Soutenance mémoire
Cliniciens et chercheurs en parodontologie poursuivent un but commun, celui de promouvoir, restaurer et maintenir la santé parodontale. Le développement et la mise en œuvre de traitements parodontaux innovants et efficaces sont nécessaires pour parvenir à cette ambition. Dès le milieu du XXe siècle, la recherche scientifique a résolument accompagné l’évolution de la parodontologie. La « matrice conceptuelle» du parodontologiste moderne est inlassablement façonnée par un nombre grandissant d’études expérimentales et cliniques qui guident la prise en charge quotidienne des patients. Il est habituel de situer les prémices de la recherche parodontale moderne dans le courant des années 1960 avec la publication des premiers essais cliniques dont l’étude fondatrice de Löe et al. sur la gingivite expérimentale (1). Ces travaux mettent en évidence pour la première fois le lien causal entre les modifications quantitatives et qualitatives de la plaque dentaire et l’apparition des symptômes de la gingivite (2). La nature bactérienne de cette plaque dentaire accrédite alors l’hypothèse de l’étiologie infectieuse des maladies parodontales et valide par conséquent l’approche anti-infectieuse comme modalité de traitement de ces pathologies. Les concepts thérapeutiques hérités de cette période à savoir le débridement mécanique couplé à l’usage d’antimicrobiens par voie systémique ou locale (3) ont largement prouvé leur efficacité et demeurent valides. Soutenue par les progrès technologiques, la recherche parodontale a exploré parallèlement l’origine infectieuse des maladies parodontales ainsi que leur nature inflammatoire. En effet, le constat précoce d’une différence dans l’expression clinique de la maladie chez des sujets exposés aux mêmes facteurs environnementaux suggère une susceptibilité variable à l’inflammation parodontale (4). Dans les années 80, des travaux parmi lesquels ceux de Offenbacher et al. montrent des différences de niveau des médiateurs de l’inflammation tels que la prostaglandine E2 (PGE2) dans des sites à différents stades de la maladie (5). Ces études renforcent l’hypothèse du rôle central de la réponse de l’hôte dans l’expression phénotypique des maladies parodontales. La prépondérance du rôle de l’inflammation dans la destruction des tissus parodontaux modifie de façon considérable la compréhension de la pathogénèse des maladies parodontales. De plus, ce changement de paradigme a considérablement élargi les possibilités diagnostiques et thérapeutiques en parodontologie. De nombreux agents antiinflammatoires, dont les anti-inflammatoires non stéroïdiens, ont alors été proposés, en complément du débridement mécanique, pour moduler la réponse inflammatoire de l’hôte et limiter la destruction tissulaire (6,7).
Etat de l’art de la thématique de recherche
Les maladies parodontales
Définitions
Le parodonte est une entité anatomique et biologique composée de différents tissus (fibromuqueuse gingivale, desmodonte, cément radiculaire, os alvéolaire) dont la principale fonction est d’assurer le soutien des dents et leur ancrage aux bases osseuses (8). La santé parodontale est définie comme l’absence d’inflammation, du moins cliniquement détectable, au niveau du parodonte, et une homéostasie entre le microbiote et la réponse immune de l’hôte (9). Les maladies parodontales sont des pathologies chroniques inflammatoires multifactorielles, associées à une dysbiose bactérienne, qui affectent le parodonte et pourraient également modifier l’évolution de pathologies systémiques (10). Du point de vue clinique, les maladies parodontales sont regroupées en deux principaux groupes selon le niveau et la réversibilité de l’atteinte tissulaire. Les gingivites sont caractérisées par des lésions réversibles confinées au parodonte superficiel (tissu gingival). Les parodontites sont des atteintes irréversibles de l’ensemble des tissus parodontaux qui, en l’absence de traitement, aboutissent à la perte dentaire (10). L’une des caractéristiques fondamentales des maladies parodontales est qu’il s’agit d’une association de lésions élémentaires, pouvant siéger de façon indépendante à différents endroits autour d’une même dent correspondant à des sites parodontaux (11). Si les lésions de gingivite et de parodontite sont précisément décrites sur les plans histologique et clinique, la définition du cas de gingivite ou de parodontite est moins consensuelle et rend complexe l’estimation de la fréquence des maladies parodontales à l’échelle de la population (12). Récemment, une révision de la classification des maladies parodontales et implantaires a été proposée par la Fédération Européenne (EFP) et l’Académie Américaine (AAP) de parodontologie pour mieux répondre aux besoins spécifiques des cliniciens et des chercheurs dans le domaine (13). Elle est présentée ici sous forme de tableau de synthèse .
Epidémiologie
Les maladies parodontales figurent au rang des affections humaines les plus fréquentes (14). La prévalence de la gingivite varie entre 50 et 90% de la population mondiale selon les définitions (10). Les parodontites sont moins fréquentes mais leurs conséquences sanitaires et socio-économiques en font une préoccupation de santé publique (14). La parodontite sévère est considérée comme la sixième maladie humaine la plus fréquente au monde et concernerait 11,2% de la population mondiale soit près de 750 millions de personnes (14– 17). La parodontite est la première cause de perte dentaire chez l’adulte et serait responsable d’une part considérable des 442 Mds de coûts directs et indirects imputés aux pathologies bucco-dentaires en 2010 (18,19). La prévalence de la parodontite augmente avec l’âge et un pic d’incidence est observé entre 30 et 40 ans (17). La distribution de la maladie varie également en fonction de déterminants individuels et pourrait refléter des inégalités socio-économiques (20). En France, près d’un adulte sur deux présente des pertes d’attache parodontale sévères (≥ 5mm) (21). Ces données sont concordantes avec celles issues d’autres populations occidentales (22,23). Il existe un lien entre l’état parodontal et la santé générale. Une revue récente des registres d’études cliniques identifie 57 associations potentielles entre les maladies parodontales et des pathologies systémiques qui font à ce jour l’objet de recherches (24). Les niveaux de preuve les plus élevés concernent des pathologies telles que les diabètes, certaines affections cardiovasculaires et la polyarthrite rhumatoïde (25 30). Le rationnel biologique de cette association est activement étudié mais reste partiellement élucidé. Le rôle du microbiote dysbiotique et sa capacité à moduler la réponse immune de l’hôte alimentent les hypothèses étiopathogéniques qui pourraient expliquer le lien entre les maladies parodontales et la santé générale (31,32).
Etiopathogénie
Les maladies parodontales seraient apparues il y a plus de 10 000 ans, au néolithique, une période marquée par de profonds changements des habitudes alimentaires qui ont engendré des modifications majeures du microbiote oral (33). En effet, le facteur bactérien est indissociable de l’initiation de la maladie parodontale mais sa présence ne suffit pas à en expliquer l’occurrence et la progression (4). L’analyse des facteurs de risque des maladies parodontales à l’aide de modèles de régression suggère d’ailleurs une contribution limitée de la plaque dentaire à la perte d’attache (34). A ce jour, les mécanismes qui expliquent le passage de la santé à la maladie parodontale ne sont qu’en partie élucidés. Les concepts actuels reposent sur des interactions complexes entre une flore commensale et la réponse immune de l’hôte au sein d’un environnement particulier .
Le facteur bactérien
La mise en évidence de différences entre la flore bactérienne des sites sains et des sites malades a permis d’identifier une trentaine de bactéries cultivables, associées à la maladie parodontale et regroupées en complexes microbiens selon leur degré de pathogénicité (35). Parmi ces bactéries, P. gingivalis, T. forsythia et T. denticola se distinguent par leurs facteurs de virulence (protéases, toxines etc.) et leur capacité à induire chez l’animal une parodontite expérimentale (36). La triade du « complexe rouge » est également fortement associée chez l’Homme à la progression de la maladie (37). Ces données ont accrédité l’hypothèse d’un lien causal entre la virulence d’un petit groupe de pathogènes spécifiques et la parodontite (36–40). Les progrès récents permettent de mieux appréhender le rôle des bactéries dans l’étiologie des maladies parodontales et suggèrent un concept nouveau, basé sur la synergie polymicrobienne et la dysbiose (41). Selon cette théorie, le passage de la santé à la pathologie est caractérisé par un bouleversement écologique : le basculement d’une communauté microbienne symbiotique, compatible avec la santé, vers une flore dysbiotique pro-inflammatoire (41). Cette rupture de l’homéostasie tissulaire (42) qualifiée de « catastrophe écologique » (43) serait déclenchée par P. gingivalis qui, bien que faiblement représenté dans la communauté, en orchestre le déséquilibre (41). Le terme pathogène clé de voûte ou « keystone pathogen » traduit l’influence de bactéries telles que P. gingivalis qui sont capables d’induire la dysbiose en modulant la réponse immunitaire de l’hôte via des mécanismes complexes (44 46). Dans le modèle de dysbiose, l’inflammation et sa persistance résultent d’avantage de la virulence de l’ensemble du microbiote tel un orchestre que de celle de bactéries « clé de voûte » qualifiées de chefs d’orchestre (47). Cette hypothèse explique qu’en l’absence de pathogènes commensaux, P. gingivalis est incapable d’induire une parodontite expérimentale chez l’animal (46). Ainsi, la contribution du facteur bactérien à la maladie parodontale est aujourd’hui définie comme l’action synergique d’une coopérative de symbiontes devenus pathobiontes sous l’influence de pathogènes « clé de voûte » ou à la faveur d’une défaillance immunitaire de l’hôte (41).
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Table des matières
Introduction
Préambule
1. Etat de l’art de la thématique de recherche
1.1. Les maladies parodontales
1.1.1. Définitions
1.1.2. Epidémiologie
1.1.3. Etiopathogénie
1.1.3.1. Le facteur bactérien
1.1.3.2. La réponse inflammatoire de l’hôte
1.2. Place des adjuvants chimiques en thérapeutique parodontale
1.2.1 Contrôle de l’infection
1.2.1.1. Antibiotiques dans le traitement parodontal
1.2.1.1.1. Administration des antibiotiques par voie systémique
1.2.1.1.2. Administration des antibiotiques par voie locale
1.2.1.1.3. Synthèse : les antibiotiques dans le traitement parodontal
1.2.1.2. Antiseptiques dans le traitement parodontal
1.2.1.2.1. Formes topiques des antiseptiques
1.2.1.2.2. Formes d’antiseptiques à libération contrôlée
1.2.1.2.3. Synthèse : les antiseptiques dans le traitement parodontal
1.2.2. Modulation de l’inflammation
1.2.2.1. Intérêt des anti-inflammatoires non stéroïdiens dans le traitement parodontal
1.2.2.1.1. Les AINS par voie systémique pour le traitement parodontal
1.2.2.1.2. Les AINS par voie locale pour le traitement parodontal
1.2.2.1.3. Synthèse : les AINS dans le traitement parodontal
1.2.2.2. Autres molécules anti-inflammatoires et immuno-modulatrices en parodontologie
1.3. Evolution des systèmes de libération contrôlée pour le traitement des parodontites
2. Présentation du dispositif étudié : implants se formant in-situ
2.1. Principe de fonctionnement
2.2. Composition du dispositif étudié
2.2.1. Les polymères
2.2.2. Le solvant
2.2.3. Les principes actifs
2.2.4. Le plastifiant
3. Problématique et objectifs de l’étude
Conclusion
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