Soutenance mémoire
La césarienne est une intervention chirurgicale qui consiste à extraire le fœtus de l’utérus lorsque les conditions pour un accouchement par voie basse ne sont pas réunies. Selon l’engagement du pronostic vital maternel et/ou fœtal, cette intervention chirurgicale peut être programmée ou en urgence. (1, 2) Le but de la césarienne est de réduire la morbi-mortalité materno-fœtale.
Le recours à la césarienne a constamment augmenté depuis vingt ans. Les conditions de réalisation se sont améliorées grâce aux progrès de l’anesthésieréanimation, les conditions d’asepsie et de l’efficacité de l’utilisation des antibiotiques.
L’Organisation Mondiale de la Santé a rapporté que le taux minimal de césarienne devrait atteindre 5 % afin de réduire la mortalité maternelle de trois quarts et fœtale de deux tiers, entre 1990 et 2015. (4) Face à cet Objectif du Millénaire pour le Développement de la santé mère-enfant, un système de gratuité des opérations césariennes au niveau des Centres Hospitaliers Publics Malgaches a été mis en place depuis juin 2008.
HISTORIQUE
La naissance par césarienne est mythique et légendaire car elle s’associe aux noms de dieux ou de héros de la civilisation antique, sans doute parce qu’il convient que les héros naissent par une voie extraordinaire : Bouddha, Brama dans les civilisations orientales, Dionysos dans la mythologie grecque, César et Scipion l’Africain dans l’histoire romaine.
Les premières césariennes sur femme vivante interviennent vers 1500. (6) En 1581, François Rousset a décrit la première technique de la césarienne sur femme vivante dans son traité intitulé » Enfantement césarien » : vidange de la vessie avant l’opération, incision paramédiane droite ou gauche, utilisation de deux types de bistouris (le rasoir à pointe et le rasoir à bouton), suture de l’utérus non indispensable car il se resserre de lui-même, drainage de l’utérus par la mise en place d’un pressaire en cire, fermeture de la paroi abdominale. Durant les XVIème et XIXème siècles, le nombre de césariennes augmenta mais la mortalité maternelle était très élevée. Elle était secondaire à l’hémorragie et à l’infection.
L’amélioration des résultats a été marquée par l’avènement de l’antibiothérapie suite à la découverte de la pénicilline en 1940. Il s’en suivait de la progression de l’anesthésie-réanimation par la découverte de la transfusion sanguine et des ocytociques. A nos jours, les explorations de la viabilité fœtale in utero ainsi que la réanimation maternelle ne cessent de s’épanouir davantage.
EPIDEMIOLOGIE
Le taux de la césarienne, considéré comme l’un des indicateurs de surveillance des services obstétricaux préconisé par l’OMS est d’au minimum 5% et d’au maximum 15%. Dans les pays développés, le taux de césarienne atteint plus de 20%. En Amérique du Nord, son taux varie de 18,5 % à 22,5 %. (8) Aux Etats-Unis, le taux de césarienne s’élévait 4 fois plus en 30 ans et atteint les 22 % actuellement.
En Europe et en Asie comme la Chine, un taux similaire a été rapporté. (9) Cependant, en Suisse, un enfant sur trois est né par césarienne. Le taux de césarienne atteint les 32,2%. (10) D’après une étude effectuée par l’OMS en Asie, sur les près de 110.000 naissances, 27 % se sont faites par césarienne. Des taux plus élevés ont été rapportés au Vietnam avec 36 % et en en Thaïlande avec 34 %. Les taux les plus bas de cette région ont été relevés au Cambodge (15 %) et en Inde (18 %). (11) Ce taux anormalement élevé reste toutefois inférieur à celui de l’Amérique latine où il atteint 35 % voire 40 à 80 %. (12) En Afrique, le taux de césarienne reste bas. En 1993-1994, il était de 8,9 %. Dans la plupart des pays de l’Afrique de l’Ouest, il est inférieur à 5 %. Ce n’est qu’au Ghana que le taux de césarienne urbaine dépasse les 5 %. (13) A partir des années 2000, il variait de 21,6 % à 24,8 %. Au Sénégal, il est de 6,7 %.
INDICATIONS DES CESARIENNES EN URGENCE
D’une manière générale, les césariennes sont indiquées en urgence quand les facteurs contribuant à l’accouchement ne sont pas réunis. Ces facteurs sont d’ordre maternel et fœtal. Quand l’un des facteurs engage le pronostic vital maternel, fœtal ou materno-fœtal tout au long de la grossesse, la césarienne est d’emblée indiquée.
Les opérations de césarienne sont classées en trois catégories :
➤ Césariennes obligatoires : quand l’accouchement ne peut être réalisé autrement que par voie haute.
➤ Césariennes de nécessité : quand elles sont pratiquées pour des pathologies en général accessibles à des traitements préventifs, mais qui peuvent avoir une évolution défavorable en l’absence de surveillance ou de prise en charge pendant la grossesse ou l’accouchement entraînant à une intervention chirurgicale pour sauvetage maternel.
➤ Césariennes de prudence : elles correspondent à des circonstances pour lesquelles une intervention n’est pas indispensable, mais peut apporter dans certains cas un meilleur pronostic vital ou fonctionnel à la mère mais surtout à l’enfant. Exemple : Utérus cicatriciel, présentation du siège, souffrance fœtale, enfant précieux.
Les césariennes en urgence concernent les deux premières catégories d’indications. Elles sont classifiées selon leurs degrés d’urgence. Ce degré d’urgence dépend lui-même des indications opératoires (d’ordre maternel et/ou d’ordre fœtal). On distingue alors deux grands sous groupe : les urgences absolues et les urgences relatives.
Les césariennes à « urgences absolues »
On parle de césarienne à « urgence extrême » quand le délai d’extraction du fœtus est de moins de 10 minutes. Ce cas de figure regroupe toute situation où le pronostic vital fœtal et/ou maternel est mis en jeu : procidence de cordon pulsatile, bradycardies fœtales, placentas prævia très hémorragiques, ruptures utérines, les hématomes rétro-placentaires, arrêts cardiaques maternels.
Les césariennes à « urgences relatives »
Il s’agit d’une urgence différable, où l’extraction fœtale permet un délai de plus de 10 minutes. Ces cas de figure regroupent les différentes étiologies d’indications opératoires.
Elle peut être liée à :
✘ l’évolution propre du travail par anomalie de l’efficacité de la contraction utérine et à l’anomalie de la progression de la dilatation cervicale. (22)
✘ une pathologie maternelle quelconque ayant un retentissement sur la viabilité fœtale dont les prééclampsies et ses complications (9 % des cas). (18)
✘ une infection du fœtus suite à une rupture prématuré de la membrane (10 % des cas).
RAPPEL THEORIQUE
Pour que l’accouchement par voie basse s’effectue, trois principaux éléments sont à évaluer :
▶ les éléments osseux qui sont représentés par le bassin maternel
▶ les éléments participant à la dynamique utérine durant le travail : la contraction utérine et la dilatation cervicale
▶ les éléments de viabilité fœtale : la présentation, l’engagement, le dégagement et la fréquence cardiaque .
Le bassin maternel
Le bassin maternel est divisé en deux parties : le grand bassin et le petit bassin. Le grand bassin fait partie de la cavité abdominale. Il comprend latéralement les fosses iliaques des os coxaux et, en arrière, les ailes du sacrum. Le petit bassin correspond au bassin obstétrical. Ce canal osseux est composé de deux ouvertures : le détroit supérieur et le détroit inférieur. Ils sont séparés par l’excavation pelvienne.
Le détroit supérieur
D’avant en arrière, il est délimité par le bord supérieur de la symphyse pubienne, les crêtes pectinéales et les éminences ilio-pectinées, les lignes arquées anciennement appelées lignes innominées et le promontoire. Ces constituants délimitent un arc symétrique des deux côté du bassin.
Ce détroit supérieur (DS) est en forme de cœur de carte à jouer. Il est composé d’un arc antérieur régulier de 6 cm de rayon environ et de deux arcs postérieurs ou incisures (sinus) sacro-iliaques. Ces derniers sont séparés par le promontoire.
Le DS fait un angle de 60° en bas et en avant avec l’horizontale chez une femme debout et 45° chez une femme en position allongée. L’axe du détroit supérieur ou axe ombilico-coccygien est perpendiculaire au plan du détroit supérieur. C’est l’axe d’engagement et de descente de la présentation fœtale. Ce DS a deux grandes importances en obstétrique.
❖ Les variétés d’engagement
La position de l’occiput de la tête fœtale par rapport à l’arc du DS va déterminer la variété d’engagement de la tête fœtale :
– la tête fœtale s’engage en variété antérieure quand l’occiput bute sur l’arc antérieur. Ceci entraîne la flexion de la tête.
– la variété est dite postérieure quand l’occiput est en regard d’un des sinus sacroiliaques. La plupart de cette variété postérieure ne permet pas la flexion de la tête fœtale.
❖ Diamètres du détroit supérieur
Le DS permet d’évaluer le bassin maternel et l’engagement de la tête fœtale suivant les diamètres du DS. Ces diamètres sont de 5 sortes. (Figure n°3) Les diamètres obliques relient l’éminence ilio-pectinée à l’articulation sacroiliaque opposée. Le repère étant l’éminence ilio-pectinée. Le diamètre oblique gauche relie l’éminence iliopectinée gauche à l’articulation sacro-iliaque opposée. Il est le plus fréquemment emprunté par la présentation tandis que le diamètre transverse maximal est trop postérieur pour être fondamental dans l’accouchement. Une présentation fœtale gênée par le promontoire est obligée de s’engager dans un diamètre oblique droit ou gauche.
Les principaux diamètres sont :
– Promonto-Rétro-Pubien (PRP) = 10,5 à 11 cm
– Transverse médian (TM) ou utile = 12 cm à 12,5
– Transverse maximal = 13,5 cm
– Diamètres obliques gauche et droit = 12,5 cm à 13 cm
– Diamètre sacro-cotyloïdien gauche et droit = 9 cm .
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Table des matières
INTRODUCTION
Première partie: RAPPEL
I. HISTORIQUE
II. EPIDEMIOLOGIE
III. INDICATIONS DES CESARIENNES EN URGENCE
III.1. Les césariennes à « urgences absolues »
III.2. Les césariennes à « urgences relatives »
IV. RAPPEL THEORIQUE
IV.1. Le bassin maternel
IV.2. La dynamique utérine
IV.3. La viabilité fœtale
IV.4. Le score d’Apgar
V. RAPPEL SUR LA TECHNIQUE CHIRURGICALE
V.1. L’incision pariétale
V.2. L’hystérotomie
VI. MODALITES ANESTHESIQUES
VI.1. L’anesthésie générale
VI.2. Les anesthésies locorégionales
VII. LA REHABILITATION POST CESARIENNE
Deuxième partie: Notre étude
I. METHODE
I.1. Hypothèse de recherche
I.2. Objectif principal
I.3. Objectifs secondaires
I.4. Méthode
II. RESULTATS
II.1. Paramètres épidémio-cliniques maternels
II.2. Les caractéristiques des césariennes en urgence
III. LES PARAMETRES CLINIQUES FŒTAUX
III.1. Scores d’Apgar
III.2. Aspect du liquide amniotique
III.3. Poids de naissance
III.4. Scores d’Apgar par rapport au poids de naissance
III.5. Scores d’Apgar à M1 par rapport au terme de la grossesse
III.6. Scores d’Apgar à M1 par rapport à l’aspect du liquide amniotique
III.7. Issu des nouveau-nés
IV. LE CRITERE DE JUGEMENT PRINCIPAL DE NOTRE ETUDE
Troisième partie: Commentaires et suggestions
I. COMMENTAIRES ET DISCUSSION
I.1. Le profil épidémio-clinique maternel
II. LES CARACTERISTIQUES DES CESARIENNES EN URGENCE
II.1. Les indications opératoires
II.2. Le partogramme
II .3 Le délai de PEC des césariennes en urgence
II.4. La durée moyenne de l’intervention
II.5. Le type d’anesthésie
II.6. Les expériences des personnels : opérateur et anesthésiste
III. LES PARAMETRES CLINIQUES FŒTAUX
III.1. Le score d’Apgar
III.2. L’aspect du liquide amniotique
III.3. Les issus des nouveau-nés
IV. LE CRITERE DE JUGEMENT PRINCIPAL
V. SUGGESTIONS
V.1. Sur le plan administratif
V.2. Sur le plan social
V.3. En matière de politique sanitaire
CONCLUSION
ANNEXE
BIBLIOGRAPHIE
WEBOGRAPHIE
