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Agents infectieux
Bactéries
Elles sont généralement sensibles aux antibiotiques. Les BMR sont les plus meurtrières, donc les plus médiatisées. La fréquence d’acquisition d’une BMR dans un service peut être considérée comme un marqueur de qualité dans l’organisation des soins. Dans la littérature, les BMR les plus isolées sont :
• Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM),
• Les entérobactéries productrices de bêtalactamases à spectre élargi (EB-BLSE) qui appartiennent en majorité aux genres Escherichia, Klebsiella, Proteus, Enterobacter et Morganella, ou celles hyper productrices de céphalosporinases (Enterobacter spp, Serratia spp),
• Acinetobacter baumannii,
• Pseudomonas aeruginosa résistantes à la ticarcilline,
• Enterococcus spp résistants aux glycopeptides.
Le réservoir de germes pour les EB-BLSE est le tube digestif de l’homme. Les SARM sont retrouvés préférentiellement sur la peau (périnée, aisselles), dans les narines et le rhinopharynx. L’environnement hospitalier est aussi un réservoir important de ces bactéries. En effet, les prélèvements réalisés sur les potences, le sol, les tables de nuit et les stéthoscopes à proximité immédiate d’un patient colonisé ou infecté se sont avérés positifs dans de nombreuses études.
Leur transmission est dite croisée par le personnel médical ou paramédical ; elle se fait par l’intermédiaire des mains (manu portage), le matériel et l’environnement (air, eau, solutés). [6, 50]
Virus
Les Rotavirus, virus nus, à ARN bicaténaire et segmenté, ont pour réservoir le tube digestif de l’homme. Ils sont transmis par voie fécale-orale, de façon indirecte par l’intermédiaire des aliments, de l’eau, des instruments de soins (thermomètre, anuscope …) ou directement par les mains sales. Le diagnostic repose sur la détection directe des antigènes viraux dans les selles.
Parmi les virus ayant un tropisme pour l’arbre respiratoire nous avons le virus respiratoire syncytial (VRS) et le virus de la grippe. Tous deux sont enveloppés et possèdent un ARN(-) monocaténaire non segmenté (VRS) ou segmenté (virus de la grippe). Ils sont transmis par voie aérienne. L’infection est confirmée par la recherche de leurs antigènes dans les sécrétions respiratoires.
Les virus des hépatites B (VHB), C (VHC) et D (VHD) sont aussi transmis au malade et au personnel médical lors des soins. Tous sont enveloppés. Le VHC est à ARN (+) monocaténaire, le VHD possède un ARN (-) monocaténaire et circulaire, et le VHB un ADN bicaténaire, partiellement monocaténaire circulaire. Leur transmission se fait par voie sanguine (cathéter, injections, transfusion, greffe, hémodialyse etc.). Le VHB est en plus transmissible par la salive, le lait et les sécrétions génitales. Le diagnostic virologique consiste à rechercher des anticorps et/ou des antigènes de ces différents virus.
Le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) est aussi transmis lors de soins non sécurisés, selon les mêmes modalités que le VHB, excepté la voie orale.
Les virus des fièvres hémorragiques (Ebola, Marburg, Lassa …) font beaucoup de victimes parmi le personnel médical en début d’épidémie. Ils sont transmis par contact direct presque par tous les fluides et sécrétions de l’organisme. Leur contagiosité est très élevée.
Les agents transmissibles non conventionnels (ATNC), de nature protéique, provoquent une dégénérescence du système nerveux central. Le matériel souillé, les greffons (dure-mère, cornée) assurent leur transmission en milieu hospitalier.
Le risque de transmission au personnel médical lors d’accident d’exposition au sang est respectivement de 30% pour le VHB, 3% pour le VHC et 0,03 à 0,3%, pour le VIH. Après infection, le taux de portage chronique est de 10% pour le VHB, 80% pour le VHC et 100% pour le VIH. [6]
Champignons et parasites
Ils sont nombreux et variés. La transmission se fait par voie aérienne, digestive, respiratoire, cutanée ou autre. Les principaux agents retrouvés comme causes d’IN appartiennent aux genres Candida (C. albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata), Aspergillus (A. fumigatus, A. flavus, A. niger, A. nidulans), Entamoeba (E. histolytica), Plasmodium (P. falciparum …). [6]
Principales infections nosocomiales
Situation générale
Infections des voies urinaires
Le plus souvent, l’infection des voies urinaires (IU) est due à des bactéries d’origine endogène (bactéries du tube digestif). Celles ci colonisent d’abord le périnée, ensuite le méat urétral puis l’urètre. L’infection peut aussi être d’origine
exogène (bactérie de l’environnement, du personnel médical, des autres patients). [4, 40]
Les IU, en dehors de leurs complications (pyélonéphrite, bactériémie, prostatite), sont classées en deux catégories :
• Les bactériuries asymptomatiques : la quantité de bactérie doit être supérieure ou égale à 105 bactéries/ml si le patient a été sondé au cours de la semaine précédant le prélèvement. En l’absence de sondage, deux cultures quantitatives consécutives positives au(x) même(s) micro-organisme(s) sont nécessaires, à la condition qu’il n’y ait pas plus de deux micro- organismes isolés [20] ;
• Les bactériuries symptomatiques : elles se manifestent chez un patient (sondé ou non) par une fièvre supérieure à 38 °C, associée ou non à une envie impérieuse d’uriner, une dysurie, une pollakiurie ou une tension sus-pubienne.
On ne note pas une autre localisation infectieuse. Une bactériurie ≥ 105 bactéries/ml ou une bactériurie ≥ 103 bactéries/ml associée à une leucocyturie ≥ 104 leucocytes/ml suffit à confirmer l’infection. [20]
Les IU surviennent plus fréquemment chez les patients sondés que chez les non sondés. La pose d’une sonde urinaire et la durée de sondage sont les principaux facteurs de risque. Durant la première semaine de sondage, le risque quotidien d’acquisition d’une bactériurie est de 7 à 8 %. Chez les patients porteurs d’une sonde à demeure, la bactériurie est quasi permanente. Les autres facteurs de risque sont les explorations urologiques par voie endoscopique, le sexe féminin, l’âge, les troubles neurologiques et le diabète. [40]
Les BGN sont les principaux agents infectieux responsables des IN des voies urinaires. Ils sont suivis par les entérocoques et d’autres micro-organismes, dont les levures. [4]
Pneumopathie
La colonisation bronchique peut avoir une origine exogène, mais elle est surtout d’origine endogène par le biais de la colonisation oropharyngée et/ou gastrique.
Les pneumopathies d’origine endogène sont précoces (survenant dans les 48 à 96 heures) ou tardives. [4]
Le diagnostic de certitude de pneumonie nosocomiale est difficile, d’autant qu’il est souvent évoqué chez des patients en réanimation. Les erreurs de diagnostic tant par excès que par défaut sont de l’ordre de 16 à 30 %. Les critères microbiologiques sont nécessaires, bien que les méthodes d’identification bactériologique soient encore très controversées. Le diagnostic le plus fiable semble assuré par un recueil endoscopique distal protégé et dirigé de sécrétions cultivées permettant de quantifier la flore bactérienne. [4]
La ventilation assistée est la première cause de risque. Les autres facteurs liés aux actes médicaux sont la ré-intubation, la trachéotomie, l’aspiration oropharyngée et l’humidification de l’air. La prophylaxie des ulcères gastroduodénaux par les antiacides est aussi classée comme facteur de risque. Parmi les facteurs liés aux patients, on distingue l’âge supérieur à 60 ans, l’existence d’une pathologie pulmonaire chronique, des troubles de conscience (favorisant les troubles de déglutition), d’une intervention abdominale ou thoracique, l’inhalation de liquide gastrique, le décubitus dorsal strict, etc. [24]
Les micro-organismes souvent isolés et identifiés sont les BGN aérobies au détriment des bactéries anaérobies et des virus qui ne sont pas systématiquement recherchés. La flore bactérienne est polymicrobienne dans 40 à 60 % des cas. Les germes proviennent aussi bien de la flore endogène du patient que de l’environnement de la structure sanitaire. Dans la littérature, on cite souvent Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp, Legionella spp et Aspergillus spp. [4]
Infections du site opératoire
La quasi-totalité des infections du site opératoire (ISO) sont acquises avant l’intervention chirurgicale. La contamination peut se faire par la flore endogène du patient (peau et muqueuses), ce qui est souvent le cas en chirurgie propre, ou à partir de la flore présente au site opératoire lui-même, ce qui est le cas pour les chirurgies de classes II, III ou IV [4] (Annexe 3).
Les ISO se caractérisent par la présence de pus au niveau de la plaie ou la nécessité de réouverture par le chirurgien, qu’il y ait ou non présence de micro-organismes. On les classe en ISO superficielles (peau et tissus sus-aponévrotiques), ISO sous-aponévrotiques et ISO de l’organe ou de l’espace profond manipulé pendant l’intervention. [20]
Les facteurs de risque liés à l’intervention sont nombreux :
• Facteurs préopératoires : la durée du séjour préopératoire (6 % de risque pour un séjour d’une journée et 15 % si le séjour dépasse 21 jours); la mauvaise préparation cutanée (le rasage mécanique est associé à un taux d’infections du site opératoire plus élevé que la dépilation par tondeuse ou par crème). [1, 4]
• Facteurs per-opératoires : il s’agit du type d’intervention, de la mauvaise préparation cutanée, de la mauvaise qualité du lavage des mains de l’opérateur, de l’inexpérience de l’opérateur, de la durée de l’intervention qui est l’un des composants de l’indice du National Nosocomial Infection System (NNIS) [20] (Annexe 4), du caractère urgent de l’intervention et de la nature hémorragique de la chirurgie ou d’une reprise opératoire [1, 4].
• Facteurs postopératoires : le risque est lié ici à la qualité des soins apportés au site opératoire, mais aussi, indirectement à l’existence d’un foyer infectieux à distance [1, 4].
Les bactéries impliquées dans les ISO sont généralement celles de la flore cutanée et de la muqueuse. Parmi elles, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis et Streptococcus spp sont les plus souvent incriminées dans les infections du site opératoire des chirurgies propres (orthopédie, chirurgie cardiovasculaire, neurochirurgie). La flore endogène (bactéries anaérobies, les BGN, Enterococcus spp) est impliquée dans les chirurgies contaminées. Les instruments de chirurgie sont parfois contaminés par Pseudomonas spp, Serratia spp et Clostridium spp. [4]
Bactériémies
Le diagnostic de bactériémie est retenu dès qu’au moins une hémoculture est positive. Cependant pour les bactéries suivantes, deux hémocultures positives faites à des moments différents sont exigées : Staphylococcus à coagulase négative, Bacillus spp, Micrococcus spp, Corynebacterium spp, Propionibacterium spp. [20] La bactériémie est dite « primaire » lorsque la porte d’entrée de la bactérie est inconnue ou lorsqu’elle est associée à la présence d’un cathéter intra vasculaire. Elle représente la majorité des bactériémies nosocomiales.
La forme « secondaire » est une complication d’une infection documentée au niveau d’un autre site anatomique (pneumonie, infection des voies urinaires, infection du site opératoire …) [51].
Le principal facteur de risque est constitué par les dispositifs invasifs. Viennent ensuite l’âge du malade, son statut immunitaire, la durée de son hospitalisation, etc. Les micro-organismes les plus cités sont les cocci à Gram positif aérobies. [4]
Infections de cathéters vasculaires
L’infection du cathéter, principale complication des soins, se définit comme la présence de micro-organismes à la surface interne et/ou externe du cathéter. Cette contamination est souvent multifactorielle et complexe [47]. Bien que plusieurs mécanismes soient possibles, la contamination extra-luminale est la plus fréquente. [4]
Le critère de diagnostic clinique le plus fiable est la présence de pus au niveau du site d’insertion du cathéter ou de la « tunnellisation » du trajet du cathéter. De ce fait, très fréquemment, le diagnostic d’infection sur cathéter est évoqué devant la positivité d’une hémoculture. Le diagnostic est retenu de façon formelle lorsque les germes isolés à l’hémoculture sont de même nature que ceux que l’on peut isoler localement ou après culture du cathéter. Parfois, le diagnostic est affirmé par le seul fait que tout rentre dans l’ordre après la seule ablation du cathéter. [20]
Le risque d’infection sur cathéter est lié au type de cathéter, à la flore du patient et du personnel soignant et au lieu d’hospitalisation. La qualité de la pose, les soins d’entretien et la durée d’implantation supérieure à 72 heures sont autant de risques.
Les cathéters veineux centraux sont impliqués dans 90 % des bactériémies liées aux cathéters. [47]
Les bactéries à Gram positif sont les plus fréquemment impliquées, en particulier les staphylocoques (40 à 75 %) [ ]. Chez les immunodéprimés, on isole en plus Bacillus spp. et Corynebacterium spp. [4]
Cas particulier de la Maternité et de la Néonatologie
Infections nosocomiales maternelles
Les actes obstétricaux étant des actes chirurgicaux, le réseau Mater Sud-est, considère comme IN toute infection survenant dans les 30 jours suivant l’accouchement [53]. Tous les types d’IN peuvent être retrouvés. Mais les plus fréquentes sont les endométrites, les IU et les ISO. Les infections de cathéter et du sein sont plus rarement décrites. [11]
Endométrites
Elles représentent 50% des IN survenant chez les accouchées. On les retrouve aussi bien après accouchement par voie basse qu’après une césarienne. Les complications sont des bactériémies survenant dans 5% des cas après accouchement par voie basse et 8 à 20% après une césarienne. Le streptocoque B est la bactérie la plus isolée.
Le diagnostic est établi sur des critères cliniques et les données microbiologiques des sécrétions de l’endocol.
Le risque d’endométrite est, en cas de césarienne, lié au facteur «césarienne en urgence » avec ou sans notion de « première césarienne », mais il est souvent masqué par l’administration d’une antibioprophylaxie. En cas d’accouchement par voie basse, les facteurs de risque sont : accouchement dystocique, travail long, nombre des touchers vaginaux, portage de streptocoques, etc. Pour les deux modes d’accouchement, les facteurs de risques sont la rupture prolongée des membranes, la primiparité, l’âge de la mère, l’hyperthermie lors du travail, le niveau socio-économique faible et le bas niveau d’hygiène individuelle. [11, 33, 53]
Infections du site opératoire
Chez la femme césarisée, l’ISO concerne la cicatrice abdominale. Chez la patiente accouchant par voie basse, elle s’applique à la suture de l’épisiotomie ou de la déchirure périnéale. Peu de données sont disponibles sur les infections d’épisiotomies. Le diagnostic de l’ISO repose sur les critères cliniques et biologiques précédemment décrits.
Les facteurs de risque sont : la rupture prolongée des membranes, l’obésité, la césarienne en urgence et la césarienne itérative, l’anesthésie générale, le volume de sang perdu et la pathologie obstétricale. [11, 32]
Infections des voies urinaires
Elles ne présentent pas de particularité à la Maternité par rapport aux autres services.
Infections nosocomiales chez les nouveau-nés
La preuve du caractère nosocomial est quelque fois difficile à apporter si l’infection apparaît à distance de la transmission. [7]
Les infections transmises par la mère en ante et per partum (Streptococcus agalactiae, virus de l’hépatite B, virus de la rubéole, etc.) sont difficiles à classer. En effet, on considère que si le nouveau-né a été contaminé avant sa naissance, l’infection n’est pas nosocomiale. A contrario si l’on admet que le nouveau-né, colonisé à sa naissance, s’infecte dans une unité de soins, le caractère nosocomial peut être discuté. De manière générale, les cliniciens considèrent que les infections materno-fœtales sont différentes de celles nosocomiales et qu’elles n’ont pas le même mécanisme. [7]
Toutes les IN peuvent se rencontrer. Les plus fréquentes sont celles survenant au niveau cutané et oculaire. D’autres sont classiques comme l’infection du cordon, du siège et les gastro-entérites. [11]
Les facteurs favorisant sont la centralisation des soins aux nouveau-nés dans un seul local et l’insuffisance des techniques de lavage des mains et de désinfection du matériel entre deux nouveau-nés. En plus, le petit poids de naissance et la prématurité influent sur la survenue fréquente des infections du cordon [11]. Les laits reconstitués à la biberonnerie, à partir de préparations en poudre, se sont révélés être des vecteurs de gastro-entérites. [46]
Prévention du risque infectieux
La prévention des IN est l’ensemble des procédures et moyens mis en œuvre pour réduire, empêcher ou rompre le cycle de transmission des agents pathogènes. Elle repose sur les mesures d’hygiène de base et d’hygiène spécifique. Mais aussi sur la prévention de la sélection et de la diffusion des BMR. Les mesures de base sont essentielles. Parmi elles, deux sont primordiales : le lavage des mains et la tenue vestimentaire du personnel soignant. [52]
Mesures générales
Six procédures sont préconisées : lavage des mains, port vestimentaire, traitement des instruments réutilisables, entretien des locaux, élimination des déchets et enfin circulation et standardisation des activités.
Lavage des mains
C’est de loin la première mesure, car la très grande majorité des agents infectieux nosocomiaux sont transmis par voie manu portée. L’objectif est l’élimination des matières organiques et autres dépôts et la réduction de la flore microbienne cutanée. Trois types de lavages des mains sont décrits : Le lavage simple, le lavage antiseptique et le lavage chirurgical. [19, 31, 52]
Lavage simple des mains
Il est réalisé pour les soins courants à l’hôpital ou en ambulatoire et lors d’un contact avec des patients sans risques infectieux élevés en considérant qu’à l’hôpital, tout geste est potentiellement contaminant. Ce type de lavage est conseillé avant le début du travail, après avoir manipulé des objets souillés et après le retrait des bijoux et des gants. [19, 31, 52]
Il faut utiliser de l’eau propre pour se mouiller les mains jusqu’aux poignets ; ensuite on frotte avec un morceau de savon ordinaire ou quelques gouttes d’une solution moussante ; puis les mains sont massées pendant 15 à 30 secondes au moins, en insistant sur les espaces interdigitaux, le pourtour des ongles et le rebord des mains ; enfin les mains sont rincées abondamment puis séchées à l’air libre ou par tapotement à l’aide d’un papier mouchoir ou d’une serviette propre. Si on utilise un robinet, il faut le refermer à l’aide du mouchoir avant de le jeter (ne pas toucher le robinet avec les mains propres afin de ne pas les contaminer à nouveau). [52]
Lavage antiseptique des mains
Il est pratiqué avant la réalisation de gestes invasifs tels la pose d’une sonde urinaire, la prise d’une voie veineuse. On l’effectue comme le lavage simple des mains, sauf qu’il faut utiliser un savon (ou une solution moussante) antiseptique et se brosser les ongles. [19, 31, 52]
Lavage chirurgical des mains
Sa pratique doit précéder tout acte nécessitant une asepsie rigoureuse telle qu’une intervention chirurgicale, la pose d’un cathéter central. On procède comme le lavage antiseptique des mains sauf que le mouillage et le lavage proprement dits doivent s’étendre jusqu’aux avant-bras, les mains toujours plus hautes que le coude. [19, 31, 52]
Port des barrières
La tenue vestimentaire du personnel soignant est également très importante. Elle comporte une blouse (propre, stérile ou non), une sur-blouse, des cheveux courts ou attachés ou revêtus d’une calotte et un masque dans certains cas. Les ongles doivent être coupés courts et sans vernis. [52]
Gants
Ceux utilisés lors des interventions chirurgicales doivent être stériles. Pour tout contact avec les muqueuses ou la peau présentant une solution de continuité, il faut mettre des gants d’examen à usage unique.
Quant aux gants de nettoyage ou de ménage, on s’en sert pour la manipulation du matériel souillé par le sang ou les liquides biologiques, le nettoyage des locaux, du linge souillé et l’élimination des déchets. [52]
Autres barrières de protection
On peut citer la blouse (65% de polyester et 35% de coton) les lunettes, le bonnet, le masque le tablier et les bottes. [52]
Traitement des instruments réutilisables
Les procédures usuelles sont la décontamination, le nettoyage, la désinfection, la stérilisation ou à défaut la désinfection à haut niveau.
Décontamination
C’est la première étape dans le traitement des instruments et autres articles souillés. Immédiatement après utilisation, le matériel est trempé pendant 10 minutes dans une solution de chlore à 0,5 %, puis rincé à l’eau froide. Les surfaces qui ont été en contact avec les liquides organiques doivent également être décontaminées. Le rythme de la décontamination est quotidien. [52]
Nettoyage
Il fait suite à la décontamination et réduit de façon efficace le nombre de micro-organismes. Les instruments et matériel souillés sont brossés dans de l’eau savonneuse et après doivent être rincés à l’eau propre. [52]
Stérilisation
Elle représente la dernière étape du traitement des instruments. Elle assure la destruction de tous les micro-organismes y compris les endospores bactériennes. Les instruments emballés ou non sont stérilisés soit à la vapeur (autoclavage : 121°C pendant 20-30 minutes), soit à la chaleur sèche (four pasteur, poupinel : 170°C pendant 1 heure). La stérilisation chimique ou « stérilisation à froid » est utilisée lorsque la stérilisation par la vapeur ou la chaleur n’est pas disponible ou ne peut être utilisée car il existe un risque d’abîmer le matériel (endoscopes). Les instruments sont trempés dans un produit chimique pendant 8 à 10 heures (glutaraldéhyde) ou pendant 24 heures (formaldéhyde à 8 %). [52]
Désinfection à haut niveau
Cette action est réalisée lorsque qu’aucun procédé de stérilisation n’est utilisable ou disponible. On procède soit par ébullition, soit par emploi de produits chimiques (chlore à 0,1%, formaldéhyde à 8%). [52]
Entretien des locaux
Le nettoyage et la désinfection devront être quotidiens. Leur fréquence est augmentée pour certains locaux comme les blocs opératoires. Les tâches dévolues à chacun seront clairement décrites et l’établissement doit rédiger des protocoles de désinfection et de nettoyage. [52]
Elimination des déchets
Les principales étapes sont : la collecte des déchets (identification et triage) et leur conditionnement ; l’entreposage dans un lieu approprié, le transport et l’élimination. [52]
Circulation et standardisation des activités
Les services doivent être séparés en « zones souillées » et « zones propres », depuis le plan de construction de l’établissement de santé. Le nombre de personnes autorisées dans certains endroits où se déroulent des « activités propres » (salles réservées, salles de chirurgie, d’entretien) doit être limité. Il faut assurer une sensibilisation des prestataires de soins, des patients, des visiteurs et des fournisseurs. [31, 52]
Mesures spécifiques
Prévention des infections des voies urinaires
Les indications et la durée du sondage seront limitées au strict minimum. Il faut préférer le « sondage vésical clos » à la déconnexion. Le protocole validé des techniques de sondage vésical doit être respecté et le personnel formé à ce protocole. Une surveillance épidémiologique doit être mise en place. L’antibioprophylaxie obéira aux règles du consensus en cas de chirurgie urologique ou de gestes endoscopiques. [20, 4, 42]
Prévention des pneumopathies
Le respect des règles d’hygiène ainsi que les mesures de surveillance très strictes des malades à risque, sont les plus efficaces. Les modalités d’alimentation, le type d’intubation, les méthodes d’aspiration, sont autant de facteurs de risque encore en évaluation.
Chez le patient opéré, la prévention de la pneumopathie nosocomiale passe par une kinésithérapie pré- et post opératoire et un lever précoce. [4]
Prévention des infections du site opératoire
Il s’agit d’abord de réduire la durée du séjour préopératoire, de traiter les infections intercurrentes. Les mesures d’asepsie et d’hygiène réglementaires concernant les périodes pré, per et postopératoire doivent être scrupuleusement respectées [20]. La surveillance épidémiologique avec rétro information aux chirurgiens permet une réduction de 30 à 40 % des ISO. [4]
Prévention des infections sur cathéter
La pose du cathéter doit être faite par un opérateur entraîné et dans des conditions d’asepsie chirurgicale. La surveillance sera quotidienne. [20]
Le changement des cathéters veineux périphériques sera systématique (toutes les 48 à 72 heures), ou impératif en cas de phlébite ou de suspicion clinique d’infection. [4]
Prévention des endométrites
Les mesures de prévention des endométrites reposent sur l’antibioprophylaxie [48]. D’autres moyens de prophylaxie reposent sur la connaissance des facteurs de risque, l’asepsie chirurgicale de tous les gestes pratiqués après la rupture des membranes et le port de barrières. [49]
Contrôle des bactéries multirésistantes
La maîtrise des BMR comporte deux axes : l’interruption de la transmission croisée et le bon usage des antibiotiques. [4].
Lavage antiseptique des mains
Le lavage antiseptique des mains (chlorhexidine, polyvidone iodée) réduit la transmission manu portée ; il constitue la recommandation de base. Il faut préconiser en plus le port de gants non stériles, à usage unique, pour tout contact avec le malade ou son environnement proche. On doit disposer dans chaque chambre, d’un lavabo équipé de distributeur de savon et d’essuie-mains à usage unique. [19, 27, 52]
Isolement des malades
Les mesures d’isolement s’appliquent à tout le personnel soignant (médical et paramédical) et aux visiteurs. Les recommandations d’isolement doivent être simples et applicables. Tous les malades hospitalisés en réanimation doivent bénéficier d’un « isolement technique standard ». Il doit être appliqué quels que soient la structure architecturale, les moyens matériels disponibles et le type de patient (colonisé/infecté ou non). Tout malade suspecté d’être colonisé ou infecté par une BMR, à l’entrée en Réanimation, doit bénéficier d’un « isolement spécifique » qui comporte [4, 10, 20, 31] :
• l’isolement géographique avec chambre individuelle
Il est indispensable chez les malades fortement disséminateurs de BMR et peut imposer la fermeture des chambres communes. Les allées et venues dans la chambre doivent être limitées au maximum ;
• les mesures techniques spécifiques
Le port de tablier à usage unique limite la contamination des tenues de travail. Pour les soins réalisés chez des malades fortement disséminateurs de BMR à partir des voies aériennes supérieures, le port de masque est indispensable et le port de lunettes de protection est recommandé ;
• le dépistage microbiologique
Dès l’admission en Réanimation : un écouvillonnage du nez, éventuellement du périnée, est préconisé pour le dépistage de SARM, un écouvillonnage rectal pour les EB-BLSE. La répétition hebdomadaire des prélèvements doit être systématique pour ces deux bactéries, optionnelle pour les autres BMR en fonction du type de malade traité et de la situation épidémiologique du service ;
• La signalisation systématique
Elle doit être respectueuse du patient qui doit pouvoir être aisément reconnu par l’ensemble du personnel du service, garantissant ainsi la continuité des mesures d’isolement. [4]
En cas d’épidémie, les sources, les réservoirs secondaires et les voies de transmission doivent être identifiés par des prélèvements complémentaires, incluant environnement et/ou personnel en fonction des bactéries en cause. Le typage moléculaire de la ou des souches concernées doit être entrepris. En cas de non maîtrise d’une épidémie, l’affectation d’un personnel spécifique aux patients infectés peut être proposée. Dans les cas extrêmes, le service sera fermé. A la sortie de la Réanimation, le patient encore porteur de BMR fait l’objet d’une signalisation systématique. [20]
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. Généralités sur les infections nosocomiales
1.1.Historique
1.2.Evolution de la notion d’infection nosocomiale
1.3.Epidémiologie
1.4.Facteurs de risque
1.4.1. Facteurs de risque intrinsèques
1.4.2. Facteurs extrinsèques
1.4.2.1. Actes et dispositifs invasifs
1.4.2.2. Facteurs de risque liés à l’hôpital
1.4.2.3. Antibioprophylaxie
1.5.Agents infectieux
1.5.1. Bactéries
1.5.2. Virus
1.5.3. Champignons et parasites
2. Principales infections nosocomiales
2.1.Situation générale
2.1.1. Infections des voies urinaires
2.1.2. Pneumopathie
2.1.3. Infections du site opératoire
2.1.4. Bactériémies
2.1.5. Infections de cathéters vasculaires
2.2.Cas particulier de la Maternité et de la Néonatologie
2.2.1. Infections nosocomiales maternelles
2.2.1.1. Endométrites
2.2.1.2. Infections du site opératoire
2.2.1.3. Infections des voies urinaires
2.2.2. Infections nosocomiales chez les nouveau-nés
3.1.Mesures générales
3.1.1. Lavage des mains
3.1.1.1. Lavage simple des mains
3.1.1.2. Lavage antiseptique des mains
3.1.1.3. Lavage chirurgical des mains
3.1.2. Port des barrières
3.1.2.1. Gants
3.1.2.2. Autres barrières de protection
3.1.3. Traitement des instruments réutilisables
3.1.3.1. Décontamination
3.1.3.2. Nettoyage
3.1.3.3. Stérilisation
3.1.3.4. Désinfection à haut niveau
3.1.4. Entretien des locaux
3.1.5. Elimination des déchets
3.1.6. Circulation et standardisation des activités
3.2.Mesures spécifiques
3.2.1. Prévention des infections des voies urinaires
3.2.2. Prévention des pneumopathies
3.2.3. Prévention des infections du site opératoire
3.2.4. Prévention des infections sur cathéter
3.2.5. Prévention des endométrites
3.3. Contrôle des bactéries multi résistantes
3.3.1. Interruption de la transmission
3.3.1.1. Lavage antiseptique des mains
3.3.1.2. Isolement des malades
3.3.2. Utilisation des antibiotiques
4. Surveillance des infections nosocomiales
4.1.Objectifs de la surveillance
4.2.Identification des infections nosocomiales
4.2.2. Données du laboratoire
4.3.Calcul des taux d’infections
4.3.1. Taux de prévalence
4.3.2. Taux d’incidence
4.3.3. Taux d’attaque
4.4.Surveillance selon le type d’infections
4.4.1. Infections des voies urinaires
4.4.2. Infections du site opératoire
4.4.3. Autres infections nosocomiales
4.5.Résistance bactérienne aux antibiotiques
SECONDE PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
1. Cadre et Période de l’étude
1.1.Cadre de l’étude
1.1.1. Organigramme général
1.1.2. Départements effectuant la surveillance
1.1.2.1. Département « Hygiène et qualité »
1.1.2.2. Département « Information hospitalière »
1.1.3. Département « Mère-Enfant »
1.1.3.1. Maternité
1.1.3.2. Néonatologie
1.2.Période de l’étude
2. Matériel et Méthodes de l’étude
2.1.Matériel de l’étude
2.2.Collecte des données
2.2.1. Préparation de l’enquête
2.2.2. Déroulement de l’enquête
2.2.2.1. Choix des patients
2.2.2.2. Réalisation de l’enquête
2.3.Traitement et analyses des données collectées
2.4.3. Résultats
3.1.Résultats de la maternité
3.1.1. Caractéristiques des accouchées
3.1.1.1. Age
3.1.1.2. Mode d’accouchement
3.1.1.3. Durée du séjour
3.1.2. Description des facteurs de risque
3.1.2.1. Etat général
3.1.2.2. Actes et dispositifs invasifs
3.1.2.3. Traitement anti infectieux administré
3.1.3. Prévalence des infections nosocomiales
3.2.Résultats à l’unité de néonatologie
3.2.1. Caractéristiques des nouveau-nés
3.2.2. Description des facteurs de risque
3.2.2.1. Etat général
3.2.2.2. Actes et dispositifs invasifs
3.2.2.3. Traitement anti infectieux administré
3.2.3. Prévalence des infections nosocomiales
3.2.3.1. Caractéristiques des nouveau-nés
3.2.3.2. Sites d’infections nosocomiales
3.2.3.3. Facteurs de risque
3.2.3.4. Données microbiologiques
3.2.3.5. Traitement anti infectieux administré
4. Discussion
5. Recommandations
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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