Impact de la récidive sur la survenue de métastases

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ASPECTS DIAGNOSTIQUES

Diagnostic des cancers de sein

La précocité du diagnostic est très importante pourl’amélioration du pronostic des cancers du sein et la possibilité d’un traitement conservateur.

Les arguments d’appoints de présomption

Clinique

Les circonstances de découvertes 

Elles sont multiples et variables :
– Découverte fortuite d’un nodule dans le sein par lafemme elle-même ou par le praticien,
– Au décours des symptômes évocateurs à savoir :
• Douleurs mammaires,
• Ecoulement mamelonnaire,
• Modifications cutanées et aréolo-mamelonnaires,
• Signes inflammatoires,
– A la suite de complications métastatiques (osseuse,hépatique, ulcération),
– Découverte au cours d’un examen de dépistage systématique.

L’interrogatoire

Recherche les facteurs de risques et établit l’histoire de la maladie [85].

Les signes cliniques

L’examen clinique peut retrouver [85] :
– Une rétraction cutanée ou fossette : c’est une dépression cupuliforme de la peau au niveau du sein.
– Une rétraction du mamelon : dans les tumeurs rétromamelonnaires-.
– Le signe de « la peau d’orange » il se traduit par des pores et des follicules pileux plus prononcés.
– Une tuméfaction dure, irrégulière, indolore dont onprécisera le siège ; parfois cette tuméfaction est adhérente à la peau et au muscle sous-jacent que l’on met en tension par la manœuvre de l ’adduction contrariée de Tillaux : le médecin s’oppose à l’adduction du bras de la malade ; il pince alors la tuméfaction à pleine main et essaye de le mobiliser, la mobilité est diminuée ou abolie.
– La palpation des aires ganglionnaires axillaires et sus claviculaires recherche des adénopathies dont on précisera les caractères.

Les examens complémentaires

La mammographie

Elle est bilatérale et comparative avec des clichésde face, de profil et des prolongements axillaires [104,151]. Les images mammographiques suspectes sont : les microcalcifications, les opacités spiculaires, les effets stellaires sans centre dense, les distorsions de l’architecture mammaire et les asymétries et hyperdensités focalisées (Figure 6) [104,107, 151].
Une classification décrit les anomalies observées ne fonction du degré de suspicion de leur caractère pathologique : c’est la classification American College of Radiology (ACR) [151]. Elle est représentée au niveau du tableau I.

Echographie mammaire

Elle est réalisée avec une sonde de haute fréquence.Elle permet une meilleure définition dans les seins denses des femmes jeunes et les lésions du prolongement axillaire. Grâce à une vue parallèle a u plan cutané, on peut visualiser une éventuelle extension tumorale intracanalaire ou une rétraction tissulaire [121]. L’image échographique maligne typique est celle d’une masse hypoéchogène, hétérogène, solide, à cône d’ombre postérieur, non compressible, à contours irréguliers (Figure 7) [107,127].

La tomodensitométrie

Elle permet d’obtenir une étude en 3D du sein grâce à de multiples coupes millimétriques, ce qui permet de s’affranchir des superpositions tissulaires. Elle est performante pour la détection et la caractérisation des distorsions architecturales, et facilite la détection des masse. Elle est moins sensible que l’IRM [121,151].

L’imagerie par résonnance magnétique

L’IRM présente aujourd’hui un grand intérêt dans lediagnostic des cancers du sein mais reste en deuxième intention, lorsque la mammographie et l’échographie sont moins performantes [108, 121, 151].
Sa valeur prédictive négative est excellente : l’absence de rehaussement du signal une minute après injection de gadolinium élimine quasi totalement le diagnostic de malignité [121,151]. La figure 8 montre un cancer du sein sur une image d’IRM.

La galactographie

Elle est indiquée devant tout écoulement mamelonnaire spontané ou provoqué à la recherche d’un refoulement, d’une lacune irrégulière ou d’une amputation d’un galactophore. Elle est de plus en plus remplacée par l’IRM [151].

L’élastographie

Sont but est de produire une cartographie relative à l’élasticité des tissus examinés et détecte ainsi les différences de rigidité dans le tissu mammaire. Elle permet une différenciation des lésions dans le tissu mammaire [121,151].

Les arguments de certitude

La preuve définitive de la malignité ne peut êtrecquisea que par l’examen anatomopathologique [118,151].

L’examen cytologique

Le diagnostic de malignité peut être affirmé sur unprélèvement cytologique obtenu par ponction à l’aiguille fine d’une lésion mammaire. Toutefois, l’examen cytologique ne permet pas de préciser le caractère in situ ou infiltrant d’une prolifération maligne ; de plus le prélèvement cytologique ne ramène pas toujours des cellules permettant une interprétationvalable [103,118].
En cas de négativité des examens cytologiques, lesinvestigations doivent être poursuivies si les examens cliniques et mammographiques sont en faveur de la malignité.

L’examen anatomo-pathologique

Le diagnostic histologique de malignité est une preuve formelle, même si les examens cliniques et mammographiques ne sont pas en faveur de la malignité [10,118]. Il existe différents types de prélèvement:
– Le forage biopsique (tru-cut) sur une tumeur palpable.
– La microbiopsie sous repérage en cas de lésion infraclinique.
– La biopsie/exérèse chirurgicale avec examen histologique extemporané.
L’histologie est le préalable indispensable à toute attitude thérapeutique, ainsi qu’un bilan d’extension. Elle permet en outre de pr éciser les caractéristiques histologiques de la tumeur, de réaliser la gradation histopronostique de Scarff, Bloom et Richardson (SBR) et enfin d’effectuer une évaluation des récepteurs hormonaux aux œstrogènes et à la progestérone et le s récepteurs cerb2 [118,151].
L’efficacité des biopsies à l’aiguille (tru-cut ou forage biopsique), dans le diagnostic des tumeurs palpables, varie de 67 à 93% [118].

Les types histologiques

Les tumeurs malignes de la glande mammaire sont, dans l’immense majorité des cas, des tumeurs primitives développées aux dépensdu tissu épithélial : ce sont des carcinomes [118]. On distingue deux types de cancer du sein (Tableau II) :
– Cancer in situ : la prolifération épithéliale maligne est dans la lumière soit du canal galactophorique, il s’agit alors d’un carc inome intracanalaire soit des acinis situés dans les lobules, il s’agit alors d’un carcinome intralobulaire. La membrane basale est toujours respectée.
– Cancer infiltrant est un cancer envahissant la membrane basale, évoluant localement puis à distance.

les facteurs pronostiques

L’analyse des facteurs pronostiques permet d’identi fier les patients à haut risque métastatique et ou de récidive locale. Les principaux critères pronostiques sont : cliniques, anatomopathologiques et biologiques.

Facteurs cliniques

Classification T N M
Son utilisation est limitée à quelques groupes, parmi les quels les cancers métastatiques (M1), les cancers inflammatoires (T4d) et les cancers localement avancés (T4a, b et c ; N2) [2, 118, 139]. Localisation dans le sein
Elle conditionne le risque d’envahissement de la chaine ganglionnaire mammaire interne et justifie ainsi son irradiation dans les localisations centrales ou au niveau des quadrants internes du sein selon certains auteurs [2, 118].
Age
Il existe un consensus pour positionner un seuil inférieur à 35 ans en dessousduquel le pronostic est défavorable, même après prise en compte des autres facteurs pronostiques [2, 118,139].
Délai de la prise en charge thérapeutique
Les patientes pour lesquelles ce délai était supérieur à 3 mois par rapport au diagnostic avaient un taux de survie de 12% inférieur à celui des femmes prises en charge plus rapidement [65].
Lieu de traitement
Plusieurs études ont montré une relation statistiquement significative entre le nombre de cancers traités par une institution et lasurvie des malades. Ceci est lié à une meilleure chirurgie : résection en zone saine dans les traitements conservateurs, curage axillaire plus souvent adéquat, avec plus de dix ganglions prélevés et à une meilleure prescription des traitements adjuvants [139,151].

Facteurs anatomo-pathologiques

Types histologiques
Le consensus du college of the American Pathologists [65,118] retient comme types histologiques de bon pronostic :
– Les carcinomes lobulaires infiltrant purs ; de bas grade nucléaire et avec une densité cellulaire faible ;
– Le carcinome mucineux pur ;
– Le carcinome médullaire.
Composante in situ extensive
Une composante intra-canalaire extensive est souvent associée au cancer invasif qui est de mauvais pronostic [65,139].
Qualité de l’exérèse chirurgicale
C’est un facteur de risque de rechute locale dans les traitements conservateurs. Si les berges sont franchement envahies le pronostic est défavorable, et ces patientes doivent se voir proposer une reprise chirurgicale [110, 118, 139]. Il n’y a actuellement pas de consensus sur le nombre de millimètre requis pour considérer une marge comme suffisante [45, 73, 81, 142]. Les Standard, option et recommandation (SOR) recommandent des marges minimales de 3 mm pour les carcinomes canalaire in situ et les cancers invasifs [110].
Taille tumorale
L’augmentation de la taille des tumeurs s’accompagn e d’un pronostic défavorable car elle augmente le risque d’envahissement ganglionnaire et le grade SBR [2, 118, 139].
Grade histopronostique
Le plus courant est celui de Scarf-Bloom-Richardson (grade SBR) modifié par Elston et Ellis. C’est un facteur de pronostic indépendant de la taille et de l’état des ganglions [65,118, 139]. C’est aussi un facteur prédictif de la réponse à la chimiothérapie ; les tumeurs gade 3 répondent mieuxque celles classées grade 1 ou 2 [65,120].
Emboles vasculaires
Ce sont les invasions des canaux lymphatiques, des capillaires et des veinules situés au voisinage du cancer infiltrant. C’est un facteur de mauvais pronostic particulièrement important chez les patientes sans envahissement ganglionnaire [118,139].
Envahissement ganglionnaire
C’est le facteur pronostic le plus important. Il donne des renseignements sur :
– Le nombre de ganglions prélevés-examinés
Le pronostic des tumeurs sans envahissement ganglionnaire est d’autant meilleur que le nombre de ganglions examinés au dessus de dix, est plus élevé [14,139].
– Le nombre de ganglions envahis
La variation de pronostic est continue en fonction du nombre de ganglions envahis ; l’augmentation du nombre de ganglions envahis s’accompagne d’un pronostic défavorable. Il est proposé un traitementmédical adjuvant chez toutes les patientes qui ont un envahissement ganglionnaire supérieur à 3 [2,139].
– Type particulier d’invasion
L’envahissement extra capsulaire n’a de valeur pron ostique que pour les patientes qui ont un à trois ganglions envahis [118 ,139].

Facteurs biologiques

Récepteurs hormonaux
La mise en évidence des récepteurs à l’œstrogène (RE) et la progestérone (RP) dans les cancers du sein à des conséquences pronostiques et thérapeutiques importantes. Le groupe des patientes RE positif a un pronostic spontané plus favorable que celui des patientes RE négatif. D’autre part, les patientes RE+ sont sensibles aux traitements hormonaux, et en particulier à l’action des médicaments antioestrogénes non stéroïdiens dont leplus utilisé est le Triphénylènthyléne (Tamoxiféne). Les patientes dontla tumeur a une RP+ ont un meilleur pronostic sur la survie globale ou sur la survie sans métastase [104,118, 139].
Pour les N-, la présence simultanée de RE et RP correspond à un pronostic meilleur que l’absence de l’un ou des deux [9, 104, 118, 139].
C-erbB-2 (Her2-neu)
C’est un oncogène porté par le chromosome17 ; code pour un récepteur transmembranaire. La détermination du statut de C-erbB-2 dans les carcinomes mammaires a un double intérêt :
– pronostique péjoratif car les carcinomes mammairesqui sur expriment C-erbB-2 sont de haut grade et de mauvais pronostic [2, 110, 139].
– prédictif de la réponse au traitement adjuvant carles carcinomes mammaires qui sur expriment le gène C-erbB-2 ont une plus grande sensibilité aux chimiothérapies comportant des anthracyclines et une résistance aux chimiothérapies à base de méthotrexate et à l’hormonothérapie [2, 110, 139].
Marqueurs de prolifération
Des marqueurs de prolifération peuvent être utilis,étels que l’expression de Ki67 ou la détermination du pourcentage de cellule en phase S. L’expression de Ki67 dans les carcinomes mammaires est associée à un mauvais pronostic. Le taux de rechute et de mortalité étaient augmentés orsquel les tumeurs comportaient une proportion élevée de cellule en phase S [2,118].
Gène P53
Le gène p53 localisé sur le chromosome 17 est un gène suppresseur de tumeur. Les mutations de ce gène ont été observées le plussouvent dans des tumeurs de haut grade, agressives sur le plan clinique [2,118, 139].
L’hyperexpression de p53 est un indice de mauvais pronostic et d’agressivité tumorale [31].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I-Rappel anatomique
I-1/ Anatomie descriptive
I-2/ La vascularisation sanguine
I-3/ Lymphatiques
I-4/ Les nerfs
II/ Epidémiologie
II-1/ Epidémiologie descriptive
II-2/ Epidémiologie analytique
III/ Aspects diagnostiques
III-1/ Diagnostic des cancers du sein
III-1-1/ Les arguments de présomption
III-1-2/ Les arguments de certitude
IV-Bilan d’extension et classification
IV-1- Bilan d’extension
IV-2/ Classification
IV-3/ Facteurs pronostiques
V/ Traitement
V-1/ Les buts
V-2/ Les moyens thérapeutiques
V-2-1/ La chirurgie
V-2-2/ La radiothérapie
V-2-3/ La chimiothérapie
V-2-4/ L’hormonothérapie
V-2-5/ Les thérapies ciblées
V-3/ Les indications thérapeutiques
VI/ La surveillance après traitement
VI-1/ Objectifs et modalités
VI-2/ Diagnostic d’une récidive
VI-2-1/ Diagnostic d’une récidive locorégionale
VI-2-2/ Diagnostic d’une récidive à distance
VI-3/ Facteurs de risques d’une récidive
VI-4/ Pronostic de la récidive
VI-4-1/ Impact de la récidive sur la survie
VI-4-2/ Impact de la récidive sur la survenue de métastases
VII/ Traitement de la récidive
VII-1/ Bilan pré-thérapeutique
VII-2/ Traitement chirurgical de la récidive
VII-3/ Traitement systémique de la récidive
DEUXIÈME PARTIE : NOTRE ETUDE
I / MATERIEL ET METHODES
I-1/ Cadre d’étude
I-2/ Type d’étude
I-3/ Objectif de l’étude
I-4/ Population cible
I-4-1/ Critères d’inclusion
I-4-2/ Critères de non inclusion
I-4-3/ Population de l’étude
I-5/ Paramètres étudiés
I-6/ Recueil et analyses des données
I-6-1/ Méthodes de recueil
I-6-2/ Méthodes d’analyse
I-7/ Les limites méthodologiques
II/ RESULTATS
II-1/ Epidémiologie
II-1-1/ Fréquence
II-1-2/ Age
II-1-3/ Sexe
II-2/ Antécédents gynécologiques
II-2-1/ L’âge des premières règles
II-2-2/ La parité
II-2-3/ La contraception hormonale
II-2-4/ La ménopause
II-3/ Diagnostic
II-3-1/ Données cliniques
II-3-1-1/ Siège de la tumeur
II-3-1-2/ Taille de la tumeur
II-3-1-3/ Adénopathies
II-3-2/ Données paracliniques
II-3-2-1/ La mammographie
II-3-2-2/ La cytologie
II-3-2-3/L’examen anatomopathologique préopératoire
II-3-2-4/Le bilan d’extension
II-3-2-5/ Classification par Stade
II-4/ Traitement
II-4-1/ La chirurgie
II-4-2/ La radiothérapie postopératoire
II-4-3/ La chimiothérapie
II-4-4/ L’hormonothérapie
II-5/ L’évolution
II-5-1/ Les récidives
II-5-2/ Les métastases
II-5-3/ Le devenir
II-5-4/ La survie
II-5-4-1/ La survie globale
II-5-4-2/ La survie spécifique
III/DISCUSSION
III-1/ Epidémiologie
III-1-1/ La Fréquence
III-1-2/ L’âge au diagnostic
III-2/ Antécédents gynécologiques
III-2-1/La ménopause
III-2-2/ La parité
III-2-3/ La contraception hormonale
III-3/ Les aspects cliniques et anatomopathologiques
III-3-1/ La taille tumorale
III-3-2/ L’envahissement ganglionnaire
III-3-3/ Les types histologiques
III-3-4/ Le grade SBR
III-3-5/ Le statut des marges d’exérèse chirurgicale
III-3-6/ Les emboles vasculaires
III-3-7/ Les récepteurs hormonaux
III-4/ Les aspects thérapeutiques
III-4-1/ Le traitement chirurgical
III-4-2/La radiothérapie postopératoire
III-4-3/ La chimiothérapie
III-4-4/ L’hormonothérapie
III-5/ Aspects évolutifs
III-5-1/ Les récidives
III-5-2/ Les métastases
III-5-3/La survie
IV/ PERSPECTIVES
CONCLUSION
RÉFÉRENCES

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