IMPACT DES « CRISES » SUR LA NUTRITION DES ENFANTS

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Mesure du développement

Les indicateurs du développement permettent de mesurer le développement. Ce dernier étant un phénomène complexe et multidimensionnel, sa mesure quantitative à travers des indicateurs est difficile. Plusieurs générations d’indicateurs, de plus en plus riches, se sont donc succédés :
• Le niveau de vie mesuré par le produit par habitant (PIB/tête) est le plus connu.
La Banque mondiale dresse une typologie des pays à partir de cet indicateur (pays à faible revenu, pays à revenu intermédiaire, pays à revenu élevé). Cela permet de montrer les fortes disparités existantes entre les pays. Mais le revenu par habitant souffre de nombreuses limites (Bend, 2007).
• Au cours des années 1990 des indicateurs synthétiques ont vu le jour. Le PNUD publie l’indicateur de développement humain6 (IDH) dans son rapport sur le développement indiscutable, mais comme ce qu’il est réellement une construction fictive de l’imaginaire qui a pu faire sens à une certaine époque mais qui aujourd’hui ne signifie rien. Le problème majeur qui pousse ce concept à devenir un schème vide de sens est le point historique. On a voulu voir comme éternel et immuable ce qui n’était en fait qu’une construction de l’esprit due à des événements historiques précis. Or aujourd’hui des organisations internationales s’attèlent au meilleur moyen de rendre tous les pays développés.
En outre, la crise économique, qui survient au début de la décennie 1980 etqui sera d’ailleurs considérée comme néfaste pour le développement, conforte les théories de Latouche sur la remise en question du concept de développement et de la transposabilité du processus aux sociétés situées en dehors de son origine. En effet, Latouche exprime que loin d’avoir contribué de manière décisive au développement, les financements massifs engagés auront toujours plus enferré les pays africains dans le piège de la dette.
Les travaux de Rist comptent aussi parmi les analyses critiques les plus reconnus. En replaçant le concept dans son cadre évolutive, Rist démontre que les stratégies de développement sont une suite de paradigme inefficace. En outre, il définit le développement comme une croyance, élément d’une religion moderne, issue de mythes occidentaux et conditionnée par la société. Un point clé de l’ouvrage de Rist est le chapitre sur le moment de l’histoire qu’il considère être la naissance du concept de développement, le discours du Président Truman, le 20 janvier 1949, dans un contexte d’après-guerre et de début de guerre froide et donc à priori peu favorable aux préoccupations extra-occidentales. L’introduction de la notion de « sous-développement » est interprétée comme une transformation du monde vers un monde bipolaire. Rist voit dans le discours des mots qui servent les intérêts des Etats-Unis et les aident à imposer leur hégémonie, car ce point IV justifie la décolonisation et donc le décroit des pays européens, et impose une nouvelle norme chiffrée : le PIB qui met les Etats Unis indiscutablement en tête du classement. Ainsi, Rist estime que ces pays ont récupéré leur indépendance politique mais que cela s’est fait au détriment de leur autonomie économique, puisqu’ils sont désormais contraints de suivre une voie d’accroissement du PIB tracée par les pays développés.Le concept de développement durable a aussi été critiqué par Rist, il le définit comme une réanimation du concept de développement faute des résultats concrets de ce dernier. Rist pense que la nouvelle mode du développement durable est en réalité, une fois encore, le même paradigme du développement, cette fois, camouflé dans une conscience écologique en lui attribuant la valeur suprême que tout le monde reconnait à la nature.Enfin, Rist accuse la globalisation et le fanatisme des marchés financiers de maintenir la croyance du développement, au lieu de la remplacer. En effet, les ferveurs de la globalisation tentent d’entrainer les pays pauvres dans les mécanismes de marché, leur garantissant ainsi leur accès à l’enrichissement.
Les différents concepts de développement feront aussi l’objet de nombreuses critiques. Certains auteurs ont critiqué l’approche par les besoins. En effet, il s’agirait plutôt de besoins artificiels, construits par le regard occidental, et certainement pas d’un idéal du mieux-être auquel aspireraient tous les hommes. Les besoins identifiés n’auraient pour but que de créer une demande et un marché pour les produits industriels occidentaux, même dans les aspects qui semblent les plus neutres, comme la composante alimentaire ou l’accès à l’eau potable (Bend, 2007).
Pour pallier les effets pervers de cette approche par les besoins, d’autres courants idéologiques notamment le courant marxiste vont proposer une déconnexion avec le système capitaliste. Les adeptes de ce courant tentent de montrer que le développement des pays industrialisés se fait au détriment de celui des pays en développement. Samir Amin est l’un des théoriciens les plus connus de cette mouvance marxiste. Selon l’idée qu’il défend, au Nord, la croissance s’accompagne du développement tandis qu’au Sud elle renforce la « désarticulation » des structures de production (Amin, 1970, 1973).
En outre, la Commission économique pour l’Amérique latine (CEPAL), dirigée alors par RaúlPrebisch, va contester les postulats classiques de l’économie du développement, en démontrant notamment que les principes du libre-échange et la loi des avantages comparatifs profitent essentiellement aux pays développés, ce qui conduit à un échange inégal. Pour illustrer leurs théories, les dépendantistes, vont emprunter à l’argument de la détérioration des termes de l’échange, qui résulte d’une division internationale du travail qui cantonne le Sud dans le rôle d’exportateur de produits primaires.
L’approche du développement autocentré émerge de ces postulats. Le caractère autocentré du développement ne s’affirme pas tant sur une suppression des liens avec l’extérieur – le modèle ne signifie pas repli autarcique – que sur la nécessité de « compter sur ses propres forces » et de développer des solidarités horizontales entre pays du Sud. Selon cette logique, seront donc valorisées les ressources nationales ou régionales, plutôt que l’appel aux financements extérieurs, aux technologies et aux produits importés. En même temps, les principes d’un développement autocentré seront repris dans les organisations du système des Nations Unies, comme en témoigne la stratégie de développement endogène formulée par l’Unesco. En substance, suivant cette résolution, chaque pays a le droit d’adopter et donc d’élaborer le système économique et social qu’il jugera le mieux adapté à ses institutions socioculturelles, et le mieux apte à le conduire à son propre développement. Mais le développement ne sera bien souvent autocentré ou endogène qu’en théorie, tandis que la prédominance des relations verticales entre anciennes colonies et métropoles ne sera jamais contestée. Encore aujourd’hui, le plan de relance proposé par le Nouveau partenariat pour le développement de l’Afrique(NEPAD) qui intègre une approche régionale en appelant à la mobilisation des ressources internes s’appuie largement pour sa réalisation sur des financements occidentaux, sur le mode de l’investissement (Bend, 2007).
Cette approche de développement autocentré allait être renforcée par la crise économique qui survient au début de la décennie 1980. En effet, l’idée suivant laquelle : si les sociétés africaines étaient différentes, si elles avaient sans doute des aspects de leur culture et de leur authenticité qui devaient être préservés, dans l’ensemble, elles ne pouvaient prétendre se soustraire aux lois de la rationalité et de l’efficacité économique universelle. Elles devaient donc s’ajuster aux règles du néolibéralisme. Exit donc les stratégies de développement endogènes ou la recherche d’une voie moyenne entre tradition et modernité. L’explication du sous-développement ne se trouvait plus ailleurs dans les lois inégalitaires de l’économie internationale. Les causes du problème étaient internes (Bend, 2007).
Cet état s’accompagne de l’émergence des politiques d’ajustements et de lutte contre la pauvreté. Sans pouvoir entrer dans le détail de ces politiques, quelques points méritent d’être considérés notamment l’ouverture au marché international et aux capitaux extérieurs, la réduction des dépenses publiques et la suppression des subventions et autres prix garantis aux producteurs. Une dernière mesure qui fragilise considérablement les filières agricoles, tandis qu’est maintenu dans les pays industrialisés un système de subventions, dont les conséquences pour l’Afrique peuvent se traduire par l’arrivée massive de denrées alimentaires importées et vendues à des prix inférieurs à ceux des produits locaux.
Suite aux échecs des politiques d’ajustements structurels dans les pays sousdéveloppés, les programmes de réforme tente de prendre en compte la « dimension sociale de l’ajustement » (DSA), et une approche globale de l’ensemble de la société et des relations entre secteurs économiques, avec une priorité donnée au secteur de la santé et de l’éducation. Cette approche est illustrée dans la dernière génération des instruments d’ajustement et d’allégements de la dette, tels que l’Initiative Pays Pauvres Très Endettés (IPPTE) et ses Document Stratégique pour la Réduction de la Pauvreté (DSRP). Derrière cette priorité au secteur social, l’efficacité économique comme finalité n’est pas perdue de vue, car il s’agit en fait d’une politique de ressources humaines. Une population bien instruite et bien soignée est a priori plus productive. Ce qui justifie, en dehors de considérations purement humanitaires, l’implication de la Banque mondiale et d’autres bailleurs de fon ds aux côtés de l’OMS dans la lutte contre le Sida, par exemple (Bend, 2007). 

Activités de développement à Madagascar

Sans trop entrer dans les détails, le recensement des différents documents cadres peut donner une vision des activités de développement menées à Madagascar. Citons notamment les plans quinquennaux, les Documents Cadres de Politique Economique (DCPE), les DSRP, le Madagascar Action Plan (MAP).

Barrières au développement à Madagascar

Les barrières au développement à Madagascar ont fait l’objet de beaucoup d’études. Les textes rapportent les cataclysmes naturels, l’enclavement (Stifelet al, 2003), la faiblesse des infrastructures (Randrianasoloet al, 2001), l‘insécurité, l’insécurité foncière (Aubert et al, 2013), comme principaux obstacles au développement.
En 2013, En partant d’une relecture de l’histoire malgache à l’aune de l’économie politique, Razafindrakoto, Roubaud, Wachsberger ont mené des analyses empiriques sur des données originales pour dégager les facteurs de blocage et les possibles leviers pour engager le pays sur une dynamique positive durable. Ces auteurs constatent que non seulement le PIB par tête n’a cessé de reculer depuis l’indépendance en 1960, mais à chaque fois que le pays s’est engagé sur un sentier de croissance, celle-ci a été brutalement interrompue par une crise de nature socio-politique, venant mettre à bas les espoirs qu’elle avait suscité (Razafindrakotoet al, 2013) (figure 3).

De l’insécurité alimentaire à Madagascar

Un grand chapitre est déjà réservé à la situation concernant la nutrition. Les paragraphes ci-après exposent la situation globale de l’insécurité alimentaire.En 2003, le plan cadre des Nations Unies (SNU, 2003)déclare que 6 personnes sur 10 manquent de nourriture et consomme moins de 2300 kcal par jour.Cette même étude avance que le taux d’insécurité alimentaire chronique est passé de 59% en 1993 à 65% en 2001.
En 2010, une enquête de compréhension de la sécurité alimentaire, de la sécurité nutritionnelle et de la vulnérabilité (CFSVA, 2010)a été menée dans les 22 régions. La méthodologie adoptée utilise les zones de subsistance définie en 2005 pour l’échantillonnage et la présentation des principaux résultats. Dans le rapport de CFSNVA 2010, il apparait que plus d’un tiers des ménages ruraux sont classés en situation d’insécurité alimentaire et près de la moitié (48 %) sont vulnérables à l’insécurité alimentaire. A peine 17 % des ménages sont considérés en sécurité alimentaire. Le Sud est le plus affecté par l’insécurité alimentaire (68 %). La Côte-Est à fort risque cyclonique (43 %) et l’Ouest/Sud-Ouest (41 %) ont également des prévalences d’insécurité alimentaire assez élevées.Seuls 28 % des agriculteurs estiment avoir assez de terres à cultiver pendant la campagne agricole 2009-2010. Les problèmes d’accès à la terre et de sécurisation foncière empêchent les petits exploitants d’accéder à plus de terres, et entravent l’agriculture extensive et les économies d’échelle8.
Globalement, 70 % des ménages agricoles cultivent moins de 1,5 ha. La taille moyenne des exploitations est de 1,2 ha. Le pourcentage de petits exploitants est élevé dans l’Ouest/Sud-Ouest (33 %), dans le Sud (24 %) et sur la Côte Est à risque cyclonique moyen (26 %). Environ 66 % de la consommation totale des ménages ruraux pauvres sont consacrés à l’alimentation avec une large part des dépenses alimentaires sur le riz (32%). Les ménages des zones Sud et Ouest/Sud-Ouest ont les parts les plus élevées de l’alimentation dans la masse totale de consommation, respectivement, 69 % et 70 %
Au niveau national, environ 53 % des ménages ruraux ont un profil de consommation9 alimentaire inacceptable ; ils ne consomment que de très peu d’aliments nutritifs permettant de maintenir une vie saine et active. Quelques 12 % d’entre eux ont un profil de consommation alimentaire pauvre, essentiellement survivant sur les tubercules (manioc 5,5 jours par semaine) avec des protéines essentiellement absents de leur régime. En particulier, les consommations alimentaires tendent à être pauvres dans le Sud où la prévalence de consommation pauvre est la plus élevée (55 %) et avec seulement 22 % de consommation acceptable. Viennent ensuite les ménages dans l’Ouest/Sud-Ouest: avec une prévalence de consommation pauvre de 19 %, et celles de la Côte-Est à fort risque cyclonique avec 12 % de consommation pauvre et une forte présence de consommation limite (54 %).
Beaucoup d’infrastructures d’irrigation sont mal entretenues contribuant davantage à la faiblesse des rendements, tandis que 30% des ménages n’ont pas d’irrigation ou irriguent moins d’un quart de leurs terres, une proportion qui augmente à près de la moitié dans la zone sud, la zone la plus exposée à la sécheresse.

Des dispositifs de surveillance

Madagascar se caractérise par un grand nombre d’institutions nationales et de partenaires directement impliqués dans des activités concernant l’information sur la sécurité alimentaire et la pauvreté. Il y a unemultitude de dispositifs d’information qui contribuent à l’information sur la sécurité alimentaire (PAM, 2005). Ils sont opérés par les services de l’administration et les organisations de développement nationales et internationales. Brièvement, les initiatives et les institutions les plus importantes sont les suivantes:
– Dans le cadre de la Stratégie nationale de gestion des risques et des catastrophes, le Système d’information sur les risques et les catastrophes du Conseil National de Secours, le Système d’Alerte Précoce (SAP), le Système National d’Alerte Précoce (SNAP), sont énumérés ;
– Le Réseau des Observatoires Ruraux suivis par l’Institut National Statistique (INSTAT) ;
– Le Système d’Informations sur l’Environnement mis en place par l’Office National de l’Environnement ;

De la disponibilité de données

Bon nombre d’enquêtes sont réalisées sur le territoire national afin d’appréhender la situation à un moment donné. Les plus importants sont :
– Les enquêtes réalisées par l’INSTAT, notamment : les EnquêtesPériodiques auprès des Ménages, les Recensements de la population et de l’habitat, les Enquêtes Nationales Démographiques et Sanitaires, les enquêtes par sondages en grappes à indicateurs multiples, les enquêtes sur l’emploi et celles sur le secteur informel ;
– Les enquêtes StandardizedMonitoring and Assessment of Relief and Transitions (SMART) menées conjointement par le Ministère de la Santé, l’ONN, l’Unicef ;
– Les enquêtes d’évaluation des programmes effectuées par les programmes eux-mêmes, Diversesdonnées sont également disponibles au sein des services techniques de l’administration à savoir le Ministère de la Santé, Le Ministère de l’Agriculture, le Ministère des Finances et de l’Economie.

De la saisonnalité de la consommation alimentaire

Généralement, l’année agricole se divise en deux saisons : la saison pluvieuse et la saison sèche. Pour le riz, le semis se fait en début de saison de pluie, en novembre et la récolte s’étale de mars à août. La production est maximale en mai et le prix se trouve à son niveau minimal en juin.L’épicentre de la période de soudure se trouve en janvier et février (Instat, 2000).
Une étude récente (CFSVA, 2010)démontre que dans l’ensemble, 84 % des ménages n’ont pas assez d’argent ou de nourriture durant une période de l’année. Les mois de février et d’octobre émergent comme les mois les plus difficiles, durant lesquels environ un tiers des ménages font face à un manque de liquidités et de nourriture. Une fois de plus, ce sont les ménages de la zone sud qui sont les plus durement frappés, suivis par ceux de la zone Ouest/Sud-Ouest (CFSVA, 2010).En termes de stratégies de survie, un peu plus de la moitié des ménages réduisent « toujours ou souvent» leur ration quotidienne ; ce qui réduit leur apport calorique et conduit à consommer une alimentation moins préférée pour faire face aux manques de nourriture. Dans la zone Sud, 72% des ménages ruraux réduisent leurs rations quotidiennes, et 67% réduisent le nombre de repas qu’ils prennent.
Sur le plan national, les principales réponses aux variations saisonnières (Instat, 2000) sont :
• Le transfert de revenu saisonnier aux ménages pauvres : Vivres Contre Travail, Argent Contre Travail ;
• L’importation d’aliment de base « stock tampon » ;
• L’augmentation de la productivité agricole.

Des Politiques Nationales de Nutrition

Emergence des politiques de nutrition

En 1991, Madagascar entre dans une période de transition politique, période qui marque également son début d’ouverture à la mondialisation. C’est ainsi que le pays va s’engager dans un véritable engrenage dans lequel il va subir, sur le plan programmatique une vraie « imposition » qui va le marquer à jamais.
Sur le plan nutrition, c’est suite à sa participation à divers « sommet international », comme d’autres pays africains, que Madagascar signe et s’engage à suivre les directives générales concertées. Parmi ces sommets, la conférence internationale sur la nutrition marque une révolution cruciale.
Cette conférence a été initiée par la FAO et l’OMS suite au constat que plus de 800 millions de personnes n’ont pas les moyens de se procurer chaque jour la ration alimentaire correspondant au minimum vital et qu’en outre, plus de 40 pour cent de la population mondiale, soit 2 milliards d’individus, manquent d’un ou plusieurs micronutriments. Ils ont alors convoqué la première conférence consacrée exclusivement aux problèmes de nutrition dans le monde, la Conférence internationale sur la nutrition (CIN), qui s’est tenue au siège de la FAO à Rome, en décembre 1992, avec la participation des représentants de 159 pays et de la Communauté européenne, de 15 organisations du système des Nations Unies et de 144 organisations non gouvernementales.
Les travaux préparatoires de la Conférence, qui se sont étalés sur trois ans, ont provoqué une intense activité dans le monde entier. Les gouvernements ont élaboré des documents faisant le point de la situation alimentaire et nutritionnelle dans leur pays respectifs, analysant les facteurs qui influent sur l’état nutritionnel des populations et définissant les groupes vulnérables sur le plan nutritionnel. Durant la Conférence, les gouvernements se sont engagés à ne ménager nul effort pour réduire considérablement voire éliminer avant le prochain millénaire :
• la famine et la disette,
• la faim chronique et généralisée,
• la sous-alimentation, en particulier chez les enfants, les femmes et les personnes âgées,
• les carences en micronutriments, en particulier fer, iode et vitamine A,
• les maladies transmissibles et non transmissibles liées au régime alimentaire,
• les obstacles à un allaitement optimal,
• les problèmes liés à l’inadéquation des services d’assainissement, au manque d’hygiène et à l’insalubrité de l’eau.
Neufs thèmes ont été retenus afin de parvenir aux objectifs, pour mémoire :
• l’intégration dans les politiques et programmes de développement des objectifs, des considérations et des éléments d’ordre nutritionnel,
• l’amélioration de la sécurité alimentaire des ménages,
• la protection du consommateur grâce à l’amélioration de la qualité et de l’innocuité des produits alimentaires,
• la prévention et le traitement des maladies infectieuses,
• la promotion de l’allaitement,
• la prise en charge des personnes défavorisées sur le plan socioéconomique et vulnérables sur le plan nutritionnel,
• la prévention des carences spécifiques en micronutriments et la lutte contre ces carences,
• la promotion des régimes alimentaires appropriés et de modes de vie sains,
• l’évaluation, l’analyse et la surveillance de la situation nutritionnelle.

Plan National d’Action pour la Nutrition

Ces thèmes constitueront plus tard les balises des travaux initiés dans les plans d’actions nationaux de chaque pays principalement ceux du Tiers monde.D’ailleurs, il a été décidé à l’issue de la CIN que chaque pays devrait élaborer un plan national d’action pour la nutrition.
En mai 1995, plus de 73 pays avaient mis au point un plan national ou avaient révisé le projet initial, 20 autres pays, dont Madagascar était encore au stade de l’élaboration. Les plans nationaux définissent les priorités et les stratégies retenues par chaque pays pour atténuer la faim et la malnutrition.
Madagascar ne finalisera le plan d’action qu’en 2004 et conçoit un document de politique « calqué » dans lequel le plan d’action propose 14 axes stratégiques incluant évidemment les neufs thèmes de la CIN.
Suite à l’adoption de la Politique Nationale de Nutrition conformément au Décret No. 2004-496 du 20 Avril 2004, le PNAN a été élaboré par une équipe multidisciplinaire et impliquant les principaux acteurs au niveau du Gouvernement, des ONG et des partenaires bi et multilatéraux. Le Plan a alors été validé lors d’un Atelier National qui s’est tenu à Toamasina du 4 au 6 Avril 2005 et sert de cadre pour l’élaboration des plans d’action sectoriels détaillant les actions au niveau de chaque secteur concerné.
A Madagascar, la Politique Nationale de Nutrition (ONN, 2004) constitue la seule référence en matière de nutrition.Il s’articule à la CIN et met l’accent sur 2 principaux objectifs globaux :
(ii) Contribuer à la réduction de la mortalité des enfants de moins de 5 ans de 139 (EDS 2003) pour 1000 naissances vivantes à 111 en 2006 (DSRP) et à 56 en 2015 (OMD).
Ce plan identifie neuf objectifs spécifiques: (i) Réduire de moitié la prévalence de l’insuffisance pondérale (poids/âge<-2ET) chez les enfants de moins de 5 ans – de 42% (EDS 2003) à 21%; (ii) Réduire de moitié la prévalence de la malnutrition aiguë (poids/taille<-2ET) chez les enfants de moins de 5 ans – de 13% (EDS 2003) à 6,5% ; (iii) Réduire de trois-quarts la malnutrition aiguë sévère (poids/taille<-3ET) chez les enfants de moins de 5 ans – de 3% (EDS 2003) à 1% ; (iv) Réduire la prévalence de l’insuffisance de poids à la naissance (< 2.500 grammes) à moins de 10% ; (v) Augmenter le taux d’allaitement maternel exclusif jusqu’à 6 mois de 49% (EDS 2003) à 90% et maintenir le taux d’allaitement maternel jusqu’à 2 ans et au-delà à plus de 95% ; (vi) Réduire de moitié la proportion de la population victime de l’insécurité alimentaire définit comme n’atteignant pas le niveau minimum d’apport calorique de 2.300 kilocalories par personne par jour de 65% à 30%, (vii) Éliminer virtuellement l’avitaminose A chez les enfants de moins de 5 ans ; (viii) Réduire de moitié l’anémie ferriprive chez les enfants de moins de 5 ans (de 69% à 34,5%), les enfants d’âge scolaire, et chez les femmes enceintes (de 46% à 23%) (EDS 2003), (ix) Éliminer virtuellement les troubles dus à la carence en iode chez toute la population.
Le PNAN définit 14 stratégies pour l’atteinte des objectifs suscités, à savoir : (i) Promotion de l’allaitement maternel et de l’alimentation complémentaire ; (ii) Interventions de nutrition communautaire au niveau national ; (iii) Lutte contre les carences en micronutriments (TDCI, avitaminose A et anémie ferriprive); (iv) Intégration des interventions nutritionnelles aux soins de santé primaire et renforcement des liens avec les sites communautaires ; (v) Prise en charge des enfants malnutris au niveau des centres de réhabilitation nutritionnelle et des sites de nutrition communautaire ; (vi) Amélioration de la sécurité alimentaire des ménages (SAM) ; (vii) Intervention de nutrition scolaire au niveau national; (viii) Stratégie de communication pour le plaidoyer, la sensibilisation et le changement de comportement en matière de nutrition ; (ix) Convergence des politiques de développement (surtout en matière de lutte contre la malnutrition, la pauvreté et l’insécurité alimentaire) ; (x) Préparation à l’urgence et réponses aux urgences nutritionnelles ; (xi) Système national de surveillance alimentaire et nutritionnelle en vue d’informer la prise de décisions des responsables ;(xii) Développement de la capacité nationale en matière de nutrition ; (xiii) Élaboration et application des normes et législations relatives à la nutrition et l’alimentation ; et (xiv) Intégration de la nutrition dans la lutte contre les problèmes émergents – le VIH/SIDA et les maladies non transmissibles.Il va sans dire que les actions ont déjà été entamées à partir des années 1990 avec toujours comme principe directeur les neufs thèmes de la CIN.
Sous chacune des 14 stratégies identifiées, sont énumérés les résultats attendus, les indicateurs de suivi et les activités principales ainsi que les principaux responsables de la mise en œuvre.Il n’est pas important de présenter la liste des indicateurs ni des résultats attendus ; cependant,il est à relever qu’il y a au total 192 indicateurs à suivre et 81 résultats clés pour les 14 stratégies.

Programmes et activités de nutrition : l’historique

Suite à la participation de Madagascar à la CIN, les acteurs de la nutrition se sont tournés vers l’élaboration du PNAN qui ne sera finalisé qu’en 2004. Néanmoins, entre 1992 et 2004, beaucoup de projets et programmes ont été mis en œuvre dans le cadre de la lutte contre la malnutrition. Les premières activités de nutrition se sont matérialisées en 1992 par la mise en œuvre des projets communautaires intégrant les diverses activités de nutrition à savoir la Surveillance et Promotion de la Croissance (SPC) , la supplémentation en micronutriments, les activités d’information, éducation, communication en faveur de la nutrition (actions essentielles en nutrition (AEN)),la formation des intervenants (agent communautaire de nutrition, animateur, responsable direct du programme), la promotion de la Sécurité Alimentaire au niveau des Ménages (SAM), la promotion de l’Allaitement Maternel Exclusif (AME).Deux projets communautaires d’envergure méritent d’être souligné : i) le projet SECALINE, financé par la Banque Mondiale, entamé en 1992 et qui s’est étendu rapidement entre 1998 et 2006 grâce à la mise en place du PNNC SEECALINE, en passant de Projet vers Programme depuis 2005 et ii) le projet Nutrition Assise Communautaire (NAC),financé par l’Unicef, qui a démarré en 1994, géré conjointement par le Ministère de la Santé, le Ministère de l’Agriculture, et le Ministère de la Recherche Scientifique. Jusqu’en 2003, les sites NAC ont été très dynamiques, puis à partir de 2004, une réduction d’activités aboutissant peu à peu à leur abandon s’est observée. Au niveau opérationnel, ces programmes ont été le fer de lance des actions de lutte contre la malnutrition à Madagascar. Parallèlement, divers protocoles et stratégies nationaux cadrant l’essentiel des activités à mener pour chaque catégorie d’action ont été élaborés. Parmi ces derniers, peuvent être cités, la stratégie de lutte pour l’iodation universelle du sel (1995), la stratégie d’appui sur le terrain à l’initiative Hôpital Ami des Bébés (1999), le protocole pour la vitamine A, le fer et l’iode (1998), le protocole de prise en charge de la malnutrition aigüe (2003), la stratégie mass media pour la promotion du changement de comportement en matière de nutrition (2000-2004).

Efficacité des stratégies de lutte contre la malnutrition

L’Elaboration du PNAN « malgache » s’est étalé de 1992 à 2004. Plusieurs intervenants œuvrant dans le secteur de la nutrition ont participé à sa conception et à sa validation. Toutefois, malgré que ce document soit bien présenté, articulé et facilement compréhensible, il présente quelques lacunes telles que le nombre d’indicateurs trop élevé, pas toujours pertinents et difficilement quantifiables.
Il considère les orientations prioritaires concertées lors de la CIN mais il diffère de ce dernier par l’existence de stratégies supplémentaires à savoir l’intervention de nutrition scolaire, l’intervention de nutrition communautaire, les Information Education Communication (IEC), le développement de la capacité nationale en matière de nutrition, l’intégration de la nutrition dans la lutte contre les problèmes émergents, la préparation et les réponses aux urgences nutritionnelles.
La nutrition scolaire et la nutrition communautaire peuvent être considérées comme des stratégies d’appui aux autres stratégies ; en effet, elles contribuent dans l’atteinte du maximum de groupes cibles notamment pour les micronutriments, le déparasitage, l’allaitement, la surveillance et la promotion de la croissance.
La stratégie de communication pourrait être intégrée dans les autres stratégies et elle l’est déjà étant donné que le volet communication est indispensable aux diverses activités telles l’allaitement, la diversification alimentaire, la supplémentation.
La préparation et les réponses aux urgences constituent cependant une stratégie adéquate notamment du fait des divers aléas qui affectent fréquemment le pays.
Par ailleurs, une évaluation récente du PNAN a démontré que certaines stratégies du PNAN ont été plus performantes que les autres. La lutte contre les carences en micronutriments et la préparation et réponses aux urgences nutritionnelles comptent parmi les plus compétitifs. Le système national de surveillance alimentaire et nutritionnelle, l’élaboration et l’application des normes, législations relatives à la nutrition et à l’alimentation laissent à désirer.
Cet état de fait peut amener à réfléchir sur «la réussite » des stratégies par rapport aux autres. Serait-ce une question de coordination, d’engagement des partenaires ou de l’Etat, de compétences, de communication ?

Projet d’appui d’urgence aux services essentiels d’éducation, de santé et de nutrition (PAUSENS)

Le projet d’appui d’urgence à la prestation de services essentiels d’éducation, de santé, et de nutrition vise à préserver la prestation des services essentiels d’éducation, de santé et de nutrition dans des zones vulnérables ciblées de la territoire. Ce projet est une réponse urgente aux effets néfastes de la crise politique et économique persistante sur le développement humain. Il constitue en une approche intégrée, multisectorielle, s’appuyant sur les expériences et les leçons tirées des activités de la Banque et des autres bailleurs.Ce projet est financé par l’IDA et comprend 3 composantes :
– Composante 1: Préservation des Services Essentiels d’Education
Cette composante préservera les services essentiels d’éducation dans les régions vulnérables cibles. Cela se réalisera à travers les sous composantes suivantes : (a) la subvention des salaires des enseignants communautaires ; (b) L’appui aux subventions aux écoles (également appelés Fonds Catalytiques Locaux, FCL) ; (c) Le paquet de santé et de nutrition scolaire ; (d) Le renforcement de capacités, Gestion de Projet, Suivi et Evaluation.
– Composante 2:Préservation des Services Essentiels de Santé
Cette composante préservera la prestation de services essentiels de santé pour les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans. Elle appuiera les activités suivantes dans les zones ciblées: (a) le Paquet essentiel pour les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans au niveau des structures de santé ; (b) la Gestion de projet et Suivi et Evaluation.
– Composante 3:Préservation des Services Essentiels de Nutrition
Cette composante visera à augmenter l’accès aux services de nutrition dans la communauté en renforçant l’appui aux sites de nutrition communautaires, aux agents communautaires de nutrition (ACN). Cela se réalisera à travers les sous composantes suivantes : (a) Appui aux services de base de nutrition communautaire ; (b) Appui à la gestion du projet et au suivi et évaluation.

Des Résultats des politiques de nutrition sur le plan national

D’après les études bibliographiques et les entretiens menés auprès de certains acteurs de la nutrition, outre les indicateurs d’impacts, il convient de s’intéresser principalement à 3 domaines représentant, sur le plan technique, les principaux axes d’actions prioritaires en matière de programme de lutte contre la malnutrition notamment :
• La lutte contre les carences en micronutriments,
• La promotion de l’allaitement maternel,
• La prise en charge de la malnutrition.
Les principaux problèmes nutritionnels à Madagascar résultent de la pratique inadéquate de l’allaitement maternel, de l’apport insuffisant d’énergie et de protéines et aux carences en vitamine A, en fer et en iode. Malgré leurs énormes conséquences sur le développement humain et économique, ces problèmes nutritionnels sont souvent insidieux. Les signes extérieurs ne sont pas toujours reconnus et les victimes ne sont pas conscientes du problème.
La mauvaise pratique de l’allaitement maternel et l’inadéquation de l’alimentation de complément expliquent l’augmentation progressive des niveaux de malnutrition chez les enfants durant la première année de vie. Il est donc crucial de souligner que la malnutrition est un phénomène très précoce qui survient dans la petite enfance d’un grand nombre d’enfants malgaches.

Démarche de vérification commune aux hypothèses

La démarche exploratoire, basée sur des études bibliographiques et documentaires, a permis de cerner les idées générales du problème à étudier et d’émettre les hypothèses de travail.
La revue documentaire permet de cadrer le travail. Elle a surtout consisté à l’exploitation et à la synthèse des ouvrages traitant de la malnutrition au sein de la base de données nationale et internationale également.
L’objectifde cette revue documentaire se concentre sur la maitrise des différents concepts et terminologie en relation avec le thème et à l’identification des travaux antérieurs ayant une relation avec le thème en question.
Ainsi, plusieurs établissements ont été visités afin d’y parvenir ;entre autres, la bibliothèque de l’université, celle de l’ESSA, de la faculté de médecine, de l’INSPC, les centres d’information comme le CITE, CIDST, les institutions de l’Etat à savoir les ministères (santé, agriculture), l’INSTAT. La consultation de ces centres a beaucoup contribué à la réalisation de ce travail.

Limitesde la méthodologie

Bien que cette méthodologie ait permis d’obtenir les résultats escomptés, elle peut encore être utilisée en vue d’autres études.
En effet, pour la cartographie, les 3 principaux acteurs de nutrition ayant les couvertures les plus élevées ont été considérés. Il faut quand même signaler qu’il y a encore d’autres intervenants que l’on peut inclure dans l’analyse comme le PAM, le GRET, le PSI…
En outre, l’analyse ne fournit aucune explication sur le choix d’implantation dans une commune donnée. Le même exercice peut aussi être effectué sur les intervenants œuvrant dans les projets de sécurité alimentaire de grande envergure : PSSA, PNVA, PSDR… D’un autre côté, la variable considérée concerne seulement la présence ou non dans une commune. D’autres variables peuvent être insérées dans l’analyse notamment des activités spécifiques : promotion de l’allaitement maternel, supplémentation en vitamine A, promotion de la diversification alimentaire, maitrise de l’eau, protection des bassins versants, financement des associations paysannes, des groupes cibles précises… Le choix de la malnutrition chronique parmi les différents types de malnutrition est très judicieux. En effet, c’est le plus indicatif de la situation nutritionnelle car elle résulte d’une période assez longue de malnutrition. La « malnutrition aigüe »reflèteune situation à un moment précis qui peut être la suite d’une maladie ou d’une mauvaise alimentation de semaines ou mois précédents. Cependant, l’interprétation peut être limitée car la date d’implantation du programme au sein de chaque commune n’a pas été prise en considération donc la malnutrition pouvait déjà exister avant cette date. Pour l’analyse de la variation de la malnutrition selon la présence d’intervenants, les résultats doivent être considérés avec un certain recul. En effet, le fait que la malnutrition dans une zone soit élevée incite les programmes à s’y installer. Néanmoins, au bout d’une certainepériode d’activité, le taux de malnutrition dans la zone concernée doit régresser si les interventions ont été « efficaces ».

Table des matières

NTRODUCTION GENERALE
I- CONCEPTS ET ETAT DE L’ART
II- REPARTITION GEOGRAPHIQUE DES ACTEURS DUSECTEUR NUTRITION
INTRODUCTION
II.1- MATERIELS ET METHODES
II.2- RESULTATS
II.3- DISCUSSIONS
CONCLUSION PARTIELLE
III- LA PERENNITE D’UN ENSEMBLE D’INTERVENTIONS VISANT A REDUIRE LAMALNUTRITION : ANALYSE DE LA VARIATION SPATIO-TEMPORELLE DEL’INSUFFISANCE PONDERALE
INTRODUCTION
III.1- MATERIELS ET METHODES
III.2. RESULTATS
III.3- DISCUSSIONS
CONCLUSION PARTIELLE
IV- IMPACT DES « CRISES » SUR LA NUTRITION DES ENFANTS
INTRODUCTION
IV.1- MATERIELS ET METHODES
IV.2- RESULTATS
IV.3- DISCUSSIONS
CONCLUSION PARTIELLE
V- ANALYSE DES PRIORITESREGIONALES EN TERMES DEDEVELOPPEMENT
INTRODUCTION
V.1- MATERIELS ET METHODES
V.2- RESULTATS
V.3- DISCUSSIONS
CONCLUSION PARTIELLE
VI- ETUDE DE CAS : UNE SITUATION REGIONALE EN MATIERE DE PRIORITESDE DEVELOPPEMENT
INTRODUCTION
VI.1- MATERIELS ET METHODES
VI.2. RESULTATS
VI.3- DISCUSSIONS
CONCLUSION PARTIELLE
CONCLUSION GENERALE
BIBLIOGRAPHIE

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