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LES ‘’ CLIENTS ‘’ DU PHARMACIEN CLINICIEN
L’intégration de pharmaciens au sein des équipes soignantes contribue à aller dan le sens de l’accréditation qui a pour objectif de s’assurer que les établissements de santé développent une démarche d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins délivrés aux patients [24]. Cette accréditation concerne l’ensemble du fonctionnement et des pratiques d’un établissement et s’applique aux activités qui participent directement ou indirectement à la prise en charge des patients. De plus, elle favorise une meilleure collaboration entre professionnels de santé et ainsi contribue à une meilleure coordination des soins.
LES ‘’ CLIENTS ‘’ DIRECTS
Les clients directs sont représentés par les prescripteurs auxquels le pharmacien fait des propositions afin d’optimiser le traitement médicamenteux. La sensibilisation des prescripteurs au bon usage des médicaments est extrêmement difficile. Les messages sont trop transversaux et le corps médical a du mal à concilier son travail clinique, l’actualisation de ses connaissances scientifiques et l’approbation de ces sujets.
La décision thérapeutique matérialisée par une prescription, ne doit pas, dans de nombreuses situations, être un acte isolé mais plutôt devrai résulter d’une collaboration professionnelle entre les acteurs de la santé. Entre autres professionnels, le prescripteur devrait tenir compte de l’avis du pharmacien, dont l’expertise actualisée porte notamment sur une matière, le médicament, qui est d’une complexité croissante et dont la sensibilité tient tant à son apport bénéfices/risques conditionnant le succès thérapeutique, qu’à son coût. Pour permettre au pharmacien de mettre son expertise à la disposition du prescripteur, il importe qu’il puisse « sortir de sa pharmacie ». Pour cela il peut être nécessaire de mutualiser les moyens et de permettre au circuit logistique du médicament, tout en restant entièrement sous contrôle pharmaceutique pour en garantir la sécurisation, d’évoluer vers une automatisation.
LES ‘’ CLIENTS ‘’ INDIRECTS
Les clients indirects sont :
les patients directement concernés par le traitement, les soignants qui administrent le traitement, la direction qui est responsable du budget mais qui est aussi intéressée par le rapport entre le coût d’un poste de pharmacien et l’économie globale engendrée par son action dans le processus.
La sécurité thérapeutique est un enjeu qui concerne une multiplicité d’acteurs à l’hôpital. Il est important pour le pharmacien de sortir du pharmaco-centrisme actuel pour ancrer cet enjeu dans une collaboration effective entre professionnels de la santé. L’assurance qualité et la gestion des risques, en particulier la prise en charge de l’erreur médicamenteuse et la mise en œuvre d’actions correctrices, seront d’autant plus efficaces que le pharmacien, qui est souvent naturellement l’initiateur, voire le pilote sur les sujets relatifs au médicament, aura l’écoute des équipes cliniques, mais également de la direction et les patients, et pourra travailler en pluridisciplinaire.
IMPORTANCE DE LA PHARMACIE CLINIQUE DANS L’AMELIORATION DES SOINS
Historiquement, la pharmacie à eu pour centre d’intérêt le médicament. En pharmacie clinique, ce centre d’intérêt se déplace vers le patient, utilisateur du médicament. Sa responsabilité est d’assurer aux patients un usage sûr et adéquat des médicaments par l’application de connaissances et d’activités spécifiques dans les soins aux patients, ce qui nécessite des études spécialisées et/ou un apprentissage structuré. Elle requiert du jugement dans la récolte et l’interprétation des données, un engagement axé sur le patient et une interaction interprofessionnelle directe.
En permettant un usage du médicament dans les meilleures conditions, cette discipline participe à la réduction de l’iatrogénie médicamenteuse [25]. En santé publique, l’iatrogénie médicamenteuse représente un problème majeur bien connu. On parle d’iatrogénie médicamenteuse lorsque la thérapeutique médicamenteuse induit des effets, réactions, événements ou accidents indésirables, tant en raison des effets propres des médicaments concernés qu’à cause du contexte et des modalités de leur utilisation. Les Etats-Unis sont les premiers à s’intéresser à cette problématique. Une étude nord-américaine a estimé le taux d’hospitalisation aux Etats-Unis, lié à un EIM (Evènement Iatrogène Médicamenteuse), entre 1,8 et 7% [26]. Une méta- analyse a estimé qu’aux Etats-Unis en 1994, 106000 patients hospitalisés seraient décédés suite à un EIM et 2 216000 patients hospitalisés auraient présenté un EIM grave [27]. En France, une publication des résultats de l’Enquête nationale sur les évènements indésirables graves (EIG) liés aux soins, a estimé le nombre d’hospitalisations liées à un EIM grave entre 60 000 à 100 000 par an [28]. Pour remplir amplement sa mission de mettre en sécurité le patient, le pharmacien doit dans un premier temps comprendre et faire sienne cette problématique. [29]
Cette iatrogénie médicamenteuse correspond par extension à toute manifestation clinique indésirable pour les patients et induite par l’administration d’un ou plusieurs médicaments. Un effet indésirable peut être lié à une erreur médicamenteuse (non intentionnel dans ce cas), il peut également intervenir dans les conditions normales d’utilisation ou lors d’un mésusage (intentionnel dans ces deux cas). Dans la littérature, effet indésirable et évènement indésirables médicamenteux sont souvent confondus. Cependant la connaissance de la survenue d’une erreur médicamenteuse sous-jacente permet de les différencier. Le pharmacien par sa connaissance du médicament est particulièrement sensibilisé aux erreurs médicamenteuses.
La pharmacie clinique permet d’effectuer l’analyse pharmaceutique d’ordonnances médicales. Elle se fait de plus en plus dans le cadre d’une stratégie d’intervention plus globale incluant la participation du pharmacien à la visite des médecins, l’établissement d’un historique médicamenteux et l’éducation thérapeutique du patient (tableau I).
La participation du pharmacien clinicien à la visite des médecins se fait, la plupart du temps de façon quotidienne. Elle permet une meilleure connaissance du patient et de sa pathologie. Ainsi le pharmacien pourra avoir une discussion avec le médecin autour de la pathologie pour voir si elle est liée au mode d’action des médicaments ou a un effet indésirable ce qui permettra d’avoir une approche thérapeutique sur place. Cette participation peut également aider dans le choix de la classe thérapeutique s’il y’a lieu d’un traitement médicamenteux. Ce qui va induire un meilleur choix de la molécule la plus appropriée par rapport à l’efficacité du traitement mais aussi une réduction du coût des traitements. Scarsi et al ont montré que la participation du pharmacien à la visite des médecins permettait de réduire de 51% la fréquence des EM [30].
A l’admission du patient dans un service, l’établissement de l’historique médicamenteux est important. En effet, son analyse, intégrée dans la démarche diagnostique, permet de rechercher rapidement une cause iatrogène d’hospitalisation par le pharmacien du fait qu’il possède la meilleure connaissance des médicaments et peut donc suppléer le médecin et les infirmières dans cette activité. Nester et Hale ont montré que l’historique médicamenteux assuré par un pharmacien clinicien était plus complet et plus précis que lorsqu’il est réalisé par une infirmière [31].
En pharmacie clinique, les interactions du pharmacien ne se limitent pas seulement avec le personnel médical et soignant. En effet les activités en lien direct avec le malade sont primordiales [32]. Cette interaction va permettre de limiter l’iatrogénie car assure une bonne observance et une excellente compréhension du traitement. Schinipper et al ont montré que l’impact du conseil pharmaceutique, à 30 jours de la sortie d’hospitalisation, sur l’iatrogénie médicamenteuse, permettait une réduction des erreurs médicamenteuses de 11 à 1% et une réduction des visites aux urgences et des réadmissions de 8 à 1 % [33].
LA PRESCRIPTION MEDICALE
QUALITE DE LA PRESCRIPTION MEDICALE
La prescription médicale représente un acte médicolégal qui engage la responsabilité civile et pénale du médecin qui la rédige et du pharmacien qui la délivre. Elle est aussi un facteur de coûts, d’erreurs et de ruptures de la continuité des soins ce qui constitue ainsi autant de facteurs nécessaires pour valoriser l’acte de son exécution et améliorer son efficience.
La prescription des médicaments est entravée par des considérations dont la tendance va vers la réduction des dépenses de soins de santé mais aussi vers une rationalisation de l’usage des médicaments. Le médicament en raison de ses caractéristiques, ne peut être considéré comme un bien de consommation classique. « Un médicament est un produit parfaitement défini dont l’usage est réservé à corriger un dysfonctionnement organique, physique, physiologique ou psychologique, et son achat ne dépend pas de la liberté du patient qui lui-même n’est plus dans ce cas un consommateur comme les autres » [34].
Le patient ne présente plus une conscience rationnelle et logique quand il est malade. Il délègue son pouvoir de décision à l’acteur de santé, le médecin pour le diagnostic, le pharmacien pour la gestion du traitement médicamenteux. La prescription n’a rien d’un « billet à commission » qui donne droit à retirer ses médicaments à la pharmacie. Elle constitue la finalité d’un processus structuré. La prise en charge médicale d’un patient fait intervenir des étapes essentielles allant de l’identification des problèmes de santé à la recherche des meilleures options thérapeutiques. L’ordonnance médicale représente une ligne de conduite écrite, un sésame pour le remboursement par l’assurance et un outil de communication essentiel pour la suite du processus assurée par le pharmacien [35].
Une prescription de qualité dépend d’un but diagnostic, d’une évaluation des interactions éventuelles des médicaments avec d’autres formes de traitement et de la volonté et capacité du patient à utiliser lesdits traitements médicaux. Il est important de rappeler que la prescription doit être le résultat d’un processus de raisonnement logique par déduction basé sur une connaissance parfaite et objective et non pas sur un réflexe instinctif, une action de routine ou le résultat d’une pression commerciale. Le contrôle de la prescription de qualité doit trouver ses racines dans son adaptation et sa suffisance à la condition présentée par le patient. Parler de qualité dans l’utilisation des médicaments est synonyme de l’emploi d’une garantie rationnelle de cette utilisation dans le sens le plus profond.
Le coût des médicaments doit également être pris en compte pour garantir que le traitement est économique et le moins couteux possible pour le patient et le régime de soins de santé.
EXIGENCES POUR UNE PRESCRIPTION DE QUALITE
Une bonne prescription doit combiner efficacité, sécurité, facilité d’utilisation du patient et économie. La qualité de la prescription est inéluctablement liée à la formation et au développement professionnel continu, aux informations dont dispose le médecin et aux conditions et à l’environnement dans lequel il pratique.
FORMATION: Les médecins doivent avoir une formation suffisante en médecine thérapeutique commençant au moment de leurs études, continuant après leurs études et mise en pratique pendant leur vie professionnelle. Deux études montrent des différences de prescriptions liées à l’université d’origine des médecins. Différence en termes d’habitudes de prescription à destination des patients de plus de 75 ans dans une étude menée en Wallonie [36], et différence en terme de prescriptions de nouveautés dans une étude menée au Québec [37]. De même, une étude a montré en Angleterre que les médecins diplômés à l’étranger étaient de plus gros prescripteurs de médicaments faisant l’objet d’un programme de surveillance après leur mise sur le marché [38]. Cette formation est donc indispensable pour que des décisions thérapeutiques soient prises selon les meilleures preuves disponibles.
INFORMATION: L’information scientifique en général et médicale en particulier, est abondante, voire surabondante, de nature et d’origine différentes, et les médecins vont avoir des choix à effectuer pour sélectionner l’information dont ils vont avoir besoin pour actualiser leurs connaissances et améliorer leurs pratiques. Les médecins sont responsables de la garantie d’accès aux informations les plus récentes, indépendantes et précises leur permettant ainsi une plus grande autonomie dans le processus de décision et évitant l’influence d’autres facteurs pouvant interférer dans la prescription. Les informations transmises au médecin ne doivent pas avoir de connotation négative et doivent être basées sur des faits cliniques et scientifiques établis. De par le temps nécessaire à leur lecture et à leur compréhension, les informations de la littérature ne sont généralement pas utilisables par les médecins pendant leur activité de soin. Elles deviennent toutefois utiles dans le cadre de la recherche d’information en-dehors du temps de consultation, d’autant plus que leur format est adapté au public visé (nationalité, spécialité, centre d’intérêt).
CONDITIONS DE TRAVAIL: L’action de prescrire signifie qu’il faut suffisamment de temps et un environnement favorable facilitant la communication entre le médecin et son patient. Les auteurs d’une étude menée aux Pays-Bas en 1988 arrivaient à la conclusion que l’environnement professionnel influence les médecins dans le choix des traitements prescrits [39]. Une autre étude irlandaise estime que les prescriptions initiées à l’hôpital ont un impact direct sur le choix et l’utilisation des médicaments en médecine générale, notamment dans les pathologies chroniques [40].
LES ELEMENTS CONSTITUTIFS D’UNE PRESCRIPTION MEDICALE
Les prescriptions effectuées pendant le séjour du patient et à sa sortie sont des éléments du dossier patient. Il existe 2 types de support pour la prescription : une version manuscrite ou une version informatisée [41]
La prescription est rédigée après examen du malade et doit comporter [41] :
les nom et prénom du patient ;
son sexe et sa date de naissance ;
si nécessaire son poids (obligatoire pour les enfants) et sa surface corporelle ;
le cas échéant, la mention d’une grossesse ou d’un allaitement ; la qualité, le nom et la signature du prescripteur ;
l’identification de l’unité de soins ;
la date et l’heure de la prescription, qu’il s’agisse d’une prescription initiale d’une réactualisation, d’une substitution ou d’un arrêt de traitement ;
la dénomination commune internationale (DCI) du médicament, son dosage et sa forme pharmaceutique ;
la voie d’administration ;
la dose par prise et par 24 heures ;
le rythme ou les horaires d’administration ;
pour les injectables, les modalités de dilution, la vitesse et la durée de perfusion, en clair ou par référence à un protocole préétabli ;
la durée du traitement, lorsque celle-ci est connue à l’avance ou fixée par
la réglementation.
Si la prescription est manuscrite, elle doit être rédigée sur un support unique pour toutes les prescriptions et tous les prescripteurs. Ce support doit permettre d’enregistrer l’administration [41]. Il doit être conservé dans le dossier du patient. L’informatisation des prescriptions doit être encouragée car elle représente un facteur de sécurité pour le patient.
L’Observatoire des Médicaments, des Dispositifs Médicaux et de l’Innovation Thérapeutique (OMEDIT) recommande dans son guide de bonnes pratiques de prescription médicamenteuse [42] de s’assurer en premier lieu que le médicament est référencé dans l’établissement. Le livret thérapeutique de l’établissement (document papier ou informatique) regroupe la liste des médicaments disponibles dans l’établissement. D’autre part, en France, la COMEDIMS est chargée de proposer des équivalences thérapeutiques à valider par le prescripteur [22].
PROFESSIONNELS SANITAIRES HABILITES A LA PRESCRIPTION MEDICALE
La réglementation indique que la prescription est un acte médical réservé aux prescripteurs légalement autorisés. Ainsi, seuls les médecins et les internes sous l’autorité du chef de service disposent, en principe, du droit de prescription. Cependant, un droit de prescription très encadré et limité est accordé à certains professionnels de santé dans le strict domaine de leur compétence. Ainsi donc on distingue :
prescripteurs habilités sans limitation de prescription : médecins avec les statuts suivants : praticiens hospitaliers temps plein, temps partiel, à titre provisoire, praticiens attachés, assistants généralistes et spécialistes, praticiens adjoints contractuels, assistants et attachés associés ;
prescripteurs autorisés par délégation et sous la responsabilité du praticien dont ils relèvent : médecins avec les statuts suivants : internes et résidents, faisant fonction d’interne ;
prescripteurs habilités avec limitation de prescription : chirurgiens-dentistes, sages-femmes, biologistes ;
Les autres professionnels de santé, soignants ou personnels paramédicaux n’ont pas qualité pour établir des prescriptions et rédiger des ordonnances.
Il est à noter que certains médicaments sont soumis à des exigences de compétences particulières. Leur prescription est restreinte à certains spécialistes médicaux. Seuls les professionnels inscrits à l’Ordre des Médecins peuvent prescrire les stupéfiants.
En France, la COMEDIMS peut aussi déterminer des habilitations spécifiques pour certains médicaments particuliers.
Au cours de son séjour, le patient peut se voir prescrire des traitements de la part de plusieurs médecins, au sein de la même unité de soins, voire dans d’autres unités de soins du CHU. Il est important d’avoir une approche thérapeutique globale, et donc un support unique de prescriptions afin d’éviter les prescriptions non adaptées (redondances, incompatibilités).
Cette première partie sur la pharmacie clinique et la prescription médicale doit permettre de mieux comprendre l’analyse d’ordonnance que nous abordons dans la deuxième partie.
ETAPES DU PROCESSUS D’ANALYSE PHARMACEUTIQUE
L’ordonnance médicale, support de la prescription, doit fournir des renseignements nécessaires à l’analyse et à l’information pharmaceutique. Le processus d’analyse d’ordonnance, mis en œuvre par le pharmacien, doit être réglementaire, et pharmaco thérapeutique. La finalité étant une optimisation des traitements médicamenteux sur le plan de l’efficacité, de la sécurité et de l’économie. Le pharmacien doit assurer dans son intégralité l’acte de dispensation de l’ordonnance [44].
En 2005, la Haute Autorité de Santé (HAS) a élaboré un référentiel relatif au circuit du médicament [45]. Ce dernier préconise une analyse pharmaceutique de l’ordonnance, et ce, à deux niveaux :
une analyse règlementaire consistant à vérifier que tous les éléments définis par l’arrêté du 31 mars 1999 [46] sont respectés ;
une analyse pharmaco-thérapeutique qui consiste à vérifier le bon usage du médicament : indication, posologies, mode d’administration, incompatibilités, redondances éventuelles de prescription, interactions médicamenteuses,…
ANALYSE REGLEMENTAIRE
Elle correspond à la conformité de la prescription à la réglementation, ainsi qu’aux règles définies au sein de l’établissement par sa commission médicale d’établissement (CME). Manuelle ou informatisée, individuelle, signée par un prescripteur habilité, la prescription doit comporter certaines mentions précisées plus haut (se référer au II- 3 de la partie la prescription médicale).
Le pharmacien doit relever le statut réglementaire du ou des médicament(s) prescrit(s) et doit adapter sa démarche en fonction de ce statut (médicament non inscrit au « livret thérapeutique », médicament de prescription restreinte, médicament sans AMM faisant l’objet d’une ATU (autorisation temporaire d’utilisation), préparation, stupéfiant…)
ANALYSE PHARMACO THERAPEUTIQUE
Cette analyse consiste à vérifier la sécurité, la qualité, l’efficacité, et l’efficience de la prescription ; elle conduira à transmettre éventuellement au prescripteur un avis pharmaceutique pour optimiser la prise en charge.
Pour effectuer une bonne analyse pharmaco thérapeutique de la prescription médicale, il est nécessaire pour le pharmacien :
de disposer des caractéristiques physiopathologiques du patient et connaître son historique médicamenteux c’est-à-dire les médicaments prescrits en cas de traitement chronique habituel, automédication, observance, allergie, intolérance à un médicament et effets indésirables observés, figurant dans son dossier,
de s’assurer de la cohérence des médicaments prescrits : redondances pharmacologiques, interactions médicamenteuses et incompatibilités physicochimiques,
de vérifier les doses, les rythmes d’administration, la durée du traitement,
d’identifier les effets indésirables et les précautions d’emploi.
L’analyse pharmaco thérapeutique se fait avec ou sans système d’aide à l’analyse de la prescription (Thériaque®, Vidal®…) mais nécessite l’exploitation de bases de données actualisées sur les médicaments.
LES DIFFERENTS NIVEAUX D’ANALYSE PHARMACEUTIQUE
On distingue classiquement trois niveaux dans l’acte d’analyse pharmaceutique.
UNE REVUE DE LA PRESCRIPTION
Elle est réalisée au sein de la PUI avec comme pré-requis la mise à disposition d’une prescription médicamenteuse complète comportant des informations minimales sur le patient (âge, poids, sexe). Elle consiste en une analyse réglementaire et médico-économique de la prescription, complétée d’une analyse pharmacologique minimale. Les plus-values escomptées sont la sécurité du patient et l’économicité des traitements.
C’est le niveau minimal requis par la réglementation (art. R. 4235-48 du CSP).
ANALYSE DOCUMENTEE
Elle se déroule selon les cas au sein de la PUI ainsi que dans l’unité de soins et nécessite, outre la prescription, de disposer d’une documentation complémentaire (dossier patient au minimum, complétée de résultats d’analyses biologiques, dosage de médicaments, etc.). Elle permet en outre de faire une analyse pharmacologique mieux adaptée à la pathologie du patient et dans le respect des recommandations définies par les commissions spécialisées de l’établissement. Les plus-values escomptées sont l’optimisation thérapeutique par un partenariat actif avec les prescripteurs, les pharmaciens, les biologistes et les autres intervenants.
C’est le niveau préconisé par les normes de référence (haute autorité de santé ou HAS) et celui défini par les engagements du contrat de bon usage.
ANALYSE AVEC SUIVI CLINIQUE
Elle se déroule nécessairement au sein des unités de soins ; elle s’exerce dans un contexte pluridisciplinaire. Elle prend pour point de départ la situation clinique du patient (prescription + documentation complémentaire + entretien avec le patient). Elle permet de faire une véritable observation pharmaceutique en réalisant la synthèse des données objectives et subjectives concernant les pathologies et les médicaments du patient. Cette intervention est tracée dans le dossier du patient.
Au final, est réalisée une analyse pharmacologique vraiment centrée sur le patient et ses besoins propres ainsi qu’une véritable observation pharmaceutique réalisant la synthèse des données objectives et subjectives concernant les pathologies et les médicaments du patient [47]. Les plus-values escomptées sont une optimisation plus pertinente des thérapeutiques et un partenariat actif avec les équipes soignantes et le patient.
C’est le niveau préconisé par la SFPC (société française de pharmacie clinique) dans la dynamique des soins pharmaceutiques.
Les conséquences de la conduite simultanée ou successive de ces 3 analyses sont les suivantes :
la délivrance in extenso du traitement ;
le refus de délivrance, argumenté auprès du médecin ;
la formulation d’une opinion pharmaceutique visant à corriger et/ou optimiser la prescription médicale suite à la détection d’un problème thérapeutique lié au médicament avec une délivrance du traitement en cas de besoin ;
l’émission d’un conseil thérapeutique directement au patient ou à l’attention des professionnels de santé.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS BIBLIOGRAPHIQUES SUR LA PHARMACIE CLINIQUE ET LA PRESCRIPTION MEDICALE
I. LA PHARMACIE CLINIQUE
I-1. DEFINITION ET HISTORIQUE
I-1-1. DEFINITION DU CONCEPT
I-1-2. HISTORIQUE DE LA PHARMACIE CLINIQUE
I-2. L’EXERCICE DE LA PHARMACIE CLINIQUE
I-2-1. CHAMPS D’ACTIVITE DU PHARMACIEN CLINICIEN
I-2-2. LES ‘’ CLIENTS ‘’ DU PHARMACIEN CLINICIEN
LES ‘’ CLIENTS ‘’ DIRECTS
LES ‘’ CLIENTS ‘’ INDIRECTS
I-3. IMPORTANCE DE LA PHARMACIE CLINIQUE DANS L’AMELIORATION DES SOINS
II. LA PRESCRIPTION MEDICALE
II-1. QUALITE DE LA PRESCRIPTION MEDICALE
II-2. EXIGENCES POUR UNE PRESCRIPTION DE QUALITE
II-3. LES ELEMENTS CONSTITUTIFS D’UNE PRESCRIPTION MEDICALE
II-4. PROFESSIONNELS SANITAIRES HABILITES A LA PRESCRIPTION MEDICALE
DEUXIEME PARTIE : ANALYSE PHARMACEUTIQUE D’ORDONNANCES
I. DEFINITION
II. ETAPES DU PROCESSUS D’ANALYSE PHARMACEUTIQUE
II-1. ANALYSE REGLEMENTAIRE
II-2. ANALYSE PHARMACO THERAPEUTIQUE
III.LES DIFFERENTS NIVEAUX D’ANALYSE PHARMACEUTIQUE
III-1. NIVEAU 1 : UNE REVUE DE LA PRESCRIPTION
III-2. NIVEAU 2 : ANALYSE DOCUMENTEE
III-3. NIVEAU 3 : ANALYSE AVEC SUIVIE CLINIQUE
IV.LES OUTILS D’AIDE A L’ANALYSE PHARMACEUTIQUE
IV-1. FICHE D’INTERVENTION PHARMACEUTIQUE
IV-1-1. PROBLEME LIE A LA THERAPEUTIQUE MEDICAMENTEUSE
IV-1-2. INTERVENTION DU PHARMACIEN
IV-1-3. DEVENIR DE L’INTERVENTION PHARMACEUTIQUE
IV-2. OUTIL DE QUESTIONNAIRE SUR LES PROBLEMES LIES AUXMEDICAMENTS
IV-2-1. DEFINITION
IV-2-2. PRESENTATION DE L’OUTIL
IV-3. AUTRES OUTILS
V. IMPACTS CLINIQUES ET ECONOMIQUES DE L’ANALYSE PHARMACEUTIQUE
V-1. IMPACTS CLINIQUES
V-1-1. ETUDE DE KUCUKARSLAN et al
V-1-2. ETUDE DE LEAPE et al
V-1-3. ETUDE DE BOND et al
V-1-4.ETUDE DE GUIGNON et al.
V-2. IMPACTS ECONOMIQUES
V-2-1.ETUDES DE BOND et al
V-2-2.ETUDE MC MULLIN et al
V-2-3.ETUDE DE KAUSCH et al
V-2-4.ETUDE DE DOOLEY et al
CONCLUSION
REFERENCES
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