Soutenance mémoire
Les diabètes secondaires
Le diabète secondaire est défini par un trouble de la glycorégulation secondaire à un processus pathologique ou à un traitement.
a. Les maladies du pancréas exocrine : diabète pancréatique Le diabète pancréatique est caractérisé par l’atteinte simultanée des fonctions pancréatiques endocrine et exocrine. L’insuffisance pancréatique exocrine provoque des anomalies de la digestion responsable d’une stéatorrhée et d’une créatorrhée. L’altération de la fonction endocrine est globale avec une carence conjointe d’insuline et de glucagon, qui expose à une instabilité glycémique avec des hypoglycémies sévères et fréquentes. Les étiologies principales sont les pancréatites chroniques dont la pancréatite alcoolique, les diabètes post-pancréatectomie, le cancer du pancréas, la mucoviscidose et l’hémochromatose.
b. Le diabète des endocrinopathies : Les altérations de la glycorégulation peuvent être la conséquence d’un excès de sécrétion hormonale et sont habituellement réversibles après le traitement spécifique de l’endocrinopathie14. Les principales pathologies endocrines sont l’hypersécrétion d’hormone de croissance (acromégalie), l’hypercorticisme endogène, l’hyperminéralocorticisme (adénome de Conn, hyperplasie bilatérale des surrénales), l’hypersécrétion de catécholamines (phéochromocytome), et l’hyperthyroïdie.
c. Les diabètes iatrogènes : De nombreux médicaments ont été impliqués dans la survenue de troubles du métabolisme du glucose, et particulièrement d’un diabète. On peut citer, les corticoïdes, les antirétroviraux, les neuroleptiques, les diurétiques, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et les inhibiteurs calciques.
Les diabètes d’origine génétique
Les diabètes monogéniques représentent 1 à 2 % des diabètes. Ils constituent un groupe de pathologies très hétérogènes. Ils comptent les diabètes dits MODY (Maturity onset diabetes of the young) et le diabète mitochondrial. Les MODY sont des pathologies génétiques dont l’expression phénotypique varie en fonction du gène atteint :
– La forme la plus fréquente est le MODY 3 en lien avec la mutation hétérozygote du gène Hépatocyte Nuclear Factor 1 alpha (HNF 1α) du chromosome 12.
– Le MODY 2 est lié à une mutation hétérozygote du gène de la glucokinase qui modifie le glucose sensor de la cellule β-pancréatique. Le diabète est au premier plan, le niveau d’hyperglycémie est modéré, asymptomatique et stable, de découverte fortuite.
– Dans le MODY 1, les sujets porteurs d’une mutation d’HNF-4α sur le chromosome 20, sont souvent macrosomes à la naissance en raison d’un hyperinsulinisme, responsable d’hypoglycémies néonatales.
– Le MODY 5 s’intègre dans un syndrome complexe par mutation ou délétion hétérozygote du gène HNF1B. Le diabète est associé à une atteinte rénale (anomalies morphologiques, kystes rénaux, dilatation des cavités pyélocalicielles, dysplasie rénale multikystique de découverte anténatale). Le diabète mitochondrial est une pathologie caractérisée par l’association au diabète, d’une surdité de perception présente dans 90% des cas et une dystrophie maculaire réticulée présente dans 80% des cas. La dystrophie maculaire réticulée a une grande valeur diagnostique (spécificité de 100%). Ce tableau clinique suggère une mutation ponctuelle de l’ADN mitochondrial.Le phénotype du diabète est variable. D’emblée insulinodépendant dans moins de 20% des cas, il peut être révélé par une cétoacidose. Le plus souvent, il est non insulinodépendant au début, et évolue vers l’insulinorequérance en une dizaine d’années. De nombreuses autres atteintes peuvent compléter ce tableau : myopathie et cardiomyopathie, atteinte rénale spécifique, manifestations neurologiques et psychiatriques, etc.
Le métabolisme des corps cétoniques
Dans certaines conditions (hypoxie, jeun, …) le foie transforme les acides gras en corps cétoniques qui sont une source additionnelle d’énergie pour tous les tissus, y compris le cerveau. L’oxydation des acides gras, source majeure d’énergie, est une voie métabolique importante pour l’homéostasie énergétique de la cellule (hépatocyte, cardiomyocyte, cellule musculaire squelettique), notamment en période de jeûne. L’oxydation des acides gras aboutit à la formation d’acétyl-CoA . L’acétyl-CoA, produit de la glycolyse anaérobie, est formé dans la matrice des mitochondries hépatiques. Il est oxydé dans le cycle de Krebs pour produire de l’énergie ou il est exporté vers le cytosol pour la synthèse de novo des acides gras et du cholestérol.Lorsqu’il est produit en excès, l’acétyl-CoA est converti via la cétogenèse en substrats énergétiques immédiatement exportables et oxydables (via la cétolyse) par les tissus extra-hépatiques : les corps cétoniques. Les corps cétoniques incluent l’acétoacétate et son produit de dégradation spontanée l’acétone et le β-hydroxybutyrate. La cétogenèse est stimulée par le glucagon, les catécholamines et le cortisol. A l’inverse, elle est inhibée par l’insuline qui via l’activation de la lipogenèse, inhibe la cétogenèse. La cétogenèse est stimulée par le glucagon, les catécholamines et le cortisol. A l’inverse, elle est inhibée par l’insuline qui via l’activation de la lipogenèse, inhibe la cétogenèse. La cétogenèse s’articule essentiellement sur la β-oxydation mitochondriale hépatique des acides gras. Deux molécules d’acétyl-CoA formées par β-oxydation sont condensées par l’acétoacétyl-CoA thiolase qui produit l’acétoacétyl-CoA tout en libérant le CoASH sous sa forme libre. L’acétoacétyl-CoA se condense alors avec une troisième molécule d’acétyl-CoA pour former le 3-hydroxy, 3’méthyl-glutaryl-CoA(HMG-CoA) et libérer du coenzyme A sous l’action de l’HMG-CoA synthase.
Réhydratation
La correction de la déshydratation extra puis intracellulaire est la première étape. Le soluté de choix initial est le sérum salé à 0,9% au rythme initial de 1 à 1,5 L/24h (15-20ml/kg/h)39,45. En parallèle l’insulinothérapie intraveineuse en continue doit être débutée. Lorsque la glycémie baisse et devient inférieure à 200mg/l (11mmmol/l), il est de règle d’ajouter une perfusion de glucose à 5% au rythme de 2 à 4 litres/24h et une perfusion de glucosé à 10% en Y39,45. Cela permet de maintenir des débits élevés de perfusion d’insuline tant que les corps cétoniques sont détectables et d’éviter les hypoglycémies. Un monitorage hémodynamique adéquat doit permettre d’éviter la surcharge volémique. La supplémentation potassique doit être adaptée à la kaliémie initiale et tenir compte du transfert intracellulaire du potassium consécutif à la mise en place de l’insulinothérapie. La réalisation systématique d’un électrocardiogramme est indispensable afin de rechercher des anomalies potentiellement révélatrices de dyskaliémie.
Fréquence de la cétose sévère et de la cétoacidose dans la population
Sur un an, on estime la fréquence des épisodes de décompensation cétosique sévère nécessitant une hospitalisation en Endocrinologie-Diabétologie à 66% et celle de cétoacidose de 70% pour le seul CHU de Pointe-à-Pitre. Parmi les patients hospitalisés en Endocrinologie-Diabétologie, la cétoacidose concernait 52 sujets (25,87%) contre 149 (74,13%)cas de cétose sévère. Seul le premier épisode a été colligé lorsque les sujets avait présenté plusieurs décompensations dans l’année.
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Table des matières
INTRODUCTION
I. Données épidémiologiques
1. Définition, critères diagnostiques et classification du diabète
1.1. Définition du diabète
1.2. Critères diagnostiques du diabète
1.3. Classification des diabètes
1.3.1. Le diabète de type 1
1.3.2. Le diabète de type 2
1.3.3 Les diabètes secondaires
1.3.3. Autres diabètes
2. Le diabète, un problème majeur de santé publique à l’échelon mondial
2.1. Epidémiologie du diabète dans le Monde, en France et en Guadeloupe
2.2. Prévalence des complications chroniques du diabète
2.2.1. Les complications microangiopathiques
2.2.2. Les complications macroangiopathiques
2.1.1. Lésions du pied chez le sujet diabétique
2.3. Coûts financiers liés au diabète et à ses complications
3. Épidémiologie de la cétoacidose
3.1. Mortalité et morbidité
3.2. Coûts financiers
II. Physiopathologie de la cétoacidose diabétique
1. Définition
2. Rappels de physiologie
2.1. Le métabolisme énergétique en situation physiologique
2.2. Régulation hormonale physiologique du métabolisme énergétique
2.2.1. Action de l’insuline
2.2.2. Actions des hormones de contre-régulation
2.2. Le métabolisme des corps cétoniques
2.3. Réponse physiologique de l’organisme à un stress biologique
3. Physiopathologie de la cétoacidose diabétique
III. Diagnostic de la cétoacidose
1. Manifestations cliniques
2. Diagnostic positif
2.1. Critères biologiques
2.2. Dosage des corps cétoniques
2.3. Évaluation des facteurs de gravité
3. Facteurs précipitants de la cétoacidose
IV. Prise en charge thérapeutique
1. Principes généraux
1.1. Réhydratation
1.2. Insulinothérapie
1.3. Prise en charge de la pathologie causale
2. Surveillance du traitement
PATIENTS ET METHODES
I. Méthodologie de l’étude
1. Format de l’étude
2. Définition de la population
2.1. Critères d’inclusion
2.2. Critères d’exclusion
3. Recueil de données
II. Analyses des données
RESULTATS
I. Description de la population étudiée
1. Caractéristiques clinico-biologiques de la population
2. Description des facteurs précipitants
3. Durée des séjours
II. Fréquence de la cétose et de la cétoacidose dans la population
III. Comparaison des caractéristiques des sujets diabétiques de type 2 faisant une cétose au sujets diabétiques de type 2 en cétoacidose
IV. Identification des facteurs prédictifs de cétose et de cétoacidose chez le sujet diabétique
1. Facteurs prédictifs de cétoacidose chez le DT1
2. Facteurs prédictifs de cétoacidose chez le DT2
3. Facteurs prédictifs de la cétose chez le DT2
DISCUSSION
I. Profil des patients hospitalisés pour cétose ou cétoacidose au Centre Hospitalier de Pointe-à-Pitre
II. Comparaison entre les décompensations cétosiques et cétoacidosiques chez le patient diabétique de type 2
III. Facteurs prédictifs de décompensation cétosique ou cétoacidosique chez les patients DT1 et DT2
IV. Limites de l’étude
CONCLUSION
GLOSSAIRE
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