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Infection urinaire de l’enfant
Epidémiologie
L’incidence de l’IU fébrile chez l’enfant est influencée par deux critères principaux : l’âge et le sexe (9).
En période néonatale, la prédominance masculine est la règle, avec un ratio de 4/1 chez le garçon avant 1 mois (10) ramené à 3/1 chez les nourrissons de moins de 3 mois (11).
Ce ratio tend à s’équilibrer dans la petite enfance : avant 2 ans, 2.1% des filles et 2,2 % des garçons auront présenté un premier épisode d’IU (12).
Ensuite, la tendance s’inverse. A l’âge de 7 ans, 6.6 à 8.4% des filles et 1.7% des garçons auront présenté une première IU fébrile (13,14).
Définition et physiopathologie
L’IU est définie par la présence de bactéries en quantité significative dans les urines. Deux entités sont à distinguer en fonction de leur localisation. Les IU basses ou cystites sont limitées à la vessie. Dans les IU hautes ou PNA, il existe une atteinte du parenchyme rénal (15).
Dans la plupart des cas de PNA, il s’agit d’une affection ascendante par les voies excrétrices à partir de la flore périnéale et péri-urétrale. L’atteinte d’origine hématogène est rare et limitée aux patients présentant une bactériémie.
L’atteinte rénale est une atteinte tubulo-interstitielle : les germes colonisent le tubule par voie rétrograde entrainant un afflux des leucocytes, les enzymes antibactériennes secrétées provoquent une destruction des cellules de la paroi tubulaire permettant la colonisation de l’interstitium par les bactéries.
Facteurs favorisants
De manière générale, toute stase ou obstacle à l’écoulement des urines peut favoriser l’IU.
Facteurs généraux (9)
Une mauvaise hygiène locale, les infections de proximité, la constipation, le port prolongé d’une sonde vésicale ou encore le déficit immunitaire constituent des facteurs favorisant l’IU.
Chez le petit garçon, l’existence d’un phimosis serré est à rechercher. Le risque d’IU est ainsi 5 à 20 fois supérieur chez les patients non circoncis (16).
Uropathies malformatives
Ces uropathies sont représentées par le syndrome de la jonction pyélo-urétérale (SJPU), les valves de l’urètre postérieur (VUP), la sténose de la jonction vésico-urétérale ou mégauretère (MGU) primitif.
Le RVU est également une cause fréquente d’IU et correspond à une remontée des urines de la vessie vers le haut appareil urinaire.
Classiquement, la jonction vésico-urétérale est étanche. En effet, au niveau de son abouchement dans la vessie, l’uretère présente un trajet intra-mural oblique, sous-muqueux, de longueur variable. C’est la compression de ce segment urétéral par la distension vésicale au moment du remplissage ou par la contraction du détrusor au moment de la miction qui empêche le RVU (17,18).
Deux principales formes de RVU sont décrites : la forme primaire, en rapport avec un défaut de maturation de la jonction urétéro-vésicale ou liée à un trajet intra-mural de l’uretère trop court ; la forme secondaire en rapport avec une dynamique vésicale anormale (obstacle, vessie neurologique, troubles mictionnels).
Le RVU peut également être classé en fonction de sa gravité selon la classification internationale de 1981 (19), illustrée par la figure 1 :
– Grade 1 : RVU limité à l’uretère
– Grade 2 : RVU atteignant les cavités pyélocalicielles (CPC) sans dilatation
– Grade 3 : RVU atteignant les CPC associé à une dilatation modérée de l’uretère et/ou des CPC, le fond des calices restant concaves
– Grade 4 : RVU avec dilatation importante de l’uretère et des CPC et apparition d’une convexité au niveau de certains fonds caliciels
– Grade 5 : RVU avec dilatation importante de l’uretère et des CPC et fonds caliciels convexes
Les RVU non dilatants (grade 1 et 2) sont également appelés reflux de bas grade (RBG) tandis que les RVU dilatants (à partir du grade 3) correspondent aux RHG.
Les RVU sont retrouvés chez 20 à 30% des enfants présentant un premier épisode d’IU (20–24) et il s’agit d’un RVU de haut grade dans environ 10% descas (23,24).
L’évolution naturelle du RVU est la guérison spontanée dans la plupart des cas grâce à la maturation du trigone vésical entrainant un allongement de la portion intra-murale de l’uretère distal (9). Le taux de guérison annuel est de 10 à 15% des patients avec à terme la disparition de 80% des RBG et de 40% des RHG (25).
Mauvaise vidange vésicale
La dyssynergie vésico-sphinctérienne d’origine psycho-comportementale est une cause fréquente notamment chez la petite fille (9).
Une atteinte neurologique de la fonction vésicale peut être retrouvée ; congénitale en rapport avec un myéloméningocèle, une agénésie sacrée, un dysraphisme spinal, une infirmité motrice cérébrale ; ou acquise, secondaire à un traumatisme, une compression médullaire extrinsèque, une myélite (26).
La présence d’une urétérocèle peut parfois empêcher la vidange vésicale complète et favorise les IU.
Facteurs de virulence des germes
Les germes pourvoyeurs d’IU et notamment les Escherichia Coli (EC) sont porteurs de protéines d’adhésion de surface. Le type de ces protéines conditionne la virulence des germes qui les portent (27). Ainsi, l’adhésine de type P. fimbriae semble favoriser les IU hautes : elle est responsable d’une parésie de la paroi urothéliale entrainant une diminution des contraintes et facilitant le trajet rétrograde des bactéries ; elle augmente également la résistance des germes à la phagocytose (28). L’adhésine P. Fimbriae est retrouvée chez 70% des EC responsables de PNA, 30% des EC responsables de cystites et 20% des EC responsables de bactériurie asymptomatique (29).
Parmi les autres facteurs de virulence impliqués dans l’uropathogénicité des germes, les endotoxines de type LPS entrainent la sécrétion d’hémolysine et favorisent ainsi l’invasion de l’interstitium rénal et la bactériémie (27).
Diagnostic
Signes cliniques évocateurs
Les signes cliniques d’IU sont pour la plupart non spécifiques (30) et varient selon l’âge de l’enfant (9,15).
A tout âge, une fièvre isolée doit faire réaliser un examen des urines (16,31,32). Chez les nourrissons, 5% de ces fièvres isolées sont en rapport avec une IU (33).
Chez le nouveau-né, la fièvre n’est présente que chez 20 à 70% des enfants (15), l’hypothermie est également possible. Dans cette population particulière, un ictère prolongé peut également être révélateur d’une PNA dans 6% des cas (34).
Chez le nourrisson et le petit enfant, les signes évocateurs sont représentés par les troubles digestifs (douleurs abdominales, troubles du transit, vomissements), l’altération de l’état général (anorexie, stagnation pondérale), les modifications du comportement (léthargie, irritabilité), l’hématurie (16,31,32).
Chez l’enfant plus grand, l’ensemble de ces symptômes peuvent être retrouvés, associés ou non à des signes fonctionnels urinaires (pollakiurie, dysurie, brulures mictionnelles, fuites urinaires) voire une douleur lombaire (31,32).
Les signes de bactériémie (marbrures, frissons) sont à rechercher puisqu’il s’agit d’une complication possible de la PNA. Elle est d’autant plus fréquente que l’enfant est jeune ; retrouvée chez 20 à 30% des patients avant 1 mois, chez 13 à 21% des 2 à 2 mois, chez 5 à 8% des 3 à 6 mois et dans 4% des cas à partir de 2 ans (35–37). L’association à une méningite est possible dans 5% des cas en période néonatale (15).
Syndrome inflammatoire biologique
Les marqueurs biologiques de l’inflammation sont représentés par la protéine C réactive (CRP), la procalcitonine (PCT) et l’hyperleucocytose.
L’intérêt de ces dosages repose d’une manière générale sur la différenciation entre une infection bactérienne et une infection virale en l’absence d’arguments cliniques suffisants. Dans le cas particulier de l’IU de l’enfant, leur élévation oriente vers une atteinte parenchymateuse rénale (38).
Protéine C réactive (CRP)
La CRP, protéine synthétisée par le foie en réponse à l’interleukine 6, est le marqueur biologique de l’inflammation le plus utilisé en pratique (38). Elle se lie aux antigènes de l’agent pathogène et participe à la réponse inflammatoire par activation de la voie du complément.
Elle est secrétée en cas d’infection bactérienne. Un taux inférieur à 5 mg/L, avec une valeur prédictive négative (VPN) de 98% élimine quasiment le diagnostic d’infection bactérienne sévère (39). Cependant, son élévation est possible dans 20% des infections virales (40).
Sa cinétique d’élévation est lente : sa production débute 4 à 6h après stimulation, elle est détectable à partir de H12 et est maximale à H36 (41). Sa sensibilité (Se) est donc moindre si elle est dosée dans les 12 premières heures (40).
Dans le cas particulier de l’IU de l’enfant, son intérêt est de tenter de différencier une IU basse d’une IU haute. Pour un seuil à 20 mg/L, la sensibilité est supérieure à 90% mais la spécificité (Sp) n’est que de 20 à 30% (42–44).
Son coût actuel est d’environ 4 euros (cotation 15B).
Procalcitonine (PCT)
La PCT est un précurseur de la calcitonine, elle est secrété par les cellules C de la thyroïde. Son rôle dans l’inflammation a été mis en évidence en 1993 (45) mais les mécanismes de sa production dans ce contexte ne sont pas clairement élucidés.
En situation physiologique, son taux est inférieur à 0,1 ng/ml (45–47). Sa sécrétion débute 2 heures après un stimulus et le pic est atteint entre H8 et H12 (41). Il s’agit donc d’un marqueur intéressant dans le suivi précoce des infections bactériennes.
Dans le cas particulier de l’IU de l’enfant, un seuil entre 0,5 et 0,8 ng/ml (42–44,48) est admis pour différencier une IU basse d’une atteinte parenchymateuse avec une sensibilité entre 70 et 95% et une spécificité entre 80 et 95%. Son élévation apparait plus sensible et plus spécifique que celle de la CRP (47).
Son intérêt réside également dans la prédiction des complications et notamment du risque de survenue de cicatrices rénales (48–50). Elle peut également être intéressante dans le cadre de la recherche de facteurs favorisants puisqu’une corrélation entre son élévation et la présence d’un RVU a été mise en évidence récemment (22,24,51).
Son principal inconvénient est son coût relativement élevé (47), d’environ 21 euros (cotation 80B) soit 5 fois plus que la CRP.
Globules blancs (GB)
La valeur normale des leucocytes varie en fonction de l’âge. Plus l’enfant est jeune, plus le nombre de GB par millilitre est élevé.
La rentabilité de cet examen est faible en ce qui concerne la distinction entre infection bactérienne et virale (40). Dans le cas particulier de l’IU, les moyennes de numération des leucocytes semblent plus élevées en cas de PNA par rapport aux IU basses (16,43,48) sans qu’il ait été possible de mettre en évidence une corrélation entre ces taux et la sévérité de l’atteinte parenchymateuse (48,50).
Diagnostic positif : Examen cytobactériologique des urines
Modalités du recueil urinaire
Le diagnostic positif d’IU repose sur la présence de germes en quantité significative dans les urines. Le seuil de significativité dépend des modalités de recueil des urines.
Quelle que soit la technique retenue, l’objectif est de limiter les faux positifs, exposant à une antibiothérapie par excès et la prescription d’examens complémentaires parfois invasifs ; et les faux négatifs, exposant à un retard de prise en charge source de complications. Des règles d’asepsie rigoureuses doivent être respectées afin d’éviter la contamination du prélèvement par la flore commensale de l’urètre ou de la région périnéale. En dehors de la voie sus-pubienne, l’antiseptique utilisé pour la désinfection doit être rincé pour éviter sa présence dans le prélévement d’urine, source de faux négatifs (15). L’ensemencement des urines doit être le plus rapide possible, dans les 2 heures suivant le recueil ou dans les 24 heures après conservation à 4°C (30).
Ponction sus-pubienne et cathétérisme rétrograde
La ponction sus-pubienne est la technique de référence chez l’enfant (32,52) avec une sensibilité et une spécificité proches de 100% (15). Ce geste est peu réalisé en France pour les raisons suivantes : la difficulté technique, son caractère invasif, douloureux, le temps et les ressources qu’il nécessite (30). Le taux de succès est variable, de 25 à 90% (1,16,32) mais amélioré par l’échoguidage (1,16,52).
Le cathétérisme rétrograde par sonde souple prélubrifiée, avec une sensibilité de 95% et une spécificité de 98% par comparaison à la ponction sus-pubienne est également très fiable (1,16). Son utilisation reste limitée en France pour les mêmes raisons que la ponction sus-pubienne. Le risque d’IU iatrogène ou de lésion urétrale, notamment chez le petit garçon est faible (30).
Recueil en milieu de jet
C’est la technique de choix dès lors qu’une miction volontaire peut être obtenue (30). Le début du jet, pouvant contenir jusqu’à 104 unités formant colonies (UFC) par millilitre correspondant à la flore péri-urétrale doit être éliminé (15). Sa sensibilité et sa spécificité, par rapport à la ponction sus-pubienne, ont été respectivement estimées à 89% et 95% (52).
Cette méthode peut également être proposée avant l’âge de la propreté mais elle nécessite beaucoup de patience et de temps (15).
Recueil sur poche stérile
Il s’agit de la méthode la plus utilisée dans la plupart des centres en France avant l’âge de la propreté puisqu’elle est peu chère, non invasive et peu consommatrice de moyens (30). La poche doit être posée de manière stérile, le temps de pose ne doit pas excéder 30 mn et le recueil des urines doit être réalisé dès leur émission (15,30). La spécificité est excellente, atteignant 100% (16) mais malgré le respect des règles suscitées, les faux positifs représentent 30 à 99% des prélèvements (1,16,53) : pour une prévalence d’IU de 5%, le taux de faux positifs est de 85% ; pour une prévalence d’IU de 2 % (garçon), le taux de faux positifs est de 95%, pour une prévalence d’IU de 0.2% (garçon circoncis), le taux de faux positifs est de 99% (1,16). Il s’agit du mode de recueil des urines exposant au plus grand nombre de contaminations. D’autre part, le temps nécessaire pour obtenir une miction peut entrainer un retard de prise en charge de l’infection.
Bandelette urinaire (BU) réactive
L’utilisation de la bandelette urinaire réactive est large : cet examen est rapide, peu onéreux, facile à réaliser et à interpréter (54). Dans le cadre du diagnostic de l’IU de l’enfant, les éléments recherchés sont la présence de leucocytes et de nitrites.
Les leucocytes sont détectés de manière indirecte par mesure de l’activité leucocyte estérase, une enzyme relarguée par les leucocytes du tractus urinaire. Le seuil de détection est de 10 000 leucocytes par millilitre. La sensibilité du test est estimée à 67 – 94% et sa spécificité à 64 – 92% (1,16). Le recueil urinaire au stade précoce de l’inflammation, une neutropénie ou un temps de stase court des urines dans la vessie (nourrisson avec mictions fréquentes, pollakiurie) est source de faux négatifs. Ainsi, les leucocytes sont absents chez 48% des enfants de moins de 2 mois présentant une IU (55). Les faux positifs sont possibles par contamination et détection de leucocytes d’origine prépuciale ou vaginale (15). La fièvre, à elle seule, peut être responsable d’un test positif pour les leucocytes dans 9% des cas (56).
La détection des nitrites est liée à une réduction des nitrates alimentaires en nitrites par les bactéries présentes dans les urines. La sensibilité du test est estimée à 15 – 92% et sa spécificité à 90 – 100% (1,16). Les faux négatifs sont liés à la présence de germes ne réduisant pas les nitrates (pyocyanique, entérocoques, staphylocoques, streptocoques B, acinetobacter), à un temps de stase urinaire dans la vessie insuffisant, à une alimentation pauvre en nitrates (nourrisson allaité exclusivement). Les faux positifs sont possibles en cas de présence de sang ou de colorant rouge dans les urines (15).
La combinaison des deux tests est la plus intéressante avec une VPN de 94.2% avant 2 ans et de 100% entre 2 et 10 ans (57). Cependant la VPP reste faible entre 25.4 et 75% (15). Chez le nourrisson de plus de 3 mois, la BU est donc suffisante quand elle est négative. Avant 3 mois, la VPN est insuffisante et l’ECBU doit être systématique (30).
Examen direct
L’examen direct doit être systématique et réalisé en moins d’une heure (30), permettant d’identifier la présence d’une leucocyturie, et d’une bactériurie (coloration de Gram).
Une leucocyturie supérieure à 104 leucocytes par millilitre correspond à une réponse inflammatoire normale et permet de différencier une authentique IU d’une bactériurie asymptomatique (30). La sensibilité et la spécificité de ce test chez l’enfant sont respectivement estimées à 73% et 81% (1,16). La VPN chez le nourrisson fébrile est supérieure à 97%, par contre la VPP reste faible, inférieure à 50% (30).
L’identification d’une bactériurie est plus informative (54). Elle est détectée à partir de 104 UFC/ml sur urines centrifugées et à partir de 105 UFC/ml sur urines non centrifugées (15,30). La sensibilité et la spécificité de ce test sont estimées respectivement à 81% et 83% (1,16).
L’efficacité de l’examen direct augmente avec la combinaison des deux critères (54). La VPN est proche de 100% mais la VPP est insuffisante (30).
Culture bactérienne
La culture bactérienne reste donc le gold standard pour le diagnostic d’IU chez l’enfant. La plupart des IU ne sont dues qu’à une seule espèce bactérienne, la présence de plusieurs germes doit faire évoquer une contamination.
Le seuil de significativité des germes est à interpréter selon la technique de recueil des urines :
– Ponction sus-pubienne : la présence d’un germe quelle que soit la quantité, notamment s’il s’agit d’un bacille gram négatif (BGN) est évocatrice d’IU (9,16,32),
– Cathétérisme rétrograde : le seuil de 103 UFC/ml est admis,
– Recueil en milieu de jet : le seuil de 105 UFC/ml est admis (9),
– Poche à urine : il n’y a pas de consensus sur le seuil de bactériurie à prendre en
considération ; à partir de 104 UFC/ml, il y a une suspicion d’IU (9), le seuil de 105 UFC/ml est plus communément utilisé dans les études (23,58).
Récemment, l’Académie Américaine de Pédiatrie a proposé de ramener le seuil à 5×104 UCF/ml pour le recueil par ponction sus-pubienne ou cathétérisme rétrograde (1).
Les faux positifs sont possibles, en rapport avec une mauvaise asepsie au moment du recueil ou une mauvaise conservation des urines (30) ; les faux négatifs sont également possibles en cas d’antibiothérapie préalable, de dilution des urines par hyperhydratation, de temps de stase insuffisant dans la vessie (9,30). La culture bactérienne doit être interprétée selon plusieurs critères : résultats de l’examen direct (leucocyturie), caractère mono ou polymicrobien, espèce bactérienne, pouvoir pathogène du germe, antécédents cliniques et biologiques du patient (15,30).
L’intérêt de cet examen est de réaliser un antibiogramme, à visée épidémiologique et utile pour l’adaptation de l’antibiothérapie. Son principal inconvénient est le délai nécessaire à sa réalisation (24 à 48h) (54).
Germes responsables
La flore digestive normale constitue le principal réservoir des germes responsables d’IU (30). E. Coli est le plus fréquemment retrouvé, dans 60 à 90% des cas (9,27,30). Les autres agents pathogènes possibles sont : Proteus Mirabilis (associés aux lithiases), Klebsiella Pneumoniae, Pseudomonas Aeruginosa, Staphylocoque aureus, Enterobacter, les entérocoques et staphylocoques coagulase négative… (15)
Au total, l’infection urinaire de l’enfant doit être évoquée devant toute fièvre isolée. Son diagnostic repose sur la réalisation d’un ECBU dont l’interprétation est dépendante du mode de recueil des urines. Avant l’acquisition de la propreté, les méthodes « invasives » (cathétérisme rétrograde, ponction sus-pubienne) sont recommandées par l’académie américaine de pédiatrie en raison de leur bonne Se et Sp (1). Dans ces recommandations, le recueil par poche à urine peut être utilisé comme méthode de dépistage dans les situations de fièvre bien tolérée, tout résultat positif devant être confirmé par un prélèvement par méthode « invasive ». En France, l’AFSSAPS dans ses recommandations de 2007 (30) est plus timorée et souligne l’intérêt du recueil per-mictionnel y compris avant l’âge de la propreté. En cas de difficulté diagnostique ou d’antibiothérapie urgente, c’est le cathétérisme rétrograde voire la pontion sus-pubienne qui est recommandé. L’intérêt du recueil urinaire sur poche est ainsi remis en cause.
Malgré ces recommandations, dans de nombreux centres en France, le recueil urinaire sur poche stérile reste le plus communément utilisé comme méthode conjointe de dépistage et de diagnostic. Cette attitude est probablement à l’origine de nombreux diagnostics par excès (faux positifs).
Complications
Complications aigües
Les principales complications possibles sont la constitution d’un abcès parenchymateux, l’association à une lithiase parfois obstructive, la rétention d’urines infectées.
La bactériémie est également possible, d’autant plus fréquente que l’enfant est jeune (35–37) avec parfois une localisation méningée secondaire en période néonatale (15).
Complications à long terme : Cicatrices rénales
La complication la plus redoutée des PNA de l’enfant est la constitution de cicatrices parenchymateuses rénales pouvant être responsable à plus ou moins long terme d’HTA et d’IRC. Ainsi, 20% des HTA de l’enfant sont en rapport avec des cicatrices rénales et l’HTA complique 10% de ces lésions, le risque augmentant avec l’âge (59). De même, 5 à 15% des insuffisances rénales terminales de l’adulte sont en rapport avec ce type de néphropathie (59). Chez la femme enceinte, le risque de pré-éclampsie, d’éclampsie, de prématurité, de mort fœtale in utero, de dégradation de la fonction rénale est majoré (59).
La physiopathologie de ces lésions n’est pas encore élucidée mais la PNA et le RVU sont impliqués. Au cours d’un épisode d’IU, la réponse inflammatoire et immunitaire sont responsables de remaniements interstitiels et du développement de tissu cicatriciel.
Un premier épisode de PNA chez l’enfant se complique ainsi de cicatrices parenchymateuses dans 11 à 18% des cas (58,60–62). Une revue de la littérature récente a mis en évidence leur apparition dans 18% des cas 5 à 24 mois après un premier épisode de PNA (63). La récurrence des épisodes de PNA augmente le risque de survenue de cicatrices (21,64). Par contre, en l’absence d’atteinte rénale parenchymateuse au moment de l’épisode aigu, les cicatrices sont absentes (58,65). Dans le cas du RVU, l’hyperpression exercée par les urines même stériles serait responsable de l’extravasation interstitielle de macromolécules entrainant un dysfonctionnement mésangial (59). L’apparition de cicatrices complique principalement les RVU de haut grade (21,66) et le risque de survenue de celles-ci est corrélé à la sévérité du RVU (66–68).
Ces deux mécanismes sont étroitement liés d’autant plus que les RVU de haut grade sont reconnus pour augmenter le risque de récurrence des IU chez l’enfant (69). Le mécanisme suspecté est la constitution d’un résidu post-mictionnel (RPM) lié à la vidange de l’uretère dans la vessie après la miction et responsable d’une pullulation microbienne. Les conséquences du RVU sur la motilité urétérale favoriseraient également l’ascension rétrograde des germes.
Il n’existe pas de traitement curatif de ces lésions chroniques. Le dépistage de l’IU chez l’enfant et sa prise en charge précoce est donc indispensable pour en limiter les conséquences. Devant la répétition d’épisodes de PNA chez l’enfant, ces cicatrices doivent être recherchées afin de réaliser un suivi adapté de ces patients à la recherche de complications (surveillance de la tension artérielle et de la protéinurie).
Il est par ailleurs intéressant de noter qu’en cas de RVU de bas grade, l’antibioprophylaxie ne prévient pas le risque de récidives ni de survenue de cicatrices (3–6,69).
Place de l’imagerie
Les objectifs de l’imagerie après un premier épisode de PNA sont :
– Aider au diagnostic positif,
– Faire le diagnostic des complications : terrain particulier, complications aigües (abcès, pyonéphrose, uropathie obstructive, lithiase), complications chroniques (cicatrices parenchymateuses),
– Rechercher des facteurs favorisants : RVU.
Le choix de la technique doit dépendre de la fiabilité de l’examen, de sa disponibilité, de son coût, de son caractère irradiant ou non, de son caractère invasif ou non, de la nécessité d’une sédation ou non.
Diagnostic positif
Echographie rénale et des voies urinaires
C’est l’examen de choix chez l’enfant puisqu’il est non irradiant, non invasif et facilement disponible en urgence. Sa réalisation peut être limitée par l’agitation de l’enfant, un surpoids ou l’interface des gaz digestifs.
En l’absence de signes cliniques de gravité, elle doit être réalisée au mieux entre la deuxième et la troisième semaine après l’épisode aigu (1). Sa réalisation trop précoce risque de masquer une dilatation urétérale.
Cet examen se déroule en deux temps, en décubitus dorsal puis en procubitus.
L’analyse comprend :
– L’examen du pelvis : vessie (paroi, contenu, taille), uretères pelviens (épaississement, dilatation)
– L’examen des fosses lombaires : nombre, situation et taille des reins, aspect des cavités pyélocalicielles (CPC), aspect du parenchyme rénal.
Le premier signe échographique de PNA décrit était la présence d’une néphromégalie, plus ou moins associée à une hyperéchogénicité globale du rein (70–72), en rapport avec l’œdème secondaire à l’inflammation parenchymateuse rénale à la phase aigüe.
Le deuxième signe décrit était la présence d’une pyélite, évoquée devant un épaississement des parois pyélocalicielles, à contours flous, plus ou moins associée à une infiltration de la graisse périphérique (73). Ce signe est cependant peu spécifique puisqu’il est retrouvé dans de nombreuses autres pathologies comme le RVU, le syndrome de levée d’obstacle urinaire (74), chirurgie, traitement par chimiothérapie (75).
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Table des matières
REMERCIEMENTS
SOMMAIRE
INDEX DES TABLEAUX
INDEX DES FIGURES
LISTE DES ABBREVIATIONS
INTRODUCTION
I – Infection urinaire de l’enfant
1. Epidémiologie
2. Définition et physiopathologie
3. Facteurs favorisants
4. Diagnostic
5. Complications
6. Place de l’imagerie
II – Objectifs de l’étude
III – Matériel et méthodes
1. Critères d’inclusion
2. Critères d’exclusion
3. Recueil des données
4. Analyse statistique
IV – Résultats
1. Caractéristiques de la population
2. Impact du recueil urinaire sur poche sur les résultats de la cystographie
3. Performances de l’échographie
V – Discussion
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
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