Soutenance mémoire
AUTRES ASPECTS DE LA PEC
Aspects généraux
Outre la relation médecin – malade avec l’information livrée au malade sous le prisme d’une communication de qualité, les données de la littérature qui se rapportent aux divers paramètres de notre enquête semblent intéressantes. Toutes signalent la nécessité d’une communication de qualité avec des décisions prises de concert avec les patients.
Dans le cadre des soins de santé primaires, la satisfaction des patients à la suite d’une consultation médicale a été étudiée (Universitéde Sheffield, UK). Les malades réclament (27) :
– La nécessité :
• D’accroître les investissements et le personnel afin d’améliorer le cadre et l’accueil,
• De diminuer l’attente,
• D’avoir moins d’encombrement dans les salles d’attente.
– Plus de confort et plus de temps de consultation (plus de temps passé avec le médecin, moins de barrières à l’accessibilité par l’allègement des procédures).
– Une meilleure communication et moins d’inquisition à propos des rendez-vous
La satisfaction des patients est considérée comme un important indicateur de la qualité des soins.
Une étude faite à l’hôpital de Monastir (Tunisie) s’est focalisée sur le degré de satisfaction (DDS) des malades hospitalisés. Les résultats suggèrent un programme d’amélioration continue de la qualité basé sur l’ACP (approche centrée sur le patient).
Plusieurs aspects ont été étudiés : l’aspect relationnel, l’information sur la maladie, les examens biologiques, le confort, le mode de suivi médical, la relation médecin-malade, l’organisation de la décharge (25).
Les patients mettent l’accent sur :
• La communication entre eux etle personnel qui est une grande priorité pour leur santé, l’information médicale étant fondamentale pour 50% des patients.
• Le calme environnant.
• L’implication de la famille dans le suivi.
• La coordination des activités du personnel.
• Le soutien psychologique durant l’hospitalisation.
Dans une étude socio anthropologique faite dans cinq capitales africaines (Abidjan, Bamako, Conakry, Dakar, Niamey), les auteurs en dénonçant certains dysfonctionnements dans les centres de santé, fustigent une médecine qu’ils jugent inhospitalière. Ils soulignent notamment l’insatisfaction notoire des patients,en rapport avec certains comportements des personnels de santé et mettent l’accent sur différents points (20) :
-La mauvaise qualité de l’accueil : le non respect des règles de bienséance (impolitesse, incivilités, indifférence, arrogance), le fait de ne pas prendre en compte l’intimité ou la pudeur des malades, la violence verbale ou même physique, ainsi que le sentiment d’humiliation parfois ressenti par les malades.
-L’absence d’écoute du malade,
-Les consultations expéditives,
-Avec leurs corollaires que sont l’absence d’information sur la maladie et d’explications sur l’ordonnance et le traitement
-L’attente, parfois du fait d’une mauvaise connaissance des procédures
-L’hygiène des lieux surtout des toilettes
Cette étude ci – citée (données non chiffrées + étude de cas) a donné l’occasion d’aborder et dans leurs côtés pervers, les relations entre soignants et soignés.
Pour finir, les auteurs ont convoqué la conscience professionnelle des agents de santé, sollicité le respect de la déontologie professionnelle et évoqué la possibilité de réformes.
Transmission de résultats d’analyses biologiques
De nos jours les solutions informatiques de transmission des résultats sont possibles, l’objectif étant d’améliorer la transmission tant au niveaude la rapidité, dela fiabilité que de la sécurité (46).
Désormais, la tendance est de plus en plusà une nouvelle génération de services. Les serveurs intranets sont proposés.Le principe est une connection type internet sur l’intranet du laboratoire.
Un bioserveur est proposé qui permet de recevoir les résultats directement au travers d’une simple connection à Internet d’un ordinateur ou même d’un téléphone portable.
Soins infirmiers
Ils seront étudiés à travers une étude dite « originale » qui avait pour objectif de comparer les soins prescrits aux soins réalisés chez 60 patients pris en charge par deux services de soins infirmiersà domicile (SSIAD) (7).
Les résultats signalent une divergence entre les soins ordonnés etceux dispensés ainsi que la nécessité d’une bonne coordination entre tous les intervenants sur :
• Le fonctionnement: Par des actions concertées ou coordonnées
• Le dossier du patient: (mise à jour)
• La prescription médicale : par une évaluation régulière de son état (responsabilité du médecin)
• Le rôle de l’infirmière coordonnatrice :elle a une fonction d’encadrement, d’animation, d’organisation et d’évaluation du service. Elle doit s’assurer de la qualité de la PEC par ses équipes.
Le rôle des leaders dans le succès de la mise en œuvre de stratégies d’amélioration de la qualité est reconnu. Il est mis l’accent sur la collaboration et la coordination des activités, le médecin devant au cours de réunions d’équipes, expliquer la nature de ses prescriptions.
• L’exercice de la profession d’infirmier : (rôle de l’infirmier)
ERREURS DANS LA PEC
Malgré toutes ces dispositions, des erreurs sont parfois notées.
En effet, l’association pour l’assurance qualité en thérapeutique et évolution (AAQTE) définit l’erreur médicamenteuse comme « tout événement iatrogénique médicamenteux évitable, potentiel ou avéré, résultant d’un dysfonctionnement thérapeutique du patient. De tels événements peuvent s’avérer secondaires à la prescription, la communication d’ordonnances, l’étiquetage des médicaments, leur délivrance et leurdénomination, leur préparation et leur dispensation, leur administration par un professionnel de santé, l’information et l’éducation du patient, le suivi thérapeutique ainsi que les modalités d’utilisation » (49).
Trois cent dix neuf (319) cas d’effets indésirables médicamenteux liés à des erreurs au cours du circuit du médicament et d’erreurs avant la survenue d’un éventuel effet indésirable, recueillis en France à l’hôpital en 2000 et 2001 ont été analysés selon les types, causes (49) :
Types: toutes les étapes du circuit du médicament sont concernées Prescription 39%, transcription 17%, préparation galénique 4%, délivrance 21%, administration au malade 18%, suivi thérapeutique 1%. Il y a surtout des erreurs de doses : 37% dont 22% de surdosage.
Causes à hiérarchiser :
• Facteur humain : les pratiques défectueuses.
• Manque de connaissance (la formation).
• Problème de communication surtout autour des prescriptions (transcription, rédaction, interprétation).
MODE DE FONCTIONNEMENT : LES ACTIVITES DU SERVICE
ACTIVITES HOSPITALIERES
LA CONSULTATION EXTERNE
Organisation de la consultation
Dans la semaine, 3 jours sont réservés à la consultation externe faite sur rendez-vous (RV) les mardi, mercredi et jeudi par le professeur, les maîtres de conférences agrégés (MCA), le maître assistant, l’interne, en présence des stagiaires (CES et étudiants de 6 ème , 7 ème année).
Le lundi, jour de la visite des malades hospitalisés, de même que le vendredi réservé à l’enseignement, les malades reçus ne peuvent être consultés qu’à partir de 11 heures 30 minutes.
Déroulement de la consultation
La consultation commence parfois à neuf heures alors que les malades sont convoqués tous à la même heure à huit heures.
Les patients sont introduits dans la salle d’attente par groupes de 4 à 5 puis appelés l’un après l’autre dans la salle de consultation.
La consultation est réalisée par le médecin consultant qui remplit le dossier du malade tandis qu’un stagiaire (parmi les CES et étudiants qui participent à saconsultation) rédige l’ordonnance sur sa dictée. Si des analyses sont demandées, le bulletin est rempli par un autre stagiaire, ce qui permet de gagner du temps. Il y a des inconvénients, car parfois l’ordonnance est mal rédigée, avec des fautesd’orthographe voire même incompréhensible.
Parcours d’un malade en consultation
Le malade qui vient pour la 1 ère fois en consultation est orienté vers le bureau du Surveillant qui lui délivre unbulletin de consultation avec la mention « urgence » ou rendez-vous (RV) dont la date lui sera notifiée par la secrétaire à la réception.
Si c’est une consultation en « urgence », après avoir payé le tarif requis, il s’installe dans les couloirs en attendant l’appel de son nom après que les dossiers préparés par la secrétaire soient introduits au niveau du médecin consultant.
Parfois c’est un véritable parcours, le maladeétant obligé du fait de la procédure, de faire la navette entre le secrétariat et le bureau du Surveillant avant d’être pris en consultation.
A la fin de la consultation, lemalade passe à la réception pour la date de son prochain rendez-vous.
Quant aux patients consultant sur rendez-vous (RV), ils déposent leur feuille de RV par ordre d’arrivée sur le bord de la fenêtre du secrétariat. A son arrivée, la secrétaire procède à la confection des dossiers des malades venus consulter pour la 1
ère fois, sort celui des anciens malades avant de les introduire au niveau des médecins affectés à la consultation du jour.
Si l’on décide de l’hospitalisation, le malade ira muni de son billet d’hôpital, dans le bureau du Surveillant où les modalités de l’hospitalisation lui sont expliquées.
En l’absence de lit disponible, un autre RVlui est alors donné et un traitement d’attente instauré.
Mode de consultation
Etait-il spontané ou référé ?
Le malade a t il été vu « en urgence »ou après rendez-vous (RV) ?
La consultation était spontanée pour 51 (40,1%) patients, recommandée pour 10 (7,8%) tandis que 66 (52,1%) étaient référés ou venus à la consultation sur le conseil d’un médecin (30 cas soit 45,4% des référés), d’un infirmier, d’un hôpital, d’un centre de santé ou d’une crèche.
De même 60 (47,2%) ont été vus sur RV, contre 19 (15%) reçus en urgence et 48 (37,8) pour qui ce mode de consultation urgence ou RV n’a pas été précisé.
Notons que dans 20 cas (33,3% des RV), la date du RV variait entre une semaine et un mois et ne convenait pas au malade.
Cadre
Concernant le cadre de consultation 53 réponses ont été obtenues parmi lesquelles : – 25 (47%) appréciations positives, définissant un cadre excellent, bien ou assez bien.
– 28 (53%) appréciations négatives, qui jugent le cadre médiocre (étroitesse des lieux, sièges insuffisants, encombrement).
En outre 3 patients (5,6%) soulignent que la confidentialité de la consultation pose problème car, de la salle d’attente attenante à la salle de consultation, il leur arrive d’entendre ce qui se dit.
Déroulement de la consultation
Quarante huit (48) patients soit 75% n’ont rien à déplorer et trouvent la consultation soigneuse, appliquée.
Par contre, 16 (25%) n’apprécientpas le déroulement de la consultation. La plupart se plaint de consultation expéditive, avec les commentaires suivants :
-« Je n’ai pas eu le temps de montrer d’autres lésions ».
-« Toutes mes plaintes n’ont pas été dites ».
– « Ne m’a pas écouté comme il faut ».
– « Ne m’a même pas parlé ».
– « Consultation express, accueil peu favorable, monde alentour (étudiants), maladie non expliquée ».
– « J’ai l’impression qu’il ne m’a pas bien examiné ».
– « Je voulais une consultation approfondie ».
HOSPITALISATIONS
Nombre et lieu d’hospitalisations
Quarante sept (72,3%) malades en étaient à leur 1 ère hospitalisation. Dix huit malades (27,8%) étaient des anciens malades avec 2 à 4 hospitalisations.
En effet cinquante cinq patients (84,7%) étaient hospitalisés dans les salles communes, contre 10 (15,3%) dans les cabines individuelles.
SUIVI AMBULATOIRE
La plupart des malades sont des adultes âgésde 20 à 70ans (81,8%), la moyenne d’âge étant de 30 ans.
Le sexe féminin (57,4%) prédomine soit un sex-ratio de 0,7 ce qui est représentatif de la population générale. Par ailleurs, les femmesont davantage tendanceà consulter pour des dermatoses que les hommes (17). La coquetterie et l’attachement au corps semblent plus importants dans cette catégorie qui plonge parfois dans le narcissisme.
Si 56% des malades ont une profession, la réalité est que le niveau des salaires et revenus est faible. De surcroît 41% sont sans emploi ou des chômeurs tandis que 3% sont retraités et soulignent lacherté du service.
Cette situation est aggravée par le pourcentage des mariés (55,1%). Si on sait que les familles sénégalaises sont nombreuses, on peutsupposer les énormes charges surtout en cas d’hospitalisation d’autant plus que les disponibilités financières des populations ne sont pas très évidentes. En prenant en considération le coût de la vie, on comprendra alors les efforts énormes que font les patients.
S’agissant du niveau d’instruction, seuls 45,7% ont atteint le niveau secondaire ou universitaire tandis que plus dela moitié (54,3%) sont analphabètes ou ont un niveau d’instruction primaire. Cette situation laisseaugurer de problèmes de compréhension au sujet de la maladie et des ordonnances libellées en français. A ce stade une communication efficace est un gage d’adhésion et de réussite du traitement (cf. rôle de la communication dans le diagnostic et la PEC des malades : réf. 13, 22, 36, 41).
Quant au nombre de consultations, 51,28% enont eu au moins deux. Cela témoigne du respect des rendez-vous. Cependant, il faut également tenir compte du caractère récidivant chronique de la plupart des dermatoses notamment celles inflammatoires tels que le psoriasis, l’eczéma, le lichen plan, mais aussi les bulloses autoimmunes ou les connectivites.
Dans ces cas il y a souvent un relâchement thérapeutique. Ce relâchement est dû à une lassitude du malade ou au fait qu’il se sente guéri. En outre, des cas d’échec thérapeutique sont possibles. Aussi, afin d’éviter les désagréments d’une récidive ou de complications éventuelles, il importe de mieux communiquer avec le malade. Une formation du malade à sa maladie sous forme d’enseignement thérapeutique serait alors utile (10).
Pour ce qui est de l’accessibilité géographique, 38,6% sont obligésde faire 3 à 10km pour accéder à l’hôpital tandis que 46,4% font jusqu’à 25km. Ainsi donc 85 % des malades sont à 10km de l’hôpital. Ils ont de surcroît des ressources limitées et dépendent des transports publics insuffisants et inorganisés. Cela pose le problème de la couverture sanitaire même dans la capitale.
L’accessibilité à la consultation n’est pas toujours aisée. Ainsi 33,3% ont des rendezvous éloignés non convenables avec leur affection. Dans une étude faite dans les services de chirurgie à l’université de Sheffield (GB), les patients demandent de diminuer les barrières à l’accès des services de chirurgie en diminuant le délai d’attente pour les rendez-vous (RV).
En outre, ils recommandent de donner des RV par groupes spécifiques (27).
L’augmentation du nombre dedermatologues avec présence de dermatologue dans toutes les régions du Sénégal permettra de pallier à ces insuffisances, donc de réduire ces longs délais de RV. L’autre solution d’avenirest représentée par la télédermatologie.
Certains pays l’ont déjà initiée (28). Elle comporte des avantages notamment la consultation à distance, mais aussi des inconvénients dont l’absence de relation directe avec le médecin(48).
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
CHAPITRE I : REVUE DE LA LITTERATURE
I. LA CONSULTATION
I.1 Les étapes de la consultation médicale
I.2 La consultation médicale (Aspect verbal et non verbal)
II. PLACE DE LA COMMUNICATIONDANS LA PEC
III. LA RELATION MEDECIN-MALADE
III.1 Multiplicité des modèles de relation médecin – malade
III.1.1 Le partage de la décision (35)
III.1.2 L’approche centrée sur le patient (ACP)
III.2 Difficultés des relations médecin – malade
III.3 L’annonce diagnostique
III.4 PEC et éducation du malade : L’enseignement thérapeutique
IV. AUTRES aspects de LA PEC
IV.1 Aspects généraux
IV.2 Transmission de résultats d’analyses biologiques
IV.3 Soins infirmiers
V. Erreurs dans la PEC
VI. Perspectives
CHAPITRE I I : LA CLINIQUE DERMATOLOGIQUE : PRESENTATION
I. LE CADRE PHYSIQUE : LES LOCAUX (cf. plan en annexe)
II. LE PERSONNEL
III. MATERIEL ET LOGISTIQUE
IV. MODE DE FONCTIONNEMENT : LES ACTIVITES DU SERVICE
IV.1 ACTIVITES HOSPITALIERES
IV.1.1 LA CONSULTATION EXTERNE
Organisation de la consultation
Déroulement de la consultation
Parcours d’un malade en consultation
IV.1.2 Les hospitalisations
Répartition du personnel dans les salles
Activités quotidiennes en salle
Le service de garde
IV.2 LES ACTIVITES ACADEMIQUES
IV.3 RAPPORT AVEC LES AUTRES SERVICES
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
CHAPITRE I : EVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE (PEC)
I. OBJECTIFS DE L’ETUDE
II. METHODOLOGIE
II.1 SUIVI DES MALADES EN AMBULATOIRE
II.2 SUIVI DES M ALADES HOSPITALISES
CHAPITRE II : RESULTATS
I. SUIVI DES MALADES EN AMBULATOIRE
I.1 ETAT CIVIL
I.1.1 Age
I.1.2 Sexe
I.1.3 Lieu d’habitation
I.1.4 Situation matrimoniale
I.1.5 Profession
I.1.6 Niveau d’instruction (cf. tableau)
I.2 CONSULTATIONS
I.2.1 Nombre de consultations
I.2.2 Mode de consultation
I.2.3 Cadre
I.2.4 Secrétariat
Accès au Secrétariat
Contact Secrétariat
I.2.5 Attente
I.2.6 Durée d’évolution avant la première consultation
I.3 IMPRESSIONS DU MALADE
I.3.1 Impressions sur le médecin
Le Contact et la communication
Confiance
I.3.2 Impressions sur la consultation
Le malade est-il satisfait ou rassuré par la consultation ?
Déroulement de la consultation
Connaissance de la maladie (diagnostic explicite ou non)
Explication de l’ordonnance
A-t-il oublié de demander certaines précisions ?
I.3.3 Soins infirmiers
Nature des soins
Accueil en salle de soins
Appréciations sur l’infirmier
Accidents et incidents (en salle de soins)
I.4 IMPRESSIONS SUR LA PEC : DEGRE DE SATISFACTION (DDS) DES MALADES
II. SUIVI DES MALADES HOSPITALISES
II.1. ETAT CIVIL
II.1.1 Age des patients
II.1.2 Lieu d’habitation (cf. tableau)
II.1.3 Profession
II.1.4 Niveau d’instruction
II.2. HOSPITALISATIONS
II.2.1 Nombre et lieu d’hospitalisations
II.2.2 Délai hospitalisation -1 ère visite
II.2.3 Délai prescription – exécution
II.2.4 Compréhension de l’affection
II.2.5 Retentissement sur le psychisme
II.2.6 Soins infirmiers
Soins locaux
Perfusions
Contact infirmier – malade
II.2.7 Durée d’hospitalisation
II.2.8 Coût
II.3. IMPRESSIONS DU MALADE
II.3.1 Impressions par rapport au cadre
II.3.2 Contact et communication avec le médecin (relation médecin – malade)
II.4. BILAN GLOBAL DE SATISFACTION: DEGRE DE SATISFACTION (DDS)
CHAPITRE III : COMMENTAIRES ET RECOMMANDATIONS
I. SUIVI AMBULATOIRE
II. Suivi des malades hospitalises
III. RECOMMANDATIONS
CONCLUSIONS
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXE
