Impact du partogramme sur le déroulement du travail

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Le détroit supérieur

Il a habituellement la forme d’un cœur de carte à jouer, plus large transversalement que dans le sens antéro-postérieur et correspond au bassin gynoïde. Il est limité en avant par le bord supérieur du pubis, en arrière par le promontoire et le bord antérieur des ailerons sacrés et latéralement par les lignes innominées et le bord antérieur des ailerons sacrés.
Le plan du détroit supérieur passe par le promontoire et le bord supérieur de la symphyse pubienne. Sur la femme debout, il est oblique en bas et en avant et fait avec l’horizontal un angle de 60°.
Chez la femme en position gynécologique, il est oblique en haut et en avant et fait avec l’horizontal un angle de 45°.
L’axe de ce plan va de l’ombilic au milieu du coccyx (axe ombilico-coccygien).
Les principaux diamètres du détroit supérieur sont (figure 2) :
™ le diamètre transverse maximum qui réunit les deux points les plus éloignés des lignes innominées et mesure 13,5 cm ; il n’est pas utilisable par la présentation car trop proche du promontoire,
™ le diamètre transverse médian qui passe à mi-distance du promontoire et du pubis et mesure 12,5 cm,
™ les diamètres obliques (droit et gauche) qui vont d’une éminence iliopectinée en avant, à l’articulation sacro-iliaque du côté opposé en arrière et mesurent 12 cm,
™ les diamètres sacro-cotyloïdiens (droit et gauche) qui vont du promontoire à la région acétabulaire et mesurent 9 cm,
™ le diamètre promonto-sous-pubien qui va du promontoire au bord inférieur de la symphyse pubienne et mesure 12 cm,
™ le diamètre promonto-rétro-pubien qui va du promontoire à la face postérieure de la symphyse pubienne et mesure 10,5 cm.
L’indice du détroit supérieur est l’indice de Magnin : c’est la somme du promonto-rétropubien et du transverse médian. Il est normalement égal à 23. Le pronostic de l’accouchement est assez favorable si l’indice est compris entre 22 et 23, favorable au-dessus de 23 et réservé pour un indice inférieur à 20 [MAG.
C’est au niveau du détroit supérieur que s’effectue l’engagement de la présentation.

l’excavation pelvienne

Elle a la forme d’un cylindre coudé. Elle est limitée en avant par la face postérieure de la symphyse pubienne et du corps du pubis, en arrière par la face antérieure du sacrum, en haut par le détroit supérieur, en bas par le détroit inférieur et latéralement par la surface quadrilatère et la face interne de l’ischion.
On distingue à l’union du 1/3 inférieur et des 2/3 supérieurs de l’excavation pelvienne un plan passant par les deux épines sciatiques, appelé le détroit moyen et qui divise cette excavation en trois parties : une partie haute au-dessus des épines sciatiques, une partie moyenne à hauteur des épines sciatiques, et une partie basse en dessous des épines sciatiques.
Plusieurs plans ou parallèles de Hodge ont étés décris.
Le premier passe par le détroit supérieur.
Le second rase le bord inférieur de la symphyse pubienne et coupe le milieu du corps de la deuxième vertèbre sacrale.
Le troisième passe par les épines ischiatiques.
Le quatrième passe par la pointe du coccyx.
L’espace comprise entre les deux premières parallèles de Hodge est le plus large de l’excavation et forme le cylindre de descente de Pigeaud.
L’espace compris entre le deuxième plan de Hodge et celui du détroit inférieur forme le triangle de dégagement de Fochier. C’est dans cette espace que s’arrête la progression directe de la présentation et que se produit son changement de direction.
Les diamètres de l’excavation pelvienne sont :
™ le diamètre antéro-postérieur qui mesure 12 cm,
™ le diamètre bi-cotyloïde qui mesure 12cm,
™ le diamètre bisciatique ou bi-épineux qui mesure 10,8 cm,
™ la corde sacrée qui mesure 9,5 cm,
™ la flèche sacrée qui mesure 2,7 cm ;
L’indice de l’excavation pelvienne est l’indice de Borell : c’est la somme du bi-épineux, du bi-ischiatique et du sous-sacro-sous-pubien. S’il est supérieur à 31,5 cm l’eutocie est habituelle. S’il est inférieur à 29,5 cm une dystocie est à craindre [SCHLAEDER].
C’est au niveau de l’excavation que s’effectuent la descente et la rotation de la présentation.

le détroit inférieur

Il est grossièrement losangique à grand axe antéro-postérieur. Aussi peut-on considérer que le détroit inférieur est formé de deux plans séparés par la ligne bi-ischiatique et formant un angle dièdre ouvert en haut. Il est limité en avant par le bord inférieur de la symphyse pubienne, en arrière par le coccyx, latéralement par le bord inférieur des branches ischio-pubiennes, le bord inférieur des tubérosités ischiatiques et le bord inférieur des ligaments sacro-sciatiques.
Il est impossible de définir un plan du détroit inférieur car ces limites anatomiques ne sont pas situées dans le même plan. Cependant, Tarnier [KAMINA] considère comme plan du détroit inférieur celui qui passe par le point infra-pubien et la pointe du coccyx. Sur la femme debout, il forme avec l’horizontale un angle de 11°. Sur la femme en position gynécologique, il est légèrement oblique en haut et en avant, et se rapproche de la verticale et son axe est pratiquement horizontal.
Les diamètres du détroit inférieur sont :
™ le diamètre bi-ischiatique qui mesure 11cm,
™ le diamètre sous-sacro-sous-pubien qui mesure 11,5 cm,
™ le diamètre sous-coccy-sous-pubien qui mesure 9,5 cm et peut être augmenté à 12 cm par la rétropulsion du coccyx.
C’est au niveau du détroit inférieur que s’effectue le dégagement de la présentation.

Le mobile fœtal

Trois parties sont à considérer du point de vue obstétrical : la tête, les épaules et le tronc, le siège et les membres inférieurs. La première partie du corps du fœtus qui entre en contact avec le détroit supérieur du bassin maternel est appelée présentation et dans 95% des cas il s’agit de la tête fœtale [VOKAER R].

La tête fœtale

Elle comprend deux parties : le crâne et la face.
™ Le crâne : il est constitué en avant par les deux os frontaux, latéralement par les deux os pariétaux en haut, et les deux os temporaux en bas, en arrière par l’os occipital. Tous ces os sont séparés par les sutures et les fontanelles (figure 5).
Parmi les sutures, trois sont intéressantes du point de vue obstétrical, car elles sont accessibles au toucher vaginal pendant l’accouchement ; ce sont :
¾ la suture sagittale allant de la racine du nez (ou glabelle) en avant à la pointe de l’os occipital en arrière ; son point le plus postérieur au-dessus de la pointe de l’occipital constitue le synciput ;
¾ la suture coronale, séparant les os frontaux des pariétaux ;
¾ la suture lambdoïde, séparant les deux pariétaux de l’occipital.
Pour les fontanelles, deux sont importantes, car elles servent de repères au cours de l’accouchement :
¾ la fontanelle antérieure ou grande fontanelle ou bregma, située à l’union des sutures métopique, sagittale et coronale ; elle est quadrangulaire, ses angles se prolongeant par les sutures ;
¾ la fontanelle postérieure ou petite fontanelle ou lambda, située à l’union des sutures sagittale et lambdoïde ; elle est triangulaire.
™ Le massif facial : il est constitué par la partie inférieure des os frontaux, les orbites, le nez, les os malaires et les maxillaires ; ces éléments peuvent servir aussi de repères dans certaines présentations.
L’ovoïde céphalique est caractérisé par sa mobilité par rapport au rachis. Cette caractéristique lui permet de s’adapter plus facilement pour amener des diamètres réduits au détroit supérieur. Il présente à décrire quatre principaux diamètres d’engagement selon les types de présentation céphalique qui sont fonction de son degré de flexion (figure 6):
™ le diamètre sous-occipito-bregmatique qui va de la base de l’os occipital à la grande fontanelle, mesure 9,5 cm et représente le diamètre d’engagement dans la présentation du sommet ;
™ le diamètre occipito-frontal qui va de l’occiput (sommet de l’os occipital) au front, mesure 11,5 cm et représente le diamètre d’engagement dans la présentation du bregma ;
™ le diamètre syncipito-mentonnier qui va du synciput à la pointe du menton, mesure 13,5 cm et représente le diamètre d’engagement dans la présentation du front ;
™ le diamètre sous-mento-bregmatique qui va de la région sous-mentonnière à la fontanelle antérieure, mesure 9,5 cm et représente le diamètre d’engagement dans la présentation de la face.

Les épaules et le tronc

Le diamètre le plus important du tronc est le diamètre bi-acromial de 12 cm, mais aisément réductible par tassement à 9,5 cm.

Le bassin et les membres inférieurs

Il existe un diamètre transverse ou diamètre bitrochantérien de 9,5 cm et un diamètre antéro-postérieur pubo-sacré de 7 cm ; lorsque les membres inférieurs sont pelotonnés sur la face antérieure du bassin (siège complet), on peut individualiser un diamètre sacro-tibial de 12 cm.

le moteur utérin

La contraction utérine est la force motrice qui permet au cours de l’accouchement la dilatation du col utérin et la progression du mobile fœtal dans la filière génitale.
La contraction de la fibre musculaire utérine résulte d’un raccourcissement par glissement les uns par rapport aux autres, des filaments d’actine et de myosine grâce à l’énergie libérée par l’adénosine triphosphate, en présence d’ions (Na, K, Ca).
L’activité utérine naît de façon plus fréquente au niveau du corps utérin du fait du plus grand nombre de cellules myométriales.
Pendant le travail, les contractions utérines sont caractérisées par un certain nombre de caractères:
™ elles sont totales, se propageant comme une onde du fond de l’utérus à sa partie basse ;
™ elles sont intermittentes et rythmées, relativement régulières, séparées par un intervalle de durée variable, d’abord long au début du travail (15 à 20 minutes), puis de plus en plus court (2 ou 3 minutes à la fin de la dilatation) ;
™ elles sont douloureuses, la douleur ne commence qu’après une certaine durée de la contraction et se termine avant la fin de la contraction ; elle disparaît complètement dans l’intervalle des contractions ;
™ elles sont involontaires, la femme les subit et ne peut les empêcher. Toutefois certains états émotionnels peuvent les inhiber provisoirement ;
™ elles sont progressives dans leur durée, qui de 15 à 20 secondes au début, atteint 30 à 40 secondes à la fin de la dilatation ; dans leur intensité, qui croît du début à la fin de la dilatation ;
™ elles sont efficientes, permettant la progression du fœtus vers la région segmento-cervicale, l’ampliation de la poche des eaux et du segment inférieur, l’effacement et la dilatation du col utérin.

DIAGNOSTIC DU DEBUT DU TRAVAIL

Diagnostic positif

Il repose sur trois éléments :
™ l’apparition des contractions utérines régulières ;
™ les modifications du col concernant sa longueur (effacement) et son ouverture (dilatation) ;
™ l’expulsion du bouchon muqueux qui est un écoulement par la vulve de glaire brunâtre et épaisse, parfois sanguinolente [MARPEAU].

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel du travail se fait avec :
™ le faux travail : il s’agit souvent d’une femme pusillanime, anxieuse ou angoissée, qui se plaint de douleurs abdomino-pelviennes ; les contractions utérines sont irrégulières, anarchiques et n’entraînent pas de modification cervicale ; le test de Kreiss fait le diagnostic : il consiste à administrer à la patiente un anti-spasmodique et un tranquillisant (phloroglucinol + diazépam) en intramusculaire, ce qui entraîne un arrêt des douleurs et un retour au calme ;
™ une dilatation isolée du col utérin notamment en cas de grossesse multiple ;
™ un cloisonnement transversal incomplet du vagin : les parois de ce canal peuvent être prises pour un col en voie de dilatation ; mais les doigts franchissant cet obstacle atteignent en arrière le véritable col [DUBRISAY L. 151] ;
™ la minceur du segment inférieur peut être confondue avec des membranes lorsque le col est postérieur.

DEROULEMENT DU TRAVAIL

Le travail est subdivisé schématiquement en trois périodes :
la période de dilatation, la période d’expulsion et la période de délivrance.

Période de dilatation

Elle va du début du travail jusqu’à dilatation complète. La dilatation du col se produit sous l’influence des contractions utérines qui servent de moteur et du pôle inférieur de l’œuf qui sert de point d’appui. Pendant la période de dilatation, le col se raccourcit, s’efface progressivement en s’incorporant au segment inférieur et va s’ouvrir (figure 7). Le diamètre de son ouverture, ou dilatation, finit par atteindre 10 centimètres et l’examen clinique montre que l’utérus et le vagin ne forment plus qu’un conduit unique sans qu’on puisse reconnaître d’orifice de séparation. La dilatation est alors dite complète.
Chez la primipare le col s’efface complètement avant de s’ouvrir alors que chez la multipare, les deux phénomènes sont concomitants.
Cette première période du travail est divisée en deux phases : une phase de latence et une phase active.

Phase de latence

La phase de latence du travail est celle qui va du début du travail jusqu’au moment où la dilatation atteint 3 centimètres. Pendant cette phase la dilatation augmente lentement. Cette phase de latence dure 8 à 10 heures chez la primipare et 5 à 6 heures chez la multipare.

La phase active

Elle commence lorsque la dilatation du col a atteint 3 ou 4 centimètres jusqu’à dilatation complète. Si le travail progresse normalement, la dilatation doit gagner au moins 1 centimètre par heure chez la primipare. Cette phase dure 3 à 6 heures chez la primipare, 2 à 5 heures chez la multipare [VOKAER R]. Le col doit toujours rester mince et souple pendant cette phase.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : LE POINT SUR LA QUESTION
1. DEFINITIONS
1.1. Le travail
1.2. Le partogramme
1.3. Le partographe
2. ANATOMIE OBSTETRICALE
2.1. Le bassin osseux maternel
2.2. Le mobile fœtal
3. DIAGNOSTIC DU DEBUT DU TRAVAIL
3.1. Diagnostic positif
3.2. Diagnostic différentiel
4. DEROULEMENT DU TRAVAIL
4.1. Période de dilatation
4.2. Période d’expulsion
4.3. Période de délivrance
5. SURVEILLANCE CLINIQUE DU TRAVAIL (partogramme)
5.1. Historique du partogramme
5.2. Le partogramme de l’OMS modifié
5.2.1. Principes
5.2.2. Composantes
5.2.3. Construction
5.2.4. Anomalies du travail
5.2.5. Prise en charge des anomalies du travail
5.3. Limites du partogramme
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. CADRE D’ETUDE
1.1. Les infrastructures
1.2. Le personnel
1.3. Les activités
2. MATERIEL ET METHODES
3. RESULTATS.
3.1. Epidémiologie
3.2. Aspects cliniques
3.3. Etablissement du partogramme
3.4. Evolution
3.5. Indicateurs obstétricaux
4. COMMENTAIRES
4.1. Epidémiologie
4.2. Aspects cliniques
4.3. Impact du partogramme sur le déroulement du travail
4.4. Impact du partogramme sur le mode d’accouchement
4.5. Impact du partogramme sur la morbi-mortalité maternelle et sur la mortinatalité
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES

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