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IMAGERIE DES MASSES KYSTIQUES ABDOMINO PELVIENNES DE L’ENFANT
Les masses kystiques abdomino‐pelviennes se définissent comme des cavités néoformées possédant un revêtement propre, formées dans des organes ou tissus localisés au niveau de la région abdomino‐pelvienne. Chez l’enfant elles regroupent de multiples entités, variées par leur expression clinique, leur prise en charge thérapeutique et leur retentissement fonctionnel [16]. Elles incluent le kyste du cholédoque; la duplication digestive, le lymphangiome kystique, le kyste hépatique, le kyste de l’ovaire, le kyste du rein et autres kystes du mésentère etc. C’est une situation clinique fréquente, la démarche diagnostique fait appel à la clinique mais surtout aux examens d’imagerie. Si l’examen clinique peut dans certains cas mettre le syndrome de masse en évidence, c’est l’échographie qui permet de préciser sa nature kystique. Les masses kystiques peuvent être intra péritonéale ou retro péritonéale. Plusieurs travaux dans le monde ont été consacrés à l’imagerie des masses kystiques abdomino‐pelviennes de l’enfant.
En Afrique des études ont été réalisés : NOUBEG [8] dans l’étude de l’exploration des masses pelviennes de l’enfant sur une série de 57 patients a retrouvé 49,1 % de kystes ovariens non tumoraux ;
Au Maroc Lakhssassi [17] dans une étude épidémiologique, clinique et étiologique des masses abdomino‐pelviennes de l’enfant (à propos de 100 cas) a trouvé 10,5% de masse rénale d’allure liquidienne, 0,9% de kyste hydatique du rein, 0,9% d’abcès du rein, 0,9% de lymphangiome kystique du mésentère ;
Au Mali Sangaré et al dans une étude consacrée aux masses abdominales de l’enfant à l’hôpital Gabriel Toure (à propos de 15 cas) ont trouvé 5 cas d’hydronéphrose (soit 0,33%) et un kyste rénal.
Au Mali aucune étude spécifique n’a porté sur l’imagerie des masses kystiques abdomino‐ pelviennes de l’enfant .C’est pourquoi nous nous proposons de mener cette étude dans le service de radiologie et d’imagerie médicale du centre Hospitalier Universitaire du Gabriel Toure BAMAKO (C.H.U‐GT ‐BKO) .
Définition et Intérêt
La définition de masses kystiques est macroscopique et histologique. Elles désignent des cavités néoformées possédant un revêtement propre, formées dans des organes ou tissus localisés au niveau de la région abdomino‐pelvienne. Notre étude a pour but de préciser l’apport de l’imagerie, notamment de l’échographie et de la TDM dans l’approche diagnostique des masses kystiques abdomino‐pelviennes de l’enfant dans le service de radiologie et d’imagerie du C.H.U‐GT (BAMAKO).
Rappels anatomiques
La cavité abdomino‐pelvienne est la région située en dessous du thorax et occupant toute la partie sous diaphragmatique du tronc, elle contient la plus grande partie de l’appareil digestif et de l’appareil uro‐génital. Elle est composée de trois compartiments : la cavité péritonéale, la loge retro péritonéale, l’espace pelvis‐sous péritonéal.
Parois de l’abdomen
Ses parois en grande partie musculaire, sont fixées sur un squelette osseux représenté:
‐ Tout en haut par le rebord costal inférieur,
‐ Plus bas par une tige osseuse souple située en arrière et formée par le segment lombaire de la colonne vertébrale,
‐ Encore plus bas par la ceinture pelvienne.
Un ensemble de formations musculaires plus ou moins complexes complète ce cadre osseux et le transforme en une cavité presque entièrement close. Ces différents muscles sont disposés de plusieurs manières. Nous distinguons :
◆En arrière :
‐ A la face postérieure du rachis : les muscles spinaux,
‐ Sur les faces antérolatérales du rachis, le muscle psoas qui descend vers la racine de la cuisse et le muscle carré des lombes.
◆Latéralement, les trois muscles larges de l’abdomen, grand oblique, petit oblique et transverse.
◆En avant, les muscles grands droits.
◆En haut , le diaphragme qui forme une cloison concave en bas et qui sépare la cavité abdomino‐pelvienne du thorax.
◆En bas, le plancher de la cavité qui comprend deux étages :
‐ Un étage supérieur ou fosse iliaque interne formée par le muscle iliaque en dehors, le psoas en dedans.
‐ Un étage inférieur situé au fond de l’entonnoir pelvien et formé par les muscles releveurs de l’anus étendus transversalement depuis la paroi osseuse du bassin jusque sur la partie inférieur des viscères digestifs et génito‐urinaires. Ils constituent un véritable diaphragme pelvien séparant la cavité abdomino‐ pelvienne de la région du périné situé au‐dessous.
Cavité péritonéale
L’étage sus méso colique
L’estomac : L’estomac est une vaste poche musculeuse qui constitue le segment initial du tube digestif sous‐diaphragmatique. Il fait suite à la portion très courte de l’œsophage abdominal, il est l’organe essentiel de la loge phrénique gauche comprise entre :
‐ En haut: le diaphragme et le lobe gauche de foie . ‐ En bas: le colon transverse et son méso. ‐ En dedans: la région cœliaque de Luschka.
Le duodénum et le pancréas: Profondément situés contre le plan pariétal postérieur de la partie moyenne de la cavité abdominale, le duodénum et le pancréas sont deux organes étroitement solidaires puisqu’à leur communauté de situation et de rapports s’ajoutent une véritable relation de continuité, les canaux pancréatiques s’abouchant dans le deuxième duodénum, des connexions intimes avec la voie biliaire principale.
Le foie et les voies biliaires :La plus importante des glandes annexes du tube digestif, doué de fonctions métaboliques complexes indispensables à la vie, le foie est un organe volumineux situé à la partie supérieure et droite de la cavité abdominale dans l’étage sus méso colique, sous la coupole diaphragmatique droite. Une de ses principales particularités est sa vascularisation très riche, à la fois artérielle par l’intermédiaire des artères hépatiques, et veineuse par l’intermédiaire de la veine porte qui lui apporte tout le sang veineux issu du tube digestif. Le foie contient en outre un réseau de capillaires veineux interposés entre les branches de la veine porte et la veine cave inférieur ou système porte hépatique. Il possède, de plus, son propre appareil excréteur formé par les canaux biliaires donnant naissance aux voies biliaires extra‐hépatiques par l’intermédiaire desquelles la bile se déverse dans le duodénum.
La rate : C’est un organe lymphoïde en étroite connexion avec le système porte, profondément située dans l’étage sus méso colique de l’abdomen, au‐dessous de la coupole diaphragmatique gauche, en arrière et en dehors de l’estomac, en avant du rein gauche, au‐dessous de l’angle colique gauche, dans une loge péritonéale, la loge splénique. Entièrement masquée par la partie inférieure du gril Costal, c’est un organe à la fois thoracique et abdominal, dont la fragilité explique la fréquence des lésions traumatiques.
Etage sous méso colique
Le grand épiploon : Formé par le cul de sac inferieur de méso gastre postérieur, le grand épiploon , unit la grande courbure au colon transverse et retombe comme un tablier devant les anses grêles.
Les anses grêles: Portion mobile de l’intestin grêle, les anses font suite à la portion fixe, le duodénum. Le grêle est formé par le jéjunum et l’iléon.
Le colon : Le colon est la portion de gros intestin qui fait suite à l’intestin grêle, et s’étend de l’angle iléo caecale au rectum. Il se distingue des anses grêles par son calibre, sa fixité partielle, et sa situation en cadre autour de l’étage sous méso colique. Il se comprend deux parties : le côté droit (Colon droit) et le cote gauche (Colon gauche).
Clinique
Elles sont très variables selon la nature et l’étiologie de la masse. Mais la manifestation clinique la plus fréquente est la distension abdominale, qui est retrouvée, la douleur abdominale, l’altération de l’état général, la fièvre, les vomissements, la constipation, la diarrhée, l’hématurie et l’exophtalmie, l’ictère, une lourdeur du membre inferieur, et les métrorragies.
Moyens d’imagerie
Techniques d’imagerie : Nous distinguons plusieurs catégories :
‐L’ASP : Sur le cliché de face, les masses de volume important sont visualisées sous forme d’opacité régulière, donnant l’aspect d’un vide radiologique ou de grisaille, cette opacité peut refouler les clartés digestives. Elle peut montrer la présence d’air dans une cavité anormale en cas d’une duplication digestive dans sa forme communicante, ou la présence des ossifications (dents…) au sein d’une opacité évoquant un tératome. [16]
‐L’échographie : confirme la nature kystique de la masse ; elle est réalisée à l’aide d’une sonde 3,5 Mhz et systématiquement complétée par l’examen à l’aide d’une sonde de 5 ou 7,5 Mhz pour étudier notamment les parties les plus superficielles. Elle peut être complétée par un examen en mode Doppler pulsé ou mode Doppler couleur des vaisseaux. Pour la sphère pelvienne, l’échographie permet une étude de l’ensemble de la cavité pelvienne par la voie sus pubienne, vessie pleine. [19]
‐La Tomodensitométrie(TDM) : marqué le tube digestif par un opacifiant dilué en demandant au patient, environ une demi‐heure avant l’examen, de boire plusieurs verres de produit. Un scanner abdominal comporte initialement des coupes sans injection et une acquisition après injection. Les coupes réalisées sont axiales avec une épaisseur de 5 à 10 mm. Chaque point de l’image a une résolution d’environ 0,5mm.
‐L’ Imagerie par résonance magnétique (IRM) : L’examen comporte surtout des coupes axiales, de 10 mm d’épaisseur, avec une pondération “T1” et une pondération “T2” (c’est à dire des paramètres d’acquisition différents qui donnent des contrastes opposés pour la plupart des tissus). Le diagnostic dépend largement de l’imagerie. Cependant l’échographie est l’examen de choix et de première intention, et parfois la seule suffisante au diagnostic particulièrement dans l’exploration des organes pelviens de l’enfant. L’indication des autres examens tels que la TDM et l‘IRM dépend des résultats de l’échographie, clinique, biologie et de l’extension des lésions. En pédiatrie, la radioprotection est obligatoire. Cependant le choix de la technique complémentaire dépend de la radioprotection, de l’accessibilité et du type de lésion à explorer.
MÉTHODOLOGIE
Période et type d’étude
Il s’agisait d’une étude prospective allant de janvier 2013 à juin 2014 portant sur les enfants de 0 à 15 ans adressés au service pour l’examen radiologique.
Cadre et lieu d’étude
Notre étude s’est déroulée dans le service de radiologie et d’imagerie médicale du CHU‐GT. L’ancien dispensaire central de Bamako a été créé en 1951 et érigé en hôpital le 17 janvier 1959. Il a été baptisé « Hôpital Gabriel Touré » en hommage au sacrifice d’un jeune étudiant en médecine originaire du Soudan français (actuel Mali) mort lors d’une épidémie de peste, maladie qu’il contracta au cours de son stage en 1934. L’hôpital est situé en plein centre ville de Bamako (capitale du Mali). Il est limité à l’ouest par l’École Nationale des Ingénieurs (ENI) [École Abdramane Baba Touré], au nord par l’état major des armées, à l’est par le quartier Médina Coura et au sud par la gare du chemin de fer de Bamako. Le service est situé dans la zone ouest de l’hôpital et comporte 4 bureaux, 4 salles d’examen avec toilette, un secrétariat, une salle de numérisation des images, une salle de garde avec toilette, deux salles d’attente et un petit jardin central. Le service est ouvert tous les jours, du lundi au vendredi, de 7 h 30mn à 16 heures avec un service de garde aux heures non ouvrables et les jours fériés assurés par les internes et manipulateurs (techniciens).
Critères d’inclusion
Tout enfant de 0 à 15 ans ayant une masse kystique abdomino‐ pelvienne retrouvée par l’examen radiologique, échographique et / ou tomodensitométrique (TDM) au CHU G T.
CONCLUSION
Les masses kystiques abdomino‐pelviennes sont des affections non exceptionnelles chez l’enfant avec un âge moyen de 7,5 ans. Elles regroupent diverses entités : Kyste rénal, Kyste du foie et des voies biliaires, Lymphangiome kystique, Kyste mésentérique, Faux kyste pancréatique et Tératome sacroccygien. La localisation rénale a été la plus retrouvée aucours de notre étude qui semble plutôt rare dans la littérature chez l’enfant. L’imagerie joue un rôle important dans la recherche et l’orientation étiologique de ces lésions. L’échographie est l’examen de choix. La TDM est complémentaire de l’échographie en cas de lésion kystique complexe ou à la recherche de complications.
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Table des matières
INTRODUCTION
1. Objectif Général
2. Objectifs Spécifiques
I. GÉNÉRALITÉS
1. Définitions et intérêt
2. Rappels anatomiques
3. Clinique
4. Moyens d’imagerie
4.1. Techniques d’imagerie
4.2. Radio-anatomie
5. Etiologie des masses kystiques
II. MÉTHODOLOGIE
III. RESULTATS
IV. COMMENTAIRES ET DISCUSSION
CONCLUSION
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