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Au-delà des schémas économistes
Si les problèmes démographiques et économiques de l’Afrique doivent être analysés globalement pour une meilleure compréhension de leurs inter-actions mutuelles, un certain nombre de mise au point s’impose. En Afrique Noire, si le taux élevé de fécondité trouble l’opinion mondiale, on ne saurait oublier le problème de la femme sans maternité dans les sociétés où l’enfant occupe une place prépondérante dans l’imaginaire culturel.
Programmes de planification familiale
D’après les dernières enquêtes sur la fécondité menées en Afrique subsaharienne, si l’on excepte trois pays (Botswana, Kenya, Zimbabwe), le nombre moyen d’enfants désirés traduit une forte demande d’enfants. La plupart des femmes qui ont eu un enfant au cours de l’année précédant l’enquête s’en déclarent satisfaites et ce n’est que parmi les femmes ayant quatre enfants ou plus qu’on trouve une majorité pour dire qu’elles ne veulent plus d’enfants. Même parmi ces candidates éventuelles à une contraception d’arrêt, seule une faible minorité déclare avoir l’intention de recourir aux services de planification familiale
Dans les milieux urbains, la demande de contraception commence à être évidente. C’est là qu’on trouve le plus de ménages susceptibles d’adopter de nouveaux objectifs familiaux, de mettre en balance leur désir d’enfants avec la qualité de l’éducation qu’ils veulent leur apporter.(13) (14) (15)
Le médiocre succès des programmes de planification familiale, dans de nombreux pays d’Afrique subsaharienne, tient à deux paramètres essentiels. D’une part, ce qu’on propose n’intéresse qu’une petite partie de la population, d’autre part les méthodes sont conçues de telle manière qu’elles satisfont mal, ou pas du tout, la petite fraction de la population qui manifeste effectivement une « demande ».
Les services de la planification familiale répondent essentiellement à la demande des couples souhaitant remplacer l’espacement traditionnel par des méthodes modernes de contraception.
LES METHODES DE CONTRACEPTION
L’emploi de méthodes de régulation des naissances est inséparable à la planification familiale. Ces méthodes sont destinées à empêcher les rapports sexuels d’aboutir à la conception : ce sont les méthodes contraceptives. On peut distinguer trois groupes de méthodes :
les méthodes traditionnelles ;
les méthodes naturelles ;
les méthodes modernes.
Les méthodes traditionnelles
Quelques méthodes contraceptives traditionnelles sont connues à Madagascar.
Elle sont à base de plantes : parmi les plus utilisées on distingue :
Les tambavy préventifs de la grossesse ;
Les tambavy abortifs comme :
– Le nifin’Akanga ou Commelina Madagascaria ;
– Le rotra gasy ( Eugenia) ;
– Le grain d’aloès ;
– Le tangongo (cyathula uncinulata).
Les méthodes naturelles
La méthode naturelle est définit comme « des moyens par lesquels le couple, en se servant de l’auto observation quotidienne des indices et des symptômes qui indiquent les phases fécondes et infécondes du cycle menstruel, peut décider un moment de rapport sexuel en fonction de leur désir de concevoir ou d’éviter une grossesse ». (16)
Parmi les méthodes naturelles on peut citer :
L’abstinence ;
Le retrait ou coït interrompu ;
L’allaitement maternel exclusif et prolongé.
Pour que l’allaitement prolongé soit efficace il faut :
– alimenter exclusivement le bébé au sein pendant les six premiers mois sans adjonction d’autre aliments ;
– allaiter le bébé chaque fois qu’il réclame ;
– allaiter l ‘enfant surtout pendant la nuit ;
– l’absence de retour de couches.
La méthode de calendrier ou d’OGINOKNAUS repose sur l’abstinence lors des jours féconds théoriques (7émé au 21éme jours du cycle menstruel).
Les méthodes modernes
Les méthodes modernes peuvent être divisées en :
· méthodes hormonales ;
· méthodes barrières ;
· le D.I.U. ;
· les méthodes chirurgicales ;
· autres méthodes.
Les méthodes hormonales
On peut diviser les méthodes hormonales en trois :
les contraceptifs oraux ;
les contraceptifs injectables ;
les implants.
Les contraceptifs oraux ou pilules
Les contraceptifs oraux combinés ou COC
Les COC sont des préparation d’ oestrogène et de progestatifs synthétiques, administrés par voie buccale, extrêmement efficace pour empêcher la grossesse . Les COC sont disponibles en plaquettes de 21 ou 28 pilules et connus sous le nom de LO FEMINALE ®, MICROGYNON® etc.
Les contraceptifs oraux à base de progestatif seul ou mini pilule
Il s’agit d’une administration quotidienne et ininterrompue de très faibles doses de progestatifs de synthèse. Ces contraceptifs sont connues sous le nom de MICROLUT®, OVRETTE ® etc.
Contre-indications
Hypertension artérielle ;
Diabète ;
Hyperlipidémie ;
Antécédents thrombo-emboliques ;
Coronarite ;
Tumeur du sein ou de l’utérus.
L’utilisation des contraceptifs oraux nécessite des contrôles périodiques pour surveiller les complications.
Effets secondaires
réactions mineurs à type de céphalées, nausées, sensibilité mammaire, règles irrégulières, prise de poids, se raréfiant avec l’usage ;
Dans 15% des cas, modification du lipidogramme et de la glycémie sans traduction clinique ;
Toxicité hépatique constatée dans certains pays ;
Dans 5% des cas, élévation de la tension artérielle ;
rarement, maladies thrombo-emboliques.
Les contraceptifs injectables
Les contraceptifs injectables sont des produits progestatifs à effet prolongé ou retardé que l’on injecte en intra – musculaire dans le but d’empêcher la survenue d’une grossesse. On peut citer :
– l’acétate de médroxyprogestérone retard ou DEPOPROVERA® ;
– l’énantate de noréthistérone ou NORISTERAT®.
Contre-indications
Des contrôles périodiques sont nécessaires pour surveiller les complications. Les contre-indications sont les même que pour les contraceptifs oraux
Effets secondaires
· augmentation de poids ;
· perturbation du cycle : règles irrégulières pouvant aboutir à l’aménorrhée. A l’arrêt, retard de la prise de l’ovulation ;
· rarement, hémorragie utérine abondante.
Les implants ou norplant
Le norplant est un implant contraceptif, contenant un progestatif. Il est implanté sur la face interne du bras de la femme en sous-cutané. Le norplant assure jusqu’à 5 ans de protection contraceptive
Les méthodes barrières
Les méthodes barrières sont des procédés physiques ou chimiques s’opposant à la rencontre ovule-spermatozoïde. On distingue :
Les spermicides
Le spermicide se présente généralement sous trois formes :ovules, crème, pâte.
Il provoque une action destructrice sur les spermatozoïdes.
i. facteurs limitant
La méthode exige l’interruption des préliminaires et de la stimulation sexuelle ; l’insertion ne peut avoir lieu plus d’une heure à l’avance
ii. effets secondaires
Rarement, faible irritation ou réactions allergiques locale
Les préservatifs masculins ou condoms
Les préservatifs sont des capuchons en caoutchouc ou en collagène traité qui s’adaptent sur le pénis en érection et constituent une barrière contre la transmission du sperme dans le vagin.
Le préservatif fournit également la meilleure protection contre les infections sexuellement transmissibles ou I.S.T. et permet à l’homme de jouer son rôle dans la planification familiale.
Le diaphragme ou cape cervicale
Le diaphragme est une anneau flexible en forme de dôme recouvert de caoutchouc que l’on place au fond de vagin avant chaque rapport sexuel. Le diaphragme comporte une couronne repose à l’intérieur du cul de sac postérieur du vagin.
Il faut que sa partie antérieure soit bien ajustée dernière la symphyse pubienne et que le dôme du diaphragme recouvre le col et la crème ou la gelée spermicide, placée dans le dôme avant l’insertion. La gelée doit être maintenue en contact avec la surface du col.
Le dispositif intra-utérin ou D.I.U
Le DIU est un dispositif en matière plastique auquel on a ajouté du cuivre, placé dans l’utérus et agit principalement en empêchant la nidation.
Le mécanisme d’action repose sur :
– l’immobilisation du sperme ;
– l’accélération du transport de l’ovule dans la trompe de Fallope ;
– L’empêchement de la nidation par l’augmentation de la production locale de prostaglandines.
Actuellement, on distingue deux catégories de DIU :
i. les D.I.U. inertes
Les plus récents sont faits en plastique :
les boucles de LIPPES ;
le S.A.F.T. coït.
ii. les D.I.U. bio actifs
Les plus récents et les plus utilisés sont
les D.I.U. porteurs de métal ;
les D.I.U. au cuivre :
– T.C.U. 380A ;
– T.C.U. 200A.
Il y a aussi les D.I.U. contenant des progestérones exemple : Progestasert®
Les méthodes chirurgicales
On les appelle également contraceptions chirurgicales volontaire ou C.C.V. Il s’agit d’une intervention chirurgicale en vue d’une contraception permanente.
i. chez la femme, elle consiste à ligaturer et/ou sectionner les 2 trompe de Fallope (L.S.T.) ;
ii. chez l’homme, il s’agit de ligaturer et/ou sectionner les canaux déférents. Cette opération s’appelle : vasectomie.
Autres méthodes
Les autres méthodes sont essentiellement des moyens contraceptifs en cours d’expérimentation.
i. l’anneau vaginal
Il libère lentement l’hormone de contraception après son insertion dans le vagin et constitue la seule méthode à action prolongée qui reste sous le contrôle direct de la femme.
ii. le sexomètre ou « thermomètre intelligent »
C’est un appareil électronique qui permet de détecter l’ovulation et la période inféconde post ovulatoire du cycle menstruel.
iii. Le slip contraceptif
Le port d’un slip contraceptif entraîne une baisse de la spermatogenèse. Ce slip n’est porté que pendant la journée.
iv. Les stéroïdes contraceptifs
La pulvérisation intra – nasale permet d’utiliser des quantités de stéroïdes plus faibles que celles qui sont données par voie orale ou parentérale
v. la stérilisation féminine par occlusion des trompes
C’est une méthode non chirurgicale qui consiste à introduire du méthyl- cyano
– acrylate dans les trompe à travers le col au moyen d’un appareil spécialement conçu à cette fin.
vi. Les vaccins contraceptifs
Le vaccin contraceptif est basé sur : l’immunisation contre les spermatozoïdes et l’immunisation contre les sécrétions du tractus masculin et féminin.
vii. Les micro sphères injectables
Ce sont de minuscules particules de l’hormone fixées sur une polymère qui, après avoir été injectées se dissolvent et libèrent l’hormone à un rythme donné et pendant trois mois.
POLITIQUE NATIONALE DE LA POPULATION A MADAGASCAR (20)
La loi n°90030 du 19 décembre 1990 sur la politique nationale de population pour le développement économique et social mentionne dans le sous chapitre « fécondité et planification de la famille » ce qui suit.
Objectif
· Parvenir à un taux de croissance démographique compatible avec la croissance économique et améliorer le bien être de la famille ;
· Renforcer les activités de la planification de la famille et faire en sorte que les services soient accessibles à l’ensemble de la population notamment les couches les plus déshéritées des villes et les ruraux.
Stratégie d’action
· Mettre en place un programme national coordonné de la planification de la famille visant à chercher une adéquation progressive entre la croissance démographique et la croissance économique ;
La planification de la famille est définit comme étant l’accès à la maîtrise de la fonction de reproduction et le droit de tout individu d’avoir le nombre d’enfants qu’il juge idéal ;
· En raison de l’étroite corrélation existant entre le niveau de mortalité infanto – juvénile et celui de la fécondité, il est nécessaire que le programme de planification de la famille soit axé, entre autres sur la protection de la santé maternelle et infantile ;
· Donner aux programmes de planification de la famille un caractère éducatif, persuasif et non contraignant de manière à ce que la participation de la population soit intégralement assurée et sensibiliser la population à tous les niveaux sur les avantages socio-économiques de la planification de la famille.
· Lancer une grande campagne d’information afin de sensibiliser la population sur les effets néfastes de la précocité ou du retardement de l’âge à la grossesse, de l’intervalle trop court entre les naissances, de la répétition excessive des grossesses et des problèmes des grossesses non désirées sur la santé de la mère et de l’enfant ;
· Incorporer l’éducation en matière de planification de la famille dans les programmes de formation destinés aux adultes et aux adolescents des deux sexes ;
· Former les agents diffuseurs et utiliser les médias populaires traditionnels afin de susciter une prise de conscience de la planification de la famille parmi le grand public ;
· Introduire la planification de la famille dans tous les services de santé materno-infantile des secteurs publics, parapublics et privés ;
· Inciter les organisations non gouvernementales concernées à irriter et mettre en œuvre des programmes de planification de la famille ;
· Elargir la portée des services de planification de la famille en prenant appui sur d’autres activités de développement telles que l’éducation, la vulgarisation agricole, les coopératives, les organisations féminines, les projets nutritionnels, ainsi que d’autres programmes économiques sociaux et communautaires ;
· Revoir les lois et dispositions relatives à la vente, à la publicité et à l’utilisation des méthodes contraceptives en particulier, et à la régulation des naissance en général.
CADRE D’ETUDE
Présentation du C.S.B 2 d’Ambohipo
Le centre de santé de base du niveau 2 d’Ambohipo dispose d’un dispensaire, d’une maternité et d’un laboratoire d’analyse.(figure n°1)
Le dispensaire
Le dispensaire a : (figure n°2)
– deux bureaux pour médecin ;
– une salle de soins infirmiers ;
– une pharmacie ;
– une salle de santé maternelle et infantile ;
– une salle des stagiaires (étudiants) ;
– une grande salle d’attente.
La maternité
La maternité dispose :
– d’une salle d’accouchement ;
– d’une grande salle pour les accouchées avec 7 lits ;
– d’une salle des sages- femmes.
Le laboratoire
Le laboratoire dispose d’un minimum de matériel pour réaliser des analyses élémentaires et des prélèvements : crachats, prélèvements génitaux ect.
Le personnel du C.S.B.2
Le C.S.B.2 d’Ambohipo compte :
– deux médecins ;
– cinq sage-femmes dont une pour la planification familiale ;
– un infirmier ;
– un responsable de la pharmacie ;
– deux secrétaires ;
– trois servants;
– un gardien.
Le service de la planification familiale
· Le service n’a pas de locale propre ;
· Il est sous la responsabilité d’une seule personne qui est la sage-femme du service ;
· Le matériel est essentiellement constitué par :
Le matériel d’I.E.C.
– un mannequin mâle ;
– un mannequin femelle ;
– une boite à image.
Le matériel pour les actes de planification familiale :
– un hystéromètre;
– une boite P.F : avec essentiellement
– trois spéculums ( grand, moyen et petit) ;
– des ciseaux ;
– des pinces et des gants ;
Le type de contraception utilisé
Selon le tableau n°6, les femmes utilisent :
· La contraception injectable :
– dépo-provera ® : 1380 (57.5%).
· La contraception orale :
– lo-féminale : 520 (21.6) ;
– ovrette : 220 (9.2%).
· Les autres types de contraception :
– DIU : 140 (5.8%) ;
– Conceptrol : 80 (3.4%) ;
– Condom pour les partenaires : 60 (2.5%).
La contraception injectable est utilisée par la majorité des femmes. L’utilisation de ce type de contraception permet aux femmes utilisatrices de venir seulement au CSB2 tous les trois mois, alors que pour la contraception orale il faut revenir chaque mois. Le mode de contraception évite également la prise quotidienne de pilules.
Le niveau d’instruction
Selon le tableau n°7, 31.7% des femmes sont du niveau primaire, 60% du niveau secondaire et 8.3% du niveau universitaire. Ceci montre que l’utilisation des contraceptifs est plus facile à introduire chez les femmes qui ont un certain niveau d’instruction.
Les effets secondaires
La présente étude a permis de découvrir que les effets secondaire sont fréquents, ils sont à type de:
– Spotting : 13.3% des femmes utilisatrices ;
– Aménorrhées : 10.1 % ;
– Céphalées : 7.8 % ;
– Prise de poids : 4.9 % ;
– Vertiges et nausées : 3.9 % ;
– Hypertension artérielle : 3.6 % ;
– Chute de cheveux : 3 % ;
– Tension mammaire : 2.7 % ;
– Métrorragie : 1.6 % ;
– Insomnie : 1.4 % ;
– Amaigrissement : 1.1 %.
Ces effets secondaires qui surviennent chez 53.4% des femmes utilisatrices des méthodes contraceptives au CSB2 d’Ambohipo peuvent poser un sérieux problème d’utilisation s’ils ne sont pas corrigés.
le point de vue des informateurs clés
La consultation des personnes clés a permis de relever 4 groupes de problèmes.
la politique nationale de planification familiale
A Madagascar, la politique nationale de planification familiale n’est pas suffisamment vulgarisée selon nos informateurs (tableau n° 9). Il faudrait compléter les législation et élaborer un programme national suffisamment précis et doté des moyens nécessaires pour un développent plus appuyé de la planification familiale.
les problèmes de ressources
Les problèmes de ressources sont apparemment importants :
· Le personnel qui s’occupe de la planification familiale est souvent :
– Insuffisant en nombre: les services de P.F sont généralement sous la responsabilité d’une seule sage- femme. La charge de service est difficilement supportable: un sage femme pour 8054 femmes en âge de procréer pour le secteur sanitaire d’Ambohipo.
– Insuffisant en qualité: le personnel responsable des services de P.F. ne reçoit pas les formations qu’il faut pour leur permettre de mieux accomplir leur mission.
· Les matériels et les équipements sont souvent limités au strict minimum: une balance, des mannequins et quelques matériels médicaux constituent les seuls matériels du service de P.F d’ Ambohipo. Les moyens logistiques et bureautiques n’existent pas.
· Le service de planification familiale d’Ambohipo n’a pas de budget propre. La participation des femmes utilisatrices (participation financière) n’est pas suffisante pour développer le service.
iii. Les carences dans le domaine de l’information ont été aussi évoquées : elles sont dues à des causes diverses :
– insuffisance de moyens d’information ;
– organisation inadaptée pour utiliser rationnellement les moyens disponibles ;
– manque de technique en information.
iv. Enfin les problèmes d’accessibilité sont aussi importants :
– accessibilité géographique pour les Fokontany éloignés ;
– accessibilité financière pour les femmes démunies.
SUGGESTIONS
Compte tenu des résultats que nous avons obtenus dans notre étude, nos suggestions portent sur quatre points :
Un renforcement de la politique nationale de planification familiale
Ce renforcement doit porter sur les textes et les législations aussi bien que sur l’application de la loi en vigueur, notamment la loi n° 90.030 du 19 décembre 1990 en ce qui concerne :
· La fécondité et la planification de la famille
– Parvenir à un taux de croissance démographique compatible avec la croissance économique, et améliorer le bien être de la famille ;
– Renforcer les activités de la planification de famille, faire en sorte que les services soient accessibles à l’ensemble de la population, notamment les couches les plus déshéritées des villes et les ruraux.
Un développement accru des informations sur la planification familiale.
Ce développement devrait être multi-sectoriel :
Il doit concerner le Ministère de la santé prestataire des services de P.F.
Il doit aussi concerner les autres secteur de développement notamment :
– Le Ministère de la population ;
– Le Ministère de l’éducation nationale ;
– Le Ministère chargé de l’information ;
– Et tous les autres domaines, comme les responsables des communautés : maires, présidents des Fokontany…etc.
Un renforcement des ressources
Un programme de planification familiale doit toujours être doté des moyens nécessaires pour sa mise en œuvre. Ces moyens concernent :
– Le personnel
On peut par exemple mettre un personnel pour 3000 femmes en âge de procréer, dans les services de P.F et donner au personnel responsable une formation adéquate.
– Le budget
Le service de P.F, faute d’une enveloppe budgétaire propre devrait pouvoir disposer du budget nécessaire à ses besoins par le biais de la participation financière des femmes qui utilisent le service, certes, mais aussi par l’appui multi-sectoriel de la part des partenaires qu’il faut chercher ( OMS- UNICEF- PNUD ou autres).
– Les problèmes dans le domaine des équipements et matériels devraient trouver leurs solutions de la même façon.
Une amélioration de l’accessibilité au service
Deux solutions peuvent être envisagées pour l’accessibilité géographique :
i. Implanter au niveau de chaque Fokontany un centre de planification familiale à gestion communautaire.
Dans ce cas les responsables devraient bénéficier d’une formation spécifique.
ii. Pratiquer une stratégie avancée pour les services de P.F.
Dans ce cas, le service de planification familiale du CSB2 doit disposer de moyens logistiques pour pouvoir aller au niveau des Fokontany bénéficiaires des services.
*Quant à l’accessibilité financière des organismes intéressés par le programme de P.F donnent actuellement des dotations gratuites en produits contraceptifs. Leur partenariat devrait être recherché en priorité. La possession d’un programme minutieusement préparé peut aider à obtenir plus facilement l’aide des organisations non gouvernementales. Il est donc recommandé de préparer un programme qui comprend la situation des besoins principaux.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: APERCU GENERAL SUR LA PLANIFICATION FAMILIALE ET LES METHODES CONTRACEPTIVES
1. Planification Familiale
1.1 Définition
1.2 Explosion démographique en Afrique
1.3 Au délà des schémas économistes
1.4 Programmes de planification familiale
2. Les Méthodes de contraception
2.1 Les méthodes traditionnelles
2.2 Les méthodes naturelles
2.3 Les méthodes modernes
3. Politique nationale de la population à Madagascar
3.1 Objectif
3.2 Stratégie d’action
DEUXIEME PARTIE :IDENTIFICATION DES PROBLEMES DE LA PLANIFICATION FAMILIALE AU CSB2 d’AMBOHIPO
1. Cadre d’étude
1.1 Présentation du CSB2 d’Ambohipo
1.2 Le personnel du CSB2
1.3 Le service de la planification familiale
1.4 Le secteur sanitaire
2.Méthodologie
2.1 Méthodes d’étude
2.2 Paramètre d’étude
3. Résultat
3.1 Concernant les bénéficiaires
3.2 Selon les personnes clés
TROISIEME PARTIE: COMMENTAIRES DISCUSSIONS ET SUGGESTION
1. Commentaires
2. Discussions
3. Suggestions
CONCLUSION
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