Impact de la nouvelle législation sur la couverture vaccinale

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Politique de vaccination en France

En France, la politique de vaccination est élaborée par le ministère de la Santé. C’est la Commission Technique des Vaccinations (CTV) dépendant de la Haute Autorité de Santé (HAS) qui est chargée de proposer des recommandations concernant les vaccinations et des adaptations pour la mise à jour du calendrier vaccinal (8).
Celui-ci est revu chaque année en tenant compte de l’évolution de la situation épidémiologique, du développement des vaccins, des connaissances concernant leur efficacité et sécurité, et de la réflexion concertée d’experts internationaux dans le cadre de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Une vaccination n’est recommandée que si son bénéfice dépasse largement le risque d’effets indésirables (9).

De l’obligation à la recommandation vaccinale

Historiquement, les vaccins ont été rendus obligatoires en France pour lutter contre des maladies qui constituaient des fléaux sanitaires : la vaccination contre la variole en 1902, la diphtérie en 1938, le tétanos en 1940, la tuberculose (BCG) en 1950 et la poliomyélite, dernier vaccin obligatoire, en 1964. L’État voulait ainsi assurer un accès aux vaccins et une protection pour tous les enfants. Pour les vaccinations introduites dans le calendrier à partir de la fin des années 1960 (coqueluche, Haemophilus influenzae de type b, hépatite B, pneumocoque, méningite C, rougeole, oreillons, rubéole), l’État a considéré qu’il n’était plus nécessaire de les rendre obligatoires car on pouvait compter sur l’adhésion forte de la population et des médecins pour assurer la vaccination de tous les enfants (10).
Il n’y a aucune différence en termes d’efficacité, de sécurité et de qualité entre les vaccins obligatoires et les vaccins recommandés, ces derniers sont simplement plus récents (11).
Ainsi, au fil du temps, les politiques de santé publique sont passées d’un principe coercitif à une logique plus douce, de recommandation et de conviction.
Jusqu’en 2018, le calendrier vaccinal des nourrissons comprenait 3 vaccins obligatoires DTP et 8 vaccins recommandés. Après celle de la variole en 1984, l’obligation de la vaccination par le BCG a été suspendue en 2007.
Or, comme le souligne le rapport Hurel de janvier 2016 (12), cette différenciation nuit à la lisibilité de la politique de vaccination et contribue à alimenter le doute. Elle conduit certains à croire que les vaccins recommandés sont moins importants que les vaccins obligatoires, et à s’en détourner (13).

Hésitation vaccinale

Les dernières décennies ont été marquées par une perte de confiance dans la vaccination. Selon une étude de 2016 publiée dans la revue EBioMedicine, la France est le pays où circulent le plus de discours défavorables à la vaccination : 41 % des Français interrogés craignent des effets indésirables dangereux induits par les vaccins, soit plus de 3 fois la moyenne mondiale (Figure 1) (5).
Son statut de premier pays antivaccin au monde est confirmé par l’étude réalisée par l’institut de sondage américain Gallup pour l’ONG médicale britannique Wellcome publiée en juin 2019. Elle montre que 33% des Français restent sceptiques face à la vaccination et 10% estiment qu’il n’est pas important que les enfants en bénéficient (14).
En cause les controverses touchant différents vaccins : Hépatite B et ROR en 1998, accusé d’être à l’origine de sclérose en plaques (SEP) pour l’un et d’autisme pour l’autre ; Grippe A (H1N1) en 2009 avec sa campagne médiatique importante et Papillomavirus depuis 2013 également accusé de provoquer des SEP (4).
La vaccination souffre d’une médiatisation des effets indésirables, d’un amalgame entre relation temporelle et relation causale, d’un oubli des fléaux liés aux maladies prévenues par la vaccination et d’une méconnaissance des maladies disparues. Avec les années, les discours anti vaccinaux, qui ne s’appuient sur aucun fait médical tangible, ont imprégné la société française. La situation s’est détériorée avec l’apparition de « fake news » largement relayées sur les réseaux sociaux. La question de l’attitude des parents d’enfants de 1 à 15 ans en cas d’arrêt de l’obligation vaccinale a été posée dans le Baromètre santé 2016. Près de 13 % de ces parents déclarent qu’ils ne feraient probablement (9 %) ou certainement pas (4 %) vacciner leur enfant si le DTP n’était plus obligatoire (15).

Etat de la couverture vaccinale en France

Les couvertures vaccinales des nourrissons pour les vaccins déjà obligatoires (DTP) et pour ceux qui ne peuvent être administrés qu’au sein de combinaisons vaccinales incluant le DTP (coqueluche et Haemophilus influenzae de type b) sont élevées en France à plus de 95% (3). Ce qui correspond aux objectifs de la loi de Santé Publique.
En revanche, les vaccinations jusqu’alors recommandées et administrées séparément des vaccins obligatoires (hépatite B, ROR, pneumocoque, méningocoque C) bénéficient d’une couverture vaccinale nettement inférieure. Cela concerne par exemple la vaccination ROR pour laquelle la couverture estimée en 2017 pour la seconde dose est de 80,3% en France. Pour l’hépatite B le chiffre s’élève à 91,3 % pour les 3 doses, 92,2% pour le pneumocoque et seulement 72,6% pour la deuxième dose de méningocoque C (Tableau 1) (3). Les conséquences en sont connues avec la réémergence de certaines maladies qui engendrent hospitalisations, handicaps et décès pourtant évitables.

Epidémie de rougeole

En France

Un exemple récent des conséquences d’une couverture vaccinale insuffisante est la recrudescence de cas de rougeole en France. Après l’épidémie survenue entre 2008 et 2012 (plus de 40 000 cas), la diminution du nombre de cas entre 2013 et 2016 est suivie, depuis novembre 2017, par une reprise de la circulation du virus (Figure 2). En cause une couverture bien insuffisante à seulement 80,3% pour la seconde dose chez les nourrissons (3).
Santé Publique France, avec l’Institut de Veille Sanitaire, rédige semaine par semaine un bulletin épidémiologique pour le suivi de cette épidémie. Ainsi sur une période d’un an, du 18 décembre 2017 au 16 décembre 2018, 2902 cas de rougeole ont été déclarés, dont 3 décès (17). En 2019, en moins de 6 mois, ce sont 2047 cas de rougeole qui ont été déclarés dont 597 hospitalisés (28 en réanimation), 148 formes compliquées de pneumopathie, 2 cas d’encéphalite dont 1 décès chez un sujet immunodéprimé (Figure 3).
87% des cas sont survenus chez des sujets non ou mal vaccinés (18).

A l’échelle mondiale

La rougeole est une maladie extrêmement contagieuse, plus que la tuberculose, Ebola ou la grippe. Les épidémies se multiplient dans le monde à un niveau alarmant. Selon l’OMS et l’UNICEF, dix pays dont la France représentent environ les trois quarts de l’augmentation totale comparée à l’année 2017 (Tableau 3).
Après une tendance à la baisse en 2016, on observe une recrudescence de rougeole avec en 2018 plus de 300 000 cas déclarés. Le nombre de cas reportés pour 2019 à la fin du mois de mars est de 112 163 soit une augmentation de 25 % par rapport à la même période de 2018 (Figure 5 et 6) (21) (22).
La pauvreté des infrastructures de santé, les conflits, la faible sensibilisation des communautés et la réticence face aux vaccins ont conduit à ces épidémies dans les pays développés et en développement. UNICEF et ses partenaires viennent en aide aux gouvernements pour lancer des campagnes d’immunisation des enfants.

Politique vaccinale dans l’Union Européenne

Tous les pays membres de l’UE ont établi un programme national de vaccination basé sur un calendrier vaccinal pour les nourrissons. En revanche, au sein de l’UE, les stratégies et les calendriers varient largement d’un pays à l’autre allant de vaccinations recommandées à une obligation vaccinale complète pour tous.
L’European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC – Centre Européen de Contrôle des Maladies Transmissibles) a mis en place depuis 2013 sur son site internet un « générateur » de calendrier vaccinal (24). Cet outil permet d’afficher le calendrier de chaque pays de l’UE selon la tranche d’âge sélectionnée.
Le calendrier vaccinal des nourrissons comporte au moins une obligation dans les 12 pays suivants : Belgique, Bulgarie, Croatie, France, Hongrie, Italie, Lettonie, Malte, Pologne, Roumanie, Slovaquie et Slovénie. La Lettonie est en première place avec 14 vaccins obligatoires (DTPC-Hib-HépB-pneumo-ROR-rotavirus-Varicelle-HPV-BCG) tandis que la Belgique n’en affiche qu’un (poliomyélite).
A contrario, les vaccinations sont seulement recommandées dans les 16 autres pays de l’UE. Pour certains, comme la Suède, la couverture vaccinale est suffisamment élevée pour ne pas rendre les vaccins obligatoires. D’après la responsable du programme de vaccination, Ann Lindstrand, rendre les vaccins infantiles obligatoires serait contreproductif en Suède car cela ne correspond pas aux mentalités. Plus de 96% des parents font vacciner leurs enfants. Ce chiffre est stable depuis des décennies (25).
D’autres pays misent plutôt sur des mesures dissuasives comme l’Allemagne où aucune vaccination n’est obligatoire, mais la loi prévoit une amende de 2.500€ pour les parents refusant la vaccination. Les garderies, crèches et maternelles sont tenues de signaler au ministère de la Santé les parents s’opposant à la vaccination de leurs enfants.
Cas de l’Italie :
En Italie, des mesures d’extension d’obligation vaccinale ont également été prises avec l’adoption le 31 juillet 2017 d’une loi rendant obligatoire 10 vaccinations (DTPC-Hib-HépB-ROR-Varicelle) pour l’entrée en collectivité. Cette mesure fait suite à l’insuffisance du taux de couverture vaccinale et à la recrudescence de cas de rougeole, maladie contre laquelle la vaccination n’était jusqu’alors pas obligatoire. Seuls diphtérie, poliomyélite, tétanos et hépatite B étaient obligatoires et l’application variait selon les provinces. Le débat est rouvert en mars 2018 lors des élections législatives. En effet, le nouveau gouvernement (alliance extrême droite et mouvement « cinq étoiles ») avait pour programme d’abolir cette nouvelle loi. Finalement le projet a été abandonné et l’obligation maintenue au grand désarroi d’un mouvement anti vaccin.

Reconsidération de la politique vaccinale en France.

La décision d’extension de l’obligation vaccinale fait suite à deux rapports en 2016 (12) (26) , ayant conclu à la nécessité de reconsidérer la politique vaccinale en vigueur.

Rapport sur la politique vaccinale

En janvier 2016, Sandrine Hurel, ancienne députée chargée par le premier ministre d’une mission de politique vaccinale, rend son rapport à la ministre de la santé Marisol Touraine. Elle rappelle l’absence de pertinence de la différenciation entre les vaccins obligatoires et recommandés. Elle souligne aussi le manque d’adhésion à la vaccination de la part de la population et la nécessité d’une meilleure information (12).
A la suite de ce rapport, Marisol Touraine engage un plan d’action « pour une rénovation de la politique vaccinale en France » (13) et lance une grande concertation citoyenne sur le sujet de la vaccination. L’objectif est d’évaluer les causes de la défiance envers les vaccins pour une meilleure adhésion et de trancher sur le devenir du caractère obligatoire des vaccins.

Concertation citoyenne sur la vaccination

Cette consultation a été menée par un comité d’orientation indépendant et présidé par le Professeur Alain Fischer (27). Elle comprenait : la réalisation de deux enquêtes d’opinion ; la tenue de deux jurys – l’un de citoyens, l’autre de professionnels de santé ; un espace participatif sur internet ; et une rencontre publique de clôture le 30 novembre 2016. Le comité rend compte d’une série de recommandations destinées à rétablir la confiance et augmenter la couverture vaccinale. Transparence de l’information diffusée et validée, formation des professionnels, éducation de la population dès l’école, campagnes de communication, facilitation de la pratique de l’acte vaccinal, sont autant d’actions susceptibles de contribuer à mieux faire percevoir à la population et aux professionnels de santé l’importance de la vaccination tant à titre individuel que collectif.
Au terme de cette concertation, deux scénarios sont envisagés. Le premier propose la levée de l’obligation vaccinale, le second comprend l’élargissement temporaire de l’obligation avec ou sans clause d’exemption ou avec exigibilité des vaccins pour l’accueil en collectivité d’enfants.
La défiance croissante à l’égard de la vaccination, la baisse de la couverture vaccinale et la survenue récente d’une épidémie de rougeole de grande ampleur en France incitent à une politique de moindre risque en matière de couverture vaccinale, et donc à ne pas lever l’obligation. Et cela jusqu’à ce que les conditions soient réunies pour la levée de l’obligation. Le comité espère que l’importance ainsi conférée à la vaccination par cette mesure permettra de convaincre une partie des personnes hésitantes du caractère essentiel de cette politique de santé publique au service de la population (26).

L’injonction du Conseil d’État

Dans un communiqué du 8 février 2017, le Conseil d’État « enjoint au ministre chargé de la santé de prendre des mesures pour rendre disponibles des vaccins correspondant aux seules obligations de vaccination » (22). Cette décision fait suite à une demande de la part de dizaines de personnes à la ministre, de prendre les mesures nécessaires permettant de rendre disponible le vaccin DTP seul. Celui-ci, distribué par le laboratoire Sanofi Pasteur MSD, a été suspendu en 2008 en raison de complications allergiques (28).
La ministre ayant rejeté leur demande, le Conseil d’État a été saisi. Celui-ci juge que « les dispositions législatives créant trois obligations de vaccination impliquent nécessairement que les personnes qui doivent exécuter ces obligations puissent le faire sans être contraintes de soumettre leur enfant à d’autres vaccinations, auxquelles elles n’auraient pas consenti librement» (29).
Cette décision implique donc soit la mise à disposition d’un vaccin contenant uniquement les 3 valences obligatoires dans les 6 mois, soit la levée des obligations vaccinales, soit l’extension des obligations à l’ensemble des valences contenus dans les vaccins actuellement disponibles.

Loi d’extension de l’obligation vaccinale

C’est dans ce contexte qu’est votée la loi d’extension de l’obligation vaccinale chez le nourrisson. L’article 49 n°2017-1836 du 30 décembre 2017 dispose que : « Les vaccinations suivantes sont obligatoires, sauf contre-indication médicale reconnue, dans des conditions d’âge déterminées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de la Haute Autorité de santé : 1° Antidiphtérique ; 2° Antitétanique ; 3° Antipoliomyélitique ; 4° Contre la coqueluche ; 5° Contre les infections invasives à Haemophilus influenzae de type b ; 6° Contre le virus de l’hépatite B ; 7° Contre les infections invasives à pneumocoque ; 8° Contre le méningocoque de sérogroupe C ; 9° Contre la rougeole ; 10° Contre les oreillons ; 11° Contre la rubéole. Les personnes titulaires de l’autorité parentale ou qui assurent la tutelle des mineurs sont tenues personnellement responsables de l’exécution de l’obligation prévue au I. La preuve que cette obligation a été exécutée doit être fournie, selon des modalités définies par décret, pour l’admission ou le maintien dans toute école, garderie, colonie de vacances ou autre collectivité d’enfants. » (6)
Selon le décret n°2018-42 du 25 janvier 2018, ces vaccinations sont réalisées dans les 18 premiers mois de vie de l’enfant selon le calendrier vaccinal publié par le Ministère de la Santé (Tableau 4) (30). S’il existe un retard de vaccination, les parents disposeront d’un délai de 3 mois pour régulariser la situation. Dans un tel cas, l’enfant ne pourra être maintenu en collectivité. Aucune sanction n’est introduite, cependant le non-respect de cette obligation pourra être assimilé, pour les titulaires de l’autorité parentale, à une défaillance de protection infantile prévue par le Code pénal. Enfin, la clause d’exemption n’a pas été retenue par la loi.

Rejet des recours par le Conseil d’État

En mai 2019, le Conseil d’État rejette la demande d’annulation du décret par la Ligue nationale pour la liberté des vaccinations. L’association dénonçait une atteinte portée au « droit à l’intégrité physique et au respect de la vie privée » garanti par l’article 8 de la convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme. Le Conseil d’État estime qu’en rendant obligatoire la vaccination, le législateur a apporté au droit au respect de la vie privée une restriction justifiée par la protection de la santé publique (31).
D’autre part, l’Institut pour la protection de la santé naturelle et un collectif de 3 047 personnes demande le retrait des vaccins contenant des sels d’aluminium. Le Conseil d’État juge que le rapport bénéfice-risque des vaccins contenant de l’aluminium est favorable et rappelle l’absence de lien de causalité établi entre vaccin et maladie auto-immune (31).

Accompagnement de la loi

La mise en place de cette réforme s’accompagne d’un important effort d’information de la part du ministère de la Santé pour répondre aux inquiétudes et interrogations (32). En effet, cette nouvelle politique vaccinale a suscité de vives réactions, notamment auprès des anti vaccins qui pointent du doigt les dangers de la vaccination pour la santé et une atteinte à la liberté individuelle. S’ajoute également un relai peu clair de l’information par les médias, ayant conduit à une confusion de la part du grand public.
Ainsi, le ministère de la Santé a développé à l’attention du grand public, 5 infographies et 4 vidéos d’experts pour expliquer les principes de la vaccination et le nouveau parcours vaccinal. Ces outils ont fait l’objet d’un plan de diffusion sur les réseaux sociaux. Un site internet dédié « vaccination info service » a été développé pour apporter des informations scientifiquement validées. Une série de manifestation a eu lieu pour la semaine européenne de la vaccination, fin avril 2019, dont une campagne de communication télévisée avec le slogan « la meilleure protection c’est la vaccination ».
De plus, une version adaptée du site « vaccination info service » a été développée pour les professionnels de santé. L’accès y est libre pour le grand public afin de dissiper toute suspicion de conspiration. Santé publique France a mis également à disposition, sur son site internet, une série de documents pédagogiques et techniques (Annexe 2).
Enfin, pour les professionnels de la petite enfance, le ministère de la Santé assure qu’il va éditer un « document d’aide au contrôle », destiné aux personnes en charge de la vérification des vaccinations dans les structures d’accueil des enfants. Ils recevront également des documents pédagogiques sur la vaccination, afin de pouvoir répondre aux questions des parents.

L’accueil du jeune enfant

Population des enfants âgés de moins de 6 ans

Selon l’Observatoire national de la petite enfance (Onape), au 1er janvier 2018, la France (y compris Mayotte) compte 4,6 millions d’enfants âgés de moins de 6 ans dont 2,2 millions âgés de moins de 3 ans (33). La proportion d‘enfants de moins de 6 ans dans la population diffère selon les départements : elle varie de 4,7 % dans la Creuse à 18,9 % à Mayotte.

L’offre d’accueil

Il existe plusieurs modes de garde en France : l’accueil individuel avec les assistantes maternelles et l’accueil collectif avec les Etablissements d’Accueil du Jeune Enfant (EAJE) que sont les crèches collectives (association, entreprise ou collectivité territoriale) et les micro crèches (association ou entreprise). Les enfants peuvent également fréquenter un établissement scolaire à partir de l’âge de 2 ans.

L’accueil individuel

D’après le rapport 2018 de l’Onape (33), 304 800 assistantes maternelles, employées directement par les parents, sont en exercice en 2016. Elles accueillent les enfants à leur propre domicile. L’enquête PMI de la DREES estime à 967 700 le nombre de places disponibles en France pour les enfants de moins de 6 ans. En pratique, ces places sont davantage mobilisées pour les moins de 3 ans, non scolarisés. En comptant alors les cotisations sociales versées par les Caf consacrées aux enfants de moins de 3 ans, on peut estimer à 787 800 le nombre de places proposées à des enfants de moins de 3 ans en France entière hors Mayotte en 2016. Soit en moyenne 33,4 places pour 100 enfants de moins de 3 ans. Cette couverture varie selon les départements entre 6 dans les Départements et Régions d’outre-mer et 65,9 places en Bretagne ou Pays de la Loire.
L’accueil individuel recouvre également la garde des enfants au domicile des parents par une personne salariée ayant contractualisé avec les parents ou employée par un prestataire. L’Onape estime à 46 700 le nombre de places offertes aux enfants de moins de 3 ans par les salariés à domicile en 2016, soit moins de 2 places pour 100 enfants de moins de 3 ans pour la France entière.

Table des matières

I. INTRODUCTION
II. CONTEXTE
1. Politique de vaccination en France
2. De l’obligation à la recommandation vaccinale
3. Hésitation vaccinale
4. Etat de la couverture vaccinale en France
5. De l’importance de se vacciner
6. Epidémie de rougeole
6.1. En France
6.2. Dans l’Union Européenne
6.3. A l’échelle mondiale
7. Politique vaccinale dans l’Union Européenne
8. Reconsidération de la politique vaccinale en France.
8.1. Rapport sur la politique vaccinale
8.2. Concertation citoyenne sur la vaccination
8.3. L’injonction du Conseil d’État
8.4. Loi d’extension de l’obligation vaccinale
8.5. Rejet des recours par le Conseil d’État
9. Accompagnement de la loi
10. L’accueil du jeune enfant
10.1. Population des enfants âgés de moins de 6 ans
10.2. L’offre d’accueil
10.3. Les recours aux différents modes d’accueil des moins de 3 ans.
11. Règlementation des EAJE
11.1. Directeurs de crèche
11.2. Référents médicaux
11.3. Rôle du médecin de crèche
12. Position du problème
13. Objectifs
III. MATERIEL ET METHODE
1. Choix de la méthode
2. Description de la méthode
2.1. Population de l’étude
2.2. Les entretiens
2.3. Période de l’enquête
2.4. Éthique
IV. RESULTATS
1. Information spécifique reçue
2. Information transmise aux parents
3. Modalités de contrôle des vaccinations
3.1. Moyens de contrôle
3.2. Fréquence de contrôle
3.3. Problème de la confidentialité
3.4. Difficultés rencontrées au contrôle
4. Les retards de vaccination
4.1. Cas rencontrés
4.2. Gestion des retards
4.3. Cause des retards
5. Evolution du règlement intérieur
6. Impact sur le travail des professionnels
6.1. Point de vue des directrices
6.2. Point de vue des médecins
7. Attitude des parents selon les professionnels
8. Opinion sur l’obligation vaccinale
8.1. Opinion des directrices
8.2. Opinion des médecins
V. DISCUSSION
1. Synthèse des résultats
2. Limites de l’étude
2.1. Limites liées au recrutement : biais de sélection
2.2. Limites liées au manque de recul
3. Impact de la nouvelle législation sur la couverture vaccinale
3.1. Des premiers effets positifs sur la couverture vaccinale
3.3. Place des vaccins recommandés
4. Accueil de la loi par les médecins et parents.
4.1. La forte adhésion des pédiatres et médecins généralistes aux nouvelles obligations vaccinales
4.2. L’importance de la vaccination progresse dans l’opinion des parents
5. L’entretien motivationnel pour la promotion de la vaccination
6. Les parents récalcitrants encore difficiles à atteindre
VI. CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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