Impact sur la survie de la chirurgie de clôture après radio-chimiothérapie et curiethérapie dans les cancers du col utérin de stade supérieur ou égal à IB2

INTRODUCTION

     Le cancer du col utérin est le 4ème cancer féminin le plus fréquent dans le monde. Son incidence standardisée en 2018 était estimée à 6,1 cas pour 100 000 personnes années. En France, 2920 nouveaux cas ont été diagnostiqués en 2018, et la mortalité imputable à cette pathologie reste élevée puisqu’elle était responsable de 1117 décès en 2018 [1]. Le pic d’incidence est à 40 ans et celui de mortalité est à 50 ans ce qui en fait un cancer de la femme jeune [2]. Malgré la mise en place du dépistage des lésions précancéreuses par frottis cervico-utérin et du test HPV (Human Papilloma Virus), il n’est pas rare de diagnostiquer un cancer du col au stade localement avancé (tumeur de plus de 2 cm) qui représentent environ 40% des diagnostics de cancer du col [3]. La prise en charge thérapeutique optimale de ces patientes revêt donc un intérêt majeur de santé publique. D’autant plus depuis l’apparition de la nouvelle classification de la Fédération Internationale de  Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO) de 2018 dans laquelle les atteintes ganglionnaires lombo-aortiques sont classés en stade IIIC2 au lieu de stade IVB (métastatique) [4]. En effet, cette classification crée 3 stades supplémentaires par rapport à celle de 2009 : le stade IB3 (tumeur de plus de 4 cm) qui correspond à l’ancien stade IB2 qui lui, prend la place de l’ancien stade IB1 avec une taille tumorale compris entre 2 et 4 cm ; le stade IIIC1(r/p) est définie par une atteinte ganglionnaire pelvienne radiologique (r) ou histologique (p) ; le stade IIIC2(r/p) qui correspond à un envahissement ganglionnaire lombo-aortique radiologique (r) ou histologique (p). Cette classification implique la réalisation systématique d’une tomographie par émission de positon couplée à un examen tomodensitométrique (TEP-TDM) en association avec l’IRM pelvienne afin d’évaluer le statut ganglionnaire de chaque patiente à partir du stade IB2. Elle implique souvent la réalisation d’une lymphadénectomie lombo-aortique de stadification afin de définir les champs d’irradiation en fonction de l’atteinte ganglionnaire histologique [5]. Dans les cancers du col localement avancé, du stade IB2 au stade IVA, le traitement standard associe actuellement une radiothérapie et une chimiothérapie à base de sels de platine de manière concomitante, suivies d’une curiethérapie utéro-vaginale de complément, dont les bénéfices en termes de survie globale et survie sans récidive ont largement été démontrés dans la littérature [6 – 9]. Ces traitements peuvent être complétés par une prise en charge chirurgicale appelée chirurgie de clôture. Elle consiste en une hystérectomie totale (HTT) extra-fasciale ou élargie parfois complétée d’un curage ganglionnaire pelvien et/ou lombo-aortique. La chirurgie de clôture reste une option thérapeutique mentionnée, mais non explicitement recommandée dans les référentiels de cancérologie pelvienne en cas de résidu tumoral, sans extension extra-pelvienne et après discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire [10 – 12]. Toutefois, sa place reste débattue dans la littérature. La majorité des études évaluent l’impact de la chirurgie de clôture pour les stades IB2 à IIB selon la classification FIGO 2009. Peu d’études sur la prise en charge de cette pathologie prennent également en compte les stades III et IVA et aucune n’est basée sur la classification FIGO de 2018 [13]. Une méta-analyse de Shi D et al ne rapportait pas d’impact significatif de la chirurgie de clôture sur la survie globale après radio-chimiothérapie concomitantes (HR = 1,13 ; IC 95% : 0,90-1,40 ; p = 0,28) [14]. Ces données ne sont pas confirmées par l’étude de Sun L et al, portant sur 378 patientes atteintes de cancers du col utérin de stades IB2 à IVA. En effet, les patientes ayant bénéficié d’une chirurgie de clôture par hystérectomie extrafasciale avec curage pelvien bilatéral avait un taux de survie à 3 ans significativement plus importante que les patientes n’ayant pas eu de chirurgie (p < 0,05) [15]. De plus, la morbidité de la chirurgie de clôture est importante chez des patientes initialement traitées par radio-chimiothérapie et curiethérapie (RCTC) pour un cancer du col utérin de stade avancé avec des taux de complications per et post opératoires rapportés dans la littérature autour de 25% [16]. L’objectif de notre étude était d’évaluer l’impact sur la survie globale et la survie sans récidive d’une chirurgie de clôture après radio-chimiothérapie concomitantes et curiethérapie utéro-vaginale dans les cancers du col utérin de stade supérieur ou égal à IB2, ainsi que l’évaluation de la morbidité per- et post-opératoire.

Caractéristiques personnelles et de stadification

      L’âge moyen dans la population d’étude était de 52,2 ans. Les patientes du groupe 2 étaient significativement plus jeunes que celles du groupe 1 avec un âge moyen de 50,7 ans et de 53,5 ans respectivement p = 0,0489. En ce qui concerne la stadification, les données ont été colligées dans le tableau 2. La taille tumorale initiale était comparable dans les 2 groupes : elle était de 45,5 mm en moyenne dans le groupe 1 et de 44,7 mm dans le groupe 2 (p = 0,46). Un curage lombo aortique de stadification a été réalisé chez 109 des 178 patientes (61,2%) du groupe 1 et chez 119 patientes (81,5%) dans le groupe 2. Les 2 curages ganglionnaires (pelviens et lombo-aortiques) ont été réalisés chez 28 patientes (15,7%) et 46 (31,5%) respectivement dans le groupe 1 et 2. Parmi les stades IIIC2p, 4 patientes avaient une atteinte ganglionnaire lombo-aortique détectée au TEP-scanner. D’un point de vue histologique, on rapportait statistiquement moins d’adénocarcinomes dans le groupe 1 : 17 patientes (9,6%) par rapport au groupe 2 qui comptait 28 patientes (19,2%) (p = 0,03). On observait également une différence significative concernant la population de 2 stades FIGO : les stades IIIC2r et IVA dont la population était significativement plus grande dans le groupe 1 (p < 0,01 et p = 0,015 respectivement). Avec la nouvelle classification, les stades III étaient prépondérants. En effet, avec un effectif de 151 patientes, ils représentaient 46,6% de l’échantillon total.

Objectif secondaire : la survie sans récidive

     L’évènement récidive est survenu chez 92 des 324 patientes (28%) dont 47 dans le groupe 1 et 45 dans le groupe 2. Sur les 45 décès constatés, 43 (96%) sont survenus après une récidive. Le décès n’était donc pas un risque compétitif vis-à-vis de la survie sans récidive. Les récidives loco-régionales recensées dans notre étude étaient au nombre de 33 (18,5%) dans le groupe 1 et 32 (21,9%) dans le groupe 2. Les récidives à distance observées au cours du suivi étaient au nombre de 23 (12,9%) dans le groupe 1 et au nombre de 20 (13,7%) dans de groupe 2. Neuf récidives pelviennes synchrones ont été diagnostiquées dans chaque groupe. La localisation de la récidive était inconnue pour 2 patientes. Lors de la comparaison de la survie sans récidive avec et sans chirurgie de clôture, 77 patientes (dont 32 ayant subi une chirurgie) ont été exclues de cette analyse en raison de données manquantes quant à la présence de résidus. Nous n’avons pas observé de différence significative pour la survie sans récidive entre les 2 groupes de l’étude indépendamment du stade FIGO et de la présence ou non de résidu tumoral persistant : HR = 1,25 ; IC95% : 0,79-1,99 ; p = 0,36. En ce qui concerne les analyses selon le type d’hystérectomie, nous n’avons pas mis en évidence de facteur prédictif significatif d’une meilleure SSR : HR = 0,88 ; IC95% : 0,47-1,66 ; p = 0,70 et HR = 1,38 ; IC95% : 0,81-2,35 ; p = 0,23 respectivement pour l’hystérectomie extra-fasciale et l’hystérectomie élargie. L’hystérectomie extra-fasciale apparaissait également être une meilleure option thérapeutique que l’hystérectomie élargie d’un point de vue statistique.

CONCLUSION

     Notre étude de cohorte multicentrique sur l’impact de la chirurgie de clôture après radiochimiothérapie concomitante et curiethérapie utéro-vaginale chez les patientes atteintes d’un cancer du col de stade supérieur ou égal à IB2 n’a pas permis de mettre en évidence de différence statistiquement significative sur la survie globale et la survie sans récidive. Elle a cependant permis de remarquer une tendance protectrice de l’hystérectomie extra-fasciale. La chirurgie de clôture doit se discuter au cas par cas en fonction des résultats de l’IRM pelvienne et du TEP-scanner de réévaluation après RCTC afin d’identifier un éventuel résidu tumoral suspect et métaboliquement actif et en privilégiant une hystérectomie extra-fasciale éventuellement complétée d’un geste ganglionnaire pelvien, en fonction des facteurs pronostics initiaux. Ces résultats doivent être confirmés par d’autres études randomisées afin d’appréhender au mieux les changements qui résultent de la classification FIGO 2018.

Table des matières

Introduction
I. Matériels et Méthodes
– Critère de jugement principal
– Critères de jugement secondaires
– Analyses statistiques
II. Résultats
1) Caractéristiques générales
a) Caractéristiques personnelles et de stadification
b) Résultats des traitements par radio-chimiothérapie et curiethérapie
2) Analyses de survi
a) Objectif principal : survie globale
b) Objectif secondaire : survie sans récidive
3) Objectif secondaire : caractéristiques et complications de la chirurgie de clôture
III. Discussion
Conclusion
Bibliographie
Annexes

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