Soutenance mémoire
Les douleurs abdominales aigües non traumatiques (DAANT) représentent une part importante des admissions d’un service d’accueil toutes urgences confondues, Elle représente environ 10% [17] au Sénégal, dans notre contexte les douleurs abdominales aigues non traumatiques sont aussi fréquentes aux urgences selon les études faites par Dème H [14] , Sifane S[31] et Gueye LG [18] à Dakar, Abdelbaki [1] à Saint-Louis, Ben Mansour W [4] à Kaolack , Sagna J [30] à Ziguinchor et Brahim A à Tambacounda[6],et près de 15 % des urgences non traumatiques en France [35]. Dans Certaines séries épidémiologiques, les abdomens aigus sont définis comme des douleurs abdominales non encore étiquetées, depuis moins d’une semaine au moment de la première consultation nécessitant un traitement médical ou chirurgical urgent [1,4,6]. Au cours des trois dernières décennies, l’apport de la radiologie a augmenté et a contribué à éviter aux malades des interventions inappropriées et des laparotomies exploratrices [19] parfois blanches. Elle a permis également de redresser la suspicion clinique et mettre le patient à l’abri des complications graves pouvant engager son pronostic vital. Compte tenu des difficultés diagnostiques souvent rencontrées, il semble important de réfléchir à la meilleure stratégie diagnostique à employer. En effet, le délai de diagnostic est un élément clef influant sur le pronostic des patients. Actuellement, l’usage de la radiographie conventionnelle (« abdomen sans préparation » ou ASP) est limité aux douleurs abdominales diffuses, suspectes d’un iléus ou d’une perforation d’un viscère creux [3], [25]. L’échographie est un examen rapidement disponible, sans effet indésirable pour le patient, peu coûteux et facilement transportable. Son interprétation est cependant dépendante de l’examinateur.
Méthodologie
Paramètres étudiés à l’imagerie
ASP
● Un pneumopéritoine : correspond à la présence d’air ou de gaz dans la cavité de l’abdomen (cavité péritonéale). Résultats d’une perforation d’un organe digestif creux. Il apparait comme un croissant radio transparent sous-diaphragmatique, uni ou bilatéral.
● Les niveaux hydro-aériques (NHA) : Renseignent sur les occlusions grêliques (plus larges que hauts) et coliques (plus hauts que larges).
● L’étude de la morphologie des parois des segments intestinaux : À l’aide du cliché en décubitus dorsal avec un rayon directeur vertical, la rétention gazeuse dessine des plis intestinaux sous forme de plis circulaires fins et réguliers traversant toute la largeur de lumière intestinal pour les occlusion grêlique. La paroi colique est facilement identifié elle est plus épaisse que la paroi du grêle avec une segmentation haustrale et les plis ne traversent pas la totalité de la lumière intestinale pour les occlusions coliques.
● Une clarté en forme de U inversé ou une image volumineuse en grain de café pelvi-abdominale avec une « double cloison » centrale épaisse renfermant le méso sigmoïde, évoquant un volvulus du sigmoïde.
● Images de tonalité calcique en regard des voies urinaires renseignant sur une pathologie lithiasique.
● Néanmoins les résultats de l’ASP n’ont pas été utilisé dans notre études car considérés comme peu contributifs et n’ayant pas un grand intérêt pour les résultats de notre étude.
Echographie
● Une pathologie appendiculaire : diamètre de l’appendice (>6mm), paroi épaissie (>4mm) dédifférenciée avec hyperhémie au Doppler couleur, infiltration de la graisse péri appendiculaire, adénopathies mésentériques péri appendiculaire et une douleur provoquée par le passage de la sonde.
● Lithiase urinaire : calcul (sur les voies urinaires hautes ou basses (d’échostructure hyperéchogène, avec vide acoustique postérieur), retentissement sur les voies urinaires (dilatation).
● Lithiase vésiculaire: image hyper échogène intra-vésiculaire, mobile par le changement de la position du patient, vide acoustique postérieur .
Scanner
● Les signes d’appendicite: calibre (> 7 mm) dédifférencié, parois rehaussées et épaissies (> 4 mm), présence ou pas d’un stercolithe, infiltration dense de la graisse péri appendiculaire.
● Un obstacle non visualisé à l’échographie responsable d’une colique néphrétique: hyperdensité spontané, infiltration de la graisse périrénal et retentissement sur les voies urinaires (dilatation)
● L’exploration des syndromes occlusifs: NHA, diamètre maximal du côlon (> 60 mm ou du grêle (> 25 mm), les signes de complications (perforation, défaut de rehaussement, épanchement, pneumatose) .
Corrélation entre le diagnostic à l’imagerie et le diagnostic retenu
Nous avons établi une corrélation entre les diagnostics établis par l’imagerie et les diagnostics finaux retenus (après traitement chirurgical ou médical).
Traitement des données et analyses statistiques
Afin d’effectuer les analyses comparatives entre les diagnostics suspectés et les diagnostics obtenus grâce aux différentes modalités radiologiques, nous avons utilisé le test statistique Chi2. Le test exact de Fisher a également été appliqué pour confirmer nos résultats statistiques. Le seuil de significativité a été fixé à 5% (p < 0,05%). Une saisie simple des textes et des tableaux ont été faites sur Excel et Word de Microsoft Office 2007.
DISCUSSION
Place de l’imagerie
Les douleurs abdominales aigues font partie des motifs les plus fréquents de consultation aux urgences, elles représentent un défi du fait d’un large éventail des pathologies médicales ou chirurgicales. La prise en charge des urgences abdominales non traumatiques doit être multidisciplinaire mobilisant l’urgentiste, le radiologue et le chirurgien, d’où le rôle primordiale de l’imagerie médicale qui d’une part révèle rapidement les malades nécessitant un traitement chirurgical et d’autre part détermine les malades nécessitant une hospitalisation et ceux pouvant être traités en ambulatoire[11].L’examen clinique reste important, il oriente l’imagerie qui peut affirmer ou rectifier un diagnostic et ainsi informer s’il y a des éléments de gravité orientant ainsi le traitement médical ou chirurgical. Dans notre série, l’imagerie a été réalisée chez 108 patients et a permis de confirmer le diagnostic clinique initial chez 92 patients soit un taux de 85%, ce qui signifie que dans 15% des cas, il y a eu une rectification du diagnostic présumé après la chirurgie. Ce résultat est plus élevé que ceux trouvés dans les études faites par Ben Mansour W à Kaolack, Abdelbaki H à Saint Louis et Brahim A à Tambacounda dans lesquelles l’imagerie a confirmé le diagnostic clinique respectivement dans 50,9%, 48% et 74% des cas [1,4,6]. Notre résultat peut s’expliquer par le fait que la plupart des patients qui présentent un abdomen chirurgical ont bénéficié d’une consultation faite par deux chirurgiens seniors. La sensibilité de l’imagerie, par rapport au diagnostic retenu, était de 95,33%. Ce taux est comparable à ceux retrouvé par Sagna J à Ziguinchor [30] et Ben Mansour à Kaolack [4] et Brahim A [6] à Tambacounda qui étaient de 98,3% et 96,2% et aussi 96,2% .
Données épidémiologiques
La moyenne d’âge des patients de notre étude était de 27 ans, dans l’étude de Ben Mansour à Kaolack et Brahim A elle était de 32 ans [4,6]. Cependant, dans la série de Abdelbaki, la moyenne d’âge était de 41ans [1]. La tranche 0-19 ans était la tranche d’âge la plus élevée de notre étude dans la série de Brahim A [6] c’était la tranche de 20-39 ans la plus élevée, comme celle trouvé dans les autres régions du Sénégal [1,6,30]. Les hommes et les femmes représentaient respectivement 61,1% et 38,88 % des cas un taux de 66% d’homme et 34% de femmes ont été retrouvé dans l’étude de Brahim A [6], de même que à une étude faites à Kaolack, les hommes et les femmes représentaient respectivement 60 ,4% et 39,6 % des cas et à Ziguinchor [4,30]. Des taux similaires ont été enregistrés dans la série de Gueye [18] à Dakar avec 62,1% et 68,1% d’hommes.
Données cliniques
Dans notre série, la douleur abdominale diffuse était dominante avec 40,7 % suivie de la FID avec 23,1% au niveau de la fosse iliaque droite Contrairement à l’étude de Brahim A [6] qui avait retrouvé 28,2% de cas au niveau de la fosse iliaque droite, suivie la douleur abdominale diffuse de la douleur et de l’HCD avec des taux respectifs de 22,1% et 11,4%. Cette prédominance de la FID était retrouvée aussi dans les études de Sagna à Ziguinchor [30] qui a trouvé un taux de 56,7%.
Place de l’abdomen sans préparation
Pendant de longues années, l’abdomen sans préparation, au même titre que l’examen clinique et la biologie, a été un élément essentiel du diagnostic des abdomens aigus. Du fait de ce caractère essentiel, de nombreux signes ont été décrits, dont la valeur restait bien souvent purement intuitive ou spéculative. Au cours des années, et probablement en raison de sa grande accessibilité et de sa grande simplicité de réalisation, l’abdomen sans préparation est devenu systématique devant toute douleur abdominale. Cette banalisation a entraîné petit à petit une baisse de précision de son interprétation, dévalorisant alors largement les apports possibles de cet examen en projection [21]. Avec l’avènement de nouvelles méthodes d’imagerie en coupes, telles que l’échographie et la TDM, l’intérêt de l’abdomen sans préparation a été encore plus réduit. Aujourd’hui, la question de l’intérêt de la réalisation d’un abdomen sans préparation devant un abdomen aigu se pose clairement. Il est néanmoins évident que cet examen simple de réalisation possède un certain nombre de qualités et d’avantages et que, dans certaines indications bien précises, il conserve un réel intérêt diagnostique. Sur le plan technique, l’abdomen sans préparation repose sur trois clichés fondamentaux :
– un cliché d’ensemble en position debout avec rayon directeur horizontal ;
– un cliché d’ensemble en position couchée avec rayon directeur vertical ;
– un cliché réalisé debout, centré sur les coupoles diaphragmatiques.
Les deux premiers clichés doivent couvrir la totalité de l’abdomen, du diaphragme à la symphyse pubienne. Le troisième cliché doit être centré sur l’épigastre et être réalisé préférentiellement en expiration. Si le cliché en position debout n’est pas réalisable, notamment chez les patients âgés, fragiles ou difficilement mobilisables, un cliché en décubitus latéral gauche avec rayon directeur horizontal peut lui être substitué, qui possède une efficacité diagnostique identique. L’analyse des clichés d’abdomen sans préparation obtenus doit être rigoureuse, examinant à la fois le contenu et le contenant de l’abdomen :
– en ce qui concerne le contenant sont étudiées successivement les parois abdominales, les structures osseuses et les coupoles diaphragmatiques ;
– en ce qui concerne le contenu, les éléments solides et les structures digestives sont successivement appréciés : bord inférieur du foie, bord inférieur de la rate, contour des reins, bords externes des muscles psoas, limites de la vessie, poche à air gastrique, clarté bulbaire, distribution gazeuse au sein du grêle et du côlon, granité cæcal en fosse iliaque droite (FID) et, enfin, présence d’air dans le rectum.
Au-delà de cette analyse systématique, quatre types d’anomalies sont systématiquement recherchés
– des niveaux hydro-aériques intestinaux ;
– des clartés aériques anormales ;
– des calcifications anormales ;
– des opacités anormales.
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Table des matières
INTRODUCTION
MATERIELS ET METHODES
1. Type et période d’étude
2. Cadre d’étude
3. Critères d’inclusion
4. Critères de non inclusion
5. Description de la population d’étude
5.1. L’âge
5.2. Le sexe
5.3.Origine géographique
5.4.Antécédents
5.5. Symptomatologie clinique
5.5.1. La douleur
5.5.2. Signes cliniques associés
5.5.3.Diagnostic clinique (initial)
5.6.Données biologiques
6. Matériels
6.1. Appareil d’échographie
6.2. Le scanner
7. Méthodologie
7.1. Paramètres étudiés à l’imagerie
7.2. Corrélation entre le diagnostic à l’imagerie et le diagnostic retenu
8.Traitement des données et analyses statistiques
RESULTATS
1. Résultats globaux
2. Résultats descriptifs
2.1. Aspects radiologiques
2.1.1. L’échographie abdomino-pelvienne
2.1.2. Scanner abdomino-pelvien
2.2. Diagnostic étiologique retenu (final)
2.3. Corrélation imagerie-diagnostic retenu
2.3.1. Résultats globaux
2.3.2. Échographie
2.3.3. Scanner
2.3.4. Tests de Corrélation
DISCUSSION
1.Place de l’imagerie
2.Données épidémiologiques
3.Données cliniques
4.Place de l’abdomen sans préparation
5.Place de l’échographie
6.Place du scanner
7. Diagnostics retenus après chirurgie
7.1 L’appendicite
7.2 Occlusions intestinales aigües
7.3. Lithiase urinaire
CONCLUSION
REFERENCES
