Identification des dynamiques et des formes de travail collectif en groupe d’exercice coordonné

La loi HPST : un nouveau cadre d’organisation des soins de premier recours

Les soins de santé primaires (« primary (health) care ») répondent à un objectif de justice sociale. Ils ont été définis par l’Organisation mondiale de la santé à Alma Ata en 1978 et doivent garantir à tous un accès égal aux soins.
C’en en 2009 qu’en France, la loi Hôpital Patients Santé et Territoires (HPST) a donné une définition des soins de premiers recours dans son titre II : « Accès de tous à des soins de qualité » .
Les soins de premier recours comprennent :
La prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des patients ; La dispensation et l’administration des médicaments, produits et dispositifs médicaux ainsi que le conseil pharmaceutique; L’orientation dans le système de soins et le secteur médico-social; L’éducation pour la santé.
Le secteur des soins ambulatoire est actuellement confronté à des évolutions importantes de l’offre ainsi que de la demande de soins.
Dans le but de répondre au manque de professionnels de santé médicaux et paramédicaux sur certains territoires et développer de nouvelles offres de soins de proximité pour les patients la loi HSPT privilégie une nouvelle organisation territoriale des soins de premiers recours. Les regroupements des professionnels de santé dans les Pôles ou Maisons de santé sont une des réponses à ces problématiques.
Cette loi conforte ainsi les maisons et pôles de santé mises en place à titre expérimental depuis le Loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 du 19 décembre 2007.

Les patients multi morbides

Un groupe de chercheurs universitaires sous l’égide de l’EGPRN (European General Practicioners research Network) a effectué une revue systématique de la littérature de spécialité. Ils ont retrouvé 132 définitions avec 1631 critères de définition. Après un codage sélectif onze thèmes principaux se démarquèrent et intégrèrent les 132 définitions. Une nouvelle définition exhaustive fut proposée, traduite en français par une méthode de consensus Delphi.
« La multi morbidité est définie comme toute combinaison d’une maladie chronique avec au moins : une autre maladie (aiguë ou chronique) ou un facteur biopsychosocial (associé ou non) ou un facteur de risque somatique. Les effets de la multi morbidité peuvent être modifiés par : tout facteur biopsychosocial, tout facteur de risque somatique, le réseau social, le poids des maladies, la consommation de soins de santé et les stratégies adaptatives du patient. La multi morbidité peut modifier les résultats de santé et mener à une augmentation du handicap ou à une diminution de la qualité de vie ou à la fragilité ».
Les patients multi morbides sont de plus en plus nombreux. Souvent âgés, ils présentent un risque accru d’hospitalisation, de dégradation de leur qualité de vie ou de non-adhérence au traitement. Leur prise en charge ne peut s’envisager simplement comme la somme des recommandations disponibles pour chacune des maladies prises isolément.

Les maisons et pôles de santé

Les professionnels de soins primaires vivaient depuis une dizaine d’années une transformation de leurs conditions d’exercice du fait des difficultés posées par le vieillissement de la population française et l’accroissement de la prévalence de maladies chroniques et des poly pathologies.
Un mouvement de regroupement pluri professionnel émergeait depuis plusieurs années dans la pratique libérale. De longue date, en France, des professionnels libéraux et des institutions ou des collectivités locales ont cherché à regrouper les professionnels pour rompre l’isolement, mutualiser des moyens et répondre à un problème d’accès aux soins.
Les maisons de santé ont été définies par l’article L.6323-3 du code de Santé Publique et depuis la loi dite Fourcade du 10 août 2011 qui modifie la loi HPST, la maison de santé est considérée comme une «personne morale».
« La maison de santé est une personne morale constituée entre des professionnels médicaux, auxiliaires médicaux ou pharmaciens », Les professionnels de santé exerçant en leur sein doivent élaborer un projet de santé attestant de leur exercice coordonné .
Les maisons de santé sont appelées à conclure avec l’agence régionale de santé un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens préalablement à tout versement d’une aide financière par l’agence.
Un pôle de santé est quant à lui constitué, comme défini par la loi, « entre des professionnels de santé, le cas échéant de maisons de santé, de centres de santé, d’établissements de santé, d’établissement et de services médico-sociaux, des groupements de coopération sanitaires et des groupements de coopération sociale et médicosociale ».
Selon l’HAS, en 2007, une maison de santé, un pôle de santé ou un centre de santé rassemble, dans un secteur donné, plusieurs professionnels des soins de santé primaire, dont des médecins, unis par une charte, un projet et des objectifs opérationnels concernant la santé des patients.
Enfin, dans le texte de l’accord conventionnel interprofessionnel les maisons de santé pluri-professionnelles sont considérées comme des structures (mono ou multi sites) constituées en sociétés dont le statut juridique permet de percevoir des rémunérations de l’Assurance Maladie en leur nom propre.

Les expérimentations de nouveaux modes de rémunérations

Les maisons et pôles de santé pluri professionnelles avaient notamment pour finalité d’assurer une pérennité d’accès aux soins, d’améliorer la coopération entre professionnels de santé pour une prise en charge globale du patient et de développer de nouvelles actions de santé publique.
Les professionnels de santé tendent à se regrouper pour améliorer la coopération entre les différents professionnels, améliorer la prise en charge globale des patients et réduire les charges des cabinets. Or la rémunération des professionnels de santé reposait principalement sur le paiement à l’acte pour tout type de soins. Ce système de paiement à l’acte ne permettait pas la valorisation de ces actions de santé publique menées en coopération interprofessionnelle et ainsi ne favorisait pas la prise en charge globale du patient mais plutôt une prise en charge segmentée pour effectuer le plus d’actes possibles. Le travail en dehors des heures de consultation (travail de coordination, tâches administratives) n’était ainsi pas rémunéré. Trouver des nouveaux modes de rémunération est donc devenu une nécessité pour assumer ces nouvelles modalités d’exercice. La loi de financement de la sécurité sociale de 2008 a ouvert la possibilité d’expérimenter de nouveaux modes de rémunération, alternatifs au paiement à l’acte. Ce projet, piloté par les Agences régionales de santé avait une durée de 5 ans et visait à trouver une mixité des formes de paiements (à l’acte et au forfait). Des appels à candidature ont été réalisés sur cette période dans toutes les régions. Les établissements de santé devaient respecter un cahier des charges précis : Assurer des missions de dépistage ; Limiter la fréquence de certains suivis ; Suivre les indicateurs de santé publique.

L’accord conventionnel interprofessionnel

Fin 2009 18 équipes en France ont bénéficié de ces NMR, 150 de plus en 2010 et 160 autres fin 2014 soit 328 au total.  L’expérimentation était reconduite chaque année via la loi de financement de la sécurité sociale. Cette solution n’étant pas pérenne, le ministère de la Santé a donc décidé que les NMR devaient rentrer dans la convention médicale. Une négociation conventionnelle pluri professionnelle a ainsi été menée pendant 6 mois sans aboutir à une décision. C’est pourquoi un règlement arbitral a été mis en place dans un texte paru au Journal Officiel le 23 février 2015.
Le principe du règlement arbitral est qu’il statue sur une décision jusqu’à ce que celle-ci soit pleinement intégrée dans la convention et au plus tard dans les 5 ans. Un accord conventionnel interprofessionnel a été conclu le 20 avril 2017 et publié au Journal Officiel le 5 aout 2017 .
Cette rémunération s’applique aux structures pluridisciplinaires, pôles ou maisons de santé, suivant des objectifs définis conjointement entre la structure, l’agence régionale de santé et la caisse nationale d’assurance maladie.
Afin de déclencher cette rémunération, les structures pluri professionnelles, constitués sous forme de sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires doivent s’engager sur 3 axes, chacun comprenant des engagements «socle» dont certains sont définis comme des prérequis au déclenchement de la rémunération et des engagements «optionnels» dont une partie peut être modulable au niveau local.

Table des matières

1 INTRODUCTION
1.1 LA LOI HPST : UN NOUVEAU CADRE D’ORGANISATION DES SOINS DE PREMIER RECOURS
1.2 LES PATIENTS MULTI MORBIDES
1.3 LES MAISONS ET POLES DE SANTE
1.4 LES EXPERIMENTATIONS DE NOUVEAUX MODES DE REMUNERATIONS
1.5 L’ACCORD CONVENTIONNEL INTERPROFESSIONNEL
1.6 LA SISA : SOCIETE INTERPROFESSIONNELLE DE SOINS AMBULATOIRES
1.7 ÉTUDE QUALSOPRIM
1.8 HYPOTHESE ET OBJECTIFS
2 MATERIEL ET METHODES 
2.1 RECRUTEMENT
2.2 RECUEIL DES DONNEES
2.3 TRAMES D’ENTRETIENS
2.4 ANALYSE DES DONNEES
3 RESULTATS
3.1 GENERALITES
3.2 DESCRIPTION DU POLE SANTE UNIVERSITAIRE DE LANMEUR
3.3 DYNAMIQUES DU PROCESSUS DE REGROUPEMENT
3.4 FACTEURS FACILITANTS L’EXERCICE COORDONNE AU SEIN DU PSU DE LANMEUR
3.5 ACTIONS ET SERVICES MIS EN ŒUVRE AU PSU DE LANMEUR
3.6 BENEFICES DE L’EXERCICE COORDONNE AU PSU DE LANMEUR DU POINT DE VUE DES PROFESSIONNELS
3.7 BENEFICES DE L’EXERCICE COORDONNE POUR LES PATIENTS DU POINT DE VUE DES PROFESSIONNELS
3.8 FREINS A L’EXERCICE COORDONNE DU POINT DE VUE DES PROFESSIONNELS
4 DISCUSSION 
4.1 SYNTHESE DES RESULTATS
4.2 FORCES DE CE TRAVAIL DE THESE
4.3 FAIBLESSES DE CE TRAVAIL DE THESE
4.4 PERSPECTIVES
5 CONCLUSION
6 BIBLIOGRAPHIE
7 ANNEXES

Télécharger le rapport complet