Soutenance mémoire
Diagnostic positif par l’ASP
Dans notre série, 69% des patients (40) ont bénéficié d’un examen d’ASP qui, dans 100% des cas retrouvait des NHA hautement synonymes d’occlusion. Nos résultats sont superposables à ceux de BA et al. [4] (100%), KOUADIO et al. [30] (91,8 %), SACKO et al. [49] 87,20%, et HAROUNA et al. [27] (80%) (Tableau XII voire annexe) L’ASP a été réalisée en première intention du fait de son accessibilité du point de vue financier mais aussi de sa disponibilité contrairement à la TDM qui ne l’est pas toujours et lorsque cette dernière l’est c’est parfois le radiologue qui ne l’est pas toujours. Cette attitude va à l’encontre des recommandations actuelles, cependant la sémiologie de l’ASP reste néanmoins d’actualité et intéressante surtout dans des zones ne disposant pas de scanner [38]. L’ASP en milieu rural semble encore garder un apport non négligeable dans la prise en charge de l’occlusion.
PLACE DE L’ ECHOGRAPHIE
Classiquement, l’échographie souvent peu informative, n’a pas été reconnue comme une technique utilisable dans le cadre des syndromes occlusifs, en raison de la barrière acoustique générée par la présence de gaz contenu dans les anses intestinales dilatées. Cependant, les développements technologiques récents des appareils d’échographie, notamment l’apparition et l’amélioration des sondes de haute fréquence couplées à l’étude Doppler couleur et pulsé, ont permis son utilisation dans les syndromes occlusifs [7]. Parmi les huit enfants de notre série, cinq avaient bénéficié d’une échographie. Il s’agissait d’enfant âgé de 5, 9, 10, 11, 13 ans. En pratique courante et devant un syndrome occlusif, l’échographie est réalisée en deuxième intension surtout chez l’enfant, notamment à la recherche d’un boudin d’invagination intestinale [Fig. 4 a ; c] ou d’une appendicite aiguë et chez l’adulte jeune mince [17]. Dans notre étude, nous avons constaté que l’échographie avait parfois été réalisée en première intention chez certains enfants. Le diagnostic d’occlusion fonctionnelle sur péritonite appendiculaire était retrouvé chez 60 % de nos patients. Nos résultats sont supérieurs à ceux d’IBRAHIMI et al, qui avaient retrouvé 11,36% d’occlusion fonctionnelle sur péritonite appendiculaire. Cette différence s’explique d’une part par leur population étude plus importante portant sur 44 enfants et d’autre part par le fait que l’échographie était réalisée en première intention alors qu’elle l’était en deuxième intention dans notre étude après l’ASP. L’échographie avait été non contributive chez un enfant âgé de cinq ans qui avait par la suite réalisé un scanner dont le diagnostic de volvulus du grêle par mal rotation avait été posé à la TDM abdomino-pelvienne et confirmé en per opératoire. La confrontation écho-chirurgicale des occlusions chez l’enfant dans notre étude avait relevé une forte VPP (100%) de l’échographie mais la sensibilité reste néanmoins de l’ordre de 80% d’où l’intérêt d’avoir un radiologue entrainé et expérimenté. Plusieurs auteurs ont trouvé une valeur diagnostique de l’échographie comprise entre 70 et 80 % dans les occlusions grêliques. [24], [36], [12].
Signes du diagnostic positif
Depuis plusieurs années, le scanner s’est imposé comme un outil performant dans les diagnostics positif et étiologique des occlusions [39, 40]. Il objective la coexistence d’anses dilatées (syndrome sus-lésionnel) à proximité d’une zone transitionnelle et d’un intestin plat en aval (syndrome sous –lésionnel). Il détermine aussi le caractère mécanique ou fonctionnel de l’occlusion [44].
– Diamètre des anses : Dans la littérature, l’occlusion de type colique est définie par un diamètre moyen d’anse supérieur à 60 mm et de type grêliques par un diamètre moyen supérieur à 25 mm. Dans notre étude, le diamètre moyen des anses était de 96,25 mm pour les occlusions coliques et 43,25 mm pour les occlusions grêliques.
Cas des discordances scanno-chirurgicales
Dans le sous-groupe des 25 patients de notre série (58) ayant réalisé la TDM et ayant été opérés, 3 patients ont présenté un diagnostic différent. Nous avions noté une forte sensibilité (100%) de la TDM lors de la confrontation radio chirurgicale, la VPP restait cependant à 88%. Ceci pourrait s’expliquer par les 3 cas de faux positifs de notre série. FRAGER et al [22] ainsi que SURI et al [54] retrouvaient une sensibilité supérieure de 90%. En effet les trois discordances ont été observées étaient :
– Une occlusion sur péritonite appendiculaire diagnostiquée à la TDM qui était en réalité une tuberculose péritonéale sur occlusion fonctionnelle en per opératoire.
– Une occlusion sur péritonite appendiculaire diagnostiquée à la TDM qui était une occlusion fonctionnelle avec abcès et adhérences en per opératoire.
– Un volvulus du colon pelvien non nécrosé diagnostiqué à la TDM qui s’est révélé être nécrosé en per opératoire.
L’invagination intestinale chez l’adulte
Il s’agissait de deux cas d’invagination, l’un iléo-colique et l’autre colo-colique évoqués au scanner et confirmés en per opératoire. Le traitement a été chirurgical dans les deux cas. Les résultats histologiques n’ont pas été portés dans les dossiers des malades; malades qui par la suite ont été perdus de vue, ce qui a été un facteur limitant de l’étude. L’invagination est une pathologie rare chez l’adulte et représenterait 2 à 4 % des occlusions intestinales de l’adulte [32]. La tomodensitométrie réalisée en urgence, permet d’augmenter la sensibilité du diagnostic. Elle permet de diagnostiquer le syndrome obstructif, son mécanisme, en l’occurrence l’invagination, sa localisation précise et de montrer sa cause (masse intra luminale ou mésentérique) [8]. Au scanner, l’invagination se présente sous l’aspect d’image typique en cible « Target like » qui se constitue d’un segment externe hyperdense épaissi (intussusception) circonscrivant un anneau excentré hypo ou hyperdense en fonction de la cause sous-jacente et un anneau tissulaire stratifié avec œdème séreux hypodense ou discrètement hyperdense correspondant aux parois œdématiées de l’anse invaginée [35].
CONCLUSION
L’occlusion intestinale est une véritable urgence médico-chirurgicale. Elle est définie par un empêchement à la progression aborale du contenu intestinal soit par obstacle mécanique ou par défaillance de l’activité musculaire intestinale [3]. La TDM est la modalité de choix permettant de poser le diagnostic positif et topographique. Elle permet de rechercher les signes de gravités et de l’étiologie de l’occlusion. Le retard diagnostique entraîne l’apparition de complications telles que la nécrose et la perforation intestinales ayant pour conséquence un retentissement sur le taux de morbidité et de mortalité. Une amélioration en matière d’investigation diagnostique permettrait un meilleur délai diagnostique de cette affection et une prise en charge précoce et efficace. Les objectifs de ce travail étaient de montrer l’importance de l’imagerie dans la prise en charge de l’occlusion, d’étudier les étiologies les plus fréquentes grâce à des corrélations radio chirurgicales. Nous avons mené une étude descriptive rétrospective puis prospective (de juillet 2018 à Juillet 2019) portant sur 58 dossiers de patients adressés au service de radiologie du Centre Hospitalier Régional de Saint-Louis pour exploration d’un syndrome occlusif. L’âge moyen de la série était de de 41,80 ans avec des extrêmes allant de 5 et 70 ans. Nous avons noté une prédominance masculine évaluée à 69%. Les signes cardinaux étaient retrouvés chez tous nos patients. Tous nos patients ont bénéficié d’un bilan radiologique. L’échographie a été réalisée chez 5 patients (8,6%). L’ASP chez 40 patients (69%) et le scanner abdominopelvien chez 37 patients (63,8%). L’échographie a confirmé le diagnostic étiologique chez 4 patients sur 5 soit (80%) et rectifié par le biais de la TDM chez 1 patient. Dix-sept patients soit (42,5%) présentaient à l’ASP des NHA de type colique avec « image en U renversée » évocatrices de volvulus du colon pelvien confirmé en per opératoire. La TDM a permis d’isoler l’occlusion de type organique chez 30 patients (51,7%) et de type fonctionnelle chez 7 patients (12,1%) :
La zone jonctionnelle a été formellement identifiée chez 30 patients soit 81,1% avec comme topographie respectivement la plus retrouvée le jéjunum chez 7 patients (18,91%) suivie de l’iléon terminal chez 6 patients (16,21%).
Le signe du bec était visualisé chez 15 patients soit 25,9%
L’épanchement péritonéal était le signe de gravité le plus retrouvé à la TDM chez 18 patients (48,6%).
L’occlusion sur bride était l’étiologie la plus retrouvée à la TDM chez 7 patients soit 18,9%.
Nous avons recensé un large éventail d’étiologies mécaniques inhabituelles :
2 cas d’invagination intestinale aigüe (dont un cas secondaire à une tumeur iléo-caecale)
2 cas d’occlusion sur hernie : 1cas de hernie crurale, et un cas de hernie de spiegel
1 cas Volvulus sur mésentère commun complet
1 cas d’occlusion sur fécalome.
1 cas d’occlusion sur bride congénitale.
Le reste des cas étant des étiologies habituelles de l’OIA d’origine mécanique :
1 cas d’occlusions sur hernie de la ligne blanche étranglée,
6 cas de brides.
18 cas volvulus du colon sigmoïde (dont un cas nécrosé).
5 cas de tumeur colique.
Les confrontations des résultats d’imagerie et des résultats per opératoires nous ont permis de montrer :
Une forte sensibilité diagnostic de l’échographie à 80% chez les enfants avec une VVP de 100%;
Une forte sensibilité de l’ASP à 100 %, pour le diagnostic de volvulus du colon sigmoïde devant l’image en U renversé avec une forte spécificité à 100%
Une forte sensibilité de la TDM à 100 %, et une VVP de 88%.
|
Table des matières
INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODES
1. CADRE D’ETUDE
2. TYPE D’ETUDE
3. POPULATION D’ETUDE
3.1. Critères d’inclusion
3.2. Caractéristiques de la population
4. METHODOLOGIE
5. RECEUIL et ANALYSE STATISTIQUE DES DONNEES
RESULTATS
1. EXAMENS D’IMAGERIE REALISÉS
2. RESULTATS DE L’ASP
2.1. Diagnostic positif
2.2. Diagnostic topographique
2.3. Diagnostic de gravité
2.4. Diagnostic retenu à L’ASP et conclusion per opératoire
3. RESULTATS DE L’ECHOGRAPHIE
4. RESULTATS DESCRIPTIFS A LA TDM
4.1. Type d’occlusion à la TDM
4.2. Signes TDM du diagnostic positif
4.3. Diagnostic topographique
4.4. Diagnostic de gravité
4.5. Diagnostic étiologique
4.6. Confrontation entre signes TDM et conclusions per opératoires
4.7. Résultats globaux de la chirurgie
5. TRAITEMENT
DISCUSSION
1. PLACE DE L’ ASP DANS LE DIAGNOSTIC
2. PLACE DE L’ ECHOGRAPHIE
3. PLACE DE LA TDM LE DIAGNOSTIC
3.1. Signes du diagnostic positif
3.2. Diagnostic topographique
3.3. Diagnostic de gravité et pronostic
3.4. Confrontations scannographiques et données per opératoires
3.4.1. Cas des discordances scanno-chirurgicales
3.4.2. Cas des concordances scanno- chirugicales
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
REFERENCES
ANNEXES
Télécharger le rapport complet
