Immunologie et sclérose en plaques

Immunologie et sclérose en plaques

Traitement symptomatique dans la SEP

De nombreux traitements symptomatiques, non spécifiques des formes progressives, sont disponibles et contribuent à l’amélioration de qualité de vie et parfois de l’handicap. Il s’agit principalement des traitements des symptômes suivants :
 Douleur
A ce jour, aucun traitement contre les douleurs n’a été évalué dans un essai clinique chez les patients atteints de SEP et de ce fait aucun médicament n’a bénéficié d’une AMM pour cette indication. Cependant, les traitements utilisés dans les douleurs neuropathiques peuvent être prescrits avec plus ou moins d’expérience et de tolérance. Ces traitements, aux mécanismes d’action totalement différents, sont choisis en réponse au type de douleurs :
– des antidépresseurs ou des antiépileptiques pour les manifestations douloureuses de type « décharge électrique »,
– des stimulations transcutanées pour les douleurs neuropathiques (généralement utilisés dans des centres de la douleur),
– des thérapeutiques chirurgicales ou des antiépileptiques dans les douleurs intermittentes ou spasmes douloureux et bien-sûr la prise en charge en kinésithérapie pour les contractures musculaires.
– Le cannabis médical (précisions que le cannabis « récréatif » n’a aucun effet sur la douleur) a montré une efficacité dans la spasticité et surtout dans les douleurs liées à la spasticité, c’est à dire les contractures musculaires éprouvées la journée mais aussi la nuit. En revanche, dans les douleurs neuropathiques, le cannabis n’a aucun effet. Certaines thérapies non médicamenteuses peuvent également être proposées : stimulation transcutanée, hypnose, relaxation… Une prise en charge en centre d’algologie est parfois utile pour les douleurs réfractaires(182).
 Fatigue
Certains traitements peuvent être essayés, avec un effet souvent modeste mais variable suivant les patients, comme l’amantadine ou le modafinil (stimulateur de l’éveil). Il importe également de dépister et traiter des facteurs potentiellement aggravant de la fatigue comme des douleurs, un syndrome dépressif, des troubles du sommeil ou des comorbidités (maladies associées) non neurologiques. Enfin, une approche non médicamenteuse peut parfois être proposée (réentrainement à l’effort, éviter l’exposition à la chaleur…).
 Dépression
Le traitement est le même que celui des épisodes dépressifs hors contexte de SEP.
 Spasticité
Les molécules classiquement utilisées pour la spasticité et les spasmes douloureux liés à la spasticité sont le baclofène et le dantrolène. Un dérivé endocannabinoïde (nabiximols) devrait être disponible dans le traitement de la spasticité réfractaire aux traitements classiques. Les injections de toxine botulique, réalisées par le médecin de Médecine Physique et Réadaptation ou par le neurologue, sont indiquées lorsque la spasticité est focalisée et gênante. Les patients atteints de SEP sont souvent demandeurs de traitements alternatifs ou complémentaires des thérapeutiques pharmacologiques classiques aux effets secondaires fréquents. Les traitements non médicamenteux de la spasticité n’ont pas d’efficacité prouvée à l’heure actuelle, faute d’études robustes (nombre de patients et/ou d’études insuffisant, études non contrôlées).Les thérapeutiques non médicamenteuses (Tableau 9) évaluées, qu’elles soient manuelles, chirurgicales ou instrumentales, révèlent un bénéfice sur la spasticité des membres. Ces études révèlent également, contrairement à l’idée largement répandue, que la pratique d’un exercice physique ne majore pas la spasticité. Ceci doit conduire à privilégier l’exercice physique chez ces patients et à ne pas contre-indiquer la pratique d’un sport, sous réserve d’un état neurologique adéquat et de la réalisation de pauses à visée de gestion de la fatigue(183)
 Troubles vésico-sphinctériens
Les anticholinergiques sont indiqués dans le traitement de l’hyperactivité vésicale en l’absence de résidu post-mictionnel. En 2ème intention, des techniques d’électrostimulation périphérique ou des injections de toxine botulique dans le détrusor (muscle de la vessie) peuvent être proposées. Lorsqu’il existe une rétention urinaire chronique, il est indiqué de réaliser des auto- ou hétéro-sondages, afin d’éviter les complications infectieuses et obstructives sur le haut appareil urinaire(184). Le traitement de la constipation dans la SEP peut être médical, mais des modifications du mode de vie ont souvent une grande portée. Certaines mesures sont recommandées pour soigner et prévenir la constipation, telles qu’un régime à forte teneur en fibres alimentaires, le maintien de l’activité physique, une hydratation adéquate, allez à la selle à la même heure afin de conditionner votre organisme. Les thérapies médicales incluent les lavements et les émollients fécaux peuvent s’utiliser pour augmenter la quantité d’eau qui ramollira les selles, les adoucisseurs de selles, les stimulants rectaux (suppositoires de glycérol ou bisacodyle) et les laxatifs. L’incontinence fécale peut être résolue par une dissimulation, des stratégies manuelles et peut être traitée avec des agents antidiarrhéiques (Loperamide) ou des médicaments anticholinergiques(184).
 Troubles sexuelles
Les troubles sexuels sont complexes et multifactoriels. Il est important d’identifier par une consultation spécialisée les facteurs affectifs, psychologiques ou médicamenteux qui peuvent avoir une influence négative. Le traitement de la douleur ou des sensations anormales, des troubles urinaires et digestifs est indispensable car ils peuvent gêner la sexualité. Chez l’homme, quand la commande neurologique de l’érection est altérée, nous disposons de sildénafil et du tadalafil, en cas d’inefficacité ou de contre-indication, les auto-injections d’alprostadil-alfadex dans le corps caverneux du pénis déclenchant l’érection sont proposées. Chez la femme, des lubrifiants vaginaux peuvent améliorer le confort. En cas de diminution de la sensibilité, une stimulation plus longue pourra permettre d’arriver au plaisir(185).
 Troubles cognitif
Le traitement des troubles cognitifs dans la SEP a été discuté dans deux études avec des inhibiteurs de l’acétylcholinestérase utilisés dans traitement de la maladie d’Alzheimer. Dans une étude monocentrique, en double aveugle et contrôlée par un placebo, de 69 patients atteints d’un dysfonctionnement cognitif, les sujets traités par donepezil (10 mg deux fois par jour) pendant 24 semaines ont eu une amélioration significative (P <0,05) des performances quantitatives de la mémoire par rapport à la cohorte placebo. L’amélioration subjective de la mémoire a été signalée par les cliniciens (54,3% vs 29,4%) et les patients (65,7% vs 32,4%) pour le groupe du donépézil. Cependant, un traitement de 12 semaines avec rivastigmine (3 mg deux fois par jour) n’a pas démontré un bénéfice significatif sur la mémoire dans une autre étude contrôlée par un placebo(184). La Memantine, un antagoniste du glutamate N-méthyl-D-aspartate (NMDA), un traitement symptomatique de la maladie d’Alzheimer, a été étudié comme un agent potentiel pour l’atteinte cognitive associée à la SEP. Cependant, les études réalisées ont montré que la mémantine entraine une aggravation des symptômes neurologiques de base ainsi que des troubles cognitifs et neuropsychiatriques subjectivement inférieurs par rapport au groupe placebo(184). La thérapie non pharmacologique du dysfonctionnement cognitif associé à la SEP par des stratégies de réadaptation a produit des résultats contradictoires. Une méta analyse réalisée par O’Brien et al a montré un bénéfice de la réadaptation cognitive sur les domaines verbal, l’apprentissage et la mémoire(184).La Memantine, un antagoniste du glutamate N-méthyl-D-aspartate (NMDA), un traitement symptomatique de la maladie d’Alzheimer, a été étudié comme un agent potentiel pour l’atteinte cognitive associée à la SEP. Cependant, les études réalisées ont montré que la mémantine entraine une aggravation des symptômes neurologiques de base ainsi que des troubles cognitifs et neuropsychiatriques subjectivement inférieurs par rapport au groupe placebo(184). La thérapie non pharmacologique du dysfonctionnement cognitif associé à la SEP par des stratégies de réadaptation a produit des résultats contradictoires. Une méta analyse réalisée par O’Brien et al a montré un bénéfice de la réadaptation cognitive sur les domaines verbal, l’apprentissage et la mémoire(184).

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Table des matières

Liste des figures
Liste des tableaux
Liste des symboles, abréviations et acronymes
Partie I: Revue bibliographique
1. Introduction
2. Historique
3. Epidémiologie
4. Neuropathologie
5. Physiopathologie
5.1. Immunologie et sclérose en plaques
5.1.1. Lymphocytes T CD4 et T régulateurs, l’immunité cellulaire
5.1.2. Lymphocytes B et l’immunité humorale
5.1.3. Passage de la barrière hématoencéphalique
5.1.4. Hypothèses mécanistiques
5.2. Facteurs environnementaux et sclérose en plaques
5.2.1. Epstein Barr-virus
5.2.2. Tabac
5.2.3. Vitamine D
5.2.4. Latitude
5.2.5. Facteurs génétiques et sclérose en plaques
6. Manifestations cliniques et diagnostic de la sclérose en plaques
6.1. manifestations cliniques
6.1.1. Signes initiaux évocateurs
6.1.2. Autres symptômes
6.2. Examens paracliniques
6.2.1. Imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRMN)
6.2.1.1. IRM conventionnelle
6.2.1.2. Apport de l’IRM non conventionnelle dans la sclérose en plaques
6.2.2. Etude du liquide céphalo-rachidien
6.2.3. Potentiels évoqués
6.2.4. Tomographie par cohérence optique (OCT)
7. Diagnostic différentiel
7.1. Pathologie cérébro-vasculaire
7.2. Encéphalomyélite aigue disséminée (EAD)
7.3. Neuromyélite optique (NMO)
7.4. Myélite transverse idiopathique (MTA)
7.5. Maladies inflammatoires systémiques à expression neurologique
8. Critères diagnostiques
8.1. Caractéristiques IRM des lésions de la SEP
8.2. Critères de MAGNIMS 2016
8.3. Critères diagnostiques McDonald révisés 2017
9. Evolution de la sclérose en plaques
9.1. Formes cliniques de la sclérose en plaques
9.1.1. F ormes rémittente-récurrente
9.1.2. Formes progressives
9.1.3. Formes secondairement progressives
9.1.4. Formes bénignes
9.1.5. Formes malignes
9.1.6. Formes à début tardif
9.1.7. Formes pédiatriques
9.2. Histoire naturelle de la sclérose en plaques
10. Traitement de la sclérose en plaques
10.1. Traitement des poussées
10.2. Traitement fond des formes rémittentes
10.2.1. Traitement de fond de première intention
10.2.2. Traitement de fond de seconde intention
10.3. Traitement des formes progressives
10.4. Traitement émergents dans la sclérose en plaques
10.5. Traitement symptomatique dans la sclérose en plaques
11. Rééducation neurologique
12. Les avancées les plus marquantes dans la sclérose en plaques
Partie II: Méthodologie
1. Problématique
2. Objectifs
3. Méthodes et patients
3.1. Type d’étude
3.2. Population d’étude
4. Déroulement de l’étude
4.1. Recrutement de patients
4.2. Recueils des données
5. Analyse statistique
5.2. Analyse descriptive
5.3. Analyse de survie
Partie III: Résultats
1. Etude descriptive globale
1.1. Caractéristiques sociodémographiques
1.2. Antécédents des patients
1.3. Caractéristiques cliniques de la SEP dans notre population d’étude
1.4. Caractéristiques paracliniques de la SEP dans notre population d’étude
1.5. Caractéristiques cliniques évolutifs des patients atteints de SEP
1.6. Répartition des caractéristiques cliniques des patients atteints de SEP
selon la forme clinique évolutive de la maladie
1.7. Répartition des caractéristiques cliniques des patients atteints de la SEP
selon les symptômes de début de la maladie
2. Etude de la survie
2.1. Délai médian pour atteindre le score EDSS 4 et 6
2.2. Etudes des facteurs pronostiques
Partie IV: Discussion
1. Profil épidémiologique des patients atteints de la sclérose en plaques
2. Profil cliniques des patients atteints de la sclérose en plaques
3. Caractéristiques paracliniques des patients atteints de la sclérose en plaques
4. Profil évolutif des patients atteints de la sclérose en plaques
5. Analyse de survie
5.1. Les délais médians
5.2. Facteurs pronostiques
Synthèse générale et conclusion
Annexe 1 : Questionnaire de l’étude
Annexe 2: EDSS (expanded disability status scale)
Annexe 3: Echelle de KURTZKE : fonctions
Resume
Abstract
References bibliographiques