Soutenance mémoire
Les causes fœtales ou néonatales
Elles correspondent aux pathologies et aux anomalies du fœtus et de l’enfant qui peuvent être à l’originedu décès (hypoxie, prématurité, l’hypotrophie, malformation, infection, hémorragie).
Cette classification, bien que très utile, ne reflète parfois que partiellement la réalité ; un décès pouvant relever à la fois d’une cause obstétricale ou maternelle que d’une cause fœtale ou néonatale.
En France les principales causes de décès néonatal, telles qu’elles sont regroupées dans la classification internationale des maladies (CIM) [13], sont :
– les malformations congénitales (27% des décès)
– les affections d’origine périnatale notamment les hypoxies et asphyxies (10,4%), le syndrome de détresse respiratoire (8,3%), les autres affections respiratoires (5,9%), les hémorragies fœtales et néonatales (6,4%). Les infections ne représentent que 0,8% des causes de décès néonatal.
Une étude française [13] trouvaitque parmi les enfants décédés pendant la période néonatale, 61% étaient des prématurés (nés avant 35 semaines d’aménorrhée) et 57% étaient des hypotrophes (poids de naissance < 2000 g).
Aux Etats Unis et en Europe les malformations congénitales constituent aussi une importante cause de mortalité néonatale.
Dans les PED selon l’OMS [34], les causes les plus fréquentes de décès néonatal sont : les infections (42%), les asphyxies à la naissance (25%), la prématurité (10%) et les anomalies congénitales environ (10%).
Une étude marocaine [4] a montréque 45% des grossesses ont été suivies et les principales causesde mortalité sont par ordre d’importance : la prématurité (16,23%), l’infection (14,52%) puis l’anoxie perpartum (8,9%) et les malformations congénitales (3,25%).
Dans la plupart des pays de la sous- région ouest africaine, la mortalité néonatale précoce (MNP) représente près de 75% de la mortalité néonatale [6].
D’après une étude qui a été menée auCHU de Lomé au Togo [10], on retrouve les mêmes causes de décès néonatal précoce que dans la plupart des pays en développement à savoir : la prématurité et le faible poids de naissance (23,8%), les détresses respiratoires (21,8%), les infections materno-fœtales et néonatales (19,1%), la souffrance neurologique (10,7%) et les malformations congénitales (3,8%).
Au Sénégal, peu d’études ont été faites sur la MPN ; les recherches concernant le plus souvent que les périodes post-néonatale et infantile.
Selon Bampoki [11], les principales causes de MPN au centre hospitalier Abass Ndao étaient constituées par : les dystocies (26,56%) suivies de la prématurité (22,52%).
Une étude réalisée à la Maternité duC.H.U de Dakar [25], a montré que les principaux facteurs étiologiques de la mortalité néonatale précoce retrouvés sont : la prématurité, l’infection et la souffrance fœtale aiguë; ces facteurs étaient le plus souvent intriqués.
Pourtant pour certains auteurs, dans les pays en développement ce sont les infections périnatales qui constituent la plus grande cause de mortinatalité et de mortalité néonatale précoce.
La recherche documentaire pour apprécier l’ampleur du problème des infections périnatales dans les pays en voie de développement s’est heurtée à un certain nombre de difficultés [62] :
• rareté et défaut de fiabilité des données statistiques sanitaires nationales des pays
• lorsque ces données sont disponibles, elles concernent souvent des statistiques hospitalières (maternités et services de pédiatrie) sans rapport avec lenombre de naissances, sans rapport à une population de référence.
Le diagnostic d’infection périnatale est le plus souvent porté sur des arguments cliniques et anamnestiques.
LES CAUSES INDIRECTES
Elles sont constituées par les facteurs favorisant la survenue de décès pendant la période périnatale. Ces facteurs pouvant être liés à la mère et parfois à la qualité des services de soins.
Les facteurs liés au fœtus
Dans les pays développés les facteurs de risques principaux de la MPN sont :
– la multiplicité : le risque de mortalité est particulièrement élevé parmi les enfants issus de grossesse multiple (36‰ pour les jumeaux et 60‰ pour les triplets en Angleterre en 1995) [13].
– le rang de naissance : le risque croît avec le rang de l’enfant dans la fratrie.
LES CONSULTATIONS PRENATALES (CPN)
Elles doivent être de qualité,c’est à dire orientées vers la détection et la prise en compte précoce des facteurs de risque, ce qui est loin d’être le cas dans nos pays.
D’après l’enquête sénégalaise sur les indicateurs de santé (ESIS) de 1999 [66], 14% des femmes n’ont consulté aucun agent de santé pendant la grossesse. Parmi celles qui ont fait des CPN, dans la grande majorité des cas (78%), ce sont les infirmières ou les sages- femmes qui ont dispensé ces soins; les médecins n’étant intervenus que dans 5% des cas seulement. D’autre part, dans 1% des cas, les mères ont consulté une accoucheusetraditionnelle [66].
Le calendrier de CPN constitue un élément déterminent du suivi efficace de la grossesse. Pour près de 46% des naissances la première CPN s’est effectuée à un stade recommandé de la grossesse, c’est à dire à moins de 4 mois. Cependant, pour 10% des naissances la première CPN n’a eu lieu qu’à 6-7 mois de grossesse. Les premières visites effectuées à 8 mois de grossesse ou plus, sont plutôt rares (2%) [69].
En 2001, la couverture des femmes en CPN au Sénégal était faible avec tendance à la hausse: 55% de la cible bénéficiaient de la première visite (CPN1) contre 28% pour la troisième (CPN3) [69].
Ces CPN, bien souvent ne sont pas orientées vers la détection et la prise en charge correcte des facteurs de risque.
LES CONDITIONS D’ACCOUCHEMENT
Suivant le milieu de résidence de la mère, on constate qu’en milieu urbain, 83% des accouchements ont eu lieu dans les structures de santé tandis qu’en milieu rural, la proportion correspondante est beaucoup plus faible (32%).
Dans 48% des cas, les femmes ont accouché avec l’assistance de professionnels de santé. En grande majorité, elles sont assistées par des infirmières et des sages-femmes (46%); dans seulement 3% des cas, les accouchements se sont déroulés en présence d’un médecin.
Cependant une naissance sur cinq (20%) s’est déroulée en présence d’une matrone ou d’une accoucheuse traditionnelle. Il faut aussi noter que 28% des naissances n’ont bénéficiéque de l’assistance d’un parent ou d’une autre personne et que 3%des accouchements se sont déroulés sans assistance médicale aucune. Le pourcentage d’accouchement à domicile est évalué à 50% selon l’ESIS de 1999 [66]. Dans les structures de santé périphériques (centre de santé, maternité rurale), la décision de référer les grossesses à risque est souvent tardive; et se fait souvent vers des structures qui ne disposent pas toujours d’un plateau technique (personnel et matériel) pouvant assurer une prise en charge efficace de ces grossesses à risque. En effet peu de districts disposent de possibilités chirurgicales.
Ainsi donc, l’accouchement dans une structure sanitaire constitue un objectif prioritaire pour diminuer la MPN.
PRISE EN CHARGE DU NOUVEAU-NE
A la naissance, la prise en charge du nouveau-né asphyxié constitue un véritable problème dans notre pays (manque de personnels qualifiés, manque de matériels de réanimation du nouveau-né). Par ailleurs, il y a pas ou peu de suivi du nouveau-né sur les premières semaines de vie.
Au total les stratégies de lutte contre la mortalité périnatale sont globalement bien connues et doivent être axées vers :
– des CPN de qualité;
– une amélioration de la qualité de la référence en cas de grossesse à risque ou d’accouchement difficile;
– un accouchement assisté, réalisé par un personnel bien formé ;
– une prise en charge correcte des problèmes du nouveau-né dans les premiers jours de vie.
L’unité de néonatologie et des prématurés (UNP)
Son fonctionnement est supervisé par un pédiatre néonatologue assisté d’un second pédiatre et d’un interne.Les activités de soins sont assurées par cinq groupes de garde comportant chacun une sage-femme et une aide soignante, suivant une rotation biquotidienne (toutes les 12heures)
L’unité comporte :
-une petite salle dite des incubateurs ayant une capacité théorique de six couveuses.
Cette salle dispose également de six petits berceaux qui accueillent les prématurés à leur sortie des incubateurs.
– une grande salle disposant de 17 berceaux pour une capacité théorique de 33 berceaux. Elle est en principe réservée aux nouveaunés à terme mais un nombre important de prématurés y séjourne faute de place dans la salle des incubateurs.
– une biberonnerie où les mères vont régulièrement allaiter leurs nouveau-nés.
La CGO dispose en plus :
d’un bloque d’enseignement avecune salle de conférence de 11 places et une salle de réunion de 50 places ;
d’un laboratoire pour les analyses demandées en urgences ;
d’une banque de sang.
LE PERSONNEL
Le personnel de la cliniquegynéco-obstétricale de l’hôpital Aristide Le Dantec est constituée de :
– 1 Professeur titulaire dechaire (chef de service) ;
– 3 Maîtres de Conférence Agrégés ;
– 2 Maîtres-assistants ;
– 2 Chefs de clinique assistants ;
– 2 Praticiens hospitaliers ;
– 9 Internes ;
– 47 Médecins en cours de spécialisation ;
– 43 Sages-femmes d’état ;
– 1 Infirmier d’état ;
– 2 Techniciens supérieurs en anesthésie réanimation ;
– 1 Technicien supérieur en administration et gestion ;
– 2 Assistantes sociales ;
– 2 Infirmiers brevetés ;
– 4 Agents sanitaires ;
– 19 Aides- infirmières ;
– 16 Garçons et filles de salle ;
– 3 Brancardiers.
RESULTATS
Notre étude a porté sur 870 nouveau-nés se répartissant ainsi :
– 436 décédés à la période périnatale dont 312 mort-nés et 124 dans la 1 ère semaine.
Parmi ces 124 nouveau-nés décédés à la crèche, 89 (71,8%) Venaient directement de la salle d’accouchement et 35 (28,2%) étaient référés à partir d’autres structures sanitaires ou de leur domicile.
– 434 nouveau-nés ayant survécu au-delà de la 1 ère semaine ont servi de témoin.
Dans la même période, nous avons enregistré à la maternité de l’HALD 5667 accouchements dont 5083 naissances vivantes et 549 mort-nés.
Caractéristiques des nouveaux nés
Etat à la naissance
L’état des nouveaux-nés à la naissance permet de distinguer deux groupes :
– le groupe de naissances vivantes constitué de 558 nouveau-nés (64%) dont 124 (14%) sont décédés secondairement dans la 1 ère semaine de vie et 434 (86%), ceux qui ont survécu (témoins) ;
– le groupe des mort-nés composé de 312 cas soit 35,9%. Parmi les mort-nés, 201 (64,4%) sont des mort-nés frais et 111 (35,6%) sont macérés.
Nous avons constaté que 816(93,8%) des nouveau-nés sont issus de grossesses uniques tandis que les grossesses multiples au nombre de 54, ne représentent que 6,2%.
Le sexe
Nous avons noté une légère prédominance masculine (453 garçons et 403 filles) avec un sex-ratio de 1,12. Cependant, il existe 14 cas de sexe indéterminé dans notre série.
Mortalité en fonction de la notion de réanimation à la naissance
Nous avons constaté que 38%des nouveau-nés réanimés sont décédés dans la 1 ère semaine tandis que chez les non réanimés, nous ne comptons que 4,3% de décèsdans la même période.
Le fait d’être réanimé à la naissance est donc associé de manière statistiquement significative MPN (p= 0,02).
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
CHAPITRE I : DEFINITIONS
1. Mortalité Infantile
2. Mortalité Périnatale
3. Mortinatalité (ou mort fœtale tardive)
4. Mortalité néonatale précoce
5. Mortalité néonatale tardive
6. Mortalité post-néonatale
7. Naissance vivante
8. Mort-né
CHAPITRE II: IMPORTANCE DE LA MORTALILITE PERINATALE DANS LE MONDE
1. Pays développé
2. Pays en développement
CHAPITRE III: PRINCIPALES CAUSES DE MORTALITE PERINATALE
1. Causes directes
1.1 Causes obstétricales ou maternelles
1.2 Causes fœtales ou néonatales
2. Causes indirectes
1Facteurs liés au fœtus
2.2 Facteurs liés à la mère
2.3 Facteurs liés aux services de soins
2.4 Les facteurs culturelset socio-économiques
CHAPITRE IV : STRATEGIES DE LUTTE CONTRE LA MORTALITE PERINATALE
1. Les consultations prénatales
2. Les conditions d’accouchement (CPN)
3. Prise en charge du nouveau-né
DEUXIEME PARTIE
CHAPITRE I: CADRE DE L’ETUDE
1. Structure de la CGO
1.1 La maternité
1.1.1 Salle des urgences / réception
1.1.2 Le service social
1.1.3 Le service de gynécologie
1.1.4 Le service de grossesse pathologique
1.1.5 La salle d’accouchement
1.1.6 Les suites de couches physiologique
1.1.7 Le bloc opératoire
1.1.8 L’unité post opératoire / réanimation
1.1.9 Les suites de couche molaire
1.1.10 Le pavillon annexe
1.2 L’unité de néonatologieet des prématurés
2. Le personnel
CHAPITRE II: OBJECTIFS
1. Objectif général
2. Objectifs spécifiques
CHAPITRE III: METHODOLOGIE
1. Type d’étude
2. Population d’étude
2.1 Critères d’inclusion
2.1.1 Les cas
2.1.2 Les tensions
2.2 Critères d’exclusion
3. Collecte des données
3.1 Instruments – Utilisés
3.2 Autres sources
3.3 Déroulement de la collecte
3.4 Variables étudiées
3.4.1 Variables liées à la mère
3.4.1.1 L’âge maternel
3.4.1.2 La parité
3.4.1.3 La notion de scolarisation
3.4.1.4 Les antécédents de mort-nés
3.4.1.5 Le nombre de CPN
3.4.1.6 La qualification du prestataire de CPN
3.4.1.7 Les pathologies décelées lors des CPN
3.4.1.8 Le revenu familiale
3.4.2 Variables liées au fœtus
3.4.2.1 Le sexe
3.4.2.2 La multiplicité de la grossesse
3.4.2.3 Le score d’Apgar
3.4.2.4 La réanimation à la naissance
3.4.2.5 Le poids de naissance (en grammes)
3.4.3 Variables liées aux circonstances de l’accouchement
3.4.3.1 Le mode d’accouchement
3.4.3.2 Le type de présentation
3.4.3.3 Le lieu d’accouchement
3.4.3.4 La référence à partir d’autres structures sanitaires
3.4.3.5 Les pathologies observées : au cours du travail
3.4.4 Variables liées à la morbidité maternelle
3.4.4.1 Hypertension Artérielle (HTA)
3.4.4.2 Hématome retro-placentaire (HRP)
3.4.4.3 Placenta Preavia (PP)
3.4.4.4 Paludisme
3.4.4.5 Toxémie gravidique
3.4.4.6 Dystocie mécanique (osseuse)
3.4.5 Les causes probables de décès périnatal
3.4.5.1 Asphyxie
3.4.5.2 Prématurité
3.4.5.3 Infection néonatale
3.4.5.4 Malformation
4. Saisie et analyse des données
CHAPITRE IV: RESULTATS
1. Caractéristiques génétique de la population d’étude
1.1 Caractéristiques des femmes
1.1.1 L’âge maternel
1.1.2 Notion de scolarisation
1.1.3 La parité
1.1.4 Antécédents de décès périnatal
1.1.5 Le nombre de CPN
1.1.6 La qualification du prestataire de CPN
1.1.7 Facteurs de risque de MPN décelés lors des CPN
1.1.8 Le revenu familial
1.2 Caractéristiques des nouveau-nés
1.2.1 L’état à la naissance
1.2.2 Le sexe
1.2.3 Le score d’Apgar à la naissance
1.2.4 La notion de réanimation à la naissance
1.2.5 Le poids de naissance
1.3 Conditions d’accouchement
1.3.1 Le mode d’accouchement
1.3.2 Le type de présentation
1.3.3 Le lieu d’accouchement
1.3.4 Les accoucheurs
1.3.5 Référence à partir d’autresstructures sanitaires
1.4 Causes probables de décès périnatal
2. Résultats analytiques
2.1 Mortalité périnataleglobale
2.2 Mortalité liée aux paramètres maternels
2.2.1 Mortalité en fonction de l’âge maternel
2.2.2 Mortalité en fonction de la parité
2.2.3 Mortalité en fonction de la scolarisation de la mère
2.2.4 Mortalité en fonction del’existence d’antécédents de décès périnatal
2.2.5 Mortalité en fonction du nombre de CPN
2.2.6 Mortalité en fonction de laqualification du prestataire de CPN
2.2.7 Mortalité en fonction de lamorbidité diagnostiquée lors des CPN
2.2.8 Mortalité en fonction du revenu familial
2.3 Mortalité liée aux paramètres néonataux
2.3.1 Mortalité en fonction du sexe
2.3.2 Mortalité en fonction de la multiplicité de la grossesse
2.3.3 Mortalité en fonction du score d’Apgar
2.3.4 Mortalité en fonction du notion de réanimation
2.3.5 Mortalité en fonction du poids de naissance
2.4 Mortalité liée aux circonstances de l’accouchement
2.4.1 Mortalité en fonction du mode d’accouchement
2.4.2 Mortalité en fonction du type de présentation fœtale
2.4.3 Mortalité en fonction dulieu d’accouchement
2.4.4 Mortalité en fonction de la morbidité maternofoetale au cours du travail
2.4.5 Mortalité en fonction de laRéférence à partir d’autres structuressanitaire
2.5 Mortalité en fonction de la morbidité maternofoetale
2.6 Mortalité en fonction de la cause probable de décès périnatal
2.7 Les facteurs de risque de la MPN
CHAPITRE V: DISCUSSION
1. Caractéristiques générales de la population d’étude
1.1 Caractéristiques des femmes
1.2 Caractéristiques desnouveau-nés
1.3 Soins prénataux et circonstances de l’accouchement
2. Mortalité périnatale
2.1 MPN globale
2.2 Mortinatalité
2.3 Mort néonatale précoce
3. Mortalité périnatale
3.1 Prématurité
3.2 Hémorragies perpartum
3.3 Placenta praevia
3.4 Score d’Apgar à la 5ème minute
3.5 Malformations
CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
