Impact de la consommation de lipides et de protéines sur les glycémies des patients diabétiques de type 1

Le diabète

Le diabète est une maladie caractérisée par des hyperglycémies. Ces dernières résultent d’un défaut de sécrétion d’insuline, d’action de l’insuline, ou des deux (10,11). Les deux formes principales du diabète sont présentées ci-dessous. Le diabète de type 1 (DT1) est une maladie auto-immune caractérisée par une destruction des cellules β du pancréas et une absence de sécrétion d’insuline. Des facteurs génétiques sont à l’origine de cette maladie ainsi que de probables facteurs environnementaux. Cependant, beaucoup d’inconnues persistent quant à l’étiologie de cette maladie. L’absence d’insuline chez la personne DT1 ne permet pas l’homéostasie du glucose. Un traitement sous forme d’insuline exogène est nécessaire pour la survie. Cette forme de diabète se déclare le plus souvent durant l’enfance ou l’adolescence, même si elle peut se révéler à tous les âges de la vie. Les personnes atteintes de DT1 sont généralement de poids normal et de corpulence mince (10,11). Le diabète de type 2 (DT2) est une maladie caractérisée par une insulinorésistance. L’insulinorésistance est favorisée par l’obésité et par une répartition abdominale de la graisse corporelle. Les adipocytes produisent des cytokines pro-inflammatoires en excès qui entravent la voie de signalisation de l’insuline (12).

L’insulinorésistance est définie par une baisse de l’action de l’insuline sur les tissus périphériques tels que foie, muscles et tissu adipeux. Dans le DT2, l’insulinorésistance diminue l’utilisation du glucose au niveau musculaire. En parallèle, elle favorise la libération d’acides gras par le tissu adipeux et stimule la néoglucogenèse hépatique. Ces deux mécanismes augmentent la glycémie (13). Pour compenser cette insulinorésistance, le pancréas sécrète davantage d’insuline et un hyperinsulinisme s’installe. Par épuisement du pancréas, l’hyperinsulinisme diminue. La sécrétion d’insuline devient résiduelle et ne permet plus de maintenir l’homéostasie glucidique. La sécrétion d’insuline résiduelle chez la personne DT2 est individuelle à chacun (5,12). Des améliorations hygiéno-diététiques constituent le premier traitement du DT2. Si elles ne suffisent pas à normaliser la glycémie, un traitement pharmacologique est nécessaire. L’étiologie spécifique de cette maladie n’est pas connue. D’autres facteurs de risques tels que l’âge, la sédentarité ou la génétique favorisent la survenue du DT2 (10,11).

Métabolisme protéique

Les protéines composées de séquences d’acides aminés et reliées par des liaisons peptidiques, se renouvellent en permanence pour maintenir un bilan protéique équilibré (11). Dans l’intestin grêle, les protéines sont hydrolysées en peptides et acides aminées qui sont absorbés par les entérocytes. Les peptides se retrouvent dans la circulation sanguine et sont acheminés vers les tissus et organes. En période alimentaire, les acides aminés exogènes et l’insulinémie favorisent la protéosynthèse. En période interprandiale, en situation de jeûne, ou lors d’une carence en insuline chez le patient DT1, le glucagon et certaines hormones de régulation stimulent la protéolyse. La protéolyse dégrade des protéines intracellulaires et libère des acides aminés. Ces derniers servent à la synthèse de nouveaux acides aminés ou nouvelles protéines, de corps cétoniques ou de glucose. Le foie synthétise et dégrade les protéines circulantes, fabrique du glucose via la néoglucogenèse et synthétise les corps cétoniques. Bien que la protéolyse soit la source majeure d’acides aminés pour l’organisme, l’apport de protéines exogène est essentiel en apportant les acides aminés essentiels (11,37).

Un apport important en protéines alimentaires stimule la néoglucogenèse et la sécrétion de glucagon. Les protéines mettent à disposition une grande quantité d’acides aminés. Ces derniers sont transformés en glucose via la néoglucogenèse. Le glucagon stimule la glycogénolyse et la néoglucogenèse (42). Par ces deux mécanismes la glycémie augmente. De plus, une étude (44) démontre que le taux de glucagon est plus élevé chez les personnes DT1 que chez les personnes en santé. L’hyperglucagonémie stimule la néoglucogenèse, qui augmente la perte de protéines. L’hyperglucagonémie expose alors la personne DT1 à un risque d’hypercatabolisme protéique lors de carence en insuline. Finalement, un apport important en protéines stimulerait également la sécrétion de cortisol. Le cortisol provoque une augmentation de l’insulinorésistance et améliore les processus de protéolyse et de lipolyse (42,45).

Détermination des portions

Pour déterminer les portions habituellement consommées en restauration traditionnelle, collective ou rapide nous nous sommes basées sur les recommandations du Groupe d’Etude des Marchés de Restauration Collective et Nutrition (GEM-RCN) (62). Le GEM-RCN est un organisme français qui adresse des recommandations pour la restauration collective. Le principal avantage de ce document, datant de 2015, est qu’il présente pour chaque population, des portions précises d’aliments ou de plats composés. Les grammages proposés par le GEM-RCN sont plus précis que ceux indiqués par les Standards de qualité Suisse pour la restauration collective (63), basés sur les recommandations de la Société Suisse de Nutrition ainsi que du DACH (64,65). De plus, les catégories d’aliments présentées sont plus détaillées que par les autres organismes. Pour définir les portions des repas identifiés, nous nous sommes référées en premier lieu aux recommandations du GEM-RCN. Lorsqu’une portion était comprise dans une fourchette, exprimée en grammes, nous avions convenu de nous référer à la valeur supérieure. Lorsqu’un mets identifié ne figurait pas dans les recommandations du GEM-RCN, nous avions convenu de nous référer aux portions proposées par les recettes du PAULI (66), livre de référence pour les étudiants cuisiniers en Suisse. Ainsi, nous avons additionné le poids des ingrédients nécessaires à la réalisation d’une recette pour une portion.

En dernier recours, si un mets ne figurait pas dans le PAULI, nous avons déterminé en binôme la taille de la portion habituellement consommée en se basant sur les recettes d’autres livres de cuisine, sur l’offre alimentaire proposée en grandes surfaces ainsi que sur notre expertise. Nous avons également utilisé le manuel de quantification standardisée des denrées alimentaires (67) pour déterminer certaines portions. Cependant puisque cet ouvrage est belge, les portions présentées sont représentatives de l’offre alimentaire des grandes surfaces de la Belgique. Ainsi, nous avons utilisé ce manuel en dernier recours. Nous avons indiqué dans le tableau Excel, les raisonnements qui nous ont permis de définir les portions lorsque nous les déterminions en binôme. Pour certains mets, nous avons remarqué des différences entre les portions proposées par les recommandations du GEM-RCN et celles proposées par l’offre alimentaire dans les grandes surfaces. Nous avons alors calculé la composition nutritionnelle pour différentes portions, en spécifiant Portion 1 ou Portion 2.

Calcul de la valeur nutritionnelle

Pour calculer les valeurs nutritionnelles des mets, nous nous sommes basées prioritairement sur la table de composition nutritionnelle proposée par le Centre d’Information sur la Qualité des Aliments (CIQUAL) (68), groupe de travail de l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES). La table de composition nutritionnelle du CIQUAL, datant de 2013, est disponible en ligne et regroupe les valeurs nutritionnelles de près de 1440 aliments habituellement consommés en France. Le CIQUAL « réalise un remarquable travail systématique d’évaluation des données analytiques existantes s’appuyant sur les données de base (échantillonnage, nombre d’analyses effectuées, technique d’analyse) » (59). Les données du CIQUAL sont obtenues en comparant les valeurs nutritionnelles de plusieurs produits/marques pour un même aliment. Lorsque les mets ne figuraient pas dans la table du CIQUAL, nous avions convenu de nous référer à la table de composition des aliments NutriNet (59). Cette seconde table française, datant de 2013, a été établie à partir de la base de données de la table du CIQUAL ainsi qu’à partir des valeurs de tables nutritionnelles provenant d’autres pays.

Pour cette raison, elle recense davantage d’aliments que celle du CIQUAL, près de 2200. Nous nous sommes basées en troisième référence sur les valeurs nutritionnelles de la base de données suisse des valeurs nutritives (BDSVN) (69). Cette table recense 10’500 aliments ou plats composés issus de l’offre alimentaire suisse. Les informations nutritionnelles de la BDSVN sont gérées par la Société Suisse de Nutrition. Ces données proviennent soit des informations nutritionnelles indiquées sur l’emballage des produits disponibles en grandes surfaces, soit des informations nutritionnelles issues de moyennes effectuées à partir de recettes standards (70). Cette base de données présente deux désavantages. Les valeurs nutritionnelles sont différentes entre chaque produit de grande surface et le détail des calculs des recettes n’est pas donné. En quatrième référence, lorsque les valeurs d’un mets n’étaient pas disponibles sur la BDSVN, nous avons regardé directement sur les emballages des produits, en se rendant dans les supermarchés ou en ligne (71–73).

Table des matières

1. Introduction
2. Cadre de références
2.1 Le diabète
2.1.1 Définition
2.1.2. Incidence et prévalence
2.1.3. Justification de la population choisie
2.2. Insulinothérapie
2.2.1. Insuline
2.2.2. Moyen d’administration de l’insuline et bolus
2.2.3. Schéma insulinique
2.2.4. L’insulinothérapie fonctionnelle
2.2.4.1. Avantages et limites de l’insulinothérapie fonctionnelle
2.3. Recommandations de prise en charge du diabète de type 1
2.3.1. L’insulinothérapie
2.3.2. Autocontrôle
2.3.3. Thérapie nutritionnelle
2.4. Métabolisme glucidique
2.4.1. Chez une personne saine
2.4.2. Chez une personne diabétique de type 1
2.5. Métabolisme lipidique
2.6. Métabolisme protéique
2.7. Impact de la consommation de lipides et de protéines sur les glycémies des patients diabétiques de type 1
2.7.1. Résumé des données de la littérature : présentation d’une revue systématique
2.7.1.1. Impact de la consommation de lipides sur les glycémies
2.7.1.2. Impact de la consommation de protéines sur les glycémies
2.7.1.3. Impact de la consommation de protéines et de lipides sur les glycémies
3. Problématique
4. Population choisie
5. Buts et objectifs
5.1. But général
5.2. Objectif général
5.3. Objectifs spécifiques
6. Méthodologie
6.1. Entretiens avec des professionnels
6.2. Elaboration d’un outil
6.2.1. Recherche d’un outil similaire
6.2.2. Détermination de seuils en protéines et en lipides influençant la glycémie
6.2.3. Identification des mets
6.2.3.1. Création d’une grille d’identification de repas susceptibles d’influencer les glycémies des patients diabétiques de type 1
6.2.3.2. Sélection d’échantillons
6.2.3.3. Catégorisation et sélection des repas
6.2.4. Calcul des repas identifiés
6.2.4.1. Détermination des portions
6.2.4.2. Calcul de la valeur nutritionnelle
6.2.5. Sélection des repas à inclure dans l’ébauche d’outil
7. Résultats
7.1. Entretiens avec les professionnels
7.1.1. Observations des professionnels et prévalence de la problématique
7.1.2. Connaissances des professionnels en lien avec la problématique
7.1.3. Conseils adressés par les professionnels aux patients
7.1.4. Manques et besoins des professionnels
7.2. Création d’une ébauche d’outil pour la pratique
7.2.1. Recherche d’outil similaire
7.2.2. Détermination de seuils en protéines et en lipides influençant la glycémie
7.2.3. Identification des mets
7.2.4. Calcul des repas identifiés
7.2.5. Sélection des repas à inclure dans l’ébauche d’outil
7.2.6. Présentation de l’ébauche d’outil
8. Discussion
8.1. Rappel des résultats
8.2. Points forts
8.3. Limites et biais
8.3.1. Limites et biais de la revue systématique
8.3.2. Limites et biais de notre méthodologie
9. Perspectives
10. Conclusion
11. Liste de références bibliographiques
12. Annexes
Annexe 1 : revue systématique sur l’impact des lipides, des protéines et de l’index glycémique sur les glycémies des patients diabétiques de type 1
Annexe 2 : approche clinique de la revue systématique (version anglaise)
Annexe 3 : protocole de travail de Bachelor
Annexe 4 : trame pour les entretiens semi-dirigés
Annexe 5 : fiche de consentement éclairé
Annexe 6 : grille d’identification des repas susceptibles d’être riches en protéines et/ou en lipides
Annexe 7 : grille d’analyse de la qualité de la revue systématique annotée
Annexe 8 : tableau de sélection des repas en restauration traditionnelle
Annexe 9 : tableau de sélection des repas en restauration collective
Annexe 10 : tableau Excel pour le calcul des valeurs nutritionnelles des mets identifiés

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