Soutenance mémoire
Rappels anatomiques
La mandibule est le seul os mobile de la face grâce à l’articulation temporo-mandibulaire (ATM). C’est un os impair, médian, et symétrique. Elle est composée d’hémimandibule gauche et droite. La mandibule présente trois parties : une partie médiane, le corps et deux parties latérales, les ramus ou les branches droite et gauche. Le corps est incurvé en fer à cheval et présente une face antérieure convexe ; une face postérieure concave ; un bord supérieur ou arcade alvéolaire et enfin, un bord inférieur libre ou bord basilaire. Les branches montantes de la mandibule sont rectangulaires, allongées de haut en bas, et présentent deux faces (interne et externe) et quatre bords (antérieur, postérieur, inférieur, supérieur avec deux saillies dont l’une postérieure, le processus condylien et l’autre antérieure, le processus coronoïde ; séparées l’une de l’autre par l’incisure mandibulaire ou échancrure sigmoïde). Le bord inférieur de la branche montante se continue en avant avec le bord inférieur du corps et la partie réunissant ces deux bords est l’angle de la mandibule. La mandibule porte les dents mandibulaires et présente une portion dentée (corps de la mandibule) et une portion non dentée (branches montantes de la mandibule). La mandibule est divisée en sept régions :
– Entre la face distale des deux canines se trouvent la symphyse, médiane et les parasymphyses de part et d’autre.
– De la face mésiale de la première prémolaire à la face distale de la deuxième molaire : les branches horizontales.
– De la face distale de la deuxième molaire à la ligne horizontale passant par le rebord alvéolaire : les angles mandibulaires ou gonion.
– De l’angle à l’échancrure sigmoïde : les branches montantes.
– La région alvéolo-dentaire : zone d’implantation des dents sur le corps mandibulaire.
– Le condyle : zone au-dessus d’une ligne prolongeant en bas et en arrière le bord postérieur du coroné.
– Le coroné : zone au-dessus d’une ligne prolongeant en bas et en avant le bord antérieur du condylien.
Anatomiquement, l’angle mandibulaire ou gonion est l’union de la partie postérieure du corps de la mandibule avec la branche montante. Il est limité en avant par la face distale de la deuxième molaire et en arrière par une ligne horizontale passant par le rebord alvéolaire. Cette partie de la mandibule est dentée, la dent est la troisième molaire ou dent de sagesse. Les rapports anatomiques de la dent de sagesse mandibulaire sont :
– En avant : la deuxième molaire
– En arrière : la corticale osseuse qui parfois la recouvre en partie ou en totalité.
– En bas : le canal alvéolaire inférieur (passage du paquet vasculo nerveux)
– En haut : la troisième molaire du maxillaire
– En dehors : la corticale externe
– En dedans : la corticale interne (plus fine que celle en dehors), plus en dedans le nerf lingual (figures 2 et 3) [1-5].
Facteurs histo-pathologiques
Ces facteurs concernent surtout la consistance du constituant et l’architecture de l’os.
os compact : Sa proportion est élevée qui confère une solidité à l’os mais elle est différente selon une région à l’autre. En effet, il est épais aux niveaux de la zone des molaires et prémolaires ; quant au niveau de la région canine et incisive, il devient très fin rendant cette région vulnérable aux traumatismes. L’os compact résiste à la compression.
os spongieux : L’os spongieux permet à la mandibule de mieux résister à la flexion qu’à la compression. Il existe des rôles fragilisant des dents incluses ou en évolution, des kystes dentaires, car l’épaisseur de l’os compact est réduit.
Dents de sagesse : Certains des accidents d’évolution de l’éruption dentaire constituent aussi un risque de survenue d’une fracture sur la mandibule. Une dent de sagesse enclavée ou surtout incluse (inclusion basse) favorise une fracture au niveau de l’angle de la mandibule. La présence d’une dent de sagesse double le risque de fracture angulaire [9-10]. Spécificité de l’os mandibulaire chez l’enfant, la mandibule est plus en retrait par rapport au reste du massif facial. La présence des germes dentaires la rend fragile mais son élasticité est plus importante que chez l’adulte. Chez l’enfant ces zones de faiblesse se situent en regard des germes de la canine définitive, de la deuxième molaire, et du col de condyle [6].
Examen exo-buccal
Inspection : Elle découvrira la tuméfaction de l’angle ainsi que l’ecchymose, l’œdème et les plaies cutanées éventuelles, l’impotence fonctionnelle ou la limitation de l’ouverture buccale. Parfois, présence d’écoulements liquidiens (salive, sang, liquide cérébro-spinal,…)
Palpation : Elle doit être toujours bilatérale et comparative, permettant d’explorer le contour basilaire de la mandibule. Elle découvrira une douleur exquise au niveau de l’angle, l’intégrité ou non des reliefs osseux (arc mandibulaire, arcades zygomatiques, les malaires, le cadre orbitaire). L’anesthésie labiomentonnière est fréquente par la lésion du canal alvéolaire inférieur (nerf alvéolo-dentaire inférieur) : c’est le signe de Vincent.
Position de la dent de sagesse dans le groupe « Cas »
Plus de la moitié de l’angle fracturé avaient une DS en position anormale. En effet, non seulement la présence de DS mandibulaire influençait la survenue d’une fracture au niveau de l’angle mais on constatait aussi sa position anormale dans 61,90% des angles fracturés avec DS (tableau XV). Une dent incluse ou enclavée était les anomalies de position étudiée dans notre série et c’étaient les dents de sagesse incluses qui prédominaient à 34,92% parmi les anomalies de position (n = 39) (tableau XVI). Concernant les DS incluses, dont le nombre atteignait 22 sur 39, 15 dents ont été partiellement incluses et en position oblique ; 5 dents ont été des dents totalement incluses et elles étaient couchées (tableau XVII). En outre, l’enclavement constituait aussi une anomalie de position de la DS, ainsi, 17 dents sur les 39 avaient une position enclavée dont 8 totalement enclavées en position verticale de la dent ; 5 dents étaient partiellement enclavées c’est-à-dire une partie des cuspides était encore recouverte de muqueuse (tableau XVIII). Rajasekhar et al ont prouvé que l’incidence de la fracture mandibulaire était élevée lorsqu’elle était associée à une troisième molaire (DS), la troisième molaire anormale c’est-à-dire incluse ou enclavée présentait une proportion plus élevée de fractures angulaires de l’ordre de 87,8% contre 12,2% de la troisième molaire qui avait fini son éruption [51-52]. La présence de la dent de sagesse mandibulaire affaiblirait l’angle en réduisant la masse osseuse totale disponible dans la région, sous la dent. Par conséquent, l’angle mandibulaire devenait plus vulnérable aux fractures. Des études récentes suggèrent que le risque de fractures angulaires est plus élevé pour les mandibules à troisièmes molaires partiellement incluses ou enclavées [52]. Praveen et al suggèrent que l’analyse de la position des dents de la troisième molaire aboutit au fait que la position de la DS la plus superficielle (impactions mésioangulaires et verticales) était associée à un risque accru de fractures par rapport à la DS profondément incluse (impact horizontal et distoangulaire) [53].
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Table des matières
INTRODUCTION
1.PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1.1. La dent de sagesse mandibulaire
1.1.1. Définition
1.1.2. Dentition
1.1.3. Description de la dent ou de l’odonte
1.1.4. Les anomalies de la dentition des dents de sagesse mandibulaires
1.1.4.1. Définition
1.1.4.2 Anomalies de la position des dents (dystopies)
2.1. La mandibule
2.1.1. Rappels anatomiques
2.1.2. Biomécanique mandibulaire
2.2. Fracture de l’angle de la mandibule
2.2.1. Fréquence
2.2.2. Facteurs favorisants de la fracture de l’angle de la mandibule
2.2.3. Les étiologies de la fracture de la mandibule
2.2.4. La physiopathologie
2.3. Rappels cliniques et paracliniques
2.3.1 Les symptomatologies cliniques
2.3.2. Les bilans d’imagerie
2.4. Traitement de la fracture de l’angle de la mandibule
2.4.1. Buts du traitement
2.4.2. Moyens du traitement
2.4.3 : Indications
1.4.4. Suivi, évolution
1.4.5. Les complications
2- DEUXIEME PARTIE : METHODE ET RESULTATS
2.1. PATIENTS
2.1.1 Le cadre de l’étude
2.1.2. La période d’étude
2.1.3. La durée d’étude
2.1.4. La population d’étude
2.1.4.1. Les critères d’inclusion
2.1.4.2. Les critères de non inclusion
2.1.4.3. Les critères d’exclusion
2.1.5. La répartition des patients selon le sexe
2.1.6. La répartition des patients selon la tranche d’âge
2.1.7. La répartition des patients selon l’étiologie
2.1.8. La répartition des patients selon la profession
2.1.9. La répartition des patients selon le nombre de trait de fracture
2.1.10. La répartition des patients selon l’âge et le sexe
2.1.11. La répartition des patients selon l’étiologie et l’âge
2.1.12. La répartition des patients selon l’étiologie et le sexe
2.1.13. La répartition des patients selon la localisation du trait
2.2. METHODE
2.2.1. Type d’étude
2.2.2. Echantillonnage
2.2.3. Mode de collecte des données
2.2.4. Paramètres d’étude
2.2.6. Limites de l’étude
2.2.7. Considération
2.3. RESULTATS
2.3.1. Analyse de la profession dans les deux groupes
2.3.2. Analyse du sexe dans les deux groupes
2.3.3. Analyse selon lacatégorie d’âge
2.3.4. La répartition des patients selon le mécanisme du traumatisme
2.3.5. Analyse selon le mécanisme dans les deux groupes
2.3.6. Odds ratio pour le mécanisme
2.3.7. Analyse de la relation du mécanisme et du point d’impact
2.3.8. Analyse selon la présence de dents de sagesse
2.3.9. Odds ratio sur la présence de dent de sagesse
2.3.10. Analyse de la position de la dent de sagesse dans le groupe « cas »
2.3.11. La répartition selon la position anormale de la DS sur l’angle fracturé
2.3.12. Odds ratio ajusté
III. TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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