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Agents infectieux
Bactรฉries
Elles sont gรฉnรฉralement sensibles aux antibiotiques. Les BMR sont les plus meurtriรจres, donc les plus mรฉdiatisรฉes. La frรฉquence d’acquisition dโune BMR dans un service peut รชtre considรฉrรฉe comme un marqueur de qualitรฉ dans l’organisation des soins. Dans la littรฉrature, les BMR les plus isolรฉes sont :
โข Staphylococcus aureus rรฉsistant ร la mรฉticilline (SARM),
โข Les entรฉrobactรฉries productrices de bรชtalactamases ร spectre รฉlargi (EB-BLSE) qui appartiennent en majoritรฉ aux genres Escherichia, Klebsiella, Proteus, Enterobacter et Morganella, ou celles hyper productrices de cรฉphalosporinases (Enterobacter spp, Serratia spp),
โข Acinetobacter baumannii,
โข Pseudomonas aeruginosa rรฉsistantes ร la ticarcilline,
โข Enterococcus spp rรฉsistants aux glycopeptides.
Le rรฉservoir de germes pour les EB-BLSE est le tube digestif de lโhomme. Les SARM sont retrouvรฉs prรฉfรฉrentiellement sur la peau (pรฉrinรฉe, aisselles), dans les narines et le rhinopharynx. L’environnement hospitalier est aussi un rรฉservoir important de ces bactรฉries. En effet, les prรฉlรจvements rรฉalisรฉs sur les potences, le sol, les tables de nuit et les stรฉthoscopes ร proximitรฉ immรฉdiate d’un patient colonisรฉ ou infectรฉ se sont avรฉrรฉs positifs dans de nombreuses รฉtudes.
Leur transmission est dite croisรฉe par le personnel mรฉdical ou paramรฉdical ; elle se fait par lโintermรฉdiaire des mains (manu portage), le matรฉriel et lโenvironnement (air, eau, solutรฉs). [6, 50]
Virus
Les Rotavirus, virus nus, ร ARN bicatรฉnaire et segmentรฉ, ont pour rรฉservoir le tube digestif de lโhomme. Ils sont transmis par voie fรฉcale-orale, de faรงon indirecte par lโintermรฉdiaire des aliments, de lโeau, des instruments de soins (thermomรจtre, anuscope โฆ) ou directement par les mains sales. Le diagnostic repose sur la dรฉtection directe des antigรจnes viraux dans les selles.
Parmi les virus ayant un tropisme pour lโarbre respiratoire nous avons le virus respiratoire syncytial (VRS) et le virus de la grippe. Tous deux sont enveloppรฉs et possรจdent un ARN(-) monocatรฉnaire non segmentรฉ (VRS) ou segmentรฉ (virus de la grippe). Ils sont transmis par voie aรฉrienne. Lโinfection est confirmรฉe par la recherche de leurs antigรจnes dans les sรฉcrรฉtions respiratoires.
Les virus des hรฉpatites B (VHB), C (VHC) et D (VHD) sont aussi transmis au malade et au personnel mรฉdical lors des soins. Tous sont enveloppรฉs. Le VHC est ร ARN (+) monocatรฉnaire, le VHD possรจde un ARN (-) monocatรฉnaire et circulaire, et le VHB un ADN bicatรฉnaire, partiellement monocatรฉnaire circulaire. Leur transmission se fait par voie sanguine (cathรฉter, injections, transfusion, greffe, hรฉmodialyse etc.). Le VHB est en plus transmissible par la salive, le lait et les sรฉcrรฉtions gรฉnitales. Le diagnostic virologique consiste ร rechercher des anticorps et/ou des antigรจnes de ces diffรฉrents virus.
Le virus de lโimmunodรฉficience humaine (VIH) est aussi transmis lors de soins non sรฉcurisรฉs, selon les mรชmes modalitรฉs que le VHB, exceptรฉ la voie orale.
Les virus des fiรจvres hรฉmorragiques (Ebola, Marburg, Lassa โฆ) font beaucoup de victimes parmi le personnel mรฉdical en dรฉbut dโรฉpidรฉmie. Ils sont transmis par contact direct presque par tous les fluides et sรฉcrรฉtions de lโorganisme. Leur contagiositรฉ est trรจs รฉlevรฉe.
Les agents transmissibles non conventionnels (ATNC), de nature protรฉique, provoquent une dรฉgรฉnรฉrescence du systรจme nerveux central. Le matรฉriel souillรฉ, les greffons (dure-mรจre, cornรฉe) assurent leur transmission en milieu hospitalier.
Le risque de transmission au personnel mรฉdical lors dโaccident dโexposition au sang est respectivement de 30% pour le VHB, 3% pour le VHC et 0,03 ร 0,3%, pour le VIH. Aprรจs infection, le taux de portage chronique est de 10% pour le VHB, 80% pour le VHC et 100% pour le VIH. [6]
Champignons et parasites
Ils sont nombreux et variรฉs. La transmission se fait par voie aรฉrienne, digestive, respiratoire, cutanรฉe ou autre. Les principaux agents retrouvรฉs comme causes dโIN appartiennent aux genres Candida (C. albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata), Aspergillus (A. fumigatus, A. flavus, A. niger, A. nidulans), Entamoeba (E. histolytica), Plasmodium (P. falciparum โฆ). [6]
Principales infections nosocomiales
Situation gรฉnรฉrale
Infections des voies urinaires
Le plus souvent, lโinfection des voies urinaires (IU) est due ร des bactรฉries d’origine endogรจne (bactรฉries du tube digestif). Celles ci colonisent dโabord le pรฉrinรฉe, ensuite le mรฉat urรฉtral puis l’urรจtre. Lโinfection peut aussi รชtre d’origine
exogรจne (bactรฉrie de lโenvironnement, du personnel mรฉdical, des autres patients). [4, 40]
Les IU, en dehors de leurs complications (pyรฉlonรฉphrite, bactรฉriรฉmie, prostatite), sont classรฉes en deux catรฉgories :
โข Les bactรฉriuries asymptomatiques : la quantitรฉ de bactรฉrie doit รชtre supรฉrieure ou รฉgale ร 105 bactรฉries/ml si le patient a รฉtรฉ sondรฉ au cours de la semaine prรฉcรฉdant le prรฉlรจvement. En l’absence de sondage, deux cultures quantitatives consรฉcutives positives au(x) mรชme(s) micro-organisme(s) sont nรฉcessaires, ร la condition quโil nโy ait pas plus de deux micro- organismes isolรฉs [20] ;
โข Les bactรฉriuries symptomatiques : elles se manifestent chez un patient (sondรฉ ou non) par une fiรจvre supรฉrieure ร 38 ยฐC, associรฉe ou non ร une envie impรฉrieuse dโuriner, une dysurie, une pollakiurie ou une tension sus-pubienne.
On ne note pas une autre localisation infectieuse. Une bactรฉriurie โฅ 105 bactรฉries/ml ou une bactรฉriurie โฅ 103 bactรฉries/ml associรฉe ร une leucocyturie โฅ 104 leucocytes/ml suffit ร confirmer lโinfection. [20]
Les IU surviennent plus frรฉquemment chez les patients sondรฉs que chez les non sondรฉs. La pose d’une sonde urinaire et la durรฉe de sondage sont les principaux facteurs de risque. Durant la premiรจre semaine de sondage, le risque quotidien d’acquisition d’une bactรฉriurie est de 7 ร 8 %. Chez les patients porteurs d’une sonde ร demeure, la bactรฉriurie est quasi permanente. Les autres facteurs de risque sont les explorations urologiques par voie endoscopique, le sexe fรฉminin, l’รขge, les troubles neurologiques et le diabรจte. [40]
Les BGN sont les principaux agents infectieux responsables des IN des voies urinaires. Ils sont suivis par les entรฉrocoques et dโautres micro-organismes, dont les levures. [4]
Pneumopathie
La colonisation bronchique peut avoir une origine exogรจne, mais elle est surtout dโorigine endogรจne par le biais de la colonisation oropharyngรฉe et/ou gastrique.
Les pneumopathies d’origine endogรจne sont prรฉcoces (survenant dans les 48 ร 96 heures) ou tardives. [4]
Le diagnostic de certitude de pneumonie nosocomiale est difficile, d’autant qu’il est souvent รฉvoquรฉ chez des patients en rรฉanimation. Les erreurs de diagnostic tant par excรจs que par dรฉfaut sont de lโordre de 16 ร 30 %. Les critรจres microbiologiques sont nรฉcessaires, bien que les mรฉthodes d’identification bactรฉriologique soient encore trรจs controversรฉes. Le diagnostic le plus fiable semble assurรฉ par un recueil endoscopique distal protรฉgรฉ et dirigรฉ de sรฉcrรฉtions cultivรฉes permettant de quantifier la flore bactรฉrienne. [4]
La ventilation assistรฉe est la premiรจre cause de risque. Les autres facteurs liรฉs aux actes mรฉdicaux sont la rรฉ-intubation, la trachรฉotomie, lโaspiration oropharyngรฉe et l’humidification de l’air. La prophylaxie des ulcรจres gastroduodรฉnaux par les antiacides est aussi classรฉe comme facteur de risque. Parmi les facteurs liรฉs aux patients, on distingue lโรขge supรฉrieur ร 60 ans, l’existence d’une pathologie pulmonaire chronique, des troubles de conscience (favorisant les troubles de dรฉglutition), dโune intervention abdominale ou thoracique, l’inhalation de liquide gastrique, le dรฉcubitus dorsal strict, etc. [24]
Les micro-organismes souvent isolรฉs et identifiรฉs sont les BGN aรฉrobies au dรฉtriment des bactรฉries anaรฉrobies et des virus qui ne sont pas systรฉmatiquement recherchรฉs. La flore bactรฉrienne est polymicrobienne dans 40 ร 60 % des cas. Les germes proviennent aussi bien de la flore endogรจne du patient que de lโenvironnement de la structure sanitaire. Dans la littรฉrature, on cite souvent Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp, Legionella spp et Aspergillus spp. [4]
Infections du site opรฉratoire
La quasi-totalitรฉ des infections du site opรฉratoire (ISO) sont acquises avant lโintervention chirurgicale. La contamination peut se faire par la flore endogรจne du patient (peau et muqueuses), ce qui est souvent le cas en chirurgie propre, ou ร partir de la flore prรฉsente au site opรฉratoire lui-mรชme, ce qui est le cas pour les chirurgies de classes II, III ou IV [4] (Annexe 3).
Les ISO se caractรฉrisent par la prรฉsence de pus au niveau de la plaie ou la nรฉcessitรฉ de rรฉouverture par le chirurgien, qu’il y ait ou non prรฉsence de micro-organismes. On les classe en ISO superficielles (peau et tissus sus-aponรฉvrotiques), ISO sous-aponรฉvrotiques et ISO de l’organe ou de lโespace profond manipulรฉ pendant l’intervention. [20]
Les facteurs de risque liรฉs ร l’intervention sont nombreux :
โข Facteurs prรฉopรฉratoires : la durรฉe du sรฉjour prรฉopรฉratoire (6 % de risque pour un sรฉjour d’une journรฉe et 15 % si le sรฉjour dรฉpasse 21 jours); la mauvaise prรฉparation cutanรฉe (le rasage mรฉcanique est associรฉ ร un taux dโinfections du site opรฉratoire plus รฉlevรฉ que la dรฉpilation par tondeuse ou par crรจme). [1, 4]
โข Facteurs per-opรฉratoires : il sโagit du type d’intervention, de la mauvaise prรฉparation cutanรฉe, de la mauvaise qualitรฉ du lavage des mains de l’opรฉrateur, de lโinexpรฉrience de lโopรฉrateur, de la durรฉe de l’intervention qui est lโun des composants de lโindice du National Nosocomial Infection System (NNIS) [20] (Annexe 4), du caractรจre urgent de l’intervention et de la nature hรฉmorragique de la chirurgie ou dโune reprise opรฉratoire [1, 4].
โข Facteurs postopรฉratoires : le risque est liรฉ ici ร la qualitรฉ des soins apportรฉs au site opรฉratoire, mais aussi, indirectement ร lโexistence dโun foyer infectieux ร distance [1, 4].
Les bactรฉries impliquรฉes dans les ISO sont gรฉnรฉralement celles de la flore cutanรฉe et de la muqueuse. Parmi elles, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis et Streptococcus spp sont les plus souvent incriminรฉes dans les infections du site opรฉratoire des chirurgies propres (orthopรฉdie, chirurgie cardiovasculaire, neurochirurgie). La flore endogรจne (bactรฉries anaรฉrobies, les BGN, Enterococcus spp) est impliquรฉe dans les chirurgies contaminรฉes. Les instruments de chirurgie sont parfois contaminรฉs par Pseudomonas spp, Serratia spp et Clostridium spp. [4]
Bactรฉriรฉmies
Le diagnostic de bactรฉriรฉmie est retenu dรจs quโau moins une hรฉmoculture est positive. Cependant pour les bactรฉries suivantes, deux hรฉmocultures positives faites ร des moments diffรฉrents sont exigรฉes : Staphylococcus ร coagulase nรฉgative, Bacillus spp, Micrococcus spp, Corynebacterium spp, Propionibacterium spp. [20] La bactรฉriรฉmie est dite ยซ primaire ยป lorsque la porte d’entrรฉe de la bactรฉrie est inconnue ou lorsqu’elle est associรฉe ร la prรฉsence d’un cathรฉter intra vasculaire. Elle reprรฉsente la majoritรฉ des bactรฉriรฉmies nosocomiales.
La forme ยซ secondaire ยป est une complication dโune infection documentรฉe au niveau d’un autre site anatomique (pneumonie, infection des voies urinaires, infection du site opรฉratoire …) [51].
Le principal facteur de risque est constituรฉ par les dispositifs invasifs. Viennent ensuite lโรขge du malade, son statut immunitaire, la durรฉe de son hospitalisation, etc. Les micro-organismes les plus citรฉs sont les cocci ร Gram positif aรฉrobies. [4]
Infections de cathรฉters vasculaires
L’infection du cathรฉter, principale complication des soins, se dรฉfinit comme la prรฉsence de micro-organismes ร la surface interne et/ou externe du cathรฉter. Cette contamination est souvent multifactorielle et complexe [47]. Bien que plusieurs mรฉcanismes soient possibles, la contamination extra-luminale est la plus frรฉquente. [4]
Le critรจre de diagnostic clinique le plus fiable est la prรฉsence de pus au niveau du site d’insertion du cathรฉter ou de la ยซ tunnellisation ยป du trajet du cathรฉter. De ce fait, trรจs frรฉquemment, le diagnostic d’infection sur cathรฉter est รฉvoquรฉ devant la positivitรฉ d’une hรฉmoculture. Le diagnostic est retenu de faรงon formelle lorsque les germes isolรฉs ร lโhรฉmoculture sont de mรชme nature que ceux que l’on peut isoler localement ou aprรจs culture du cathรฉter. Parfois, le diagnostic est affirmรฉ par le seul fait que tout rentre dans l’ordre aprรจs la seule ablation du cathรฉter. [20]
Le risque dโinfection sur cathรฉter est liรฉ au type de cathรฉter, ร la flore du patient et du personnel soignant et au lieu d’hospitalisation. La qualitรฉ de la pose, les soins d’entretien et la durรฉe d’implantation supรฉrieure ร 72 heures sont autant de risques.
Les cathรฉters veineux centraux sont impliquรฉs dans 90 % des bactรฉriรฉmies liรฉes aux cathรฉters. [47]
Les bactรฉries ร Gram positif sont les plus frรฉquemment impliquรฉes, en particulier les staphylocoques (40 ร 75 %) [ ]. Chez les immunodรฉprimรฉs, on isole en plus Bacillus spp. et Corynebacterium spp. [4]
Cas particulier de la Maternitรฉ et de la Nรฉonatologie
Infections nosocomiales maternelles
Les actes obstรฉtricaux รฉtant des actes chirurgicaux, le rรฉseau Mater Sud-est, considรจre comme IN toute infection survenant dans les 30 jours suivant lโaccouchement [53]. Tous les types dโIN peuvent รชtre retrouvรฉs. Mais les plus frรฉquentes sont les endomรฉtrites, les IU et les ISO. Les infections de cathรฉter et du sein sont plus rarement dรฉcrites. [11]
Endomรฉtrites
Elles reprรฉsentent 50% des IN survenant chez les accouchรฉes. On les retrouve aussi bien aprรจs accouchement par voie basse qu’aprรจs une cรฉsarienne. Les complications sont des bactรฉriรฉmies survenant dans 5% des cas aprรจs accouchement par voie basse et 8 ร 20% aprรจs une cรฉsarienne. Le streptocoque B est la bactรฉrie la plus isolรฉe.
Le diagnostic est รฉtabli sur des critรจres cliniques et les donnรฉes microbiologiques des sรฉcrรฉtions de lโendocol.
Le risque dโendomรฉtrite est, en cas de cรฉsarienne, liรฉ au facteur ยซcรฉsarienne en urgence ยป avec ou sans notion de ยซ premiรจre cรฉsarienne ยป, mais il est souvent masquรฉ par l’administration d’une antibioprophylaxie. En cas dโaccouchement par voie basse, les facteurs de risque sont : accouchement dystocique, travail long, nombre des touchers vaginaux, portage de streptocoques, etc. Pour les deux modes dโaccouchement, les facteurs de risques sont la rupture prolongรฉe des membranes, la primiparitรฉ, lโรขge de la mรจre, lโhyperthermie lors du travail, le niveau socio-รฉconomique faible et le bas niveau d’hygiรจne individuelle. [11, 33, 53]
Infections du site opรฉratoire
Chez la femme cรฉsarisรฉe, lโISO concerne la cicatrice abdominale. Chez la patiente accouchant par voie basse, elle sโapplique ร la suture de l’รฉpisiotomie ou de la dรฉchirure pรฉrinรฉale. Peu de donnรฉes sont disponibles sur les infections d’รฉpisiotomies. Le diagnostic de lโISO repose sur les critรจres cliniques et biologiques prรฉcรฉdemment dรฉcrits.
Les facteurs de risque sont : la rupture prolongรฉe des membranes, lโobรฉsitรฉ, la cรฉsarienne en urgence et la cรฉsarienne itรฉrative, lโanesthรฉsie gรฉnรฉrale, le volume de sang perdu et la pathologie obstรฉtricale. [11, 32]
Infections des voies urinaires
Elles ne prรฉsentent pas de particularitรฉ ร la Maternitรฉ par rapport aux autres services.
Infections nosocomiales chez les nouveau-nรฉs
La preuve du caractรจre nosocomial est quelque fois difficile ร apporter si lโinfection apparaรฎt ร distance de la transmission. [7]
Les infections transmises par la mรจre en ante et per partum (Streptococcus agalactiae, virus de lโhรฉpatite B, virus de la rubรฉole, etc.) sont difficiles ร classer. En effet, on considรจre que si le nouveau-nรฉ a รฉtรฉ contaminรฉ avant sa naissance, lโinfection nโest pas nosocomiale. A contrario si lโon admet que le nouveau-nรฉ, colonisรฉ ร sa naissance, sโinfecte dans une unitรฉ de soins, le caractรจre nosocomial peut รชtre discutรฉ. De maniรจre gรฉnรฉrale, les cliniciens considรจrent que les infections materno-fลtales sont diffรฉrentes de celles nosocomiales et quโelles nโont pas le mรชme mรฉcanisme. [7]
Toutes les IN peuvent se rencontrer. Les plus frรฉquentes sont celles survenant au niveau cutanรฉ et oculaire. D’autres sont classiques comme lโinfection du cordon, du siรจge et les gastro-entรฉrites. [11]
Les facteurs favorisant sont la centralisation des soins aux nouveau-nรฉs dans un seul local et l’insuffisance des techniques de lavage des mains et de dรฉsinfection du matรฉriel entre deux nouveau-nรฉs. En plus, le petit poids de naissance et la prรฉmaturitรฉ influent sur la survenue frรฉquente des infections du cordon [11]. Les laits reconstituรฉs ร la biberonnerie, ร partir de prรฉparations en poudre, se sont rรฉvรฉlรฉs รชtre des vecteurs de gastro-entรฉrites. [46]
Prรฉvention du risque infectieux
La prรฉvention des IN est lโensemble des procรฉdures et moyens mis en ลuvre pour rรฉduire, empรชcher ou rompre le cycle de transmission des agents pathogรจnes. Elle repose sur les mesures dโhygiรจne de base et dโhygiรจne spรฉcifique. Mais aussi sur la prรฉvention de la sรฉlection et de la diffusion des BMR. Les mesures de base sont essentielles. Parmi elles, deux sont primordiales : le lavage des mains et la tenue vestimentaire du personnel soignant. [52]
Mesures gรฉnรฉrales
Six procรฉdures sont prรฉconisรฉes : lavage des mains, port vestimentaire, traitement des instruments rรฉutilisables, entretien des locaux, รฉlimination des dรฉchets et enfin circulation et standardisation des activitรฉs.
Lavage des mains
Cโest de loin la premiรจre mesure, car la trรจs grande majoritรฉ des agents infectieux nosocomiaux sont transmis par voie manu portรฉe. Lโobjectif est lโรฉlimination des matiรจres organiques et autres dรฉpรดts et la rรฉduction de la flore microbienne cutanรฉe. Trois types de lavages des mains sont dรฉcrits : Le lavage simple, le lavage antiseptique et le lavage chirurgical. [19, 31, 52]
Lavage simple des mains
Il est rรฉalisรฉ pour les soins courants ร l’hรดpital ou en ambulatoire et lors d’un contact avec des patients sans risques infectieux รฉlevรฉs en considรฉrant qu’ร l’hรดpital, tout geste est potentiellement contaminant. Ce type de lavage est conseillรฉ avant le dรฉbut du travail, aprรจs avoir manipulรฉ des objets souillรฉs et aprรจs le retrait des bijoux et des gants. [19, 31, 52]
Il faut utiliser de lโeau propre pour se mouiller les mains jusquโaux poignets ; ensuite on frotte avec un morceau de savon ordinaire ou quelques gouttes dโune solution moussante ; puis les mains sont massรฉes pendant 15 ร 30 secondes au moins, en insistant sur les espaces interdigitaux, le pourtour des ongles et le rebord des mains ; enfin les mains sont rincรฉes abondamment puis sรฉchรฉes ร lโair libre ou par tapotement ร lโaide dโun papier mouchoir ou dโune serviette propre. Si on utilise un robinet, il faut le refermer ร lโaide du mouchoir avant de le jeter (ne pas toucher le robinet avec les mains propres afin de ne pas les contaminer ร nouveau). [52]
Lavage antiseptique des mains
Il est pratiquรฉ avant la rรฉalisation de gestes invasifs tels la pose d’une sonde urinaire, la prise d’une voie veineuse. On lโeffectue comme le lavage simple des mains, sauf qu’il faut utiliser un savon (ou une solution moussante) antiseptique et se brosser les ongles. [19, 31, 52]
Lavage chirurgical des mains
Sa pratique doit prรฉcรฉder tout acte nรฉcessitant une asepsie rigoureuse telle qu’une intervention chirurgicale, la pose d’un cathรฉter central. On procรจde comme le lavage antiseptique des mains sauf que le mouillage et le lavage proprement dits doivent s’รฉtendre jusqu’aux avant-bras, les mains toujours plus hautes que le coude. [19, 31, 52]
Port des barriรจres
La tenue vestimentaire du personnel soignant est รฉgalement trรจs importante. Elle comporte une blouse (propre, stรฉrile ou non), une sur-blouse, des cheveux courts ou attachรฉs ou revรชtus dโune calotte et un masque dans certains cas. Les ongles doivent รชtre coupรฉs courts et sans vernis. [52]
Gants
Ceux utilisรฉs lors des interventions chirurgicales doivent รชtre stรฉriles. Pour tout contact avec les muqueuses ou la peau prรฉsentant une solution de continuitรฉ, il faut mettre des gants d’examen ร usage unique.
Quant aux gants de nettoyage ou de mรฉnage, on sโen sert pour la manipulation du matรฉriel souillรฉ par le sang ou les liquides biologiques, le nettoyage des locaux, du linge souillรฉ et lโรฉlimination des dรฉchets. [52]
Autres barriรจres de protection
On peut citer la blouse (65% de polyester et 35% de coton) les lunettes, le bonnet, le masque le tablier et les bottes. [52]
Traitement des instruments rรฉutilisables
Les procรฉdures usuelles sont la dรฉcontamination, le nettoyage, la dรฉsinfection, la stรฉrilisation ou ร dรฉfaut la dรฉsinfection ร haut niveau.
Dรฉcontamination
C’est la premiรจre รฉtape dans le traitement des instruments et autres articles souillรฉs. Immรฉdiatement aprรจs utilisation, le matรฉriel est trempรฉ pendant 10 minutes dans une solution de chlore ร 0,5 %, puis rincรฉ ร l’eau froide. Les surfaces qui ont รฉtรฉ en contact avec les liquides organiques doivent รฉgalement รชtre dรฉcontaminรฉes. Le rythme de la dรฉcontamination est quotidien. [52]
Nettoyage
Il fait suite ร la dรฉcontamination et rรฉduit de faรงon efficace le nombre de micro-organismes. Les instruments et matรฉriel souillรฉs sont brossรฉs dans de l’eau savonneuse et aprรจs doivent รชtre rincรฉs ร l’eau propre. [52]
Stรฉrilisation
Elle reprรฉsente la derniรจre รฉtape du traitement des instruments. Elle assure la destruction de tous les micro-organismes y compris les endospores bactรฉriennes. Les instruments emballรฉs ou non sont stรฉrilisรฉs soit ร la vapeur (autoclavage : 121ยฐC pendant 20-30 minutes), soit ร la chaleur sรจche (four pasteur, poupinel : 170ยฐC pendant 1 heure). La stรฉrilisation chimique ou ยซ stรฉrilisation ร froid ยป est utilisรฉe lorsque la stรฉrilisation par la vapeur ou la chaleur nโest pas disponible ou ne peut รชtre utilisรฉe car il existe un risque d’abรฎmer le matรฉriel (endoscopes). Les instruments sont trempรฉs dans un produit chimique pendant 8 ร 10 heures (glutaraldรฉhyde) ou pendant 24 heures (formaldรฉhyde ร 8 %). [52]
Dรฉsinfection ร haut niveau
Cette action est rรฉalisรฉe lorsque quโaucun procรฉdรฉ de stรฉrilisation nโest utilisable ou disponible. On procรจde soit par รฉbullition, soit par emploi de produits chimiques (chlore ร 0,1%, formaldรฉhyde ร 8%). [52]
Entretien des locaux
Le nettoyage et la dรฉsinfection devront รชtre quotidiens. Leur frรฉquence est augmentรฉe pour certains locaux comme les blocs opรฉratoires. Les tรขches dรฉvolues ร chacun seront clairement dรฉcrites et l’รฉtablissement doit rรฉdiger des protocoles de dรฉsinfection et de nettoyage. [52]
Elimination des dรฉchets
Les principales รฉtapes sont : la collecte des dรฉchets (identification et triage) et leur conditionnement ; lโentreposage dans un lieu appropriรฉ, le transport et lโรฉlimination. [52]
Circulation et standardisation des activitรฉs
Les services doivent รชtre sรฉparรฉs en ยซ zones souillรฉes ยป et ยซ zones propres ยป, depuis le plan de construction de lโรฉtablissement de santรฉ. Le nombre de personnes autorisรฉes dans certains endroits oรน se dรฉroulent des ยซ activitรฉs propres ยป (salles rรฉservรฉes, salles de chirurgie, dโentretien) doit รชtre limitรฉ. Il faut assurer une sensibilisation des prestataires de soins, des patients, des visiteurs et des fournisseurs. [31, 52]
Mesures spรฉcifiques
Prรฉvention des infections des voies urinaires
Les indications et la durรฉe du sondage seront limitรฉes au strict minimum. Il faut prรฉfรฉrer le ยซ sondage vรฉsical clos ยป ร la dรฉconnexion. Le protocole validรฉ des techniques de sondage vรฉsical doit รชtre respectรฉ et le personnel formรฉ ร ce protocole. Une surveillance รฉpidรฉmiologique doit รชtre mise en place. Lโantibioprophylaxie obรฉira aux rรจgles du consensus en cas de chirurgie urologique ou de gestes endoscopiques. [20, 4, 42]
Prรฉvention des pneumopathies
Le respect des rรจgles d’hygiรจne ainsi que les mesures de surveillance trรจs strictes des malades ร risque, sont les plus efficaces. Les modalitรฉs d’alimentation, le type d’intubation, les mรฉthodes d’aspiration, sont autant de facteurs de risque encore en รฉvaluation.
Chez le patient opรฉrรฉ, la prรฉvention de la pneumopathie nosocomiale passe par une kinรฉsithรฉrapie prรฉ- et post opรฉratoire et un lever prรฉcoce. [4]
Prรฉvention des infections du site opรฉratoire
Il sโagit dโabord de rรฉduire la durรฉe du sรฉjour prรฉopรฉratoire, de traiter les infections intercurrentes. Les mesures dโasepsie et dโhygiรจne rรฉglementaires concernant les pรฉriodes prรฉ, per et postopรฉratoire doivent รชtre scrupuleusement respectรฉes [20]. La surveillance รฉpidรฉmiologique avec rรฉtro information aux chirurgiens permet une rรฉduction de 30 ร 40 % des ISO. [4]
Prรฉvention des infections sur cathรฉter
La pose du cathรฉter doit รชtre faite par un opรฉrateur entraรฎnรฉ et dans des conditions d’asepsie chirurgicale. La surveillance sera quotidienne. [20]
Le changement des cathรฉters veineux pรฉriphรฉriques sera systรฉmatique (toutes les 48 ร 72 heures), ou impรฉratif en cas de phlรฉbite ou de suspicion clinique d’infection. [4]
Prรฉvention des endomรฉtrites
Les mesures de prรฉvention des endomรฉtrites reposent sur l’antibioprophylaxie [48]. D’autres moyens de prophylaxie reposent sur la connaissance des facteurs de risque, lโasepsie chirurgicale de tous les gestes pratiquรฉs aprรจs la rupture des membranes et le port de barriรจres. [49]
Contrรดle des bactรฉries multirรฉsistantes
La maรฎtrise des BMR comporte deux axes : l’interruption de la transmission croisรฉe et le bon usage des antibiotiques. [4].
Lavage antiseptique des mains
Le lavage antiseptique des mains (chlorhexidine, polyvidone iodรฉe) rรฉduit la transmission manu portรฉe ; il constitue la recommandation de base. Il faut prรฉconiser en plus le port de gants non stรฉriles, ร usage unique, pour tout contact avec le malade ou son environnement proche. On doit disposer dans chaque chambre, d’un lavabo รฉquipรฉ de distributeur de savon et d’essuie-mains ร usage unique. [19, 27, 52]
Isolement des malades
Les mesures d’isolement s’appliquent ร tout le personnel soignant (mรฉdical et paramรฉdical) et aux visiteurs. Les recommandations d’isolement doivent รชtre simples et applicables. Tous les malades hospitalisรฉs en rรฉanimation doivent bรฉnรฉficier d’un ยซ isolement technique standard ยป. Il doit รชtre appliquรฉ quels que soient la structure architecturale, les moyens matรฉriels disponibles et le type de patient (colonisรฉ/infectรฉ ou non). Tout malade suspectรฉ dโรชtre colonisรฉ ou infectรฉ par une BMR, ร l’entrรฉe en Rรฉanimation, doit bรฉnรฉficier d’un ยซ isolement spรฉcifique ยป qui comporte [4, 10, 20, 31] :
โข lโisolement gรฉographique avec chambre individuelle
Il est indispensable chez les malades fortement dissรฉminateurs de BMR et peut imposer la fermeture des chambres communes. Les allรฉes et venues dans la chambre doivent รชtre limitรฉes au maximum ;
โข les mesures techniques spรฉcifiques
Le port de tablier ร usage unique limite la contamination des tenues de travail. Pour les soins rรฉalisรฉs chez des malades fortement dissรฉminateurs de BMR ร partir des voies aรฉriennes supรฉrieures, le port de masque est indispensable et le port de lunettes de protection est recommandรฉ ;
โข le dรฉpistage microbiologique
Dรจs l’admission en Rรฉanimation : un รฉcouvillonnage du nez, รฉventuellement du pรฉrinรฉe, est prรฉconisรฉ pour le dรฉpistage de SARM, un รฉcouvillonnage rectal pour les EB-BLSE. La rรฉpรฉtition hebdomadaire des prรฉlรจvements doit รชtre systรฉmatique pour ces deux bactรฉries, optionnelle pour les autres BMR en fonction du type de malade traitรฉ et de la situation รฉpidรฉmiologique du service ;
โข La signalisation systรฉmatique
Elle doit รชtre respectueuse du patient qui doit pouvoir รชtre aisรฉment reconnu par l’ensemble du personnel du service, garantissant ainsi la continuitรฉ des mesures d’isolement. [4]
En cas d’รฉpidรฉmie, les sources, les rรฉservoirs secondaires et les voies de transmission doivent รชtre identifiรฉs par des prรฉlรจvements complรฉmentaires, incluant environnement et/ou personnel en fonction des bactรฉries en cause. Le typage molรฉculaire de la ou des souches concernรฉes doit รชtre entrepris. En cas de non maรฎtrise d’une รฉpidรฉmie, l’affectation d’un personnel spรฉcifique aux patients infectรฉs peut รชtre proposรฉe. Dans les cas extrรชmes, le service sera fermรฉ. A la sortie de la Rรฉanimation, le patient encore porteur de BMR fait l’objet d’une signalisation systรฉmatique. [20]
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. Gรฉnรฉralitรฉs sur les infections nosocomiales
1.1.Historique
1.2.Evolution de la notion dโinfection nosocomiale
1.3.Epidรฉmiologie
1.4.Facteurs de risque
1.4.1. Facteurs de risque intrinsรจques
1.4.2. Facteurs extrinsรจques
1.4.2.1. Actes et dispositifs invasifs
1.4.2.2. Facteurs de risque liรฉs ร lโhรดpital
1.4.2.3. Antibioprophylaxie
1.5.Agents infectieux
1.5.1. Bactรฉries
1.5.2. Virus
1.5.3. Champignons et parasites
2. Principales infections nosocomiales
2.1.Situation gรฉnรฉrale
2.1.1. Infections des voies urinaires
2.1.2. Pneumopathie
2.1.3. Infections du site opรฉratoire
2.1.4. Bactรฉriรฉmies
2.1.5. Infections de cathรฉters vasculaires
2.2.Cas particulier de la Maternitรฉ et de la Nรฉonatologie
2.2.1. Infections nosocomiales maternelles
2.2.1.1. Endomรฉtrites
2.2.1.2. Infections du site opรฉratoire
2.2.1.3. Infections des voies urinaires
2.2.2. Infections nosocomiales chez les nouveau-nรฉs
3.1.Mesures gรฉnรฉrales
3.1.1. Lavage des mains
3.1.1.1. Lavage simple des mains
3.1.1.2. Lavage antiseptique des mains
3.1.1.3. Lavage chirurgical des mains
3.1.2. Port des barriรจres
3.1.2.1. Gants
3.1.2.2. Autres barriรจres de protection
3.1.3. Traitement des instruments rรฉutilisables
3.1.3.1. Dรฉcontamination
3.1.3.2. Nettoyage
3.1.3.3. Stรฉrilisation
3.1.3.4. Dรฉsinfection ร haut niveau
3.1.4. Entretien des locaux
3.1.5. Elimination des dรฉchets
3.1.6. Circulation et standardisation des activitรฉs
3.2.Mesures spรฉcifiques
3.2.1. Prรฉvention des infections des voies urinaires
3.2.2. Prรฉvention des pneumopathies
3.2.3. Prรฉvention des infections du site opรฉratoire
3.2.4. Prรฉvention des infections sur cathรฉter
3.2.5. Prรฉvention des endomรฉtrites
3.3. Contrรดle des bactรฉries multi rรฉsistantes
3.3.1. Interruption de la transmission
3.3.1.1. Lavage antiseptique des mains
3.3.1.2. Isolement des malades
3.3.2. Utilisation des antibiotiques
4. Surveillance des infections nosocomiales
4.1.Objectifs de la surveillance
4.2.Identification des infections nosocomiales
4.2.2. Donnรฉes du laboratoire
4.3.Calcul des taux dโinfections
4.3.1. Taux de prรฉvalence
4.3.2. Taux d’incidence
4.3.3. Taux d’attaque
4.4.Surveillance selon le type dโinfections
4.4.1. Infections des voies urinaires
4.4.2. Infections du site opรฉratoire
4.4.3. Autres infections nosocomiales
4.5.Rรฉsistance bactรฉrienne aux antibiotiques
SECONDE PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
1. Cadre et Pรฉriode de lโรฉtude
1.1.Cadre de lโรฉtude
1.1.1. Organigramme gรฉnรฉral
1.1.2. Dรฉpartements effectuant la surveillance
1.1.2.1. Dรฉpartement ยซ Hygiรจne et qualitรฉ ยป
1.1.2.2. Dรฉpartement ยซ Information hospitaliรจre ยป
1.1.3. Dรฉpartement ยซ Mรจre-Enfant ยป
1.1.3.1. Maternitรฉ
1.1.3.2. Nรฉonatologie
1.2.Pรฉriode de lโรฉtude
2. Matรฉriel et Mรฉthodes de lโรฉtude
2.1.Matรฉriel de lโรฉtude
2.2.Collecte des donnรฉes
2.2.1. Prรฉparation de lโenquรชte
2.2.2. Dรฉroulement de lโenquรชte
2.2.2.1. Choix des patients
2.2.2.2. Rรฉalisation de lโenquรชte
2.3.Traitement et analyses des donnรฉes collectรฉes
2.4.3. Rรฉsultats
3.1.Rรฉsultats de la maternitรฉ
3.1.1. Caractรฉristiques des accouchรฉes
3.1.1.1. Age
3.1.1.2. Mode dโaccouchement
3.1.1.3. Durรฉe du sรฉjour
3.1.2. Description des facteurs de risque
3.1.2.1. Etat gรฉnรฉral
3.1.2.2. Actes et dispositifs invasifs
3.1.2.3. Traitement anti infectieux administrรฉ
3.1.3. Prรฉvalence des infections nosocomiales
3.2.Rรฉsultats ร lโunitรฉ de nรฉonatologie
3.2.1. Caractรฉristiques des nouveau-nรฉs
3.2.2. Description des facteurs de risque
3.2.2.1. Etat gรฉnรฉral
3.2.2.2. Actes et dispositifs invasifs
3.2.2.3. Traitement anti infectieux administrรฉ
3.2.3. Prรฉvalence des infections nosocomiales
3.2.3.1. Caractรฉristiques des nouveau-nรฉs
3.2.3.2. Sites dโinfections nosocomiales
3.2.3.3. Facteurs de risque
3.2.3.4. Donnรฉes microbiologiques
3.2.3.5. Traitement anti infectieux administrรฉ
4. Discussion
5. Recommandations
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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