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Autres atteintes cardio-vasculaires
Il semble que la prévalence des arythmies ventriculaires et supraventriculaires soit plus importante chez les patients atteints de syndrome de Marfan que dans la population générale et ce, même en l’absence de fuite valvulaire [80]. De rares cas de dilatation cardiaque sans rapport avec une fuite valvulaire éventuelle ont été rapportés. Ils pourraient témoigner d’une anomalie primitive du muscle cardiaque. Quelques cas de troubles de la conduction cardiaque ont été rapportés [61,70].
Des lésions sur l’artère pulmonaire sont moins fréquentes que les lésions aortiques il faut cependant savoir penser au syndrome de Marfan devant une dilatation isolée de l’artère pulmonaire.
Atteinte squelettique
Les atteintes squelettiques apparaissent dès l’enfance et sont responsables de l’aspect classique dans le SDM [22,44] (figure 14).
Les premières atteintes du squelette apparaissant chez l’enfant sont en général, l’arachnodactylie, l’hyperlaxité ligamentaire et la platypodie (pieds plats). Le nombre de systèmes augmente avec l’âge [74].
Faciès typique
Les caractéristiques faciales majeures sont au nombre de cinq [22,44]:
– La dolichocéphalie : la face est étroite et longue ; ils ont donc un profil dolicho-facial en axe antéro-postérieur.
– les fentes palpébrales obliques en bas et en dehors
– L’énophtalmie : les yeux paraissent enfoncés.
– La rétrognathie : déformation de cette la mâchoire, qui semble rejetée en arrière, quand elle est observée de profil.
– L’hypoplasie malaire
Les autres caractéristiques sont un palais ogival et des chevauchements dentaires.
La croissance exagérée
Les patients atteints du SDM ont une croissance disproportionnée et exagérée au niveau des os longs appelée dolichosténomélie [44]. La taille est typiquement élevée : chez les enfants comme chez les adultes, elle dépasse le 97° percentile pour le sexe et l’âge. Néanmoins, la taille est rarement celle de vrais géants : elle est inférieure à 1,95m chez l’homme et 1,85 m chez la femme avec une moyenne respectivement de 1,87m et 1,76m [15,44].
Réduction du ratio segment supérieur sur segment inférieur
Au cours du SDM, le rapport SS/SI c’est-à-dire la distance haut du crâne (vertex)/pubis sur celle du pubis/sol est en général abaissé par rapport aux sujets normaux. Normalement il est autour de 0,93 dans la population normale et considéré comme abaissé dans le SDM lorsqu’il est inférieur à 0,78 chez les sujets de race noire et à 0,85 chez les blancs [22, 51,52].
Les signes du pouce et du poignet
Le signe du pouce de Walker-Murdoch ou signe de Steinberg et le signe du poignet sont des critères majeurs pour le diagnostic de SDM. Le signe du pouce est caractéristique : lorsque le pouce est placé en opposition avec la paume, son extrémité dépasse le bord cubital de la main. Le signe du poignet quant à lui est lorsqu’en enserrant le poignet controlatéral le pouce recouvre d’une phalange l’auriculaire [44,52].
Hyperlaxité ligamentaire
Ces signes du pouce et du poignet sont les témoins d’une longueur et d’une finesse des doigts communément retrouvées dans le SDM que l’on nomme arachnodactylie (doigts en pattes d’araignée figure 18) ainsi que d’une hyperlaxité ligamentaire [15,44].
Réduction de l’extension du coude
Malgré l’hyperlaxité ligamentaire, une limitation de l’extension du coude inférieure à 170° peut être observée du fait de la coexistence des contractures articulaires souvent au niveau des doigts et des coudes [74].
Déformations thoraciques
La déformation thoracique est la conséquence d’une croissance excessive des côtes, ce qui peut entraîner une déformation antérieure du thorax en excavation : pectus excavatum ou un en carène : pectus carinatum (figure 20). Cependant le pectus excavatum n’est pas spécifique du SDM, car on le retrouve dans sa forme élémentaire dans la population générale contrairement au pectus carinatum qui est rare chez le sujet sain [52,44].
Protusion acétabulaire
C’est une malformation de la hanche, associant une hanche profonde et des amplitudes articulaires diminuées. Selon Mc BRIDE et al [52], elle atteint 77% des sujets Marfan. Elle est généralement asymptomatique chez les jeunes adultes et c’est l’imagerie radiologique qui permet le mieux son diagnostic [40].
Hypotonie musculaire
On retrouve en cas d’atteinte du SDM, des muscles qui sont hypotoniques. Il s’agit d’une faiblesse musculo-ligamentaire, responsable de fatigue et de douleurs spinales [13].
Atteinte oculaire
Ectopie cristallinienne
C’est le principal signe oculaire [44]. Elle est à une faiblesse ou à une cassure des ligaments suspenseurs de l’oeil. ). La subluxation du cristallin peut conduire à l’ectopie cristalline. La prévalence de cette dernière varie selon les auteurs entre 40 et 80% des patients atteints du SDM [15, 22,74] ;
Allongement de la longueur axiale du globe oculaire
Le globe oculaire est souvent allongé, ce qui contribue au développement d’une myopie, elle-même facteur de risque d’un décollement rétinien.
Hypoplasie iridienne ou du muscle ciliaire
La cornée est plus plate que normalement et la dilatation de la pupille plus difficile à obtenir par rapport aux sujets sains en raison de l’hypoplasie du muscle pupillaire [74].
Les autres anomalies du tissu conjonctif
Maladie d’Ehler- Danlos
C’est une dysplasie héréditaire du tissu conjonctif caractérisée cliniquement par une hyperélasticité et une fragilité cutanée associées à une hyperlaxité ligamentaire. L’extensibilité anormale de la peau est tout à fait caractéristique.
La fragilité et la minceur de la peau expliquent la fréquence des lésions traumatiques cicatrisant lentement et mal et donnant lieu à des cicatrices atrophiques. Les hématomes sous cutanés sont fréquents, survenant pour des traumatismes minimes.
L’hyperlaxité ligamentaire explique le genou recurvatum, les pieds plats et les luxations récidivantes [44].
On distingue six formes de la maladie d’EHLER- Danlos :
Les types I, II, III et IV sont à transmission dominante, le type V est récessif lié au sexe et le type VI qui est en rapport avec un déficit en hydroxylisine est autosomique récessif.
Des complications proprement cardiaques peuvent s’observer surtout dans les types I et VI : ballonisation mitrale, Insuffisance aortique, troubles de la conduction auriculo-ventriculaire, mais aussi des cardiopathies congénitales (communication inter-auriculaire, tétralogie de Fallot).
Le type IV semble cliniquement se rapprocher de la maladie de Marfan et il est dû à un déficit en collagène type III. Le diagnostic est établi grâce à l’anatomopathologie, l’enzymologie et la génétique [76].
Syndrome de Loeys-Dietz
Le syndrome de Loeys-Dietz est un trouble génétique causé par une mutation dans le gène TGFBR1 ou TGFBR2, le gène SMAD3 ou le gène TGFB2 [43]. Il a un mode de transmission autosomique dominant et comporte de nombreux signes communs avec le SDM : le faciès, l’arachnodactylie, pectus, scoliose, l’ectasie durale et l’anévrisme de la racine aortique.
Les signes distinctifs sont l’absence d’ectopie du cristallin, l’hypertélorisme, la luette épaisse ou bifide, fente palatine, les troubles d’apprentissages (rares), les sclérotiques bleues, la peau transparente ou veloutée, ecchymoses faciles, la tortuosité artérielle, les anévrismes et dissections en tout point de l’arbre artériel.
Syndrome de Beals-Hecht ou Arachnodactylie congénitale avec contractures
Il s’agit d’une mutation FBN2 en 5q23. Sa transmission est autosomique dominante.
Ce syndrome comprend les signes squelettiques de la maladie de Marfan tels que l’arachnodactylie, la dolichosténomélie et les déformations rachidiennes, associées à des contractures congénitales et des anomalies de l’oreille externe.
II n’existe pas d’atteinte oculaire et cardio-vasculaire.
Homocystinurie
Elle est de transmission autosomique récessive liée à un déficit enzymatique ; en cystathionine synthétase requise pour la conversion de l’homocystéine, acide aminé dérivé de la méthionine, en cystathionine précurseur de la cystéine. Ce déficit aboutit à une accumulation anormale d’homocystéine.
On retrouve les mêmes anomalies squelettiques et oculaires que dans le SDM notamment la luxation du cristallin et/ou myopie sévère une grande taille et dolichosténomélie, une scoliose, un pectus [43].
L’atteinte cardio-vasculaire est dominée par des accidents thrombo-emboliques.
De plus on peut retrouver une déficience intellectuelle.
Syndrome de Stickler
Ce syndrome est très rare et de transmission autosomique dominante ou récessive. Il est dû à une mutation des gènes COL2A1 (collagen type II alpha 1), COL11A1 (collagen type XI alpha 1), COL11A2 (collagen type XI alpha 2).
Cette affection associe des atteintes squelettiques faites de dysplasie spondylo-épiphysaire, d’une arthrose précoce. Les atteintes ophtalmiques retrouvées sont la myopie sévère, la cataracte, le décollement de rétine. Quant aux anomalies faciales, ce sont l’hypoplasie de l’étage moyen, la fente palatine et le syndrome de Pierre-Robin contrairement au SDM.
Syndrome de l’X fragile
Il s’agit d’une mutation de FMR1 (fragile X mental retardation1).
Le faciès est évocateur avec une grosse tête, un visage long, un front et menton proéminents et de grandes oreilles.
Les anomalies génitales peuvent être retrouvées chez les hommes (gros testicules).
Il y’a une déficience intellectuelle et des troubles du comportement.
Les autres syndromes associés à une mutation de FBN1
le syndrome de MASS
Il s’agit d’une mutation (FBN1), sa transmission est autosomique dominante. Cette maladie est constituée par une association de signes affectant ces 4 éléments: 1- Prolapsus de la valve mitrale ; 2- Dilatation de l’aorte ; 3- Signes cutanés tels des vergetures ; 4- Troubles du squelette avec déformation de la cage thoracique.
La dilatation aortique est inférieure à 2DS et il n’y a pas de luxation du cristallin.
Prolapsus valvulaire mitral syndromique
La transmission est autosomique dominante (FBN1) et la dilatation de l’aorte est inférieure à 2DS.
Il n’y a pas de luxation du cristallin.
Luxation du cristallin syndromique
Sa transmission est autosomique dominante (FBN1) ou autosomique récessive.
Syndrome de Shprintzen-Goldberg
Ce syndrome se transmet sur le mode dominant et est dû à une mutation particulière du gène de la fibrilline (FBN1).
Ce syndrome comprend les manifestations cliniques de la maladie de Marfan telles que le palais ogival, la micrognathie, l’arachnodactylie, la scoliose, les déformations thoraciques, l’hyperlaxité articulaire, les anomalies cardio-vasculaires (prolapsus de la valve mitrale et dilatation aortique) et les anomalies oculaires (ectopie cristallienne et myopie).
Mais la grande différence est l’existence d’un important retard mental associé à une anomalie cranio- faciale.
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Table des matières
PREMIERE PARTIE
I-Définition
II-Rappels
II.1.Historique
II.2. Epidémiologie
II.3. Anatomie
II.3.1. Le coeur
II.3.2. L’aorte
II.4. Histologie
II.4.1. Aorte
II.4.2. La fibrilline
II.5. Physiopathologie
II.5.1. Conception classique
II.5.2. Importance de la voie du TGF-bêta
III. Manifestations cliniques
III.1. Atteinte cardio-vasculaire
III.1.1. La dilatation aortique
III.1.2. Insuffisance aortique
III.1.3.Dissection de l’aorte
III.1.4. Atteinte mitrale
III.1.5. Autres atteintes cardio-vasculaires
III.2. Atteinte squelettique
III.2.1. Faciès typique
III.2.2. La croissance exagérée
III.2.4. Réduction du ratio segment supérieur sur segment inférieur
III.2.5. Les signes du pouce et du poignet
III.2.6. Hyperlaxité ligamentaire
III.2.7. Réduction de l’extension du coude
III.2.8. Déformations thoraciques
III.2.9. Pieds plats
III.2.10. Protusion acétabulaire
III.2.11. Hypotonie musculaire
III.3 Atteinte oculaire
III.3.1. Ectopie cristallinienne
III.3.2. Allongement de la longueur axiale du globe oculaire
III.3.3. Hypoplasie iridienne ou du muscle ciliaire
III.3.4. Autres atteintes oculaires
III.4 Autres atteintes
III.4.1 Peau
III.4.2 Canal rachidien
IV. Diagnostic
V. Diagnostic differentiel
V.1 Les autres anomalies du tissu conjonctif
V.1.1. Maladie d’Ehler- Danlos
V.1.2. Syndrome de Loeys-Dietz
V.1.3. Syndrome de Beals-Hecht ou arachnodactylie congénitale avec contractures
V.1.4. Homocystinurie
V.1.5. Syndrome de Stickler
V.1.6. Syndrome de l’X fragile
V.2 Les autres syndromes associés à une mutation de FBN1
V.2.1. le syndrome de MASS
V.2.2. Prolapsus valvulaire mitral syndromique
VI.2.3. Luxation du cristallin syndromique
V.2.4. Syndrome de Shprintzen-Goldberg
VI.2 Traitement chirurgical
VI.2.1.Atteinte aortique
VI.2.2.Atteinte mitrale
IV.3. Traitement des autres atteintes
IV.3.1.OEil
VI.4. Conseil génétique
DEUXIEME PARTIE: NOTRE ETUDE
I. METHODOLOGIE
I.3.1. Considérations éthiques
II.1. Sujet 1 : cas index
II.2. Sujet 2 :
II.3. Sujet 3:
II.4. Sujet 4
II.5. Sujet 5
II.6. Sujet 6
II.7. synthèse
II.7.1. Aspects épidemiologiques
II.7.2. Aspects cliniques
II.7.3. Aspects paracliniques
II.7.4. Aspects thérapeutiques
II.7.5. Evolution
III. COMMENTAIRES
III.1. Les limites de l’étude
III.2. Données épidémiologiques
III.3. Aspects cliniques
III.4. Aspects paracliniques
III.5. Aspects thérapeutiques
CONCLUSION
Perspectives
Recommandations
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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