

Nos chiffres restent dans les moyennes nationales et internationales, ainsi au niveau du CHU de Fès sur une étude rétrospective réalisée en 2012 le taux de mortalité s’élève à 85,7% chez les patients admis en réanimation pour des AVCH.
Une étude prospective menée dans un hôpital universitaire à Séville en Espagne recensant 186 patients admis pour une hémorragie cérébrale spontanée a notée un taux de mortalité hospitalière de 46,7% avec un taux de mortalité en réanimation de 34,9%.
Une étude menée au CHU de Pitié salpêtrière dans le service des urgences vasculaires la mortalité globale des hémorragies cérébrales était de 60%.
Une étude menée au CHU de Yale university la mortalité globale des AVCH était de 29,6%.
Une étude menée à l’hôpital Kurashiki, Okayama, Japan la mortalité globale des AVCH était de 33%.

Une étude menée au Centre hospitalier de la rochelle en 2010 avait objectivé une mortalité de 72% chez les patients admis pour un AVCH avec un score ICH (annexe 7) égale à 3 voir même une mortalité à 97% avec un ICH égale à 4, voir une mortalité de 100% pour les patients ayant un ICH entre 5 ou 6. [20]
Ces résultats soulignent d’un autre côté la gravité de cette pathologie et la lourde mortalité en dépit des efforts qui sont déployés dans ce domaine.

Age 

L’âge chronologique est une donnée commode, mais les seuils employés sont variables, 50 à 85 ans selon les époques et les pays.
Les instituts statistiques considèrent les personnes de plus de 60 ans ou de 65 ans comme personne âgés. En fait, le vieillissement est un phénomène continu, et il n’existe pas de seuil chronologique qui définirait un vieillissement physiologique. Le pronostic lié à l’âge montre un effet dose progressif sans effet seuil qui pourrait séparer sujets âgés des non âgés.

La plupart des études utilisent deux ou trois seuils, définissant les sujets jeunes (moins de 65 ans), âgés (65-75 ans) et très âgés (plus de 75 ans).
Plus que l’âge chronologique, l’appréciation des capacités fonctionnelles, d’insuffisances déjà préexistantes et de comorbidités chroniques, définit ce qu’il est commode d’appeler « l’âge physiologique ». Ainsi, on considère intuitivement un sujet âgé sans comorbidités et avec une activité préservée comme devant être traité comme un sujet plus jeune.

Une importance particulière est à accorder à l’existence de troubles des fonctions supérieures présentes chez plus d’un tiers des patients admis en réanimation, et sous évalués à l’admission [21].
Les résultats des études cliniques focalisant sur l’âge comme facteur de mortalité en réanimation sont discordants, probablement par biais de recrutement d’un service à un autre, mais aussi parce que ce paramètre n’est pas le plus déterminant pour le pronostic.

Table des matières

INTRODUCTION 
PATIENTS ET METHODES 
I. Patients
1- Présentation de l’étude
2- Critères d’inclusion
3- Critères d’exclusion
II. Méthodes
1- Définition des paramètres étudiés
2- Méthodes statistiques
RESULTATS & ANALYSES 
I. Etude descriptive
1- Nombre de patients
2- Age
3- Sexe
4- Antécédents
5- Le service d’origine
6- Motif d’admission
7- Etat neurologique initial
8- Durée de séjour
9- Le recours à la ventilation mécanique
10- Le type de prise en charge
11- Le type de chirurgie
12- L’expérience du chirurgien
13- Le nombre de reprise chirurgicale
14- Traitements et interventions thérapeutiques
15- Les complications
16- Les scores de gravité et de défaillances multi-viscérales
17- Le score ISS « Injury Severity Score »
18- Le Glasgow outcome scale (GOS)
19- La mortalité
II. Etude Analytique
1- Analyse uni et bivariée
2- Analyse multivariée
DISCUSSION
I. Incidence
1- Incidence de la mortalité dans la pathologie traumatique
2- Incidence de la mortalité dans la pathologie tumorale
3- Incidence de la mortalité dans la pathologie vasculaire
II. Age
III. Sexe
IV. Le GCS (Glasgow coma score)
V. Scores de gravité et de défaillances viscérales
1- Scores de gravité généralistes
2- Scores de défaillances multi-viscérales
VI. Le GOS (Glasgow Outcome Scale)
VII. Facteurs pronostiques
VIII. Les causes de mortalité
1- Causes neurologiques
2- Mortalité attribuable aux infections nosocomiales
3- Causes respiratoires
4- Causes cardiovasculaires
CONCLUSION 
ANNEXE 
RÉSUMÉS 
BIBLIOGRAPHIE

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