Appareil dโรฉchographie
ย ย ย Deux รฉchographes avec Doppler couleur ont รฉtรฉ utilisรฉs, de marque ยซ GENERAL ELECTRICยป modรจle LOGIQ P5 et de marque ยซ UNITED IMAGING ยป modรจle iuStar300, pour lโexploration รฉchographique des patients. Aucune prรฉparation particuliรจre nโa รฉtรฉ nรฉcessaire, une rรฉplรฉtion vรฉsicale a รฉtรฉ demandรฉe dans le cas dโune symptomatologie urinaire ou pour lโexploration du pelvis. Lโexploration globale est rรฉalisรฉe avec une sonde convexe de 3,5 MHz de frรฉquence. Une sonde de 7,5 MHz a รฉtรฉ utilisรฉe pour les organes superficiels et notamment pour l’รฉvaluation du tube digestif, avec un intรฉrรชt particulier pour lโappendice et le carrefour ilรฉo-caecal.La sonde endocavitaire a รฉtรฉ utilisรฉe pour mieux explorer lโutรฉrus et les annexes chez les femmes prรฉsentant une symptomatologie gynรฉcologique. Nous avons rรฉalisรฉ une รฉtude abdomino-pelvienne systรฉmatique complรจte de tous les organes et de toutes les structures abdominales et pelviennes en insistant sur la zone douloureuse. On a complรฉtรฉ nos examens par une analyse en mode couleur pour รฉtudier les signes de lโinflammation (hyperรฉmie) et la permรฉabilitรฉ de l’axe vasculaire.
Scanner
โช Les signes dโappendicite: calibre (> 7 mm) dรฉdiffรฉrenciรฉ, parois rehaussรฉes et รฉpaissies (>4 mm), prรฉsence ou pas dโun stercolite, infiltration dense de la graisse pรฉri appendiculaire
โช Un obstacle non visualisรฉ ร lโรฉchographie responsable dโune colique nรฉphrรฉtique: hyperdensitรฉ spontanรฉ, infiltration de la graisse pรฉrirรฉnal et retentissement sur les voies urinaires (dilatation)
โช Un obstacle non visualisรฉ responsable dโune colique nรฉphrรฉtique (calcul des voies urinaires, un syndrome de jonction pyรฉlo-urรฉtรฉrale)
Lโexploration des syndromes occlusifs: NHA, diamรจtre maximal du colon (> 60 mm) ou du grรชle (> 25 mm), les signes de complications (perforation, dรฉfaut de rehaussement, รฉpanchement, pneumatose)
Radiographie de lโabdomen sans prรฉparation
ย ย ย La radiographie conventionnelle de lโabdomen est devenue un examen dont lโintรฉrรชt est discutรฉ dans le bilan des abdomens urgents. Compte tenu de lโavรจnement des imageries en coupe, la place exacte de lโabdomen sans prรฉparation dans lโexploration des abdomens aigus est ร rรฉรฉvaluer. Malgrรฉ tout lโabdomen sans prรฉparation est encore largement indiquรฉ dans le cadre particulier des occlusions du grรชle et du colon, malgrรฉ un rendement diagnostic relativement variable estimรฉ entre 59 et 93% [35]. Lโรฉtude de Van Randen et al [118] qui sโest intรฉressรฉ au rรดle de la radiographie conventionnelle dans lโexploration des urgences abdominales non traumatiques, a montrรฉ que la radiographie standard chez les patients souffrant de douleur abdominale aigue a une valeur ajoutรฉe limitรฉe. Le diagnostic clinique aprรจs l’รฉvaluation des radiographies standards n’a pas changรฉ significativement du diagnostic primaire basรฉ sur l’รฉvaluation clinique sauf dans les occlusions intestinales oรน elle garde encore son indication [116,123].
โข Dans notre sรฉrie, lโASP a รฉtรฉ rรฉalisรฉ seul chez un patient et couplรฉ ร la TDM chez 12 patients soit 10% de la population dโรฉtude. Ce taux รฉtait infรฉrieur ร celui de lโรฉtude faite par Deme H ร Dakar qui รฉtait de 53,8% [38].
โข Les patients qui ont bรฉnรฉficiรฉ dโun ASP รฉtaient majoritairement des patients qui se sont prรฉsentรฉs aux urgences pour un syndrome occlusif (n=10), pour une suspicion de colique nรฉphrรฉtiques (n=2) ou pour une pรฉritonite (n=1) Les ASP demandรฉs pour une suspicion dโocclusion intestinale ont confirmรฉ le diagnostic dans 80% des cas, comparable ร celle trouvรฉ ร Ziguinchor [103] avec un taux de 78,9%.
โข Dans notre รฉtude lโASP a mis en รฉvidence un volvulus chez 3 patients soit 30% et des niveaux hydro-aรฉriques chez 5 patients soit 50% des cas dโocclusions, 100% des cas de volvulus รฉtaient posรฉs par lโASP sous forme dโune importante clartรฉ abdominopelvienne en U inversรฉ ou en grain de cafรฉ avec ยซdouble cloisonยป centrale รฉpaisse renfermant le mรฉso sigmoรฏde [40]. Cette sensibilitรฉ est similaire dans les รฉtudes faites par Ben Mansour ร Kaolack [15] et Sagna ร Ziguinchor [103] et supรฉrieur dans lโรฉtude de Deme ร Dakar (87,5%) [38]. Ce rรฉsultat montre la performance de lโASP dans le diagnostic des occlusions mais sโil ne permet pas de dรฉterminer dans la plupart des cas le mรฉcanisme lรฉsionnel ou les signes de gravitรฉ de lโocclusion. Les NHA de type grรชliques ou coliques รฉtaient retrouvรฉs dans notre รฉtude dans 50% des cas dโocclusion mais sans pouvoir prรฉciser le mรฉcanisme, lโรฉtiologie obstructive et les complications. Ceci a amenรฉ ร un recours ร un examen TDM en complรฉment pour 12 patients. La prรฉsence de NHA ร l’ASP semble รชtre un bon indicateur afin de poser le diagnostic du syndrome occlusif, par contre, il n’a pas รฉtรฉ mis en รฉvidence une corrรฉlation entre la prรฉsence de NHA et l’orientation en urgence au bloc opรฉratoire [36]. LโASP a รฉtรฉ rรฉalisรฉ deux fois pour suspicion de colique nรฉphrรฉtique, elle a posรฉ le diagnostic dโun calcul rรฉnal. Ce taux faible des ASP est expliquรฉ par le faite que lโASP ne donne pas toutes les informations ร savoir le siรจge exacte et la densitรฉ comme la tomodensitomรฉtrie qui a une spรฉcificitรฉ aux alentours de 80% alors que celle de l’abdomen sans prรฉparation se limitait ร 10% [5].
Echographie abdomino-pelvienne
ย ย ย Lโรฉchographie est une modalitรฉ dโimagerie non irradiante, peu coรปteuse et facilement accessible car elle est largement rรฉpandue dans les structures dโaccueil des urgences. Cโest un examen dynamique, orientรฉ par le siรจge de la douleur et dโรฉventuelles donnรฉes complรฉmentaires de lโinterrogatoire. Chez la femme, lโexploration de la cavitรฉ pelvienne peut รชtre complรฉtรฉe au mieux par la voie endovaginale. Selon certains auteurs elle apporterait par rapport ร lโรฉchographie transabdominale, des informations complรฉmentaires dans plus de 60% des cas de suspicion de grossesses extra-utรฉrines [22,25]. Lโรฉchographie รฉtudie รฉgalement les organes pleins et dรฉtecte les รฉpanchements intrapรฉritonรฉaux et les collections. Considรฉrรฉe comme limitรฉe par la prรฉsence de gaz digestif, elle permet en utilisant la technique de compression graduelle, une analyse du tube digestif, notamment de lโรฉpaisseur de la paroi et de sa mobilitรฉ [44,95,75]. Lโรฉchographie est lโexamen dโimagerie qui a รฉtรฉ le plus pratiquรฉ dans notre รฉtude. Elle รฉtait rรฉalisรฉe chez 88 patients (67,2%). Ces rรฉsultats รฉtaient proches de ceux retrouvรฉs dans les enquรชtes de Dembรฉlรฉ [37], Deme [38] et Gueye [57] dans lesquelles lโรฉchographie abdomino-pelvienne a รฉtรฉ rรฉalisรฉe dans respectivement 66%, 59,4% et 63,9% des cas et de ceux retrouvรฉs dans les enquรชtes de lโAFC [19]. Bissiriou [16] avait un pourcentage de rรฉalisation infรฉrieur au notre (37,5%).
โข Dans notre sรฉrie, la sensibilitรฉ de lโรฉchographie par rapport au diagnostic retenu (final) รฉtait de 95,4% des cas. Cette sensibilitรฉ รฉtait proche de celle retrouvรฉe ร la rรฉgion de Kaolack [15] par Ben Mansour (95,6%), Saint Louis par Abdelbaki H et Sifane S (100%) [1,108]. Par contre elle รฉtait supรฉrieure ร celle rapportรฉ par Van Randen qui รฉtait de 70% [117]. Ceci peut รชtre expliquรฉ par le fait que notre population รฉtait relativement jeune, immunocompรฉtente et non multi-tarรฉe.
โข Dans notre travail, lโรฉchographie abdomino-pelvienne sโest rรฉvรฉlรฉe particuliรจrement performante dans les appendicites aigues simples (100%) et les appendicites compliquรฉes (93,8%). Ces rรฉsultats sont proches de ceux des รฉtudes faites par Gueye ร Dakar (92%) [57], Abdelbaki ร Saint Louis (100%) [1], Sagna ร Ziguinchor (92%) [103] et Ben Mansour ร Kaolack (95%) 60 [15] mais restent supรฉrieurs au rรฉsultat de Dรจme ร Dakar pour les appendicites compliquรฉes (62%) [38]. Dans la littรฉrature, la sensibilitรฉ de lโรฉchographie dans la pathologie appendiculaire varie entre 88-97%. En effet Puylaert et al [94] et Wind et al [119] avaient trouvรฉ respectivement 80,5% et 84,7%.
โข Dans notre รฉtude, lโรฉchographie รฉtait performante รฉgalement dans la pathologie biliaire et les lithiases urinaires (100%). Ceci concorde avec les sรฉries rรฉalisรฉes ร la rรฉgion de Kaolack par Ben Mansour W (100%) [15] et la rรฉgion de Saint Louis par Abdelbaki H et Sifane S [1,108] et ร Dakar par Deme H [38]. Dans la littรฉrature, la sensibilitรฉ de lโรฉchographie dans la pathologie biliaire varie entre 80-98% [93] et pour les calculs urinaires, elle varie entre 78-100% [23,31,46] Dans la GEU nos rรฉsultats (80%) sont infรฉrieurs ร ceux trouvรฉs dans lโรฉtude menรฉe ร Dakar par Dรจme [24] et par Abdelbaki ร Saint Louis [1] qui ont tous les deux trouvรฉ un taux de 100% mais restent proches des rรฉsultats de Sagna ร Ziguinchor (83%) [103] et de mรชme dans la littรฉrature oรน la sensibilitรฉ de lโรฉchographie dans le diagnostic des GEU รฉtait de 92% [10,113]. En raison de son innocuitรฉ, de son faible coรปt et de sa performance en particulier dans la pathologie biliaire, lโรฉchographie mรฉrite dโรชtre mise en balance avec la TDM comme examen de premiรจre intention pour lโexploration des douleurs abdominales [44,117,42,75]. Son caractรจre non irradiant fait que lโรฉchographie est lโexamen de premiรจre intention chez la femme enceinte [44,78]. Les inconvรฉnients de lโรฉchographie restent liรฉs aux phรฉnomรจnes de pรฉnรฉtrance acoustique (obรฉsitรฉ, gaz digestifs) sans oublier que cโest un examen opรฉrateur-dรฉpendant et nรฉcessite une certaine expรฉrience [45].
Lithiase biliaire
ย ย ย Elles venaient en cinquiรจme position dans notre รฉtude avec 6 cas soit 4,6%. Ce rรฉsultat รฉtait proche ร celui trouvรฉ par Kabila au Maroc [69] (5,45%) et Ben Mansour ร Kaolack [15] (3,8%). Par contre cette pathologie est frรฉquente aux pays occidentaux notamment en France, oรน elle touche 10 ร 15% de la population adulte et jusquโร 30% des personnes au-delร de 60 ans [67]. Ceci peut รชtre liรฉ aux facteurs socioรฉconomiques (obรฉsitรฉ, maladie cardiovasculaire) et ethniques. Environ la moitiรฉ des patients de notre sรฉrie prรฉsentaient un ou plusieurs calculs intra vรฉsiculaires, lโautre moitiรฉ des cas au niveau des VBP. La sensibilitรฉ รฉchographique dans notre sรฉrie รฉtait de 100% pour les lithiases biliaires, rรฉsultat concordant avec multiples travaux assimilant cette sensibilitรฉ entre 95 et 100% [83,17]. Lโรฉchographie est un examen non invasif, peu coรปteux mais moins performant pour le diagnostic des petits calculs. Sa sensibilitรฉ diminue nettement pour les calculs de moins de 3 mm. Ces calculs peuvent รชtre responsables de pancrรฉatite et parfois, ils ne sont diagnostiquรฉs quโen รฉcho endoscopie [85].
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
MATERIELS ET METHODES
1. Type et pรฉriode dโรฉtude
2. Cadre dโรฉtude
3. Critรจres dโinclusion
4. Critรจres de non inclusion
5. Description de la population dโรฉtude
5.1. Rรฉpartition selon le sexe
5.2. Rรฉpartition des patients selon lโรขge
5.3. Provenance des patients
5.4. Antรฉcรฉdents et terrain particulier
5.5. Signes cliniques
5.6. Biologie
5.7. Diagnostics cliniques รฉvoquรฉs
6. Appareillage
6.1. Radiographie standard
6.2. Appareil dโรฉchographie
6.3. Scanner
7. Mรฉthodologie
7.1. Paramรจtres รฉtudiรฉs ร lโimagerie
7.2. Corrรฉlation entre les diagnostics รฉtiologiques รฉtablis par lโimagerie et les diagnostics finaux retenue
8. Traitement des donnรฉes et analyses statistiques
RESULTATS
1. Rรฉsultats globaux
1.1. Examens dโimagerie rรฉalisรฉs
1.2. Radiographie de lโabdomen sans prรฉparation (ASP)
1.3. Echographie abdomino-pelvienne
1.4. Scanner abdomino-pelvien
1.5. Concordance entre la clinique, lโimagerie et la thรฉrapeutique
2. Corrรฉlation
2.1. Rรฉsultat globaux
2.2. ASP
2.3. Echographie
2.4. Scanner
DISCUSSION
1. Place de lโimagerie
2. Donnรฉes รฉpidรฉmiologiques
3. Donnรฉes cliniques
4. Donnรฉes paracliniques
4.1 Biologie
4.2 Examens radiologiques
5. Diagnostics รฉtiologiques
5.1. Appendicite
5.2. Lithiase urinaire
5.3. Occlusions intestinales aigรผes
5.4. Abcรจs hรฉpatiques
5.5. Lithiase biliaire
5.6. Grossesse extra-utรฉrine
5.7. Autres รฉtiologies
6. Cas des discordances radio-chirurgicales
7. La stratรฉgie dโimagerie devant un tableau douloureux abdomino-pelvien
7.1. Stratรฉgie basรฉe sur le siรจge et le contexte clinique
7.2. Stratรฉgie conditionnelle
7.3. Autre stratรฉgie
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXE
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