Impact des deux types de traitement sur la frequence de l’amelioration

Traitement de l’infection

Pour être efficace, le traitement médical doit être précédé des mesures strictes d’hygiène et de prévention de l’infection :
-L’hygiène individuel (se laver les mains avant et après chaque soin administré à un malade, porter des gants lors des prélèvements)
-Stériliser les matériels de soin après chaque soin.
-Autant le personnel que les malades doivent être vaccinés contre différentes maladies infectieuses.
-Le personnel doit veiller à ce que les salles d’hospitalisation ne soient pas souillées.
-Répartir les malades selon le degré d’infection.
-L’antibiotique doit être efficace sur les bactéries visées de préférence bactéricide.
-L’antibiotique doit arriver à une concentration efficace dans le site lésé et rester en contact avec les bactéries suffisamment longtemps pour permettre d’attendre le parage chirurgical et le relais par les mécanismes de défense de l’organisme.
Les conditions pharmacodynamiques constituent le principal élément limitant l’action d’un antibiotique théoriquement efficace. En effet, l’état de choc, la déficience circulatoire dans la zone lésée s’oppose à une bonne diffusion.
L’acidose est un important facteur d’inactivation d’antibiotique comme les aminosides. La voie veineuse sera seule indiquée dans le cas des blessés en état de choc, la voie intramusculaire étant autorisée chez les blessés équilibrés sur le plan vasculaire et hydro-électrolytique . La voie orale qui nécessite une forte absorption intestinale pour atteindre des concentrations suffisantes, n’est pas toujours utilisable. La voie locale permet d’atteindre rapidement in situ de fortes concentrations mais avec des problèmes de diffusion dans les zones délabrées et nécrosées. Insistons sur le fait que la chirurgie, en éliminant des zones de nécrose, et de compression favorise la diffusion du médicament. La récente expérience de Falkands le confirme.
D’autres aspects pratiques sont à prendre en compte :
-Une longue demi-vie limitant la fréquence des injections
-La facilité d’administration
-L’absence de toxicité et une bonne tolérance
-Une gestion logistique facile. Bon rapport qualité, prix, disponibilité quantité et facilité de stockage de quelques produits bien choisis.

La vaccination 

La vaccination antitétanique est obligatoire. C’est une anatoxine qui confère une protection complète pendant au moins 10 ans, partielle entre la dixième et la vingtième année. Il n’y a pas de contre indication à la vaccination antitétanique.
Les effets secondaires de la vaccination antitétanique sont rares mais nous pouvons citer comme effets secondaires :
? réactions cliniques, précoces (quelques heures), locales (infiltration douloureuse) parfois générales, éphémères et bénignes, observées surtout lors des revaccinations des adultes (1 à 3%)
? réaction locale retardée (1 à 2 semaines)
? accidents anaphylactiques exceptionnels
? neuropathies périphériques (réversibles) : rares et discutées

Traitement curatif

Antibiothérapie

« Antibiothérapie empirique » ne signifie pas toujours une antibiothérapie (ATB) à large spectre, avec les molécules les plus récentes ou l’emploi d’un amalgame d’antibiotiques (ATB). Elle doit être raisonnée en fonction du foyer primitif, de la provenance du patient et de ses particularités, et de l’écologie bactérienne de l’unité où le patient est hospitalisé.
L’ATB empirique s’adresse soit à des patients ayant un état septique grave, soit à des patients immunodéficients, soit lorsque l’infection intéresse un site aux défenses immunitaires faibles ou inexistantes (méninges par exemple).
L’ATB empirique est toujours associée aux traitements symptomatiques de l’infection, et à l’éradication (lorsque cela est possible) du foyer infectieux.
Elle est toujours précédée de prélèvements bactériologiques orientés.
Le choix de l’ATB se fait en fonction de son spectre d’action, de ses propriétés pharmacodynamiques et pharmacocinétiques.
Le spectre d’action de l’ATB doit être adapté aux germes les plus fréquemment rencontrés au niveau du site infectieux.
L’association de deux ATB a trois avantages importants : l’élargissement du spectre d’activité, l’accroissement de la vitesse de bactéricidie (synergie) et la limitation de l’émergence de souches résistantes.
Une infection nosocomiale nécessite toujours l’emploi d’une bithérapie en particulier en cas de suspicion d’infection à P. aeruginosa ou à bacilles à Gram négatif multirésistants.
Après 48 heures, le traitement doit toujours être réévalué en fonction du contexte clinique et bactériologique.

Critère de choix d’un antibiotique 

Lorsque le médecin décide d’utiliser un antibiotique, son choix doit être guidé par trois critères majeurs : la nature du germe en cause, la nature du site infectieux, le type de terrain sur lequel survient l’infection.

Choix d’un antibiotique en fonction de l’agent pathogène et de sa sensibilité aux antibiotiques

L’antibiothérapie doit être adaptée au germe responsable de l’infection. La connaissance de l’agent pathogène, et par suite sa sensibilité aux antibiotiques, constitue l’un des critères souhaités, notamment en cas d’infections sévères.

Reconnaissance de l’agent pathogène

L’étiologie bactérienne est probable

En pratique de ville, il est de très nombreuses circonstances où le contexte clinique, épidémiologique et saisonnier fournit une présomption suffisante quant au germe responsable pour que l’on puisse se dispenser d’examens bactériologiques, d’autant plus que leur réalisation est parfois délicate.
A l’hôpital, les examens bactériologiques ne sont pas toujours positifs, mais la bactérie est suspectée sur les mêmes arguments. Il faut mentionner ici le rôle possible du laboratoire dans le diagnostic de probabilité bactérienne. En effet, l’examen direct visualisant les colonies, leur forme, leur aspect, les colorations, en particulier de Gram, sont autant d’examens d’orientation possibles.
De même certaines techniques de diagnostic rapide précédemment mentionnées peuvent s’avérer d’un recours précieux, comme pour les méningites. Au total, le praticien aboutit à un diagnostic de probabilité bactériologique sur la confrontation de plusieurs facteurs comprenant :
• L’origine de l’infection, communautaire ou nosocomiale, cette dernière favorisant les bacilles Gram négatifs résistants, les staphylocoques méticillines-résistants, en fonction de la flore particulière à certains services spécialisés et variant suivant la pression de sélection des antibiotiques et l’utilisation des techniques médico-chirurgicales invasives.
• La nature du site infectieux : ainsi certaines bactéries possèdent un tropisme particulier lié à des propriétés d’adhérence bactérienne ou sont capables de modifier les conditions locales :
Ex : Haemophilus influenzae, organisme commensal des voies aériennes supérieures est capable de ralentir la fréquence de battements ciliaires, d’où une adhérence accrue à l’épithélium.
Ex : Staphylococcus epidermidis est capable d’adhérer à la surface du matériel étranger et de produire une substance appelée « extracellular sline substance » adhérente à cette surface et possédant des propriétés biologiques particulières.
• L’âge, notamment pour les infections ORL, ostéoarticulaires, bronchopulmonaires et méningées.
• Le tableau clinique notamment l’existence simultanée de signes extérieurs au seul organe touché.
• Les antécédents, le terrain sous-jacent (tableau ci-dessous) : il faut notamment tenir compte de la récidive éventuelle de l’infection et d’une antibiothérapie récente.
• Le contexte épidémiologique particulier (ex : profession exposée, contact avec des animaux, épidémie actuelle, etc.)
? Rôle de la sensibilité de la bactérie dans le choix thérapeutique
La situation idéale pour le praticien est celle où la bactérie isolée permet une étude de sa sensibilité à une gamme d’antibiotique.
Mais le plus souvent, le thérapeute est contraint de prescrire en l’absence d’isolement bactérien mais sur forte suspicion de germe.

En ville

Pour la plupart des infections extra-hospitalières et pour les infections hospitalières peu sévères, les germes ont une sensibilité connue et peu évolutive. Le choix est donc opéré en fonction de la sensibilité habituelle du germe présumé.

A l’hôpital

Pour les infections sévères notamment hospitalières, la sensibilité de la bactérie mérite d’être mesurée. En effet de nombreux facteurs sont capables en un lieu donné de modifier cette sensibilité habituelle :
-des facteurs liés aux conditions locales du site infectieux : inoculum bactérien, ph, anaérobiose.
-des facteurs liés à l’écologie bactérienne des services en fonction des habitudes de prescription (pression de sélection antibiotique, résistance acquise) -enfin les techniques de l’évaluation in vitro de la sensibilité.

Choix d’un antibiotique en fonction de l ‘accessibilité au site infectieux

La nature du site infectieux conditionne doublement le choix de l’antibiotique.
D’une part, nous l’avons vu, en favorisant le type de germe en cause, d’autre part en imposant l’utilisation d’antibiotique diffusant in situ.
En effet pour qu’un antibiotique soit actif, il est indispensable qu’il parvienne sur les lieux de l’infection à concentration suffisante pour exercer son effet antibactérien.
L’étude de la diffusion tissulaire vise deux buts :
-Savoir si les concentrations obtenues in situ sont suffisantes (à posologie et voie d’administration données) pour agir de manière efficace sur le germe.
-Mettre en évidence des phénomènes d’accumulation spécifique, d’intérêt thérapeutique ou toxicologique.
-Des caractéristiques physico-chimiques des molécules : liposolubilité, solubilité dans l’eau, caractère ionisé ou non, ph, taille et structure de la molécule ;
-Des propriétés pharmacocinétiques des molécules. Le volume apparent de distribution est le paramètre habituellement utilisé pour apprécier la diffusion tissulaire, mais d’autres interviennent aussi, comme la liaison aux protéines et surtout la force de liaison.
Enfin, il faut savoir que, même parvenu au site infectieux, un antibiotique est encore susceptible d’y subir l’influence des conditions locales (ph, anaérobiose, effet inoculum, sécrétions d’enzyme inactivatrices..) qui peuvent expliquer un échec thérapeutique.

Choix d’un antibiotique en fonction du terrain sous-jacent

En fonction des états physiologiques et pathologiques, le choix de l’antibiothérapie peut être fortement influencé, nécessitant soit son exclusion soit des précautions toutes particulières.

Rôle de l’état physiologique

Antibiothérapie chez l’enfant

Chez l’enfant, la pharmacocinétique rejoint celle de l’adulte. La plupart des bêta-lactamines, les aminosides, les macrolides posent peu de problèmes.
Certains antibiotiques potentiellement toxiques ne doivent être utilisés qu’en dernier recours (ex : Phénicolés), compte tenu de l’efficacité d’autres molécules mieux tolérées (céphalosporines de 3ème génération).
Pour des infections sévères chez des enfants fragiles, l’utilisation de certains molécules nécessite des dosages sériques : aminosides, vancomycine (phenicolés).

Antibiotique et allaitement

Les antibiotiques utilisés chez une femme en état de grossesse sont répertoriés dans le tableau ci-dessous selon la période de la grossesse.

Pratique de l’antibiogramme 

L’identification du germe peut se faire suivant deux modalités :
? Examen direct du produit pathologique au microscope
? Reconnaissance du germe après culture sur milieu classique
Dans le premier cas, les formes des bactéries permettent de les identifier.
Après un examen direct des bactéries, on peut voir les aspects suivants figurant dans le tableau ci-dessous :
L’antibiogramme est un examen de laboratoire qui permet d’étudier la sensibilité aux antibiotiques d’une souche bactérienne isolée chez un malade infecté à partir d’un produit pathologique (sang, urines, pus, LCR….) .IL est ainsi possible d’identifier les éventuelles résistances à tel antibiotique.
La méthode la plus courante est celle de la diffusion en gélose dite « méthode des disques ». Elle consiste à ensemencer la souche bactérienne à étudier sur une gélose de pétri, puis à déposer à la surface de celle-ci des disques de papier buvard imprégné chacun d’une quantité définie de tel ou tel antibiotique. Après un séjour à l’étuve (en général de 24 heures), la boîte est examinée.
Une culture dense bien visible s’est développée à la surface de la gélose, sauf autour du disque qui contient un antibiotique actif et qui sont entourés d’une zone d’inhibition plus ou moins étendue. En mesurant le diamètre de la zone d’inhibition, et en le rapportant à un système d’étalonnage, on peut en déduire la CMI (Concentration minimale inhibitrice) de la souche vis à vis de l’antibiotique concerné, ou plus simplement le caractère sensible, intermédiaire ou résistant à cette souche. Pour les antibiotiques complètement inactifs, la zone d’inhibition peut être inexistante et la culture s’être développé autour du disque.
Actuellement se développent des techniques automatisées d’antibiogramme qui tendent à remplacer la classique méthode des disques.
La méthode d’antibiogramme par la méthode des disques ne renseigne que sur l’activité bactériostatique des antibiotiques.
Dans certains cas cliniques (endocardite bactérienne par exemple) et de façon exceptionnelle, on peut pratiquer un antibiogramme en milieu liquide, avec étude de la bactérie.

Mode de contamination 

Auto-infection

C’est lorsque le malade s’infecte par ses propres germes soit in situ, soit à partir de l’environnement immédiat (surface de la peau, vêtements, lit. Ces infections sont dues généralement aux germes saprophytes qui deviennent pathogènes par suite d’une antibiothérapie itérative ou d’un traitement d’immunosuppresseur.
Les complications infectieuses respiratoires liées au décubitus et ses conséquences sur le drainage des voies aériennes peuvent être des autoinfections.

Hétéro-infection

Dans ce cas, il s’agit d’un agent infectieux transporté d’un malade à un autre, provoquant une infection dite croisée ou hétéro-infection. Il est rarement transmis par contact direct ou par voie aérienne. Le plus souvent, le vecteur est le personnel soignant par ses mains ou ses instruments de travail.
On parle d’infection manu portée ou d’infection transmise par le matériel d’exploration ou de soins. C’est le mode de contamination majeur lors de nombreuses épidémies et probablement le plus sensible aux mesures prophylactiques.

Xéno-infection

Ce sont des infections sévissant sous forme endémique ou épidémique dans la population extrahospitalière. Les agents infectieux sont importés à l’hôpital par les malades, par le personnel, par des visiteurs qui en sont atteints ou qui en sont en phase d’incubation. Ils se transmettent par voie aérienne, contact direct ou indirect, mais vont trouver à l’hôpital des victimes particulièrement réceptives et des conditions de transmission facilitées. Lorsque la maladie infectieuse est le seul motif d’hospitalisation, les mesures immédiates d’isolement peuvent être prises. Dans certains cas, l’infection est indépendante du motif d’hospitalisation.

Exo-infection

Cette infection est liée à des avaries techniques (stérilisation inefficace, filtre à air non stérile, eau polluée).Les matériels à usage paramédical ou domestique sont utilisés auprès des malades ; ils sont susceptibles d’être contaminés et provoquent des infections nosocomiales souvent épidémiques.

Patient réceptif

Certaines pathologies entraînent une légère immunodépression : les malades à risque sont les brûlés, les patients atteints d’escarres étendues. Les polytraumatisés et les porteurs de dispositifs invasifs (assistance respiratoire, sonde urinaire, cathéters divers), les insuffisants respiratoires, les vieillards et surtout les nouveau-nés prématurés. Ils sont donc exposés à une infection nosocomiale.

Situation géographique

Le Centre Hospitalier Universitaire Gabriel TOURE est situé au centre administratif de la ville de BAMAKO :
-on retrouve à l’Est le quartier Médina coura
-à l’Ouest l’Ecole Nationale d’Ingénieurs ( ENI )
-au Nord le service de garnison de l’Etat major de l’armée de terre.
-au sud, le Tranimex qui est une société de dédouanement et de transit.
Le service de Traumatologie et de Chirurgie est lui-même divisé en deux unité :
L’unité située au rez de chaussée du pavillon BENITIENI FOFANA et l’unité annexe située en face du bureau des entrées au-dessus du bloc de réanimation.

Les locaux

Le service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique est composé de deux unités :
– Traumatologie annexe comportant un bureau pour le chef de service, deux bureaux pour les assistants chefs de clinique, une salle de garde pour les médecins en spécialisation de chirurgie, une salle de garde des internes, un bureau pour le major, une salle de soins, un secrétariat et enfin dix salles d’hospitalisation.

Méthodologie

Notre étude s’est déroulée du 15 avril 2004 au 22 Mars 2005 dans le service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique du Centre Hospitalier Universitaire Gabriel TOURE. Elle portait sur cinquante et un patients ayant une plaie non opératoire infectée. Une fiche d’enquête sous forme de questionnaire a été utilisée ainsi qu’un logiciel Epi info version 6. Nous avons effectué des prélèvement de pus qui étaient chaque fois envoyé à l’INRSP pour la réalisation d’un antibiogramme suivant le protocole ci-dessous.

Table des matières

INTRODUCTION
OBJECTIF
1.GENERALITES
2.CADRE D’ETUDE ET METHODE 
2.1.CADRE D’ETUDE
2.1.1.DESCRIPTION PHYSIQUE DU SITE
2.2. POPULATION D’ETUDE ET OUTILS DE COLLECTE DES DONNEES
2.3. METHODE D’ETUDE, TECHNIQUE DE COLLECTE DES DONNEES, TRAITEMENT ET ANALYSE DES DONNEES
3.RESULTATS
3.1. CARACTERISTIQUES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES
3.1.1.L’AGE
3.1.2.LE SEXE
3.1.3.LA PROFESSION
3.1.4.L’ETHNIE
3.2.LA DUREE D’HOSPITALISATION
3.3.LA LOCALISATION DE LA PLAIE
3.4.LES ANTECEDENTS MEDICAUX
3.5.Les signes cliniques
3.6.Les examens bactériologiques
3.6.1. Le prélèvement de pus
3.6.2. L’IDENTIFICATION DES GERMES APRES L’ANTIBIOGRAMME
3.7. TRAITEMENT ET SUIVI
3.7.1.FAMILLES D’ANTIBIOTIQUES UTILISES
3.8. PRESENCE DE COMPLICATIONS
3.8.1.DIFFERENTES COMPLICATIONS
3.8.2. IMPACT DES DEUX TYPES DE TRATEMENT SUR LA FREQUENCE DES COMPLICATIONS
3.9. AMELIORATION DE L’ETAT INFECTIEUX
3.10. IMPACT DES DEUX TYPES DE TRAITEMENT SUR LA FREQUENCE DE L’AMELIORATION
4.COMMENTAIRE ET DISCUSSION
4.1. INFLUENCE DE L’AGE
4.2.INFLUENCE DU SEXE
4.3.INFLUENCE DE LA PROFESSION
4.4.INFLUENCE DE L’ETHNIE
4.5 .INFLUENCE DU SEJOUR D’HOSPITALISATION
4.6.INFLUENCE DES ANTECEDENTS MEDICAUX
4.7.GERMES ISOLES
4.8.TRAITEMENT ET SUIVI
4.9.FAMILLES D’ANTIBIOTIQUES UTILISES
4.10.DIFFERENTS TYPES DE COMPLICATIONS
4.11. TRAITEMENT TRADITIONNEL ET COMPLICATIONS
4.12.FORCE ET FAIBLESSE DE L’ETUDE
5. CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
5.1.CONCLUSION
RECOMMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE 

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