Soutenance mémoire
Impacts et applicabilité du protocole DAME au sein d’une maternité de type III
L’étude DAME de Boulvain
La dystocie des épaules (DDE) est un évènement obstétrical rare. Il peut en résulter des complications néonatales telles qu’une lésion du plexus brachial ou une anoxie, ainsi que des complications maternelles telles que des déchirures périnéales de 3 ème et 4ème degré et des hémorragies du post-partum. La macrosomie fœtale avec un poids de naissance supérieur à 4 500 g est un facteur de risque de DDE. L’étude DAME de Boulvain et al a montré que le déclenchement entre 37 semaines d’aménorrhée (SA) et 38 SA et 6 jours en cas de fœtus avec une estimation de poids fœtal supérieur au 95 ème percentile permettait une diminution significative du taux de DDE sévères en comparaison à l’expectative. Notre maternité de type III applique ce protocole depuis début 2016. L’objectif principal de notre étude était d’évaluer ce changement de pratique.
Un essai randomisé multicentrique a été mené dans 19 centres en France, en Belgique et en Suisse entre 2002 et 2009, l’étude DAME de Boulvain et al (6). Dans cette étude, 822 patientes qui présentaient une estimation de poids fœtal (EPF) supérieure au 95ème percentile entre 36 semaines d’aménorrhées (SA) et 38 SA ont été incluses. Le dépistage avait été réalisé en deux temps, le poids fœtal était tout d’abord estimé de manière clinique à l’aide de la hauteur utérine, une échographie était ensuite réalisée en cas de suspicion de fœtus large pour l’âge gestationnel (défini par une estimation de poids fœtal supérieur au 90ème percentile). Deux groupes ont été constitués, un groupe était déclenché dans les 3 jours suivant la randomisation et l’autre groupe était dans le bras expectative.
Étude comparative « avant-après » mise en place du protocole DAME
Au total, 8 038 patientes ont accouché au CHU d’Angers entre le 01/01/2014 et le 31/12/2015 (groupe avant DAME) avec un total de 8 231 naissances. Entre le 01/01/2016 et le 30/06/2017 (groupe après DAME), 5 901 patientes ont accouché pour un total de 5 951naissances. Les deux groupes étaient comparables en termes de pathologies liées à la grossesse (pré-éclampsie, retard de croissance intra-utérin, cholestase gravidique). Le taux d’utérus cicatriciels était de 11,22% (902/8 038) dans le groupe avant DAME versus 13,12 (774/5901) dans le groupe après DAME (p<0,001)). Le taux d’obésité avant grossesse était de 5,55% (446/8 038) dans le groupe avant DAME versus 6,6% (389/5 901) dans le groupe après DAME (p=0,01)). Le taux de déclenchement était de 8,83% (727/8 231) dans le groupe avant DAME versus 15,19% (904/5 951) dans le groupe après DAME (p<0,001).
Cohorte prospective de patientes DAME Angers
Dans 88% des cas, l’échographie était réalisée entre 36 et 37 SA et le déclenchement était réalisé dans 62% des cas entre 38 et 39 SA. Le délai moyen entre l’échographie et le déclenchement était de 7,9 jours (4,5). Le taux de DDE était de 6% (2/34). Le taux de DDE sévères était de 2,9% (1/34). Dans notre série, une manœuvre de Mc Roberts et une manœuvre de Wood inversée ont été réalisées. Aucune lésion du plexus brachial n’a été décrite. Une des 2 DDE a fait suite à une extraction par spatules pour défaut de progression. Les deux cas de dystocie concernaient des nouveau-nés de moins de 4 000 g. Il y a eu une DDE dans le cadre d’une grossesse marquée par un diabète gestationnel sous régime bien équilibré et une dystocie en dehors d’un diabète gestationnel. Au total, 8 nouveau-nés pesaient entre 4 000 g et 4 500 g soit 22,86% des cas et aucun nouveau-né ne pesait plus de 4 500 g. Le poids moyen de naissance était 3 769 g(+/- 256).
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Table des matières
LISTE DES ABREVIATIONS
RESUME
INTRODUCTION
MÉTHODES
RÉSULTATS
1. Partie 1: étude comparative « avant-après » mise en place du protocole DAME
2. Partie 2: Cohorte prospective de patientes DAME Angers
DISCUSSION ET CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
LISTE DES FIGURES
LISTE DES TABLEAUX
TABLE DES MATIERES
ANNEXES
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