Importance des commémoratifs et de l’anamnèse en gériatrie

Le vieillissement digestif

Le vieillissement de la cavité buccale

Le vieillissement physiologique de la cavité buccale se traduit par : (41, 52, 77, 78) – une formation accrue de tartre pouvant être accompagnée d’une hyperplasie gingivale ; – une sécheresse buccale due à une hyposécrétion salivaire par infiltration graisseuse. 2. Le vieillissement du tube digestif.
Les modifications dues à l’âge sont (29, 62, 63, 75, 77, 78) – une baisse du tonus œsophagien avec relâchement du cardia; – une diminution de la production d’acide chlorhydrique gastrique ; – une infiltration kystique de la muqueuse gastrique ; – une hypokinésie, un renouvellement épithélial ralenti et un raccourcissement des villosités intestinales. La fonction digestive reste cependant peu modifiée ; – un ralentissement de la motricité colique favorisant la constipation.

Le vieillissement des glandes annexes

Les glandes annexes sont elles aussi touchées par le vieillissement, ce qui se traduit par : – une diminution du nombre d’hépatocytes, la présence d’inclusions lipidiques dans leur cytoplasme et un pourcentage d’hépatocytes binucléés augmenté; (29, 41, 77, 78) – une diminution du flux sanguin qui entraîne un plus faible « premier passage métabolique », d’où un passage ralenti des médicaments à métabolisme hépatique ; – une fibrose périlobulaire et une baisse de la production biliaire (29, 41, 77); – une involution spécifique des îlots de Langerhans ; – une intolérance au glucose, résultant à la fois d’une résistance accrue à l’insuline et d’un déficit des fonctions métaboliques des cellules β, avec une diminution des capacités de sécrétion insulinique ; (62,63) – un ralentissement des sécrétions enzymatiques pancréatiques (29, 41, 62, 78). Ainsi, la digestion lipidique est la plus modifiée par l’âge.

Le vieillissement cardio-vasculaire

Les modifications physiologiques au repos sont minimes et seules les situations de stress (effort, anesthésie, chaleur…) sont à risque pour l’animal âgé non atteint de cardiopathie. Cliniquement, le vieillissement cardio-vasculaire s’exprime par : (41, 75, 77, 78) – une baisse du débit cardiaque à l’effort (jusqu’à 30 %) ; – une diminution de la fréquence cardiaque maximale et de la consommation maximale en oxygène lors de l’exercice ;

Les effets du vieillissement sur le cœur sont : une fibrose myocardique et valvulaire, une nécrose myocardique, des infiltrations graisseuses, une accumulation de lipofuscine dans le myocyte, une perte de compliance du myocarde aggravant l’hypertrophie myocardique, une modification du métabolisme du calcium myocytaire, apparition de troubles du rythme, évolution vers une insuffisance cardiaque, une altération de la fonction diastolique de remplissage, un enrichissement en collagène de l’endocarde, une perte de compliance de l’endocarde… (61, 77) Au niveau des vaisseaux, nous retrouvons les altérations suivantes : artériosclérose, augmentation de l’épaisseur de l’intima, fragmentation de l’élastine, enrichissement en collagène, hyalinose, amyloïdose, calcification de la média des vaisseaux périphériques. Ces modifications entraînent une augmentation de la post-charge, favorisant elle-même les altérations cardiaques, et l’installation d’une ischémie coronaire, à la fois arythmogène et aggravant les modifications myocardiques.

Le vieillissement respiratoire

Le vieillissement respiratoire se traduit par : (61, 75, 77, 78, 99) – un thorax perdant de son expansibilité, des muscles respiratoires s’atrophiant, les muscles du larynx et du pharynx s’affaiblissant, une trachée s’élargissant : l’espace mort est ainsi augmenté et les capacités respiratoires diminuées ; – une réduction de l’activité muco-ciliaire, des sécrétions moins importantes et plus visqueuses favorisant l’obstruction des bronchioles et le développement bactérien ; – une bronchoconstriction et une diminution du réflexe de la toux ; – une diminution de l’élasticité et une plus grande résistance des voies aériennes à l’inspiration ; – une fibrose pulmonaire et des échanges alvéolaires ralentis ; – une perte d’efficacité de la vascularisation avec l’apparition de phénomènes d’athérosclérose et de thrombose au niveau des vaisseaux bronchiques et pulmonaires ; – une commande nerveuse du rythme respiratoire moins sensible, ce qui empêche une bonne adaptation aux besoins de l’organisme ; – une plus grande sensibilité aux infections, favorisant l’installation d’une bronchite chronique.

Le vieillissement rénal et urinaire

De nombreuses altérations concernent l’appareil urinaire de l’animal âgé : (41, 59, 77,78) – une diminution de la taille des reins ; – une baisse du nombre de néphrons ; – une diminution du débit sanguin rénal et de la pression de filtration glomérulaire (de 45 à 50 %) ; – une fibrose interstitielle et glomérulosclérose ; – des cicatrices sur les zones corticale et médullaire ; – un changement de taille de certains tubules ; – une réduction de l’excrétion et de la réabsorption rénales ;
– un ralentissement de la réponse à l’hormone antidiurétique ; – une incompétence sphinctérienne souvent compliquée par une infection ou une maladie à l’origine d’une polyuro-polydypsie.

Le vieillissement oculaire

Les modifications de l’œil et de ses annexes liées à l’âge sont caractérisées par : (21, 53, 77, 78) – un changement des rapports entre le globe oculaire et ses enveloppes par involution des masses musculaires et du tissu périorbitaire. L’énophtalmie en résultant peut entraîner des entropions séniles ; – une hyperviscosité lacrymale ; – une altération des cellules épithéliales rendant la cornée de l’animal âgé plus fragile; – une atrophie du muscle ciliaire et de l’iris, ce qui peut ralentir les réflexes photomoteurs ; – une sclérose cristallinienne par augmentation de volume et de densification du noyau, en raison d’une production permanente de nouvelles fibres dès l’âge de six ans. Le cristallin prend un aspect gris-bleu ; – une synérèse du vitré chez 2 % des chiens ; (24) – des lésions rétiniennes subcliniques (hémorragies, décollement) fréquentes chez le chat, secondaires à l’hypertension artérielle systémique ; – une diminution de l’acuité visuelle.

Le vieillissement musculo-squelettique

Les modifications des tissus musculaires et osseux liées à l’âge se traduisent par : (29, 35, 77, 78) – une diminution de la densité osseuse avec amincissement des corticales diaphysaires suite à une réduction de l’activité ostéoblastique ; – une perte d’élasticité de la plaque osseuse sous-chondrale ; – une fragilité cartilagineuse et un épaississement du liquide synovial (par diminution de la production de mucopolysaccharides et de chondroïtine sulfate) ; – une spondylose et une calcification des jonctions chondrocostales ; – une prédisposition à l’arthrose lors d’instabilité articulaire préexistante ou par laxité musculo-tendineuse liée à l’âge, à ne surtout pas négliger chez le chat ; – un défaut de production des ostéoblastes favorisant l’ostéoporose ; – une amyotrophie, une fibrose et une diminution de la réponse à l’ATP ; – une réduction du transport de l’oxygène et une capacité moindre à l’utilisation de certains substrats pour la production d’énergie (acides aminés) ; – une augmentation de la masse graisseuse.
L’ensemble de ces effets entraîne une diminution des capacités locomotrices de l’animal.

Le vieillissement neurologique

Les principales altérations du système nerveux liées à l’âge sont : – une atrophie cérébrale globale avec un amincissement des gyri et élargissement des sulci; (90) – un amincissement de l’ensemble des méninges (fibrose, calcifications) ; (90) – une vasoconstriction, une fibrose artérielle (artériosclérose), dépôts de nature variée dans les parois vasculaires ; d’où une fragilisation des endothélia vasculaires avec perte de souplesse, une baisse de débit et une altération de la perméabilité vasculaire ; l’ensemble de ces modifications provoque une hypoxie cérébrale chronique ; (77, 90) – une gliose astrocytaire modérée ;

– une diminution progressive de la population neuronale avec une vacuolisation intraneuronale et une accumulation intra-neuronale de lipofuscines et de protéines (77,90) ; elle réduit les performances neuro-musculaires, ainsi que la sensibilité proprioceptive et extéroceptive ; – une diminution du nombre et de la longueur des dendrites et une diminution du nombre de synapses; pour compenser cette réduction de densité des zones de contact, les terminaisons axonales et dendritiques ont tendance à s’élargir ; – une diminution de la myéline entourant les axones ; (90) – une diminution de la fluidité membranaire, ce qui a pour conséquence d’entraîner une altération des transports membranaires, des activités enzymatiques, des relations intercellulaires et des capacités de mobilisation des récepteurs membranaires (87) ; à partir de sept ans, la vitesse de conduction diminue chez le chien, atteignant un ralentissement de 10 à 15 % après dix ans (98); – une accumulation extracellulaire de protéines β-A4 sous forme de plaques séniles dans le milieu interstitiel ; plus elles sont nombreuses, plus les performances des animaux aux tâches cognitives se détériorent ; (90) – une baisse progressive du métabolisme énergétique cérébral (état hypoxique chronique et réduction de glucose), des anomalies de la synthèse protéique et une augmentation ou réduction des activités enzymatiques ; (90) – une ischémie primaire de certaines cellules nerveuses consécutive à la réduction du flux sanguin (due aux différentes altérations vasculaires) ; cette ischémie est susceptible d’entraîner d’importantes perturbations énergétiques, acido-basiques ainsi que des perturbations de l’homéostasie ionique dans certaines zones cérébrales ; différents mécanismes (ischémie/reperfusion, inflammation chronique et altération de la neuroprotection) aboutissent progressivement à la mort cellulaire (nécrose excitotoxique/apoptose) ; (90) – une perturbation de l’activité des neurotransmetteurs : un déficit en acétylcholine de l’ordre de 10 à 20 % avec une diminution des récepteurs muscariniques, particulièrement dans le cortex ; une diminution de la concentration en dopamine. de ces récepteurs, c’est le système dopaminergique qui est le premier affecté par le vieillissement ; une altération des taux de noradrénaline, du turn-over et des récepteurs adrénergiques dans certaines structures ; une diminution significative de la concentration en GABA et/ou en récepteurs GABAergiques, avec peut-être une hypersensibilité de ces récepteurs (87, 90) ; peu de données sont disponibles concernant une éventuelle modification avec l’âge du système des acides aminés excitateurs (glutamate et aspartate), mais le cerveau âgé en hypoxie chronique semble néanmoins avoir un taux de glutamate plus élevé dans certaines aires cérébrales assez vulnérables (90) ; aucune conclusion ne peut être donnée quant aux modifications du système des neuropeptides avec l’âge (90) ; – une baisse des performances sensorielles (goût, audition, olfaction). La diminution de l’olfaction peut entraîner, chez le chat, un moindre intérêt pour la nourriture ; – un ralentissement des réflexes, une réponse réduite aux stimuli ; – un ralentissement psychomoteur général, la durée globale du sommeil augmente, les interactions diminuent…

Le vieillissement du système nerveux peut être à l’origine de troubles de la mémoire, d’un changement de caractère, d’une lenteur plus grande à l’exécution des ordres, d’une irritabilité et peut conduire progressivement à un déficit cognitif complet (troubles du sommeil, vocalisations, désorientation, perte des liens sociaux).

Table des matières

Introduction
Première Partie Etude bibliographique
I. Données générales sur le vieillissement
A. Définition du vieillissement
B. Notion de seuil gériatrique
C. Démographie de la population canine et féline
D. Facteurs de risque agissant sur le vieillissement
E. Les mécanismes du vieillissement
II. Les effets du vieillissement
A. Le vieillissement cutané
B. Le vieillissement digestif
1. Le vieillissement de la cavité buccale
2. Le vieillissement du tube digestif
3. Le vieillissement des glandes annexes
C. Le vieillissement cardio-vasculaire
D. Le vieillissement respiratoire
E. Le vieillissement rénal et urinaire
F. Le vieillissement oculaire
G. Le vieillissement musculosquelettique
H. Le vieillissement neurologique
I. Le vieillissement immunitaire
1. Altération de l’immunité cellulaire
2. Altération de l’immunité humorale
3. Fonction phagocytaire
J. Le vieillissement hématologique
III. Les affections rencontrées chez l’animal âgé
A. Prévalence des affections du chat et du chien âgés
B. Les principales affections
1. Les affections dermatologiques
2. Les affections digestives
a. Les affections de la cavité buccale
b. Les affections du tube digestif
c. Les affections des glandes annexes
3. Les affections cardio-vasculaires et respiratoires
a. Les affections cardiaques du chien âgé
b. Les affections respiratoires du chien âgé
c. Les affections cardio-vasculaires du chat âgé
d. Les affections respiratoires du chat âgé
4. Les affections rénales et urinaires
5. Les affections génitales
a. Gynécologie
b. Andrologie
6. Les affections oculaires
7. Les affections du système musculosquelettique
a. Les affections neuromusculaires
b. Les affections ostéoarticulaires
8. Les affections neurologiques
9. Les dysendocrinies
10. Les troubles du comportement
11. Les tumeurs
a. Mécanismes
b. Epidémiologie
c. Fréquence relative des tumeurs
IV. La consultation gériatrique
A. Le motif de consultation
B. Importance des commémoratifs et de l’anamnèse en gériatrie
C. Examen clinique du chien et du chat âgé
1. L’examen clinique externe
a. L’embonpoint
b. L’attitude
c. La peau
d. Les nœuds lymphatiques périphériques
2. L’examen de l’appareil digestif
a. La cavité buccale
b. Le tube digestif
c. Les glandes annexes
3. L’examen des appareils cardio-vasculaire et respiratoire
a. Le cœur
b. Le système vasculaire
c. L’appareil respiratoire
4. L’examen de l’appareil urinaire
5. L’examen de l’appareil génital
6. L’examen ophtalmologique
7. L’examen de l’appareil locomoteur et du système nerveux
a. L’appareil locomoteur
b. Le système nerveux
8. L’examen de l’appareil endocrinien
9. L’examen comportemental
10. Bilan de l’examen clinique
D. Evaluation du vieillissement : une grille clinique de 38 paramètres
1. Principe d’une grille gériatrique
2. Utilisation pratique de la grille gériatrique
3. Intérêts et limites de cette méthode
a. Intérêts
b. Limites
E. Examens complémentaires
1. Bilan gériatrique systématique
a. Définition du bilan gériatrique
b. Intérêt du bilan gériatrique
c. Quels examens proposer?
d. Comment interpréter les résultats ?
2. Interprétation des modifications biochimiques chez l’animal âgé
3. Intérêt des tests endocriniens chez l’animal âgé
4. Modifications radiographiques et échographiques chez le chien et le chat âgés
a. Les modifications radiographiques chez le chien et le chat âgés
La radiographie thoracique
La radiographie abdominale
La radiographie osseuse
b. Les modifications échographiques de l’abdomen chez le chien et le chat âgés Les modifications de l’image de la prostate
Les modifications de l’image du foie et de la rate
F. Le traitement médical du chien et du chat âgés
1. Modifications pharmacocinétiques
a. Absorption
b. Distribution
c. Métabolisme
d. Elimination
2. Modifications pharmacodynamiques
3. Modifications de tolérance
4. Principes de prescription
G. Le traitement chirurgical du chien et du chat âgés
1. Influence de l’âge sur la cicatrisation
2. Anesthésie et analgésie de l’animal âgé
a. Les modifications physiopathologiques liées à l’âge et leurs conséquences anesthésiques
b. Examen et bilan pré-anesthésiques, préparation du patient âgé
c. Adaptation du protocole anesthésique chez les animaux âgés
d. Les complications anesthésiques chez les animaux âgés
e. Le réveil
3. Principe de la chirurgie oncologique
4. Exemple : les tumeurs mammaires
H. Alimentation de l’animal âgé selon les affections rencontrées
I. Le suivi de l’animal âgé
1. La vaccination
2. Cas de l’animal sain
3. Cas de l’animal malade
4. Accompagnement de la mort
Seconde Partie Etude personnelle
Chapitre Premier Matériel et méthodes
I. But et principe de l’étude
II. Population étudiée
III. Questionnaire
IV. Organisation temporelle
V. Traitement des données
A. Mise en forme et saisie des données
B. Tests statistiques utilisés
Chapitre Deuxième Résultats
I. Analyse de l’échantillon de 345 praticiens
A. Type d’exercice
B. Pyramides des âges
C. Influence de la situation géographique des cliniques
D. Influence du nombre de personnes travaillant dans ces cliniques
1. Nombre de confrères
• Nombre de vétérinaires par cabinet exerçant en clientèle canine
• Nombre de vétérinaires par cabinet exerçant en clientèle mixte
2. Nombre d’auxiliaires spécialisés vétérinaires (ASV)
• Nombre d’ASV par cabinet exerçant en clientèle canine
• Nombre d’ASV par cabinet exerçant en clientèle mixte
E. Région géographique
II. Etude des pratiques cliniques
A. L’intérêt pour la gériatrie
1. Un nouveau centre d’intérêt en pleine expansion
2. Une discipline qu’il faut pratiquer car la demande existe
3. Une discipline qui ne vous intéresse pas
B. La vaccination des animaux gériatriques
C. Les bilans gériatriques systématiques
1. Le bilan gériatrique systématique (hors signe d’appel)
2. Le bilan pré-anesthésique systématique chez un animal âgé
D. Des actes pratiqués systématiquement chez un patient âgé
1. Le toucher rectal chez le chien mâle âgé
2. Le test de Schirmer chez le chien âgé
3. La palpation de la région thyroïdienne chez le chat âgé
E. Anesthésie de l’animal âgé
1. Pose d’un cathéter intraveineux systématiquement
2. Perfusion per-opératoire systématique
3. Intubation endo-trachéale systématique
4. Anesthésie gazeuse systématique
F. Mesure de la pression artérielle de l’animal âgé
G. Prescription d’un AINS chez un patient âgé
1. Evaluation de la fonction rénale par analyse urinaire avant la prescription d’un AINS chez un animal âgé
2. Mesure de l’urémie et de la créatininémie avant la prescription d’un AINS chez un animal âgé
3. Mesure de la protéinémie ou de l’albuminémie avant la prescription d’un AINS chez un animal âgé
H. Prescription d’un régime alimentaire chez un patient âgé
1. Régime ménager
2. Régime industriel
I. Auscultation d’un souffle cardiaque chez un chien âgé
1. Réalisation d’examens complémentaires dont l’échographie après l’auscultation d’un souffle cardiaque chez un animal âgé
2. Réalisation d’une radiographie thoracique systématique après l’auscultation d’un souffle cardiaque chez un animal âgé avant la mise en place d’un éventuel traitement
3. IECA d’emblée et/ou un régime alimentaire hyposodé après l’auscultation d’un souffle cardiaque chez un animal âgé
4. Attendre l’apparition de signes cliniques après l’auscultation d’un souffle cardiaque chez un animal âgé
J. Présence d’un nodule mammaire de petite taille non ulcéré chez une chienne âgée
1. En présence d’un nodule mammaire de petite taille non ulcéré chez une chienne âgée, vous préconisez une exérèse chirurgicale si le nodule grossit
2. En présence d’un nodule mammaire de petite taille non ulcéré chez une chienne âgée, vous préconisez une exérèse chirurgicale après un bilan d’extension et un bilan pré-anesthésique
3. En présence d’un nodule mammaire de petite taille non ulcéré chez une chienne âgée, vous préconisez une exérèse chirurgicale seule et d’emblée
K. Présence d’une cataracte chez un chien âgé en bonne santé
1. En présence d’une cataracte chez un chien âgé en bonne santé, vous présentez les possibilités chirurgicales après ERG
2. En présence d’une cataracte chez un chien âgé en bonne santé, vous attendez car cela ne touche pas le pronostic vital
3. En présence d’une cataracte chez un chien âgé en bonne santé, vous réalisez des contrôles réguliers
Chapitre Troisième Discussion
I. Questionnaire
II. Echantillon
III. Les pratiques cliniques
A. L’intérêt pour la gériatrie
B. La pratique clinique en gériatrie
1. La vaccination des animaux gériatriques
2. L’examen clinique
3. Les bilans gériatriques systématiques
4. L’anesthésie de l’animal âgé
5. La mesure de la pression artérielle de l’animal âgé
6. La prescription d’un AINS chez un patient âgé
7. La prescription d’un régime alimentaire chez un patient âgé
8. L’auscultation d’un souffle cardiaque chez un chien âgé
9. Un nodule mammaire de petite taille non ulcéré chez une chienne âgée 10. Une cataracte chez un chien âgé en bonne santé
IV. Les praticiens
A. Influence du type d’activité
B. Influence de l’âge du praticien
C. Influence du nombre de confrères et d’ASV
D. Influence de la situation géographique de la clinique
Conclusion
Bibliographie
Annexe

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