IBTSS-05-OMM
IMAGERIE DES MASSES ABDOMINOPELVIENNES DE L’ENFANT
INTRODUCTION
Les masses abdomino-pelviennes (MAP) chez l’enfant correspondent à des néoformations ou processus, se développant dans la cavité abdominale et/ou pelvienne qu’elles soient dues à une pathologie tumorale, malformative ou infectieuse. Ainsi la découverte d’une MAP chez l’enfant représente une inquiétude pour la famille, et un souci de diagnostic étiologique chez le praticien. Les manifestations cliniques sont variables en fonction de la localisation et de la taille, elles peuvent être asymptomatiques, de découverte fortuite ou révélées par des signes de complications. L’imagerie garde une place importante dans la démarche diagnostique [32]. Le diagnostic étiologique dépend de l’âge du patient et du siège, néanmoins, le plus souvent, seul l’anatomopathologiste donne le diagnostic de certitude. Les études consacrées aux MAP de l’enfant sont rares. Une étude réalisée à Brazzaville concernant les MAP chez les enfants âgés de 3 à 15 ans, a trouvé une fréquence de 1,3% avec un sexe ratio de 1,6 pour les garçons et un âge moyen de 8,1 ans [42]. Au Maroc : dans une étude épidémiologique, clinique et étiologique des MAP chez l’enfant, on a trouvé une fréquence de 2,5 %, un sexe ratio de 0,96 en faveur des filles et un âge moyen de 57 mois [32].
Au Mali : Une étude effectuée sur les masses abdominales de l’enfant à propos de 24 cas, a trouvé 4 cas de néphroblastome (soit 16,67 %) et une prédominance de l’espace intrapéritonéal soit 52,17% [11]
Au Mali peu d’étude spécifique concernant l’’imagerie des MAP de l’enfant ont été faites, c’est pourquoi nous nous sommes proposés de faire une étude sur l’apport de l’imagerie notamment l’échographie et la TDM dans l’approche diagnostique des MAP de l’enfant dans le service de radiologie et d’imagerie médicale du C.H.U-GT (BAMAKO).
GÉNÉRALITÉS
définition
Les MAP sont des Tuméfactions solides ou liquidiennes (ou la combinaison d’éléments solides et liquidiens) développées aux dépens d’un organe ou d’une structure intra abdominale qu’elle soit intrapéritonéale ou rétropéritonéale (ou éventuellement développée aux dépens de la paroi abdominale). [12]
Rappel anatomique
La cavité abdomino-pelvienne est la région située en dessous du thorax et occupant toute la partie sous diaphragmatique du tronc, elle contient la plus grande partie de l’appareil digestif et de l’appareil uro-génital. Elle est composée de trois compartiments : la cavité péritonéale, la loge retro péritonéale, l’espace pelvis-sous péritonéal. [25]
Parois de l’abdomen
Les parois de l’abdomen sont en grande partie musculaire, fixées sur un squelette osseux représenté en haut par le rebord costal inférieur, plus bas par une tige osseuse souple située en arrière et formée par le segment lombaire de la colonne vertébrale, et encore plus bas par la ceinture pelvienne. Un ensemble de formations musculaires plus ou moins complexes complète ce cadre osseux et le transforme en une cavité presque entièrement close :
En arrière ce sont :
la face postérieure du rachis : les muscles spinaux.
Sur les faces antérolatérales du rachis, le muscle psoas qui descend vers la racine de la cuisse et le muscle carré des lombes.
Latéralement les trois muscles larges de l’abdomen, grand oblique, petit oblique et transverse.
En avant les muscles grands droits.
En haut le diaphragme forme une cloison concave en bas qui sépare la cavité abdomino-pelvienne du thorax.
En bas, enfin, le plancher de la cavité comprend deux étages :
Un étage supérieur ou fosse iliaque interne formée par le muscle iliaque en dehors, le psoas en dedans.
Un étage inférieur situé au fond de l’entonnoir pelvien, formé par les muscles releveurs de l’anus qui constituent un véritable diaphragme pelvien, séparant la cavité abdomino-pelvienne de la région du périnée située au-dessous.
Cavité péritonéale
Elle est située entre les 2 feuillets du péritoine et cloisonnée par les replis péritonéaux. Le méso-colon transverse la divise en 2 étages : l’étage sus-mésocolique et l’étage sous mésocolique.
L’étage sus méso colique
L’estomac
L’estomac est une vaste poche musculeuse qui constitue le segment initial du tube digestif sous-diaphragmatique. Il fait suite à la portion très courte de l’oesophage abdominal, il est l’organe essentiel de la loge phrénique gauche.
Le duodénum et le pancréas
Profondément situés contre le plan pariétal postérieur de la partie moyenne de la cavité abdominale, le duodénum et le pancréas sont deux organes étroitement solidaires puisqu’à leur communauté de situation et de rapports s’ajoutent une véritable relation de continuité, les canaux pancréatiques s’abouchant dans le deuxième duodénum, des connexions intimes avec la voie biliaire principale.
Le foie et les voies biliaires
La plus importante des glandes annexes du tube digestif, doué de fonctions métaboliques complexes indispensables à la vie, le foie est un organe volumineux situé à la partie supérieure et droite de la cavité abdominale dans l’étage sus méso colique, sous la coupole diaphragmatique droite. Une de ses principales particularités est sa vascularisation très riche, à la fois artérielle par l’intermédiaire des artères hépatiques, et veineuse par l’intermédiaire de la veine porte qui lui apporte tout le sang veineux issu du tube digestif. Le foie contient en outre un réseau de capillaires veineux interposés entre les branches de la veine porte et la veine cave inférieure ou système porte hépatique. Il possède, de plus, son propre appareil excréteur formé par les canaux biliaires donnant naissance aux voies biliaires extra hépatiques par l’intermédiaire des quelles la bile se déverse dans le duodénum.
Etage sous méso colique
Le grand épiploon
Formé par le cul de sac inferieur de mésogastre postérieur, le grand épiploon unit la grande courbure au colon transverse et retombe comme un tablier devant les anses grêles.
Les anses grêles
Portion mobile de l’intestin grêle, les anses font suite à la portion fixe, le duodénum, le grêle est formé par le jéjunum et l’iléon.
Le côlon
Le côlon est la portion de gros intestin qui fait suite à l’intestin grêle, et s’étend de l’angle iléo caecale au rectum. Il se distingue des anses grêles par son calibre, sa fixité partielle, et sa situation en cadre autour de l’étage sous mésocolique. Le colon droit s’étend de la terminaison de l’iléon à la moitié du colon transverse. Le colon gauche s’étend de la moitié du transverse au rectum.
La région sous-péritonéale
Elle est cloisonnée par une série de formations fibreuses et vasculaires qui réalisent l’espace pelvi-viscéral en dehors, et au milieu, trois loges qui sont d’arrière en avant : la loge rectale, la loge génitale, et la loge vésicale.
L’espace pelvi-viscéral sous péritonéal
Il est compris entre la paroi pelvienne et les viscères pelviens. Cet espace peut être décomposé en quatre portions :
Deux latérales, surplombées par le rebord supérieur du pelvis et les vaisseaux iliaques ;
Une postérieure, rétrorectale comprenant l’artère sacrée moyenne avec le plexus hypogastrique ;
Une antérieure prévésicale.
La loge rectale
Elle est occupée par le segment pelvien du rectum et ses éléments vasculo-nerveux.
La loge génitale
La prostate, les déférents et les vésicules séminales chez l’homme.
L’utérus, ses annexes et une majeure partie du vagin chez la femme.
La loge vésicale
Contient la vessie avec ses pédicules vasculo-nerveux et la portion terminale des uretères.
Clinique
Elles sont très variables selon la nature et l’étiologie de la masse. Mais la manifestation clinique la plus fréquente est la distension abdominale, la douleur abdominale, l’altération de l’état général, la fièvre, les vomissements, la constipation, la rétention aigue des urines, la diarrhée, l’hématurie, l’ictère, et les métrorragies [37].
L’Urographie intraveineuse
Ses indications sont beaucoup restreintes depuis l’avènement de l’échographie et de la TDM. La masse, qu’elle soit rénale ou extrarénale, n’est analysée que par son retentissement sur le parenchyme sain ou sur les cavités excrétrices, ce qui limite beaucoup l’intérêt de l’UIV. Si celle-ci est effectuée, il faut impérativement obtenir des clichés de face, de 3/4 et de profil afin de bien analyser l’éventuel déplacement du rein et des cavités [51]. L’UIV reste l’examen de base pour l’exploration des hydronéphroses, l’injection de produit de contraste iodé permet d’obtenir des temps sécrétoires (coupes tomographiques) et des temps excrétoires permettant ainsi, d’analyser l’arbre urinaire.
-La Scintigraphie
La scintigraphie osseuse permet de rechercher des métastases osseuses lors d’une pathologie tumorale maligne. Elle consiste à injecter en intra-veineux un produit radioactif (technétium), qui se fixe sur les os en quelques heures, et d’enregistrer par la suite la radioactivité dégagée par un capteur. Cela donnera des photos du squelette, avec possibilité de gros plans, avec des taches plus ou moins denses selon le degré de fixation du traceur. Elle permet donc de détecter les atteintes osseuses infra-radiologiques.
La scintigraphie rénale au 99mTc-DTPA avec épreuve au furosémide est un moyen d’exploration isotopique physio-fonctionnel non invasif, qui présente un intérêt appréciable dans l’exploration de la perméabilité des voies urinaires excrétrices. Elle est devenue de plus en plus indispensable en cas de SJPU, elle évalue la fonction rénale globale, et la fonction séparée de chaque rein. Elle précise mieux l’indication opératoire et apprécie mieux les résultats [20].
MÉTHODOLOGIE
Cadre et lieu d’étude: Notre étude s’est déroulée dans le service de radiologie et d’imagerie médicale du CHU-GT, situé à Bamako capitale du Mali. Le service est situé dans la zone ouest de l’hôpital et comporte 4 bureaux, 4 salles d’examen avec toilette, un secrétariat, une salle de numérisation des images, une salle de garde avec toilette, deux salles d’attente et un petit jardin central.
Type et période: Il s’agit d’une étude rétrospective, descriptive et analytique, portant sur les enfants présentant une MAP adressés au service pour l’examen radiologique sur une période de 2 ans allant de janvier 2013 à décembre 2014.
Critères d’inclusion
Tout enfant de 0 à 15 ans ayant une masse abdomino-pelvienne retrouvée par l’examen d’échographique, et/ou tomodensitométrie (TDM) au CHU G T.
Critère de non inclusion
Les patients dont l’âge est supérieur à 15 ans, et ceux dont le diagnostic n’est confirmé par aucun des examens radiographiques.
Les variables d’étude
Les renseignements recueillis pour la réalisation de cette étude ont été collectés à partir des registres des examens. Et ensuite transcrits sur une fiche d’enquête (en annexe de la thèse). La saisie des données a été faite par logiciel Microsoft Word 2007 et leur analyse statistique a été effectuée sur Excel 2007 et le SPSS version 18.fr.
CONCLUSION
A la lumière de ces résultats, nous dirons que les MAP chez l’enfant ne sont pas rares, et cachent derrière elles plusieurs étiologies, le plus souvent malignes, imposant une prise en charge rapide.
L’approche diagnostique est basée sur les éléments cliniques et radiologiques. En imagerie l’âge, la topographie et parfois le mode d’installation, sont des éléments importants à considérer pour les hypothèses diagnostiques.
Les masses rénales sont les plus fréquentes.
Les étiologies tumorales occupent une place importante.
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Table des matières
INTRODUCTION
Objectif Général
Objectifs Spécifiques
I. GÉNÉRALITÉS
1. Définitions
2. Rappels anatomiques
3. Clinique
4. Moyens d’imagerie
5. Etiologie des MAP
II. MÉTHODOLOGIE
III. RESULTATS
Observations
IV. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
CONCLUSION ET RECOMMENDATIONS
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