Impact de l’épilepsie chez l’enfant

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L’impact de l’épilepsie chez l’enfant

L’épilepsie et milieu scolaire

L’école représente pour l’enfant une porte ouverte sur la scène sociale, permet son épanouissement psychoaffectif et conditionne son avenir socioprofessionnel. Cependant, l’enfant ayant une épilepsie est le plus souvent rejeté par l’école.
Dans une étude nationale indienne, Deb et al. [8]avaient montré que 30 % des enfants ayant une épilepsie étaient exclus de l’école à cause de leurs crises. Le déroulement spectaculaire des crises qui créent une ambiance d’inquiétude et d’angoisse constituant un prétexte classique de rejet de l’élève par l’établissement. Les parents éprouvent souvent de fortes angoisses de mort lorsque leur enfant a une crise [9]. Ils ont tendance alors à développer un comportement anxieux, ayant toujours besoin de garder un oeil sur leur enfant, ce qui va évidemment gêner le développement de l’autonomie de celui-ci. Ils éprouvent également des inquiétudes concernant le développement psychomoteur et intellectuel de l’enfant, oscillant entre une attitude de trop grande surprotection et une attitude de déni des difficultés manifestes de l’enfant [10].
Les enfants suivis pour une épilepsie généralisée idiopathique ou une épilepsie partielle, ont plus de chance de suivre un cursus scolaire dans le milieu ordinaire, que les enfants souffrant d’épilepsie généralisée cryptogénique ou symptomatique [11].
Des études ont montré que l’épilepsie chez l’enfant est un facteur de risque d’échec scolaire et finalement d’une moins bonne insertion sociale, d’une sous-qualification professionnelle et d’un risque supérieur de chômage [11,12]. Cet échec est multifactoriel parfois d’apparition insidieuse, non décelable [13].
Les enfants ayant une épilepsie idiopathique ou cryptogénique « epilepsyonly» ont pour la plupart une intelligence normale et sont scolarisés normalement. Les trois quarts sont libres de crises dans les deux ans qui suivent le diagnostic avec ou sans poursuite du traitement. Cependant, ces enfants ont fréquemment des difficultés scolaires. Cette notion est pourtant classique mais la prise en charge de ces enfants reste insuffisante et mal adaptée. Une collaboration étroite avec les enseignants est indispensable [13,14].
Des altérations cognitives spécifiques ont pu être mises en évidence dans plusieurs études sur des populations ciblées d’enfants épileptiques : troubles de la lecture dans les épilepsies temporales, troubles attentionnels et difficultés de mémoire à court terme dans l’épilepsie à pointes centro-temporales [15].
Des études indiquent que cet échec n’est pas strictement corrélé à la gravité de l’épilepsie ou à la fréquence des crises. Il peut exister des troubles cognitifs dans les épilepsies idiopathiques pouvant l’expliquer [15].
L’orientation vers des études secondaires longues est plus rare : 33% des enfants épileptiques, âgés de 12 à 18 ans réalisent des études secondaires contre 68% dans une population contrôle [16]. Le risque d’échec scolaire est important. On rapporte un taux de redoublement chez l’enfant épileptique plus important que dans la population générale. Mais ce taux est également plus élevé que chez les enfants avec d’autres pathologies chroniques comme l’asthme ou le diabète [16]. Ainsi l’épilepsie représente un risque important de déscolarisation et de sous-qualification future.

Epilepsie et troubles des apprentissages

Un grand nombre de problèmes cognitifs ont été déterminés chez les enfants atteints d’épilepsie. Bien que la plupart des enfants épileptiques aient une intelligence normale, la distribution des niveaux du quotient intellectuel (QI) penche vers des valeurs inférieures. Même les enfants qui ont une intelligence normale peuvent avoir des problèmes avec des aspects précis de l’apprentissage, particulièrement en ce qui concerne l’attention et la concentration, la mémoire et les résultats académiques. De plus, certains enfants atteints d’épilepsie ont des difficultés de langage, ce qui peut également entraîner des problèmes d’apprentissage.
Selon les estimations, jusqu’à la moitié des enfants atteints d’épilepsie ont un certain type de problème d’apprentissage. Les problèmes d’apprentissage des enfants épileptiques vont d’un retard cognitif généralisé à des problèmes d’apprentissage légers et très précis notamment :
– l’inattention;
– une déficience de la mémoire à court terme;
– une vitesse de traitement plus lente
Cela est due au fait que certains patients ont une épilepsie génétiquement déterminée ou lésionnelle, ou avec des malformations cérébrales.
Dans ce cas, on se place d’emblée dans les « épilepsies associées à un retard mental ».
Mais il y a toutes les autres épilepsies, qu’elles soient focales ou généralisées. Elles peuvent s’accompagner de troubles spécifiques qui vont gêner une compétence particulière : langage, mémoire, attention.
Par ailleurs, les problèmes d’apprentissage peuvent causer de la frustration et accroître les problèmes de comportement et d’estime de soi, puisque l’enfant voit ses pairs faire des choses qu’il ne peut pas faire ou travailler plus rapidement. [17].

Epilepsie et vie quotidienne

L’épilepsie est une maladie dont le risque de survenue d’une crise, quelque soit la fréquence des crises chez le patient, est une source d’inquiétude permanente. L’inquiétude est d’ailleurs encore plus présente lorsque la fréquence des crises est rare. Le handicap social lié à la maladie dépend de la façon dont elle est vécue par le patient et sa famille. Ainsi, l’angoisse, la culpabilité, la surprotection parentale sont des faits courants, même dans les épilepsies bénignes.
Tout ceci peut entraîner chez l’enfant une irritabilité et des décharges émotionnelles très vives. Ces facteurs émotionnels retentissent alors sur l’efficience cognitive et scolaire de l’enfant [18].
A noter que ces répercussions sociales dépendent de la gravité de la maladie, de la nature et de la fréquence des crises, des handicaps associés et de l’âge de début. Enfin, les répercussions sont différentes si le malade a les possibilités psychologiques de reconnaître et d’accepter sa maladie, ou au contraire s’il la refuse, auquel cas l’impact social s’en trouve parfois majoré.
L’épilepsie, du fait du caractère inopiné des crises, impose des contraintes quotidiennes. Le respect des heures de sommeil fait partie intégrante du traitement d’une épilepsie. Cette règle est particulièrement importante dans les épilepsies généralisées idiopathiques, dans lesquelles la privation chronique ou aiguë de sommeil est un facteur important de déclenchement des crises. Dans ces épilepsies, une mauvaise hygiène de vie peut-être responsable d’un tableau de pharmaco résistance [16].
Le lieu d’habitation de l’enfant doit être aménagé afin d’éviter les conséquences d’une chute ou d’une perte de conscience prolongée (traumatisme ou brûlure). Les jeux vidéo et la télévision peuvent parfois provoquer des crises chez des enfants prédisposés. Ils doivent regarder la télévision à plus d’un mètre de l’écran, dans une ambiance éclairée [16].

Prise en charge

Médicale [19]
Le but des médicaments antiépileptiques est de contrôler les crises. L’idéal serait de le faire sans compromettre la qualité de vie des patients, mais cela reste difficile du fait des effets indésirables des antiépileptiques.
À noter cependant que la proportion des patients présentant des effets indésirables, lorsqu’ils sont traités par des antiépileptiques augmente avec le nombre de médicaments utilisés.
Les effets indésirables des médicaments antiépileptiques peuvent être divisés en deux catégories :
 les réactions dépendantes de la dose : elles sont principalement neurologiques.
 Les réactions idiosyncrasiques ou d’hypersensibilité. Ces réactions ne dépendent pas de la dose et leur gravité est variable.
La prise en charge médicamenteuse repose sur l’utilisation des antiépileptiques classiques ou majeurs parmi lesquels le phénobarbital qui fait l’objet de cette étude.

Phénobarbital

Historique [20]

L’histoire du phénobarbital (PHB) se confond avec celle des barbituriques en général. Avant l’avènement des barbituriques, le sommeil et la sédation de la douleur étaient obtenus par l’opium et l’alcool.
En 1864 les travaux d’ADOLPH VON BAEYER rapportent la synthèse d’un nouveau composé qualifié d’acide barbiturique.
En 1886, des uréthanes et des uréides à chaines ouvertes furent introduits sur le marché ; mais ces composés ne purent valablement remplacer l’opium et l’alcool.
En 1903 FISCHER et VON MERING substituèrent le groupement méthylène de l’acide barbiturique par des groupements éthyles : le premier barbiturique était né et ce composé prit le nom de diéthylmalonylurée (VERONAL).
En 1912, l’équipe de LOEWE mit sur le marché le deuxième barbiturique : le phénobarbital commercialisé sous le nom de LUMINAL en Allemagne et de GARDENAL en France.
Les années suivantes, plus de 2500 barbituriques furent synthétisés dont plus d’une cinquantaine utilisée à des fins thérapeutiques.[28, 29, 30, 31]

Structure [20,21]

Le phénobarbital ou 5 -éthyl- 5 phényl – 1, 4,6 (1H, 3H, 5H) – pyrimidine trione est un dérivé de substitution en 5 de la malonylurée qui résulte de la condensation de l’acide malonique (CH (COOH) 2) et de l’urée CO(NH2)2.

Propriétés physiques [22,23]

Le phénobarbital (PHB) est une poudre microcristalline blanche, inodore, de saveur amère. Il est insoluble dans l’eau pure mais soluble dans les solvants organiques comme le chloroforme, l’acétone, le méthanol.
Il est également soluble dans les solutions aqueuses alcalines du fait du passage de la forme lactame à la forme tautomère : la forme lactime(figure 2)

Propriétés chimiques [24,25]

Du fait de la tautomérie, le PHB est un acide faible ; une première acidité apparait à pH 8 et une seconde à pH 12.
Mais pharmacologiquement, le PHB est considéré comme un monoacide, le pH 12 ne pouvant être obtenu dans l’organisme.
De pKa= 7,2 le PHB se trouve en grande partie sous forme non dissociée.Le caractère acide faible appelle des conséquences intéressantes :
– On peut préparer des sels de PHB pour administration intraveineuse
– On pourra précipiter le PHB par des acides et réaliser son extraction par des solvants dans lesquels il est soluble.
Malgré sa solubilité en solutions salines , le PHB a l’inconvénient d’etre peu stable ; il se dégrade en donnant l’urée.
Comme réaction d’identification , nous retiendrons la réaction de PARRI couramment utiliée. En solution alcoolique ou acétique , l’addition de quelques gouttes de nitrate de cobalt ou d’une amine donne une coloration rose persistante.

Pharmacocinétique [25, 26,27].

La pharmacocinétique du PHB est marquée par le caractère acide faible qui se retrouve au niveau des quatre étapes.

Mécanismes d’action. [28,29]

Mécanisme principal

L’activité dépressive centrale du phénobarbital découle de son effet agoniste des récepteurs allostériques du complexe GABAergique. C’est ainsi qu’il augmente la durée d’ouverture du canal Cl- en sensibilisant le récepteur GABA-A, ce qui provoque une augmentation intracellulaire de la concentration en chlore et une hyperpolarisation membranaire. À doses élevées, il pourrait augmenter la durée d’ouverture des canaux Cl- même en l’absence de GABA. Le phénobarbital stabilise la membrane nerveuse en bloquant la transmission nerveuse au niveau des synapses, il inhibe la phosphatase des cellules nerveuses et ainsi la synthèse des nucléoprotéines, des phospholipides cérébraux, de la phosphate coenzyme A et de l’acétylphosphate qui précèdent la synthèse de l’Ach. Il exerce aussi une activité inhibitrice sur la transmission excitatrice glutamatergique.

Mécanisme Secondaire

Le phénobarbital provoque une augmentation des enzymes microsomales, dont les P450.Ce qui a un effet sur sa propre métabolisation mais aussi sur la métabolisation d’autres médicaments. Il a une activité antivitamines K. À dose toxique le phénobarbital provoque la diminution de la consommation en oxygène cérébral.

Indications [22,25]

 Les épilepsies généralisées : crises cloniques, toniques ou tonico-cloniques
 Les épilepsies partielles : crises partielles simples, crises partielles complexes
 traitement des crises convulsives du nouveau-né et des convulsions fébriles.
 Traitement de l’état de mal épileptique chez les malades qui ne répondent pas à l’association diazépam-phénytoine.

Contre –indication [22,25].

 Hypersensibilité aux barbituriques.
 Porphyrie aigue intermittente.

Posologie [22,25]

Par voie orale (toutes indications à l’exception de l’état de mal épileptique).La concentration plasmatique optimale est en général comprise entre 10 et 30μg/ml ou mg/l (45 et 130μmol/l).
Enfants : en début de traitement, 3à 4mg/kg par jour mais chez le nourrisson, il peut être nécessaire de donner jusqu’à 8 mg/kg par jour pour obtenir une concentration plasmatique suffisante.
Formes injectables (état de mal épileptique)
ADULTES ET ENFANTS/ 10 à 20 mg/kg en perfusion IV lente sans dépasser la vitesse de 50mg par minute. La posologie nécessaire est en général proportionnellement plus élevée chez l’enfant et le nouveau-né.

Effets indésirables [22,25]

 la sédation
 somnolence
 ataxie
 ralentissement
 hyperexcitabilité
 Difficulté d’apprentissage
 Rash cutané
 Autres : Arthralgie, Troubles hépatobiliaires, Troubles rénaux et génito urinaires…

Interactions médicamenteuses [22,25]

Le phénobarbital est un puissant inducteur enzymatique. Il augmente donc le métabolisme des médicaments associés notamment :
– les anticoagulants, antidépresseurs, contraceptifs oraux [41, 42,46].
– Le chloramphénicol, l’acide valproïque, la cimétidine diminuent son élimination [47,48].
– Le phénobarbital augmente au cours du temps son propre métabolisme. Des molécules ayant un pouvoir inducteur enzymatique (la phénytoïne, rifampicine) augmentent aussi son métabolisme [42].
– Le phénobarbital augmente l’effet sédatif des tranquillisants, somnifères et antihistaminiques [41].

L’âge moyen de début de traitement

L’âge moyen du début du traitement était de 7,38±2,88 ans avec des extrêmes de 3 et 13 ans. Le mode et la médiane étaient respectivement de 9 et 7ans.

Délai en mois entre la 1ère crise et le début de traitement

Le délai moyen entre la 1ère crise et le début du traitement était de 1,16±0,73mois avec des extrêmes de -2 à 3ans. Le mode et la médiane étaient de 1an.

Durée de suivi

La durée moyenne du suivi était de 1,81±0,66 an avec des extrêmes de 1,34 et 7 ans. Le mode et la médiane étaient respectivement de 1,7 an.

Répartition selon le traitement actuel

Soixante-trois (63) patients soit 92,6% étaient sous PHENOBARBITAL ; 5 (7,4%) étaient sous TEGRETOL.
Le phénobarbital était administré à tous les patients comme traitement de 1ère intention.
Une adhésion au traitement était observée chez 98,5% des patients. On notait un cas de non observance.

Répartition selon l’efficacité du traitement par phénobarbital

L’absence de crises était notée chez 94,1% (n=58) des enfants après une durée moyenne de traitement de 8,03±2,8 mois (extrêmes : 5 et 12 mois) par le phénobarbital. Le mode et la médiane étaient de 6 mois.
On notait une diminution de la fréquence des crises chez 1 patient qui passait de 3 crises par mois à 1 crise.
5 patients soit 7,4% faisaient des crises au cours du traitement après une durée moyenne de 4 ±0,7 mois de traitement (extrêmes : 3 et 5 mois).
Un échec thérapeutique était noté chez 4 patients (soit 5,9%) pour qui la molécule de substitution a été le TEGRETOL. Cette dernière était efficace chez tous les quatre.

Table des matières

Introduction
Revue de la littérature
1. Impact de l’épilepsie chez l’enfant
2. Prise en charge
I. Travail Personnel
1. Objectifs
2. Méthodologie
II. Résultats
III. Discussion
Conclusion
Références

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