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Hyper réactivité bronchique
C’est une réaction bronchique exagérée de type bronchoconstriction due à des stimuli naturels tels que l’exercice physique, l’hyperventilation, le rire, le froid ou des agents agonistes (acétylcholine, histamine, prostaglandines, bradykinines)..
Inflammation bronchique
L’inflammation dans l’asthme correspond à une infiltration des cellules sous la dépendance d’une réponse Th2 cette réponse est souvent induite par les allergènes conduisant à une prolifération de lymphocyte Th2. Ces cellules synthétisent les cytokines impliquées dans l’infiltration et l’activation d’autre cellules ; notamment les basophiles ; les mastocytes et les éosinophiles. L’infiltration cellulaire ainsi initiée est pérennisée grâce à un important recrutement de cellule inflammatoire en provenance de la moelle osseuse et du sang circulant.
Durant ces différentes phases du processus de l’inflammation les différentes cellules qui interviennent sont présentées sur la figure 2.
Cette infiltration cellulaire aboutit à un œdème de la muqueuse bronchique. Ce phénomène entraine une augmentation de l’épaisseur de la paroi ; rétrécissant ainsi la lumière bronchique. Cette réduction de calibre est aggravée par une sécrétion muqueuse anormale en quantité et en qualité à l’origine des bouchons muqueux. Cet œdème contribue également aux mécanismes d’obstruction bronchique dans l’asthme.
L’inflammation persistante aboutit à la longue à un remodelage des parois bronchique dans l’asthme qui se traduit à des degrés divers par des lésions épithéliales. Elles sont à type de desquamation ; de pseudo épaississement de la membrane basale, de modification de la motricité extracellulaire d’hypertrophies des cellules à mucus et une hyperplasie des cellules musculaires lisses..
Cellules de l’inflammation
Plusieurs cellules participent à l’inflammation dans la maladie asthmatique dont :
le mastocyte : sous l’effet d’une stimulation médiée par les IGE ou les facteurs comme l’exercice, le froid, libère des médiateurs tels que l’histamine, les prostaglandines et leucotriènes qui seront responsables de l’initialisation de la réaction inflammatoire par une action vasorégulatrice ou par un pouvoir chémo-attractant vis-à-vis d’autres cellules ;
les cellules épithéliales : l’épithélium est constamment endommagé dans l’asthme. Ceci peut conduire à l’exposition anormale des terminaisons nerveuses aux médiateurs de l’inflammation avec activation possible d’un réflexe d’axone. Les cellules épithéliales ont donc un rôle protecteur vis-à-vis des spasmogènes ;
les plaquettes : peuvent libérer un nombre important de médiateurs comme le thromboxane, la sérotonine, et les produits de l’acide arachidonique ;
les lymphocytes T : Affluent au niveau de la muqueuse bronchique, lieu de leur action inflammatoire locale. Ils contrôlent la production d’IGE. Selon certaines études, les symptômes de l’asthme seraient dus à une accumulation dans les poumons des cellules du système immunitaire (lymphocyte T) qui quittent la circulation sanguine, migrent dans les tissus pulmonaires, et produisent à leur surface une protéine appelé CX3CR1 à l’origine de l’inflammation chronique du système respiratoire ;
les éosinophiles : jouent un rôle majeur dans l’inflammation des voies respiratoires car en plus de sécréter des médiateurs qui amplifient et entretiennent la réaction inflammatoire, ils secrètent des produits toxiques qui altèrent la muqueuse :
leucotriène C4 et PAF (Platelet activating factor) -acéther qui ont une action broncho spastique, et sont directement impliqués dans la réaction inflammatoire,
major basic protein (MBP) et eosinophil cationic protein (ECP), qui induisent une diminution de l’activité mucociliaire et ont un rôle cytotoxique direct sur les cellules du revêtement bronchique et alvéolaire.
Médiateurs de l’inflammation
Médiateurs lipidiques
Prostaglandines PGD2 et les PGF2 : secrétées par les mastocytes et les plaquettes, ils jouent un rôle dans la constriction des bronches.
PGE2 et PGI2 : permettent une relaxation bronchique.
Thromboxane : constriction des bronches, agrégeant plaquettaire
PAF-acéther : Il a une puissante activité agrégeant plaquettaire, il induit l’hyperréactivité bronchique, diminue la fréquence ciliaire et modifie la biochimie du mucus bronchique. Il a un effet chémo-attractant pour les éosinophiles et les neutrophiles, vasoconstricteur pulmonaire, vasodilatateur périphérique.
Leucotriènes LT 4, C4, D4, E4 : constriction des bronches d’intensité variable.
LT B4 : chimiotactique des polynucléaires éosinophiles induit l’hyperréactivité bronchique.
Histamine :
histamine 1 : responsable de contraction du muscle lisse bronchique ; Augmentation de la perméabilité vasculaire et Stimulation parasympathique ; Production de prostanoïde et écosanoïde
histamine 2 : responsable Sécrétion de mucus ; Augmentation du cAMP ; Inhibition de la fonction lymphocytaire et Inhibition de la dégranulation du basophile.
Médiateurs protéiques
Constitués essentiellement d’interleukine (IL) 1, 2, 3, 4, 5, 6.
IL1 : produite par les macrophages, il a un effet pro inflammatoire locale et générale.
IL2 : sécrétée à la fois par les macrophages et les lymphocytes T, il induit la production
D’autres interleukines.
IL3 : produite par les lymphocytes T, agit sur la maturation mastocytaire.
IL4 : augmente la production des IGE par les lymphocytes B.
IL5 : active les polynucléaires éosinophiles.
IL6 : a un effet pro inflammatoire.
Épidémiologie
Prévalence
On estime à 300 millions le nombre d’asthmatiques dans le monde, qui concerne toutes les classes d’âge, avec une prévalence croissante dans de nombreux pays en voie de développement. On note des coûts de traitement en augmentation qui constituent une charge de plus en plus importante pour les patients et la société.
Selon le dernier rapport D’ISAAC publié en 2014, le nombre de personnes atteint d’asthme serait passé de 235 millions en 2011 à 334 millions en 2014. 14 % des enfants dans le monde déclarent avoir eu des symptômes liés à l’asthme l’année précédente contre 8,6 % chez les jeunes adultes (18–45 ans). 4,5 % des jeunes adultes ont été diagnostiqués asthmatiques par un médecin. L’adage selon lequel l’asthme est une maladie des pays à haut revenu ne tient donc plus, en effet, elle touche maintenant les pays de revenu faible à intermédiaire.
Chez l’adulte : Les prévalences les plus hautes ont été observées dans la région de l’ouest pacifique, en particulier en Australie. Les cinq pays avec les prévalences les plus élevées étaient : l’Australie (21,5 %), la Suède (20,2 %), la Grande-Bretagne (18,2 %), la Hollande 15,3 %), le Brésil (13 %).
En France des enquêtes nationales ont montré une prévalence de plus de 10 % chez l’enfant et de 6 % chez l’adulte..
Une étude observationnelle épidémiologique a était réalisée en Algérie, au Maroc et en Tunisie .L’étude conduite de janvier à mai 2008 sur un échantillon de la population générale interrogée par téléphone (sélection aléatoire des numéros) et stratifié sur la région géographique, le sexe et l’âge.
Les personnes ont été interviewées dans chaque pays dans leur langue locale. Une personne était considérée asthmatique si elle avait un traitement asthmatique ou avait des symptômes ou un diagnostic d’asthme au cours des douze derniers mois précédents. Parmi les 47 016 foyers éligibles, 30 350 interviews ont été réalisés : 10015 en Algérie (taux de réponse de 52 %), 10 051 au Maroc (70 %) et 10 284 en Tunisie (75 %). Chez les adultes l’estimation de la prévalence de l’asthme dans la population générale est de 3,1 % en Algérie, 3,7 % au Maroc et 3,5 % en Tunisie. Chez les enfants de moins de 16 ans, elle est de 4,1 % en Algérie, de 4,4 % au Maroc et de 3,6 % en Tunisie.
Ces résultats restent discutable vu que le mode de recrutement dans cette étude était basé sur des critères anamnestique sans confirmation par un examen clinique et des explorations fonctionnelles.
Au Sénégal et en Mauritanie, la prévalence globale de l’asthme n’est pas connue mais la maladie semble être en progression.
Impact économique et social de l’asthme
L’asthme est parmi les maladies qui engendrent des coûts considérables tant pour leur composante médicale directe (séjour à l’hôpital et médicaments) que pour leur composante médicale indirecte (absentéisme, décès prématurés).
Du point de vue économique ; par exemple en France le coût moyen annuel d’un patient asthmatique est en moyenne de 631 ± 299 euros, 298 euros pour les patients stables et respectivement 1 052 et 3 811 euros pour les patients ayant fait au moins une crise et ceux hospitalisés dans l’année. L’étude de sensibilité montre que le meilleur impact économique est obtenu avec les actions améliorant le contrôle de la maladie en ambulatoire (prévention et gestion des exacerbations). Les actions chez les patients vus aux urgences ou hospitalisés ont un impact économique moins important. La meilleure mesure du fardeau social de la maladie est l’absentéisme aussi bien scolaire que professionnel..
Chez l’enfant, l’asthme est l’une des principales causes d’absentéisme scolaire avec un retentissement sur la scolarité à court et à long terme. Cet absentéisme de l’enfant a également un impact sur l’absentéisme du travail des parents.
L’asthme est également à l’origine d’une altération de la qualité de vie, avec une fréquence accrue des limitations fonctionnelles et des restrictions dans certaines activités de la vie quotidienne. Concernant la situation professionnelle, les taux de chômage et d’inactivité pour raisons de santé sont élevées chez les asthmatiques.
Mortalité liée à l’asthme
Dans le monde, l’asthme était responsable d’environ 180 000 décès par an en 2015, soit 1 décès sur 250 sur la planète est attribué à l’asthme.
En France, en 2010, 963 décès par asthme sont survenus, dont 65 chez les moins de 45 ans. Le taux brut de mortalité était de 1,5 pour 100 000 habitants tous âges confondus et de 0,8 pour 100 000 habitants chez les moins de 45 ans.
Entre 2000 et 2012, les taux de mortalité pour asthme ont diminué chez les hommes (3,0 à 1,1 pour 100 000 habitants) et chez les femmes (2,7 à 1,4 pour 100 000 habitants) [13].
Etiologie et facteur favorisant
L’éthologie de l’asthme est multifactorielle et très complexes, impliquant une combinaison des facteurs environnementaux et génétiques.
Les causes endogènes
Terrain atopique
Cinquante à quatre-vingt-cinq des asthmatiques ont un terrain atopique défini par la capacité à Produire des IGE spécifiques vis-à-vis des allergènes de l’environnement intérieur (acariens, animaux domestiques, poussières, moisissures…) et extérieur (pollution de l’air)..
Terrain génétique
Parmi les premiers critères à prendre en compte dans le développement de la maladie asthmatique est le caractère héréditaire de la maladie [15]. La probabilité de développer un asthme est de 25 % si un parent est asthmatique et de 50 % si les deux parents sont asthmatiques.
Stress et influence hormonal
Les personnes souffrant d’un asthme d’origine allergique ont tout intérêt à éviter le stress. En effet, lors d’une crise d’asthme. Les émotions et le stress tendent à aggraver les symptômes. De même la période prémenstruelle et la ménopause sont reconnus comme étant des périodes de risque.
L’obésité
L’asthme et l’obésité ont considérablement augmenté leur prévalence au cours des dernières décennies. Les études cherchent à établir des relations entre eux ; un poids excessif pourrait représenter un risque élevé de développer de l’asthme. Le risque de développer un asthme augmente de 20 % si le poids de naissance est > 3,8 kg, et de 50 % si IMC (Indice de masse corporelle) > 85e percentile dans l’enfance..
Les causes exogènes
Allergie
On peut citer plusieurs allergènes en cause parmi eux :
le pneumallergène(les allergènes pollinique ; acariens ; les protéines animal ; les moisissures et levures atmosphériques) ;
les trophallergenes : les aliments et les boissons peuvent induire des réactions allergiques;
les allergènes médicamenteux : (AINS : par leur action broncho constricteur, ou encore les bêtabloquants qui majorent l’hyperréactivité bronchique des asthmatiques en bloquant les récepteurs adrénergiques des catécholamines au niveau des muscles, des vaisseaux, mais surtout des bronches) [18,19].
L’ingestion d’aspirine peut conduire à un asthme aigu grave, pouvant entraîner un risque vital [20].
Le tabagisme
C’est un facteur augmentant l’inflammation et l’hyperréactivité bronchique et un facteur de risque d’apparition et de persistance de l’asthme de l’enfant. Il est également reconnu comme étant un facteur de résistance au traitement par les corticostéroïdes inhalés, de sévérité plus importante et de déclin plus rapide de la fonction respiratoire.
Pollution atmosphérique
Les gaz d’échappement, microparticules diverses, substances toxiques… responsables de la pollution atmosphérique favorisent la survenue des crises d’asthme. Pollution extérieure et pollution domestique contribuent de même au développement de la maladie. Les facteurs pouvant déclencher la crise d’asthme sont présenté sur la figure suivante.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES
I. Définition
II. Physiopathologie
II.1. Obstruction bronchique
II.2. Hyper réactivité bronchique
II.3. Inflammation bronchique
II.3.1. Cellules de l’inflammation
II.3.2. Médiateurs de l’inflammation
II.3.2.1. Médiateurs lipidiques
II.3.2.2. Médiateurs protéiques
III. Épidémiologie
III.1. Prévalence
III.2. Impact économique et social de l’asthme
III.3. Mortalité liée à l’asthme
III.4. Etiologie et facteur favorisant
III.4.1. Les causes endogènes
III.4.1.1. Terrain atopique
III.4.1.2. Terrain génétique
III.4.1.3. Stress et influence hormonal
III.4.1.4. L’obésité
III.4.2. Les causes exogènes
III.4.2.1. Allergie
III.4.2.2. Le tabagisme
III.4.2.3. Pollution atmosphérique
III.4.2.4. Asthme allergique professionnel
III.5. Diagnostic de l’asthme
III.5.1. Chez l’adulte et l’enfant de plus de 5 ans
III.5.1.1. Diagnostic clinique
III.5.1.2. Diagnostic fonctionnel
III.5.2. Chez l’enfant de moins de 5 ans
III.5.3. Chez le nourrisson de moins de 36 mois :
DEUXIEME PARTIE : LA PRISE EN CHARGE DE L’ASTHME
I. Relation médecin-malade
II. Gestion des facteurs de risque
III. Les principaux médicaments de l’asthme
III.1. Anti-inflammatoires bronchiques
III.1.1. Les corticoïdes
III.1.1.1. Mode d’action
III.1.1.2. Pharmacocinétique
III.1.1.3. Effets indésirables
III.1.1.4. Effets systémiques : (corticothérapie per os ou IV)
III.1.1.5. Effets locaux : (corticothérapie inhalée)
III.1.1.6. Surveillance et précautions d’emploi
III.1.1.7. Les corticoïdes utilisés
III.1.2. Les cromornes
III.1.2.1. Effets indésirables
III.1.2.2. Surveillance et précautions d’emploi
III.1.2.3. Posologies
III.2. Les bronchodilatateurs
III.2.1. Les β2 sympathomimétiques
III.2.1.1. Effets pharmacologiques :
III.2.1.3. Précautions d’emploi
III.2.1.4. Les β2 adrénergiques
III.2.2. Les xanthines : la théophylline
III.2.3. Les anticholinergiques
III.2.4. Les antileucotriénes
III.3. Autre thérapeutique
IV. Traitement de fond
V. Contrôle de l’asthme
V.1. Définition et objectifs
V.2. Classification
V.3. Traitement destiné au contrôle de l’asthme
V.4. Principes de la réduction de palier
V.5. Stratégies et interventions non pharmacologiques
VI. Traitement de la crise
VI.1. Définition de l’exacerbation
VI.2. Prise en charge thérapeutique
VI.3. Évaluation de la réponse
VI.4. Les différents systèmes d’inhalation
VI.4.1. L’aérosol doseur (AD)
VI.4.1.1. Pressurisé
VI.4.1.2. L’inhalateur de poudre sèche
VI.4.2. Les nébuliseurs
Techniques d’inhalation et observance du traitement
VII. Différents Protocoles de prise en charge ; Prise en charge d’enfants moins de 36 mois
VII.1.1. Les médicaments et formes galénique disponible :
VII.1.3. Traitement de fond Protocol de Prise en charge de l’enfant et de l’adolescent asthmatique :
VII.1.4. Les molécules disponibles :
VII.1.5. Prise en charge de crise de l’asthme chez l’enfant :
VII.1.6. Traitement de fond :
VII.1.7. En cas d’asthme sévère Protocol de Prise en charge d’adulte
VII.1.8. Les molécules disponibles
VII.1.9. Traitement de crise
VII.1.10. Traitement de fond :
VIII. L’éducation thérapeutique dans l’asthme
Définition de l’éducation thérapeutique
Rôle du pharmacien dans l’éducation thérapeutique
VIII.1.1. Sensibiliser et informer le public, promouvoir la prévention et le dépistage
VIII.1.2. Aider le patient à la compréhension de sa maladie et de ses Traitements
VIII.1.3. Promouvoir le bon usage de médicament :
WIII.1.4. Apprendre et renforcer les techniques particulières de prise de certains médicaments
VIII.1.5. Aider le patient à l’apprentissage de l’auto-surveillance
VIII.1.5.1. L’apprentissage de l’auto-mesure
VIII.1.5.2. L’apprentissage des signes d’alerte
Prise en charge du patient asthmatique à l’officine
VIII.1.6. Être à l’écoute d’un patient asthmatique pour pouvoir le conseiller
VIII.1.7. Repérer les signes annonciateurs
VIII.1.8. Conseiller le malade
VIII.1.8.1. Sa maladie
VIII.1.9. Identifier les facteurs déclenchants
CONCLUSION
REFERENCES
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