Soutenance mémoire
Les maladies cardio-vasculaires demeurent encore aujourd’hui une cause majeure de mortalité tant chez l’homme que chez la femme malgré les progrès remarquables réalisés grâce à la prévention, aux traitements pharmacologiques, à la cardiologie interventionnelle et à la chirurgie [100]. Les affections cardio-vasculaires constituent la première cause de mortalité dans le monde avec 17,5 millions de victimes chaque année. 80 % des décès surviennent dans les pays à faibles ou moyens revenus, et beaucoup d’entre eux touchent des adultes en âge de travailler [2]. Ce sont des maladies graves qui sont entrain de tuer autant que le Sida, la Tuberculose, le Diabète, toutes les formes de Cancer, les maladies respiratoires chroniques réunies. Elles constituent une source importante de handicaps et contribuent largement à l’augmentation du coût des soins de santé. Ce nouveau profil épidémiologique dans les pays en développement a de nombreuses explications : l’urbanisation rapide et mal contrôlée, le triptyque « obésité, syndrome métabolique, diabète », le tabagisme qui a augmenté de 40% en 20 ans en Afrique [101] sans oublier la recrudescence des autres maladies chroniques [3]. L’athérome est l’étiologie dominante de la majorité des affections cardiovasculaires [43]. Le processus athéroscléreux est consécutif à différents facteurs de risque notamment la dyslipidémie qui constitue un facteur majeur [3]. Le lien entre hypercholestérolémie et la survenue d’une athérosclérose prématurée est connu depuis plus de 70 ans en particulier à partir des études sur les cholestérolémies familiales [99].
Importance des facteurs de risque cardio-vasculaire en général
Les lésions d’athérosclérose se constituent tôt, dès l’adolescence, mais elles se formeront d’autant plus vite qu’il y a plus de facteurs aggravants associés. Ces facteurs, appelés facteurs de risque cardio-vasculaire, sont aujourd’hui bien connus. Parmi eux, on distingue:
• Age (> 50 ans chez l’homme, > 60 ans chez la femme) ;
• Tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans ;
• Diabète, traité ou non ;
• Hypertension artérielle, traitée ou non ;
• Dyslipidémie ;
• Obésité ;
• Sédentarité ;
• Hérédité [43].
Connaître les facteurs de risque auxquels un individu est exposé contribue à la prévention d’une maladie cardio-vasculaire. Il est en effet possible d’agir sur un certain nombre de facteurs de risque (facteurs de risque modifiables) et d’autres sur lesquels on ne peut agir (facteurs de risque non modifiables) [32]. La connaissance de ces facteurs de risque permet également d’évaluer le niveau de risque cardio-vasculaire [43].
➤ A quoi correspondent les niveaux de risque cardio-vasculaire ?
Le tableau I définit les différents niveaux de risque cardio-vasculaire. Les facteurs pris en compte pour calculer le niveau de risque sont : l’âge, les antécédents familiaux de maladie coronaire précoces, le tabagisme, l’hypertension artérielle, le diabète de type 2 et le HDL-cholestérol < 0,40 g.
Par ailleurs le HDL-cholestérol > 0,60 g/l (1,5 mmol/l) est un facteur protecteur, sa présence soustrait « un risque » au score de niveau de risque [2, 61].
➤ Méthodes d’estimation du niveau de risque cardio-vasculaire L’estimation du risque vasculaire du sujet peut consister en une simple addition du nombre de facteurs de risque présents chez l’individu. Cette sommation permet de définir trois niveaux de risque. Ainsi, le risque faible correspond à l’absence de facteur de risque associé à la dyslipidémie, le risque moyen correspond à la présence d’au moins un facteur de risque associé à la dyslipidémie et le risque élevé, aux antécédents de maladie cardio-vasculaire avérée ou risques équivalents [2]. L’estimation du risque peut être quantitative, exprimée en probabilité de présenter une complication à 10 ans en employant des équations multifactorielles. Elle peut être semi-quantitative voir quantitative en s’aidant de diagrammes et de tables.
La méthode Framingham consiste à calculer le total de points au moyen de l’échelle afin d’évaluer le risque d’infarctus du myocarde non fatal ou de décès d’origine coronarienne sur 10 ans. Ainsi, un patient avec un risque calculé supérieur à 20 % selon l’échelle de Framingham, correspond à un niveau de risque élevé, entre 10 % et 19 % : niveau modéré, inférieur à 10% : niveau de risque faible.
La méthode SCORE canada (figure 2) consiste à choisir la case la plus près des valeurs correspondant aux différents facteurs de risque âge, Sexe, tabagisme, pression artérielle systolique, rapport Cholestérol total / C-HDL. Ceci donnera une estimation du risque de décès par maladie vasculaire dans les 10 années suivantes. Le chiffre indiqué dans la case représente le pourcentage de risque de décès par maladie vasculaire au cours des 10 prochaines années. Faible (≤ 1 %) Moyen (2 à 4 %) Élevé (≥ 5 %) [61]. Il est important de souligner que chaque méthode d’estimation du risque présente ses avantages et ses limites.
Facteurs de risque non modifiables
Age
Le premier facteur de risque associé à l’athérosclérose est l’âge. Les lésions apparaissent dès la vie fœtale et sont finement visibles dès 20 ans. Au fil des ans, les artères perdent de leur élasticité et deviennent plus rigides. Il se forme dans leur paroi des lésions appelées plaques d’athérome, point de départ de certaines maladies cardio-vasculaires. L’incidence de la maladie coronaire augmente de façon régulière avec l’âge dans les deux sexes [17]. Ainsi, la probabilité de survenue d’un accident cardiaque ou vasculaire cérébral augmente nettement à partir de 50 ans chez l’homme et 60 ans chez la femme.
Sexe
La différence dans le risque de survenue de la maladie coronaire, chez l’homme et la femme, est très probablement expliquée par leur situation hormonale différente. Avant la ménopause, les femmes sont moins exposées que les hommes au risque cardio-vasculaire. Cependant, à la ménopause, alors que les sécrétions hormonales (œstrogènes) diminuent, la fréquence des accidents cardio-vasculaires (maladies coronaires et attaques cérébrales) augmente très nettement chez les femmes et rattrape celle des hommes du même âge [2]. Après la ménopause, les femmes deviennent à risque cardio-vasculaire plus élevé [39]. L’agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé 2000 (ANAES 2000) propose de considérer l’âge comme un facteur de risque à partir de 45 ans chez l’homme et de 55 ans chez la femme.
Les antécédents personnels
Cela concerne les personnes qui souffrent déjà d’une maladie cardiovasculaire (maladie coronaire, artérite, accident vasculaire cérébral). Ces personnes présentent alors un risque élevé de refaire un accident cardiovasculaire [43].
Les antécédents familiaux précoces de maladie cardiovasculaire
L’hérédité cardio-vasculaire est un facteur de risque majeur. Il suffit qu’un seul des membres directs de la famille (père, mère, frère, sœur) soit atteint de maladie cardio-vasculaire pour que le risque d’en développer une soit augmenté. Cependant, la précocité de la survenue des problèmes cardio-vasculaires familiaux entre en ligne de compte :
– infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le père ou chez un frère ou avant 65 ans chez la mère ou une sœur ;
– accident vasculaire cérébral chez un membre de la famille avant 45 ans [19, 8].
Le diabète
Les conséquences du diabète sur la santé sont nombreuses. En effet, l’excès de glucose dans le sang pendant plusieurs années a un effet toxique. Le diabète majore fortement le risque de maladie coronarienne. Ce risque est globalement multiplié par un facteur 3 chez la femme, 2 chez l’homme. Ainsi le risque coronarien chez la femme diabétique rejoint celui de l’homme non diabétique [62, 41]. D’autre part, il a été montré dans une population finlandaise que la mortalité coronarienne était aussi élevée chez un diabétique n’ayant pas fait d’infarctus, que chez un non diabétique ayant déjà fait un infarctus (20% versus 19% à 7 ans) : le diabète pèse donc aussi lourd qu’un antécédent d’infarctus du myocarde [67]. Le diabète de type 2 et les anomalies métaboliques qui lui sont associées s’inscrivent dans le contexte du syndrome métabolique qui associe obésité (surtout abdominale attestée par : un tour de taille > 102 cm chez les hommes ou 88 cm chez les femmes), hypertriglycéridémie, hypertension artérielle, hypoHDL-émie et troubles du métabolisme glucidique (insulino-résistance). Les patients porteurs de ce syndrome ont un risque cardio-vasculaire précoce et accru [72, 42]. Le diabète constitue un facteur de risque coronarien, et un facteur de gravité de la maladie coronarienne avec notamment des lésions coronariennes plus sévères, une mortalité post infarctus doublée, une évolution plus fréquente vers l’insuffisance cardiaque dont le pronostic est lui-même plus grave.
La surcharge pondérale
La surcharge pondérale est appréciée de façon globale par l’indice de masse corporelle (IMC = poids/taille²). L’excès d’adiposité abdominale est fortement associé à un certain nombre de perturbations faisant partie (à des degrés divers selon les individus) du syndrome polymétabolique (ou syndrome X métabolique ou syndrome d’insulinorésistance). Le surpoids peut s’accompagner d’une augmentation du cholestérol et des triglycérides, ou provoquer de l’hypertension artérielle ou du diabète. L’étude INTERHEART [110] a apporté des arguments pour affirmer que l’obésité était un facteur de risque cardio-vasculaire, qui compte autant que le tabagisme, l’hypertension artérielle et le diabète. Par ailleurs dans les études de Framingham [48,55] et de Göteborg [77], l’obésité et la prise de poids au cours de la vie sont des facteurs de risque indépendants de la maladie cardio-vasculaire.
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Table des matières
INTRODUCTION
1 Importance des facteurs de risque cardio-vasculaire en général
1.1 Facteurs de risque non modifiables
1.1.1 Age
1.1.2 Sexe
1.1.3 Les antécédents personnels
1.1.4 Les antécédents familiaux précoces de maladie cardio-vasculaire
1.2 Facteurs de risque modifiables
1.2.1 Le tabac
1.2.2 Le diabète
1.2.3 La surcharge pondérale
1.2.4 La sédentarité
1.2.5 L’hypertension artérielle (HTA)
1.2.6 Les facteurs nutritionnels
1.2.7 L’ hyperhomocystéinémie
1.2.8 Les facteurs psychosociaux et environnementaux
1.2.9 Les facteurs thrombogéniques
1.2.10 L’uricémie
1.2.11 Les facteurs de l’inflammation
1.2.12 La lipoprotéine (a) [Lp(a)]
1.2.13 Les traitements hormonaux
1.2.14 La fréquence cardiaque
2 LA DYSLIPIDEMIE
2.1 Rappels
2.1.1 Constitution et métabolisme des lipoprotéines
2.1.2 Physiopathologie, étiologie et épidémiologie des dyslipidémies
2.1.3 Dyslipoprotéinémies secondaires
2.1.4 Manifestations cliniques et descriptions biochimiques des dyslipidémies
2.2 Relations entre la dyslipidémie et les maladies cardio-vasculaires
2.2.1 Relation entre le cholestérol Total, le LDL-Cholestérol et les maladies cardiovasculaires
2.2.2 Relation entre le HDL-Cholestérol et les maladies cardio-vasculaires
2.2.3 Relation entre les triglycérides et les maladies cardio-vasculaires
2.3 Impact des traitements hypolipémiants
2.4 Stratégie de prise en charge des dyslipidémies
2.4.1 Principes généraux
2.4.2 Schéma général de prise en charge des dyslipidémies
2.5 DYSLIPIDEMIE : Quel bilan ?
2.6 DYSLIPIDEMIE: Chez quel patient ?
2.6.1 Les patients devant subir un dépistage par bilan lipidique
2.6.2 Le bilan complémentaire en cas de dyslipidémie
L’examen complet du patient dyslipidémique devrait inclure
2.7 DYSLIPIDEMIE : Quel traitement ?
2.7.1 Prise en charge nutritionnelle du patient dyslipidémique
2.7.2 Traitement médicamenteux des dyslipidémies
2.7.3 Dyslipidémies et populations particulières
2.7.4 Quand adresser au spécialiste ?
2.8 Conclusion
3 Méthodologie
3.1 La période d’étude
3.2 Cadre et Objectif d’étude
3.2.1 Cadre d’étude
3.2.2 Objectifs de l’étude
3.3 Matériel et méthodes
3.3.1 Le matériel
3.3.2 Les méthodes
4 Résultats
4.1 Taux de réponses
Taux de réponses des médecins
Taux de réponses des infirmiers
Taux de réponses des sages-femmes
4.2 Caractéristiques de la population d’étude
4.2.1 Répartitions des populations en fonction du sexe
4.2.2 Répartitions des populations selon l’âge
4.2.3 Répartition des praticiens selon la spécialité
4.2.4 Répartitions des praticiens en fonction de l’ancienneté
4.3 Niveau de connaissance des praticiens
4.3.1 Les médecins
4.3.2 Les paramédicaux
4.4 Attitudes et pratiques
4.4.1 Les médecins
4.4.2 Les paramédicaux
4.5 Besoins en formation
4.5.1 Les médecins
4.5.2 Les paramédicaux
5 Discussion
5.1 Le déroulement de l’enquête
5.2 Taux de réponse
5.3 Caractéristiques de la population d’étude
5.3.1 Selon le sexe
5.3.2 Selon l’âge
5.3.3 Selon l’ancienneté
5.3.4 Selon la spécialité
5.4 Connaissances des dyslipidémies
5.4.1 Les définitions
5.4.2 La prévalence
5.4.3 L’exploration d’une anomalie du bilan lipidique et les seuils pathologiques des différents paramètres
5.4.4 La formule de friedwald
5.4.5 Bon et mauvais cholestérol
5.4.6 Complications et facteurs de risque
5.5 Attitudes et pratiques
5.5.1 Fréquence et circonstance de demande d’un bilan lipidique
5.5.2 Attitude adoptée devant un patient dyslipidémique
5.5.3 Information du patient
5.5.4 La recherche de cause secondaire
5.5.5 Prescription de mesures hygiéno-diététiques
5.5.6 Traitement médicamenteux
5.5.7 Les classes d’hypolipémiants citées
5.5.8 Classe thérapeutique utilisée en fonction des types de dyslipidémie
5.5.9 Périodicité des Rendez-vous et moment de l’initiation du traitement
5.5.10 Prescription d’un bilan après initiation du traitement et nature du bilan
5.5.11 Durée du traitement
5.6 Besoins en formations
5.6.1 Nombre de formation ces deux dernières années
5.6.2 Sources d’information
5.6.3 Problèmes rencontrés
5.6.4 Les propositions
CONCLUSION
