Impact de la check-list sur la prise en charge avant réalisation du bilan scanographique

Un patient traumatisé sévère est défini par des lésions traumatiques, multiples ou uniques, évolutives dont au moins une peut mettre en jeu le pronostic vital. Cette définition suppose que le bilan lésionnel soit connu. Une définition plus moderne propose d’inclure la notion de lésions potentielles : un patient est traumatisé sévère si une des lésions menace le pronostic vital ou, si le mécanisme ou la violence du traumatisme laisse penser que de telles lésions peuvent exister (1). La traumatologie est un enjeu de santé publique majeur. Ainsi, en 2018, on dénombre en France 56 000 victimes d’accidents de la voie publique (AVP) dont 3248 décès. La tranche d’âge la plus touchée est celle des 18-24 ans (97 tués par million d’habitants) classant la traumatologie au rang de première cause de mortalité chez les sujets jeunes (2). La mortalité et les traumatismes graves induits ont un impact socio-économique non négligeable (3). En effet, la majorité des patients traumatisés survivants présente à distance une altération de la qualité de vie, à la fois sur le plan physique et psychique, aboutissant à un isolement social fréquent et des difficultés à la reprise d’une activité professionnelle (4). L’importance de ce problème de santé publique a conduit les systèmes de santé des pays industrialisés à établir des concepts de « trauma system » afin d’améliorer la qualité des soins prodigués (5).

Depuis 1956, la prise en charge initiale des patients traumatisés sévères en France repose sur une collaboration avec les équipes du SMUR, responsables de la médicalisation préhospitalière (6). Par leur évaluation sur les lieux de l’accident, les équipes SMUR ont un rôle majeur dans l’orientation vers un centre hospitalier en capacité de traiter définitivement l’ensemble des lésions (7). Le processus de triage est alors essentiel pour le bon fonctionnement du système de soins. En France, l’outil le plus utilisé est l’algorithme de Vittel, comprenant l’identification de facteurs de gravité reposant à la fois sur les données physiologiques, les éléments de cinétique de l’accident, les lésions anatomiques constatées ou supposées, les actions de réanimation débutées en préhospitalier mais aussi le terrain sous-jacent (Annexe 1) (8). Cet algorithme donne une réponse dichotomique : la présence d’un seul critère permet de classer le patient comme traumatisé grave. L’évaluation en tant qu’outil de triage des critères de Vittel a été réalisée en 2014. Cette étude concluait à un pourcentage élevé de sur-triage (score ISS≤15 admis en centre de traumatologie) et un très faible pourcentage de sous-triage (ISS >15 admis dans un hôpital général) (9). L’absence de graduation des différents critères est critiquable. Ainsi, un critère physiologique majeur comme une pression artérielle systolique <90 mmHg, est pris en compte de la même façon qu’un critère subjectif comme la vitesse estimée de l’accident, conduisant de la même façon à un transfert vers un centre spécialisé. Ceci peut conduire au risque de diminuer les compétences des centres hospitaliers secondaires dans le domaine de la traumatologie et à une possible surcharge des centres spécialisés. Depuis le milieu des années 2000, une autre approche de l’organisation de l’offre de soins est proposée par le TRENEAU (Trauma Réseau Nord Alpin des Urgences). Ce réseau, qui intégre l’ensemble des centres hospitaliers régionaux, a un algorithme de triage préhospitalier spécifique (grade TRENEAU A, B et C) qui prend en compte l’évaluation médicale préhospitalière, la situation géographique de l’accident, les compétences médicotechniques de chaque centre et le transfert hospitalier vers le centre adéquat, limite ainsi le sous-triage (10), (11) . En effet, chez les patients traumatisés graves, le sous-triage est responsable d’une aggravation du pronostic et d’une augmentation de la mortalité en raison de la perte de temps induite par l’erreur d’orientation (11–13). En plus de la dimension temporelle (transport inter hospitalier), l’expertise des équipes prenant en charge le patient traumatisé grave est un facteur d’amélioration de la survie (14–16). Actuellement en France, le projet d’une refonte de l’organisation pour la prise en charge des traumatisés graves se développe, avec un objectif d’homogénéisation des pratiques (triage, algorithmes de prise en charge, formation, entrainement par la simulation, création d’un registre national…), ce qui permettrait une meilleure organisation de l’offre de soins (17,18).

Type d’étude : 

Il s’agit d’une étude de type « avant-après », monocentrique réalisée au CHU de Nantes et de type observationnelle rétrospective de janvier 2018 à décembre 2020.

Aspects éthiques : 

En raison de sa méthodologie, s’agissant d’une étude évaluant des soins courants, elle ne soulevait pas de problème éthique particulier et ne relevait pas du domaine d’application de la règlementation régissant les recherches impliquant la personne humaine. Aucun consentement n’était requis. Le projet a été soumis au comité d’éthique de la recherche en anesthésie-réanimation (CERAR) en vue d’une publication.

Population de l’étude : 

Tous les patients majeurs pris en charge au bloc des urgences de l’Hôtel Dieu du CHU de Nantes à la suite d’un traumatisme grave (Vittel A ou B), et ayant séjourné en réanimation chirurgicale au CHU de Nantes (réanimation chirurgicale de l’Hôtel Dieu et réanimation polyvalente de l’hôpital Laennec) étaient inclus. Les patients mineurs, les patients sous tutelle ou sous curatelle, les patients traumatisés graves transférés au bloc des urgences après une première évaluation dans un autre centre hospitalier de la région (transfert secondaire), les patients brûlés graves et les patients non hospitalisés en réanimation chirurgicale au décours de la prise en charge au déchoquage et les patients décédés au bloc opératoire étaient exclus.

Design de l’étude : 

La durée totale de l’analyse était de 24 mois, comprenant 2 périodes de 12 mois du 1er janvier 2018 au 31 décembre 2018 puis du 1er janvier 2020 au 31 décembre 2020.

Phase « avant » : 

La phase rétrospective, période historique dite « avant », s’est déroulée du 1er janvier 2018 au 31 décembre 2018, avec l’inclusion de l’ensemble des patients traumatisés graves (Vittel A ou B) admis directement au déchoquage du CHU de Nantes puis transférés en réanimation pour la suite de leur prise en charge. Pour la phase « avant », les données ont été saisies rétrospectivement par la récupération des dossiers papiers de réanimation des patients, l’analyse de leur dossier informatique (via les logiciels Millenium et Pégase) et la consultation de la banque de données ATLANREA.

Phase de formation : 

Une interphase de 12 mois (du 1er janvier 2019 au 31 décembre 2019) a été respectée pour la mise en place de la procédure et formation initiale des équipes à l’utilisation de la check-list. La validation de la check-list a été effectuée en juin 2019. Par la suite, celle-ci a été mise à disposition des praticiens exerçant au bloc des urgences et ajoutée au référentiel de l’ensemble des protocoles du bloc des urgences. Préalablement à la mise en pratique du protocole dans le service, une réunion avait été organisée afin d’expliquer son mode de fonctionnement et de clarifier le rôle de chacun des intervenants, à la fois médicaux et paramédicaux.

Phase « après » : 

Au cours de la phase « après », qui s’est déroulée du 1er janvier 2020 au 31 décembre 2020, l’ensemble des patients traumatisés graves (Vittel A ou B) admis directement au déchoquage du CHU de Nantes puis transférés en réanimation pour la suite de leur prise en charge ont été répertoriés et inclus. Pour la phase « après », les données ont été saisies rétrospectivement par l’analyse des dossiers papiers de réanimation des patients, l’analyse de leur dossier informatique (via les logiciels Millenium et Pégase) et la consultation de la banque de données ATLANREA.

Check-list : 

La check-list permettait une aide cognitive pour la réalisation des tâches à l’arrivée du patient traumatisé grave, le MAR choisissant une check-list de Vittel A ou B. L’utilisation de la check-list reposait sur la répartition des tâches en fonction du temps de cinq soignants prenant en charge immédiatement le patient [un MAR, un interne d’anesthésie, infirmier anesthésiste diplômé d’état (IADE), deux infirmiers de bloc opératoire diplômés d’état (IBODE) et un aide-soignant (AS)], sous la supervision du MAR. Son rôle était de réguler la communication, de fluidifier les différentes actions et de prendre les décisions adéquates (transfert au scanner, décision d’une intervention chirurgicale avant le scanner devant la persistance d’une défaillance hémodynamique…). Trois étapes étaient représentées. La première correspondait au temps écoulé entre l’appel du Service d’Aide Médicale Urgente (SAMU) et l’arrivée du patient en salle, la seconde aux 15 premières minutes qui suivaient l’arrivée du patient en salle, et la troisième aux 15 minutes suivantes. L’objectif, à la fin de ces trois étapes, était la possibilité ou non de transfert au scanner du patient. Chacun des cinq acteurs avait des tâches définies durant ces périodes, et la première IBODE était le chef d’orchestre de cette check-list, garante du chronomètre, cochant les tâches effectuées au fur et à mesure et informant du temps écoulé.

Les protocoles de services comme le bilan biologique en urgence (bilan «biochoc», mis en place en septembre 2016) et de transfusion massive (mis en place en janvier 2013 et modifié en juin 2016 sous sa forme actuelle) étaient intégrés à la check-list.

Table des matières

Introduction
Matériel et méthodes
Type d’étude
Aspects éthiques
Population de l’étude
Design de l’étude
Critère de jugement principal
Critères de jugement secondaires
Définitions
Recueil de données
Analyse statistique
Résultats
Caractéristiques de la population
Application du protocole
Impact de la check-list sur la prise en charge avant réalisation du bilan scanographique
Critère de jugement principal
Critères de jugement secondaires
Analyse des sous-populations
Discussion
Conclusion
Annexes
Bibliographie
Résumé

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