Soutenance mémoire
L’organisation de la formation à Rouen
La formation universitaire est organisée autour de séminaires, de travail en groupe ainsi que de traces d’apprentissages professionnelles.
Le tutorat
Le tutorat consiste en un suivi personnalisé de l’étudiant : individuel et collectif.
En début de première année, chaque étudiant se voit attribuer un tuteur individuel.
C’est un médecin généraliste maître de stage ou enseignant à la faculté : il le gardera tout au long de son cursus. Il est un interlocuteur unique pour l’étudiant : pour envoyer ses traces d’apprentissage, valider celles-ci, avoir son avis, échanger sur ses difficultés ou encore réaliser un bilan semestriel via un entretien obligatoire.
Des groupes d’une dizaine d’étudiants sont formés pour les séminaires et les Groupes d’Echange de Pratique (cf plus loin) : un autre enseignant, appelé moniteur de GEP (enseignant médecin généraliste, différent du tuteur individuel) est attribué à chaque groupe pour l’animer.
Les traces d’apprentissage
Une trace d’apprentissage est un écrit permettant de conserver en mémoire et d’attester d’un apprentissage quel qu’il soit. Elles sont donc cruciales dans le nouveau paradigme pour la formation, l’évaluation et la certification des étudiants.
Grace à elles, ils peuvent se perfectionner et témoigner de leurs acquis. Ils bénéficient pour cela d’une demi-journée hebdomadaire de formation individuelle comptabilisée dans leur temps de travail.
Il existe 3 principaux types de traces, dont les vignettes en sont le meilleur exemple :
● Les vignettes : il s’agit d’un court récit d’un cas clinique (une page environ) auquel l’interne a été confronté en stage. Il doit donc y faire figure la date, le lieu, son ressenti et les éléments sources de difficultés (donc propice à l’apprentissage). Une problématique va s’en dégager, à laquelle l’étudiant répondra (environ 1 page également) après avoir fait un travail de recherches personnelles.
● Les Récits de Situation Complexe Authentique : reprennent les mêmes basesque les vignettes mais concernent des situations plus complexes, selon le modèle bio-psycho-social. Ainsi plusieurs problématiques vont ressortir auxquelles l’étudiant répondra en plusieurs sous-parties.
● Les traces optionnelles : présentation en stage, cours transversaux, participation à un congrès ou à une formation continue, Diplôme Universitaire, validation d’un test de lecture, publication d’article etc. Chaque trace donnant un certain nombre de crédits nécessaires à la validation du DES (annexe 2).
Il n’y a pas de cours magistraux orienté sur une pathologie, ni de formation obligatoire sur SIDES, ni d’Enseignements Transversaux Universitaire. Ceux-ci appartenaient à l’ancien paradigme d’enseignement. L’étudiant peut y avoir recours en tant que ressource extérieure.
Les séminaires
Ils sont répartis sur les 3 années. Au cours de la plupart de ceux -ci, les internes sont regroupés en une douzaine d’étudiants et supervisés par un tuteur. Ils conservent ces groupes tout au long de leur cursus. Ces séminaires ont lieu sur la demi-journée hebdomadaire de formation universitaire.
● Le séminaire « accueil et présentation » a lieu au début du 1 er semestre avec l’ensemble de la promotion.
● Le séminaire « écriture », a lieu au début du 1 er semestre mais en petits groupes. Il permet d’expliciter la méthode de rédaction des traces d’apprentissage, la problématisation et les recherches bibliographiques qui en découlent.
● Les trois ateliers communications ont pour objectif de développer les habiletés nécessaires à la prise de décision médicale partagée. L’étudiant doit au préalable préparer une situation clinique qui lui a posé difficulté (en communication). Il s’appuie sur la grille du Calgary Cambridge de l’entrevue médicale. Au cours de l’atelier, deux situations vont être retenues par les participants et reproduite via un jeu de rôle filmé (l’interne jouant le patient de sa situation clinique, un autre interne du groupe doit jouer le rôle du médecin).
Le groupe débat et un nouveau jeu de rôle permet de mettre en application les propositions d’amélioration.
● Les deux séminaires « gestes pratiques » permettent aux étudiants de s’approprier les gestes techniques les plus courants en médecine générale (pose de DIU ou d’implant contraceptif, manipulation des dispositifs d’inhalation etc). Les ateliers se déroulent sur un circuit d’ateliers avec 4 groupes de 12 étudiants.
● Le Séminaire interprofessionnel a lieu avec les étudiants infirmiers de l’IFSI rouennais et permet de rencontrer et réfléchir ensemble sur des problématiques communes au cours d’une journée.
Les Groupes d’Echange de Pratique
Les étudiants de chaque groupe se réunissent plusieurs fois par an, sur leur demijournée de formation présentielle, avec un tuteur de GEP pour discuter de cas cliniques. Ils réfléchissent ensuite ensemble à une problématique.
L’étudiant a donc, après avoir présenté sa situation, un diaporama à produire pour la séance suivante afin de répondre à cette problématique.
Ils permettent, comme les groupes de pairs pour le développement professionnel continu, de travailler sa réflexivité.
Le Test de Concordance de Script
Le Test de Concordance de Script (TCS) permet à la fois d’évaluer la compétence à raisonner face à l’incertitude ou à un problème complexe mais aussi de former les étudiants à prendre conscience de leurs modes de raisonnement. L’examen a lieu en fin de 1 ère année, les internes sont notés par rapport aux réponses d’une cohorte d’expert (des médecins généralistes). Un séminaire de « raisonnement clinique » a lieu plus tard dans l’année, en petit groupe, afin de discuter des réponses des étudiants et confronter leurs modes de raisonnement. Les étudiants dont la note au TCS est inférieure à – 2 dérivations standards ont alors un suivi rapproché par leur tuteur et doivent repasser l’épreuve. En cas de 2e échec, l’étudiant devra produire des exemples de questions au format TCS.
L’évaluation et la certification
Concernant les modalités d’évaluation, c’est via le tuteur que l’étudiant peut valider ses traces d’apprentissage. Cela permet ensuite au DUMG de certifier le travail universitaire de l’interne.
Chaque trace doit être déposée sur un portfolio numérique : initialement sur Google Drive® pour les promotions 2017 et 2018, puis sur le site du DUMG créé en 2019.
L’étudiant doit justifier de son exposition aux 11 familles de situations, elles-mêmes composées de 43 sous-familles. L’ensemble des traces d’apprentissage doit couvrirau minimum 70% de celles-ci.
L’interne doit également explorer les 6 compétences définies par le collège national de médecine générale (premier recours, suivi, approche centrée patient, complexité, prévention et professionnalisme).
Concernant la certification, l’obtention du DES de médecine générale est conditionnée par la validation des traces universitaires et des stages (11).
Chaque trace donne lieu à un certain nombre de “crédits”. Une vignette ou un RSCA validé après la date limite ne compte plus que pour la moitié des crédits prévus (annexe 3).
L’étudiant doit valider un mémoire de fin de DES représenté par son portfolio.
Il le présentera, à l’aide d’un court diaporama, devant un jury de fin de DES.
La validation du DES, tout comme la soutenance de thèse (elle ne fait pas partie des critères de validation du DES), doit intervenir dans les 6 ans suivant le début du DES.
Depuis 2017, plusieurs modifications ont eu lieu afin d’adapter les modalités de validation du DES de médecine générale, afin de faire face aux difficultés de mise en pratique de la réforme et aux contraintes externes (par exemple la pandémie du COVID 19).
Les précédentes recherches sur le ressenti des internes vis-à-vis de leur formation
La question de la légitimité du paradigme d’apprentissage et son application en formation médicale avait été l’objet au début des années 2000 de plusieurs articles parus dans des revues comme Pédagogie Médicale®.
Bernard et Reyes (12) (13) expliquaient l’apport des différentes théories sur lesquelles se base ce paradigme et soulignaient les difficultés pour les étudiants dans ce modèle d’apprentissage. Notamment l’importance de garder des repères dans les représentations de l’étudiant, sans remettre en cause ses connaissances antérieures. Il serait impératif d’expliquer et d’accompagner les étudiants en cas de changement brutal de paradigme.
En 2003, Jouquan et Bail (14) reprenaient les théories pédagogiques ayant élaborées le paradigme d’apprentissage (psychologie humaniste, « pédagogie d’adulte », perspective socio-cognitiviste ou constructiviste et approche inspirée de la « démarche-qualité ». Ils concluaient sur l’importance des exigences demandées à l’étudiant « Il ne suffit pas, pour l’étudiant, d’accumuler des expériences ni pour l’enseignant-formateur, de vérifier que les tâches professionnelles ont été correctement exécutées. Il faut encore que les interactions sociales et pédagogiques que cela implique suscitent chez les étudiants la nécessité d’un dépassement cognitif et professionnel ».
Plusieurs thèses ont ensuite abordé ce sujet, d’un versant qualitatif.
En 2010, à Tours (15), Renoux et Potier soulignaient déjà les difficultés pour les étudiants à changer du paradigme d’enseignement vers celui d’apprentissage : lechangement serait vécu comme trop brutal avec des capacités d’adaptation différentes selon les étudiants. Cette thèse concluait à l’importance d’éclaircir la démarche pédagogique et de multiplier les contacts avec les enseignants.
En 2012, une autre étude qualitative (16) explicitait une évolution du ressenti des internes en Ile de France entre les différentes promotions : les T1 étaient les plus critiques. Les promotions supérieures trouvaient cependant les modalités de leur formation de plus en plus positives. De nouveau, l’aspect brutal du changement de paradigme était souligné.
Méthode
Nous avons choisi une étude quantitative descriptive et transversale afin de décrire le degré de satisfaction des étudiants de 3 e cycle à Rouen vis-à-vis de leur formation, mais également de comparer les points de vue selon les promotions.
Nous avons utilisé un questionnaire en ligne par le biais d’un accès universitaire à LimeSurvey.
Questionnaire : il était composé de 6 sous-parties (questions générales, changement de paradigme et apprentissage facultaire, temps de formation, stages, certification et conclusion). Un bref rappel du changement de paradigme et de la liste des familles et sous-familles de situation était également proposé aux étudiants de 3 e cycle (annexe 4).
Ce questionnaire, anonyme, utilisait une échelle de Likert de 0 (très insatisfait) à 10 (très satisfait) pour recueillir le taux de satisfaction des étudiants de 3 e cycle. Pour les notes strictement inférieures à 4 ou strictement supérieures à 7, les étudiants pouvaient justifier leur réponse par un court commentaire. Il comprenait aussi une partie de description de l’échantillon et une partie destinée au temps de travail.
Nous avons fait le choix d’une échelle de Likert car elle permet de mesurer les attitudes des personnes interrogées en leur demandant dans quelle mesure elles approuvent, ou pas, une déclaration. Une échelle de 0 à 10 permettait une évaluation plus précise avec une amplitude de notation plus large pour le répondant. Etant impaire, les personnes ayant un avis neutre pouvaient émettre leur avis en cotant « 5 », il n’y avait donc pas de choix forcé.
Inclusion
Population : le questionnaire s’adressait à tous les étudiants de 3e cycle de médecine générale des promotions iECN 2017, 2018 et 2019 à Rouen, soit 323 personnes.
Lieu de recrutement : tous les internes de médecine générale inscrit en médecine générale à Rouen pour l’année 2019/2020.
Critères d’exclusion : les étudiants des promotions précédentes inscrit à la faculté car n’ayant pas encore demandé la validation de leur DES ou en année de thèse, non concerné par la réforme.
Recueil des données : a eu lieu du 20 septembre 2020 au 31 octobre 2020 inclus.
Un message de « promotion » a été posté sur les pages Facebook des 3 promotions par le SIREHN-IMG, syndicat des internes de médecine générale de Rouen , quelques jours avant le lancement de la thèse.
Un mail avec le lien du questionnaire a été envoyé aux 3 promotions par la plateforme du DUMG le 22 septembre. Par ce biais, quelques anciens internes nonthèsés ont également reçu l’accès au questionnaire.
Les étudiants de 3e cycle ont été relancé plusieurs fois afin d’accroitre le taux de participation : soit par mail via le DUMG soit via Facebook.
La thèse a été déclarée auprès de la DPD (Déléguée auprès de la Protection des Données). Aucun comité d’éthique n’a été nécessaire.
L’objectif de la recherche était le niveau de satisfaction des internes de médecine générale vis à vis des nouvelles modalités de formation. Les critères secondaires était l’évaluation de la satisfaction vis-à-vis du temps de travail et le recueil de points positifs ou négatifs soulignés par les étudiants de 3e cycle via la possibilité de justifier ses réponses.
Analyse statistique utilisée : nous avons utilisé une méthode d’analyse descriptive simple puis multivariée et comparative. Nous avons utilisé le logiciel Excel et le site biostaTGV.fr (21) afin de réaliser des tests d’homogénéité de variance de BARTLETT, de SHAPIRO-WILK, de KRUSKAL-WALLIS et d’ANOVA (analyse de lavariance). Le seuil de significativité était fixé à p ≤ 0.05.
Pour l’analyse de l’échelle de Likert, les résultats ont été regroupé en 5 catégories afin de faciliter la lecture et l’interprétation des graphiques :
• Insatisfait : notes de 0 à 1.
• Peu satisfait : notes de 2 à 3.
• Moyennement satisfait : notes de 4, 5 et 6.
• Plutôt satisfait : notes de 7 à 8.
• Très satisfait : notes de 9 à 10.
Nous avons choisi de ne pas analyser les commentaires, ceux-ci ont seulement été utilisé pour illustrer les résultats quantitatifs du questionnaire.
La formation par les vignettes : note moyenne de 3.46, (sd= 2.27)
Dans les commentaires : « infantilisant », « obligation de rentrer dans le moule du DMG pour écrire des traces qui soient validées, au détriment de la fonction pédagogique. Impression de devoir remplir, jouer au bingo en devant compléter toutes les familles de situation et compétence, quitte à exploiter des situations qui n’ont pas vraiment posé souci », « thèmes choisis par nos tuteurs », « stress constant sur la recherche de vignette », « l’écriture des vignettes demande beaucoup de temps par rapport aux connaissances que j’en tire ». Mais aussi « travail de recherche très formateur », « permet une auto-formation intéressante, bénéfique en termes de recherche mais réalisées sous une pression scolaire beaucoup trop importante », « je trouve ça bien de nous évaluer sur nos propres recherches (mais la forme des vignettes reste discutable…) ».
La formation et l’évaluation par le TCS : note moyenne de 3.34 (sd = 2.65).
Dans les commentaires : « test réalisé en 20 minutes par des « experts » alors qu’il y a 80 questions et que les notes sont comparées aux leurs », « on pourrait utiliser ce système pour faire des questions de com’ et créer un « garde-fou » qui manque cruellement dans les études de médecine », « ce n’est pas parce que la majorité des gens répondent une chose que c’est bien » mais aussi « bonne idée, à approfondir ».
Conclusion du questionnaire
Nous avons finalement demandé si, de manière globale, les étudiants étaient satisfaits de leur formation à Rouen : la moyenne était de 5.16/10 avec une médiane à 5 et un écart-type de 2.17 (le premier quartile étant à 3 et le troisième à 7). La note la plus fréquente était 6 (19.83% des réponses totales).
Concernant la brutalité du changement de paradigme, 52.07% des étudiants trouvaient que c’était effectivement le cas (et donc 47.93% que non).
Dans la dernière partie « commentaire », nous retrouvions par exemple :
• « Le nouveau modèle d’enseignement est infantilisant. Certaines choses nous sont imposées. La méthode d’évaluation est beaucoup trop aléatoire (tuteur dépendant). L’autoapprentissage est une très bonne idée mais le fait de devoir fournir des preuves par des vignettes n’est pas le plus adapté. Des échanges en tant que groupe de pair lors des GEP sont juste géniaux car chacun exprime son point de vue, il y a des débats sur les prises en charge ».
• « Exigence « chiffrée » de rendu, à croire que la quantité de ce qu’on produit prévôt sur la qualité ».
• « Au bout de 7 ans d’études on s’attendrait à des cours pratiques plutôt qu’à un travail de bibliographie qui est donc encore plus universitaire que l’externat ».
• « Formation universitaire beaucoup trop chronophage pour un bénéfice rendu ».
• « Le DMG de Rouen a fait un très bon travail. Le seul gros problème selon moi c’est que l’ensemble est très tuteur dépendant ».
Comparaison entre les promotions
Nous avons comparé les moyennes des réponses des étudiants de différents semestres concernant leurs modalités de formation (tableau 1) et d’évaluation (tableau 2), leur temps de travail (tableau 3), la répartition des stages (tableau 4), la certification et leur point de vue global (tableau 5).
En cas de normalité des notes dans les promotions (test de SHAPIRO-WILK) et d’homogénéité des variances (BARTLETT) nous avons réalisé un test d’ANOVA, sinon un test de KURSKALL-WALLIS a été effectué.
Par exemple, il existait une différence significative entre les promotions pour le séminaire écriture (tableau 1, ANOVA p < 0.05). Il n’existait pas de différence significative pour la formation par les GEP (tableau 1, KRUSKALL WALLIS p > 0.05).
Discussion
Ce travail de recherche a confirmé notre hypothèse de départ : les internes de médecine générale n’étaient pas pleinement en accord avec leur formation.
L’analyse des résultats a mis en évidence des points négatifs à améliorer mais aussi des points forts. Les commentaires des étudiants pourraient être utilisés afin de trouver des pistes d’amélioration.
Principaux résultats
La majorité des répondants avait bien connaissance des principes théoriques et des nouvelles modalités de formation selon le paradigme d’apprentissage.
L’analyse descriptive simple par une échelle de Likert a mis en évidence un degré d’insatisfaction marqué concernant :
• L’absence de cours magistraux : ils étaient plébiscités en début d’internat afin d’avoir des bases pratiques et thérapeutiques, bien que, pour certains étudiants, cela ne serait plus adapté à leur niveau et représenterait une charge de travail en plus. Dans les commentaires, les internes trouvaient que les cours disponibles sur SIDES (non obligatoires) ne correspondaient pas à la pratique de la médecine générale car trop hospitalo-centrés et étaient donc en accord avec la décision prise par le DUMG de Rouen à ce sujet. En effet, en reprenant le carré de White (22), la prise en charge en soins primaires serait différente de celle réalisée dans un centre hospitalier universitaire, les patients n’étant pas les mêmes et la probabilité d’une complication grave étant en général faible. Les prises en charges hospitalières accessibles sur SIDES ne seraient donc pas adaptées aux patients consultant en médecine générale. Les étudiants de 3 e cycle étaient demandeurs de sources d’informations, applicables en ambulatoire, facilement accessibles et sans devoir fournir le travail de recherche personnel demandé dans le paradigme d’apprentissage. Nous pourrions nous demander pourquoi : n’arrivaient-ils pas à se défaire de l’ancien paradigme d’enseignement ou était-ce dû à un manque de temps personnel ?
• Les crédits optionnels : la plupart des commentaires précisait que les traces payantes posaient un problème éthique pour les étudiants. En effet, elles étaient largement utilisées car offraient beaucoup de points, sans avoir à effectuer des recherches extérieures. Malgré cela, elles représentaient une charge de travail supplémentaires pendant plusieurs mois (DU, test Prescrire®…). Les crédits obtenus par les communications en congrès ou la publication d’un article étaient exceptionnellement utilisés car extrêmement chronophage ou tout simplement pas adapté au niveau de l’interne. Le reste de la liste était rapidement limitée et ne donnait que peu de points (cours, présentation en stage…). Les étudiants semblaient rarement utiliser certaines traces (fiche patient, production de TCS…), celles-ci leur parlant peut-être moins et nécessitant d’être proactif pour leur réalisation (se renseigner sur les cas EMS ou demander à réaliser une fiche d’information aux patients par exemple). Certaines traces, comme la Supervision par Observation Directe avec Enregistrement Vidéo (SODEV) n’était pas citées par les étudiants alors que c’était un moyen, gratuit, d’obtenir 4 crédits optionnels pour les promotions 2017 et 2018 (elle sera une trace obligatoire en SASPAS à partir de la promotion 2019). Il existait une case « autre type de trace » depuis la création du nouveau portfolio sur site internet du DUMG mais les étudiants de 3 e cycle n’avait pas l’air d’en tenir compte dans leurs commentaires. Cette possibilité serait donc peu connue des internes et pourrait-être tuteurdépendante. Les étudiants ne pouvaient savoir à l’avance si ce qu’ils considéraient comme une preuve de formation extérieure pourrait être valide et combien de crédits elle pourrait leur rapporter. Le nombre de point obtenu en fonction du temps consacré à sa formation serait également un point à améliorer : une présentation en stage ne devrait pas rapporter le même nombre que d’assister à un bref court transversal ou à une demi-journée de congrès.
• Le mémoire de fin d’année : parmi les commentaires, les étudiants se lasseraient de devoir encore se justifier sur leur formation alors que c’était justement le but des traces d’apprentissage réalisée pendant 3 ans. C’est cependant une obligation légale du DES, qui existait avant la réforme. Elle a été simplifiée depuis 2017 par le DUMG car en partie représentée par le portfolio. Les étudiants n’avaient donc qu’un diaporama à présenter, illustrant leur progression au sein d’une compétence choisit. Cependant cette énième « traces » était incomprise par les étudiants. Ils ne voyaient pas son intérêt de synthèse des compétences acquises et y voyaient plutôt une réponse à problématique administrative. Une partie de la promotion s’en accommoderait, celle-ci ayant peut-être intégré que ce « mémoire » n’était en réalité qu’un diaporama et ne représentait pas, comme certains semblaient s’en inquiéter, un texte de plusieurs dizaines de pages. Encore une fois, nous mettions en évidence un manque d’information du DUMG aux étudiants sur cette trace. Ou alors, était-ce un manque d’investissement, ou un manque de temps, des étudiants pour se renseigner sur les points de leur formation qu’ils ne comprenaient pas ?
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Table des matières
Abréviations
Introduction
1. La réforme de 2017
2. Le changement de paradigme
3. L’organisation de la formation à Rouen
a. Le tutorat
b. Les traces d’apprentissage
c. Les séminaires
d. Les Groupes d’Echange de Pratique
e. Le Test de Concordance de Script
f. L’évaluation et la certification
4. Les précédentes recherches sur le ressenti des internes vis-à-vis de leur formation
5. Objectifs/hypothèse de recherche
Méthode
Résultats
3. Temps de travail
4. Répartition des stages
5. Certification
6. Conclusion du questionnaire
7. Comparaison entre les promotions
Discussion
1. Principaux résultats
2. Biais
3. Forces
4. Impact du COVID sur l’année 2019-2020
5. Le DUMG a déjà opéré des changements depuis la rentrée 2020
6. Ouverture/perspective
Conclusion
Annexe 1 : familles de situations
Annexe 2 : crédits optionnels
Annexe 3 : critères de validation
Annexe 4 : questionnaire en ligne
Annexe 5 : tableaux de comparaison entre semestres
Bibliographie
