La cรฉsarienne est une intervention chirurgicale qui consiste ร extraire le fลtus de lโutรฉrus lorsque les conditions pour un accouchement par voie basse ne sont pas rรฉunies. Selon lโengagement du pronostic vital maternel et/ou fลtal, cette intervention chirurgicale peut รชtre programmรฉe ou en urgence. (1, 2) Le but de la cรฉsarienne est de rรฉduire la morbi-mortalitรฉ materno-fลtale.
Le recours ร la cรฉsarienne a constamment augmentรฉ depuis vingt ans. Les conditions de rรฉalisation se sont amรฉliorรฉes grรขce aux progrรจs de lโanesthรฉsierรฉanimation, les conditions dโasepsie et de lโefficacitรฉ de lโutilisation des antibiotiques.
LโOrganisation Mondiale de la Santรฉ a rapportรฉ que le taux minimal de cรฉsarienne devrait atteindre 5 % afin de rรฉduire la mortalitรฉ maternelle de trois quarts et fลtale de deux tiers, entre 1990 et 2015. (4) Face ร cet Objectif du Millรฉnaire pour le Dรฉveloppement de la santรฉ mรจre-enfant, un systรจme de gratuitรฉ des opรฉrations cรฉsariennes au niveau des Centres Hospitaliers Publics Malgaches a รฉtรฉ mis en place depuis juin 2008.
HISTORIQUE
La naissance par cรฉsarienne est mythique et lรฉgendaire car elle sโassocie aux noms de dieux ou de hรฉros de la civilisation antique, sans doute parce quโil convient que les hรฉros naissent par une voie extraordinaire : Bouddha, Brama dans les civilisations orientales, Dionysos dans la mythologie grecque, Cรฉsar et Scipion lโAfricain dans lโhistoire romaine.
Les premiรจres cรฉsariennes sur femme vivante interviennent vers 1500. (6) En 1581, Franรงois Rousset a dรฉcrit la premiรจre technique de la cรฉsarienne sur femme vivante dans son traitรฉ intitulรฉ ย ยป Enfantement cรฉsarien ย ยป : vidange de la vessie avant lโopรฉration, incision paramรฉdiane droite ou gauche, utilisation de deux types de bistouris (le rasoir ร pointe et le rasoir ร bouton), suture de lโutรฉrus non indispensable car il se resserre de lui-mรชme, drainage de lโutรฉrus par la mise en place dโun pressaire en cire, fermeture de la paroi abdominale. Durant les XVIรจme et XIXรจme siรจcles, le nombre de cรฉsariennes augmenta mais la mortalitรฉ maternelle รฉtait trรจs รฉlevรฉe. Elle รฉtait secondaire ร lโhรฉmorragie et ร lโinfection.
Lโamรฉlioration des rรฉsultats a รฉtรฉ marquรฉe par lโavรจnement de lโantibiothรฉrapie suite ร la dรฉcouverte de la pรฉnicilline en 1940. Il sโen suivait de la progression de lโanesthรฉsie-rรฉanimation par la dรฉcouverte de la transfusion sanguine et des ocytociques. A nos jours, les explorations de la viabilitรฉ fลtale in utero ainsi que la rรฉanimation maternelle ne cessent de sโรฉpanouir davantage.
EPIDEMIOLOGIE
Le taux de la cรฉsarienne, considรฉrรฉ comme l’un des indicateurs de surveillance des services obstรฉtricaux prรฉconisรฉ par lโOMS est dโau minimum 5% et dโau maximum 15%. Dans les pays dรฉveloppรฉs, le taux de cรฉsarienne atteint plus de 20%. En Amรฉrique du Nord, son taux varie de 18,5 % ร 22,5 %. (8) Aux Etats-Unis, le taux de cรฉsarienne sโรฉlรฉvait 4 fois plus en 30 ans et atteint les 22 % actuellement.
En Europe et en Asie comme la Chine, un taux similaire a รฉtรฉ rapportรฉ. (9) Cependant, en Suisse, un enfant sur trois est nรฉ par cรฉsarienne. Le taux de cรฉsarienne atteint les 32,2%. (10) Dโaprรจs une รฉtude effectuรฉe par lโOMS en Asie, sur les prรจs de 110.000 naissances, 27 % se sont faites par cรฉsarienne. Des taux plus รฉlevรฉs ont รฉtรฉ rapportรฉs au Vietnam avec 36 % et en en Thaรฏlande avec 34 %. Les taux les plus bas de cette rรฉgion ont รฉtรฉ relevรฉs au Cambodge (15 %) et en Inde (18 %). (11) Ce taux anormalement รฉlevรฉ reste toutefois infรฉrieur ร celui de lโAmรฉrique latine oรน il atteint 35 % voire 40 ร 80 %. (12) En Afrique, le taux de cรฉsarienne reste bas. En 1993-1994, il รฉtait de 8,9 %. Dans la plupart des pays de lโAfrique de lโOuest, il est infรฉrieur ร 5 %. Ce nโest quโau Ghana que le taux de cรฉsarienne urbaine dรฉpasse les 5 %. (13) A partir des annรฉes 2000, il variait de 21,6 % ร 24,8 %. Au Sรฉnรฉgal, il est de 6,7 %.
INDICATIONS DES CESARIENNES EN URGENCEย
Dโune maniรจre gรฉnรฉrale, les cรฉsariennes sont indiquรฉes en urgence quand les facteurs contribuant ร lโaccouchement ne sont pas rรฉunis. Ces facteurs sont dโordre maternel et fลtal. Quand lโun des facteurs engage le pronostic vital maternel, fลtal ou materno-fลtal tout au long de la grossesse, la cรฉsarienne est dโemblรฉe indiquรฉe.
Les opรฉrations de cรฉsarienne sont classรฉes en trois catรฉgories :
โค Cรฉsariennes obligatoires : quand lโaccouchement ne peut รชtre rรฉalisรฉ autrement que par voie haute.
โค Cรฉsariennes de nรฉcessitรฉ : quand elles sont pratiquรฉes pour des pathologies en gรฉnรฉral accessibles ร des traitements prรฉventifs, mais qui peuvent avoir une รฉvolution dรฉfavorable en lโabsence de surveillance ou de prise en charge pendant la grossesse ou lโaccouchement entraรฎnant ร une intervention chirurgicale pour sauvetage maternel.
โค Cรฉsariennes de prudence : elles correspondent ร des circonstances pour lesquelles une intervention nโest pas indispensable, mais peut apporter dans certains cas un meilleur pronostic vital ou fonctionnel ร la mรจre mais surtout ร lโenfant. Exemple : Utรฉrus cicatriciel, prรฉsentation du siรจge, souffrance fลtale, enfant prรฉcieux.
Les cรฉsariennes en urgence concernent les deux premiรจres catรฉgories dโindications. Elles sont classifiรฉes selon leurs degrรฉs dโurgence. Ce degrรฉ dโurgence dรฉpend lui-mรชme des indications opรฉratoires (dโordre maternel et/ou dโordre fลtal). On distingue alors deux grands sous groupe : les urgences absolues et les urgences relatives.
Les cรฉsariennes ร ยซ urgences absolues ยปย
On parle de cรฉsarienne ร ยซ urgence extrรชme ยป quand le dรฉlai dโextraction du fลtus est de moins de 10 minutes. Ce cas de figure regroupe toute situation oรน le pronostic vital fลtal et/ou maternel est mis en jeu : procidence de cordon pulsatile, bradycardies fลtales, placentas prรฆvia trรจs hรฉmorragiques, ruptures utรฉrines, les hรฉmatomes rรฉtro-placentaires, arrรชts cardiaques maternels.
Les cรฉsariennes ร ยซ urgences relatives ยป
Il sโagit dโune urgence diffรฉrable, oรน lโextraction fลtale permet un dรฉlai de plus de 10 minutes.ย Ces cas de figure regroupent les diffรฉrentes รฉtiologies dโindications opรฉratoires.
Elle peut รชtre liรฉe ร :
โ lโรฉvolution propre du travail par anomalie de lโefficacitรฉ de la contraction utรฉrine et ร lโanomalie de la progression de la dilatation cervicale. (22)
โ une pathologie maternelle quelconque ayant un retentissement sur la viabilitรฉ fลtale dont les prรฉรฉclampsies et ses complications (9 % des cas). (18)
โ une infection du fลtus suite ร une rupture prรฉmaturรฉ de la membrane (10 % des cas).
RAPPEL THEORIQUE
Pour que lโaccouchement par voie basse sโeffectue, trois principaux รฉlรฉments sont ร รฉvaluer :
โถย les รฉlรฉments osseux qui sont reprรฉsentรฉs par le bassin maternel
โถ les รฉlรฉments participant ร la dynamique utรฉrine durant le travail : la contraction utรฉrine et la dilatation cervicale
โถ les รฉlรฉments de viabilitรฉ fลtale : la prรฉsentation, lโengagement, le dรฉgagement et la frรฉquence cardiaque .
Le bassin maternel
Le bassin maternel est divisรฉ en deux parties : le grand bassin et le petit bassin. Le grand bassin fait partie de la cavitรฉ abdominale. Il comprend latรฉralement les fosses iliaques des os coxaux et, en arriรจre, les ailes du sacrum.ย Le petit bassin correspond au bassin obstรฉtrical. Ce canal osseux est composรฉ de deux ouvertures : le dรฉtroit supรฉrieur et le dรฉtroit infรฉrieur. Ils sont sรฉparรฉs par lโexcavation pelvienne.
Le dรฉtroit supรฉrieurย
Dโavant en arriรจre, il est dรฉlimitรฉ par le bord supรฉrieur de la symphyse pubienne, les crรชtes pectinรฉales et les รฉminences ilio-pectinรฉes, les lignes arquรฉes anciennement appelรฉes lignes innominรฉes et le promontoire. Ces constituants dรฉlimitent un arc symรฉtrique des deux cรดtรฉ du bassin.
Ce dรฉtroit supรฉrieur (DS) est en forme de cลur de carte ร jouer. Il est composรฉ dโun arc antรฉrieur rรฉgulier de 6 cm de rayon environ et de deux arcs postรฉrieurs ou incisures (sinus) sacro-iliaques. Ces derniers sont sรฉparรฉs par le promontoire.
Le DS fait un angle de 60ยฐ en bas et en avant avec l’horizontale chez une femme debout et 45ยฐ chez une femme en position allongรฉe.ย L’axe du dรฉtroit supรฉrieur ou axe ombilico-coccygien est perpendiculaire au plan du dรฉtroit supรฉrieur. Cโest lโaxe dโengagement et de descente de la prรฉsentation fลtale. Ce DS a deux grandes importances en obstรฉtrique.
โย Les variรฉtรฉs dโengagement
La position de lโocciput de la tรชte fลtale par rapport ร lโarc du DS va dรฉterminer la variรฉtรฉ dโengagement de la tรชte fลtale :
– la tรชte fลtale sโengage en variรฉtรฉ antรฉrieure quand lโocciput bute sur lโarc antรฉrieur. Ceci entraรฎne la flexion de la tรชte.
– la variรฉtรฉ est dite postรฉrieure quand lโocciput est en regard dโun des sinus sacroiliaques. La plupart de cette variรฉtรฉ postรฉrieure ne permet pas la flexion de la tรชte fลtale.
โย Diamรจtres du dรฉtroit supรฉrieur
Le DS permet dโรฉvaluer le bassin maternel et lโengagement de la tรชte fลtale suivant les diamรจtres du DS. Ces diamรจtres sont de 5 sortes. (Figure nยฐ3) Les diamรจtres obliques relient lโรฉminence ilio-pectinรฉe ร lโarticulation sacroiliaque opposรฉe. Le repรจre รฉtant lโรฉminence ilio-pectinรฉe. Le diamรจtre oblique gauche relie l’รฉminence iliopectinรฉe gauche ร l’articulation sacro-iliaque opposรฉe. Il est le plus frรฉquemment empruntรฉ par la prรฉsentation tandis que le diamรจtre transverse maximal est trop postรฉrieur pour รชtre fondamental dans l’accouchement. Une prรฉsentation fลtale gรชnรฉe par le promontoire est obligรฉe de sโengager dans un diamรจtre oblique droit ou gauche.
Les principaux diamรจtres sont :
– Promonto-Rรฉtro-Pubien (PRP) = 10,5 ร 11 cm
– Transverse mรฉdian (TM) ou utile = 12 cm ร 12,5
– Transverse maximal = 13,5 cm
– Diamรจtres obliques gauche et droit = 12,5 cm ร 13 cm
– Diamรจtre sacro-cotyloรฏdien gauche et droit = 9 cm .
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
Premiรจre partie: RAPPEL
I. HISTORIQUE
II. EPIDEMIOLOGIE
III. INDICATIONS DES CESARIENNES EN URGENCE
III.1. Les cรฉsariennes ร ยซ urgences absolues ยป
III.2. Les cรฉsariennes ร ยซ urgences relatives ยป
IV. RAPPEL THEORIQUE
IV.1. Le bassin maternel
IV.2. La dynamique utรฉrine
IV.3. La viabilitรฉ fลtale
IV.4. Le score dโApgar
V. RAPPEL SUR LA TECHNIQUE CHIRURGICALE
V.1. Lโincision pariรฉtale
V.2. Lโhystรฉrotomie
VI. MODALITES ANESTHESIQUES
VI.1. Lโanesthรฉsie gรฉnรฉrale
VI.2. Les anesthรฉsies locorรฉgionales
VII. LA REHABILITATION POST CESARIENNE
Deuxiรจme partie: Notre รฉtude
I. METHODE
I.1. Hypothรจse de recherche
I.2. Objectif principal
I.3. Objectifs secondaires
I.4. Mรฉthode
II. RESULTATS
II.1. Paramรจtres รฉpidรฉmio-cliniques maternels
II.2. Les caractรฉristiques des cรฉsariennes en urgence
III. LES PARAMETRES CLINIQUES FลTAUX
III.1. Scores dโApgar
III.2. Aspect du liquide amniotique
III.3. Poids de naissance
III.4. Scores dโApgar par rapport au poids de naissance
III.5. Scores dโApgar ร M1 par rapport au terme de la grossesse
III.6. Scores dโApgar ร M1 par rapport ร lโaspect du liquide amniotique
III.7. Issu des nouveau-nรฉs
IV. LE CRITERE DE JUGEMENT PRINCIPAL DE NOTRE ETUDE
Troisiรจme partie: Commentaires et suggestions
I. COMMENTAIRES ET DISCUSSION
I.1. Le profil รฉpidรฉmio-clinique maternel
II. LES CARACTERISTIQUES DES CESARIENNES EN URGENCE
II.1. Les indications opรฉratoires
II.2. Le partogramme
II .3 Le dรฉlai de PEC des cรฉsariennes en urgence
II.4. La durรฉe moyenne de lโintervention
II.5. Le type dโanesthรฉsie
II.6. Les expรฉriences des personnels : opรฉrateur et anesthรฉsiste
III. LES PARAMETRES CLINIQUES FลTAUX
III.1. Le score dโApgar
III.2. Lโaspect du liquide amniotique
III.3. Les issus des nouveau-nรฉs
IV. LE CRITERE DE JUGEMENT PRINCIPAL
V. SUGGESTIONS
V.1. Sur le plan administratif
V.2. Sur le plan social
V.3. En matiรจre de politique sanitaire
CONCLUSION
ANNEXE
BIBLIOGRAPHIE
WEBOGRAPHIE