IDENTIFICATION BACTERIOLOGIQUE EN PARODONTIE

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Ligament parodontal ou desmodonte

Le ligament parodontal unit la dent à la paroi de l‟alvéole et au-delà, aux os maxillaires, l‟intégrant à l‟appareil stomatognathique. Sa largeur, de l‟ordre de 0,3 mm en moyenne, varie en fonction du niveau radiculaire, de l‟âge du sujet et de l‟état fonctionnel de la dent.
Le ligament parodontal est une structure viscoélastique composée de faisceaux de fibres arrimant la dent à l‟os et d‟une matrice extracellulaire interstitielle dans laquelle résident différentes types cellulaires. Il est richement vascularisé et innervé [8].

Cément

Le cément est un tissu calcifié et minéralisé, semblable à l‟os. Il recouvre toute la dentine radiculaire. Il n‟est ni vascularisé ni innervé [31].
Le cément contient une matrice extracellulaire très proche de celle de l‟os. Elle est composée de minéral, de collagène, de protéines non collagéniques, de lipides et d‟eau [8].
Il existe plusieurs types de céments qui diffèrent les uns des autres par leur localisation, leur structure, leur vitesse de formation et leur fonction [7].
Le cément acellulaire afibrillaire (CAA) composée d‟une matrice minéralisée dépourvue de collagène et ne participe à l‟ancrage de la racine dans l‟alvéole.
Le cément acellulaire à fibres extrinsèques (CAFE) composant essentiel du système d‟attache, permet l‟ancrage des fibres du ligament dans la racine.
Le cément cellulaire à fibres intrinsèques (CCFI) se forme après la fermeture de l‟apex et répond aux contraintes mécaniques qui s‟exercent sur la racine.
Le cément acellulaire à fibre intrinsèques stratifié (CAFI) : retrouvé aussi au niveau de l’apex et les zones interradiculaires.

Os alvéolaire

L‟os alvéolaire est la partie du maxillaire et de la mandibule qui forme et supporte les alvéoles dentaires. Il est formé par la réunion de deux corticales vestibulaire et linguale et sa morphologie varie en fonction des formes et des positions des racines. Il se développe avec les dents et s‟efface presque totalement après leur disparition [31].
Le tissu osseux est constitué de zones minéralisées et non minéralisées contenant des cellules osseuses, des éléments vasculaires et nerveux et une matrice extracellulaire. L‟os trabéculaire enserre la moelle osseuse (figure 3) [8].
Ces aspects anatomiques et physiologiques du parodonte peuvent être l‟objet de modifications pathologiques avec comme facteur étiologique principal le biofilm bactérien.

Maladies parodontales

Définition

Les maladies parodontales sont des processus pathologiques affectant les tissus de soutien de la dent qui comprennent : la gencive, le cément, le ligament parodontal et l‟os alvéolaire [8].
Les maladies parodontales peuvent atteindre :
– le parodonte superficiel (gencive) réalisant les gingivites correspondant à une inflammation cliniquement décelable de la gencive sans perte d‟attache ;
– le parodonte profond (cément, ligament parodontal et os alvéolaire) réalisant les parodontites, correspondant non seulement à une atteinte du parodonte superficiel, mais aussi à une perte d‟attache et une lyse de l‟os alvéolaire.
Les gingivites liées à la plaque sont des réactions inflammatoires de la gencive associées à une flore microbienne non spécifique complexe et sont réversibles [8]. Des travaux désormais classiques démontrent que la diminution de la quantité de plaque bactérienne autour des dents par un simple brossage entraine une disparition des symptômes cliniques de l‟inflammation [41, 65]. Cette gingivite est la conséquence d‟une interaction entre les micro-organismes d‟une part, les tissus et les cellules inflammatoires de l‟hôte. D‟autre part cette interaction hôte/bactéries peut être altérée par des facteurs locaux et/ou systémiques tels les variations hormonales lors de la puberté, les cycles menstruels ou la gestation [28].
Les parodontites chroniques sont induites par une communauté microbienne pathogène entrainant un décollement des fibres collagènes de la surface cémentaire et une migration apicale par destruction de l‟épithélium de jonction. Cette perte de l‟attache conjonctive autour des dents associée à une nécrose de l‟attache épithéliale participe secondairement à une résorption irréversible de la partie coronaire de l‟os alvéolaire de support (alvéolyse). Les parodontites ne sont donc en aucun cas des maladies osseuses mais des maladies du système d‟attache de la dent, même si cette perte d‟attachement a pour conséquence une lyse de l‟os alvéolaire. Ainsi, la perte d‟attache est le signe cardinal des parodontites [8].
Il est important de comprendre que l‟énoncé du diagnostic de la parodontite présuppose implicitement celui de la gingivite alors que, le diagnostic de la gingivite exclut celui de la parodontite [8].

Classification

La classification abrégée selon Armitage 1999 (pas associée à des germes particuliers) se présente comme suit :
– Parodontite chronique : la perte d‟attache et l‟alvéolyse sont progressives, leur classification se fait en fonction de l‟étendue et de la sévérité de l‟atteinte.
Elles peuvent donc être :
– généralisée : plus de 30% de sites atteints
– localisée : moins de 30% de sites atteints
La sévérité de la maladie parodontale peut être vue soit dans sa globalité (sur l’ensemble des dents de la bouche) soit au niveau d’une dent ou d’un site. En fonction de la perte d‟attache, on distingue les parodontites chroniques :
 Légères
La perte d‟attache comprise entre 1 et 2mm en moyenne avec présence de plaque, tartre et des signes d‟inflammation. Les poches parodontales sont peu profondes, avec 4 à 5 mm pertes osseuses faibles
 Modérées
La perte d‟attache comprise entre 3 et 4mm en moyenne avec présence de plaque, tartre et des signes d‟inflammation. Les poches parodontales sont moyennes à profondes, avec environ 6 mm de pertes osseuses.
 Sévères
La perte d‟attache comprise de 5mm en moyenne avec présence de plaque, tartre et des signes d‟inflammation. Les poches parodontales sont profondes, avec supérieur à 6 mm.
– Parodontite agressive se caractérise par une perte d‟attache et une alvéolyse très rapides
– Parodontite liée à des désordres hématologiques
– Parodontite liée à des désordres génétiques

La parodontite chronique

La parodontite chronique est une inflammation parodontale chronique alternant des phases d‟activité et de repos aboutissant à la formation de poches et de lyses osseuses. La destruction des tissus est induite par la pénétration des bactéries et leur arsenal enzymatique.
Les réactions de défense de l‟hôte jouent un rôle important dans ce mécanisme de destruction. L‟alvéolyse est plus ou moins profonde en fonction de la sévérité de la maladie. La susceptibilité du patient face à la parodontite, est aggravée par des facteurs de risque soit héréditaires ou acquis comme le stress, le tabagisme.
Lors des phases de destruction la flore bactérienne est polymorphe avec une prédominance de : Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola, Tannerella forsythia, Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia dans les formes sévères.

Les parodontites agressives

Lors d‟une parodontite agressive, le patient perd les tissus de soutien de ses dents : ligament, os, conjonctif …très rapidement et peut en cinq ans atteindre une perte de dents spontanée.
Les patients sont souvent jeunes. Ils ne présentent pas beaucoup de plaque et peu de problèmes d‟hygiène.
Ces formes de parodontites sont souvent évolutives très rapidement, avec des pathogènes en forte concentration dans les tissus péri-dentaires.
Les parodontites localisées se présentent chez l‟adolescent sous forme d‟alvéolyses importantes pouvant entraîner des mobilités ou des migrations au niveau des incisives et premières molaires. Les prélèvements bactériens montrent une forte prévalence de Aggregatibacter actinomycetemcomitans.
Les parodontites agressives généralisées sont retrouvées chez le sujet adulte jeune de moins de 35 ans. Les pertes d‟attache et les alvéolyses sont sévères pouvant entraîner des mobilités, des migrations dentaires. La flore sous gingivale retrouvée est polymorphe :
– A. actinomycetemcomitans
– P. gingivalis
– T. denticola
– T. forsythia
– F. nucleatum
– P. intermedia
Les bactéries recherchées lors des maladies parodontales
seront principalement A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis et T. forsythia selon le world workshop de 1996 pour les formes les plus destructrice. Pour les autres seront recherchées F. nucleatum, P. intermedia, Prevotella melaninogenica, Peptostreptococcus micros, Eubacterium spp. Eikenella corrodens, Prevotella nigrescens, les spirochètes et incluant T. denticola et Campylobacter rectus.
Cependant les travaux de Haffajee et Socransky en 1994, montrent l‟importance de la concentration des pathogènes par rapport au risque de développer une maladie parodontale [23]. Pour P. gingivalis s‟il est présent à plus de 106 dans le prélèvement, la perte d‟attache sera de 4,1 mm dans les deux mois, pour 105 ce sera 2,2 mm ; pour A. actinomycetemcomitans 4,3 mm pour 106 et 3,2 mm pour 105.
Pour le complexe rouge (P. gingivalis, T. denticola, T. forsythia) il a été trouvé avec des concentrations importantes soit une perte d‟ancrage < 1,2 mm dans 18% des cas pour le premier, 11% pour le second et 4% pour le troisième. Mais la répartition en bouche est primordiale en fonction du nombre de sites et de leur concentration [65].
Les objectifs microbiologiques du traitement parodontal seront de diminuer le nombre de pathogènes et le nombre de sites pour avoir une grande majorité de bactéries compatibles avec la santé parodontale pour rétablir l‟équilibre en fonction de la capacité de défense de l‟hôte.

Anatomopathologie

Page et Schroeder distinguent quatre stades histopathologiques dans la rupture de l‟homéostasie parodontale et la progression de la maladie. Les trois premiers stades (ou lésions) correspondent à l‟inflammation du parodonte superficiel, tandis que le quatrième stade correspond à l‟atteinte du parodonte profond, c‟est-à-dire à la parodontite [52]. On retrouve dans cette description les principes généraux de l‟inflammation, tant dans les phénomènes vasculaires (augmentation de la perméabilité et vasodilatation) que cellulaires (mobilisation des phagocytes et des cellules immunocompétents). Cette description confirme le fait que les maladies parodontales se développent de façon assez banale, dans un environnement unique cependant, lié au caractère transgingival de l‟organe dont elles détruisent le support.
Enfin, la classification anatomopathologique de Page et Schroeder confirme bien que les maladies parodontales ne sont pas des maladies osseuses mais des maladies du système d‟attache de la dent [8].
La lésion initiale apparait dans les 2 à 4 jours qui suivent le début de l‟accumulation de la plaque bactérienne. Macroscopiquement elle n‟est pas distinguable de la gencive saine car les modifications tissulaires et cellulaires qui la caractérisent restent discrètes et limitées [38].
La lésion précoce apparaît après 5 à 7 jours d‟accumulation de plaque ; les premiers signes d‟inflammation gingivale sont observables cliniquement.
En l‟absence de traitement, la lésion précoce évolue rapidement en lésion établie, en 3 semaines environ après l‟arrêt du brossage. La lésion reste toujours centrée autour du fond du sulcus, mais son extension au sein du tissu conjonctif gingival progresse.
La lésion avancée se caractérise par l‟extension de l‟inflammation en direction apicale associée à une destruction des tissus d‟ancrage. L‟inflammation s‟étend dans le tissu conjonctif en direction de l‟os alvéolaire et du ligament parodontal, entrainant une perte osseuse significative et la formation d‟une poche parodontale.
Les bactéries à potentiel parodontopathogène accumulées dans la poche sont susceptibles d‟entraîner une lyse tissulaire du parodonte par trois mécanismes
 directement par libération d‟enzymes lytiques :
Les enzymes s‟attaquent aux protéines constitutives du parodonte, elles sont dites protéolytiques. Citons en particulier la collagénase, les peptidases et les aminopeptidases qui permettent la dégradation des protéines du tissu conjonctif.
 indirectement par libération de substances déclenchant la synthèse d‟enzymes lytiques :
Le lipopolysaccharide (LPS) des bactéries gram négatif a la capacité d‟induire chez les macrophages la production d‟enzymes lytiques ; ces enzymes appartiennent à la famille des métalloprotéases matricielles qui dégradent les constituants de la matrice extracellulaire.
 indirectement par stimulation des médiateurs de l‟inflammation :
De nombreux antigènes bactériens déclenchent une réponse immunitaire aboutissant à la libération de cytokines par les macrophages et lymphocytes, qui activent plusieurs mécanismes de dégradation tissulaire. Les LPS de A. actinomycetemcomitans et de P. gingivalis stimulent ainsi la libération de l‟interleukine-1(IL-1), de la prostaglandine E2 et du « Tumor Necrosis Factor  » (TNF).
Page et Schroeder distinguent quatre stades histopathologiques dans la rupture de l‟homéostasie parodontale et la progression de la maladie. Les trois premiers stades (ou lésions) correspondent à l‟inflammation du parodonte superficiel, tandis que le quatrième stade correspond à l‟atteinte du parodonte profond, c‟est à dire à la parodontite [26]. On retrouve dans cette description les principes généraux de l‟inflammation, tant dans les phénomènes vasculaires (augmentation de la perméabilité et vasodilatation) que cellulaires (mobilisation des phagocytes et des cellules immunocompétents). Cette description confirme le fait que les maladies parodontales se développent de façon assez banale, dans un environnement unique cependant, lié au caractère transgingival de l‟organe dont elles détruisent le support. Enfin, la classification anatomopathologique de Page et Schroeder confirme bien que les maladies parodontales ne sont pas des maladies osseuses mais des maladies du système d‟attache de la dent [3].
La lésion initiale apparait dans les 2 à 4 jours qui suivent le début de l‟accumulation de la plaque bactérienne. Macroscopiquement elle n‟est pas distinguable de la gencive saine car les modifications tissulaires et cellulaires qui la caractérisent restent discrètes et limitées [19].
La lésion précoce apparaît après 5 à 7 jours d‟accumulation de plaque ; les premiers signes d‟inflammation gingivale sont observables cliniquement.
En l‟absence de traitement, la lésion précoce évolue rapidement en lésion établie, en 3 semaines environ après l‟arrêt du brossage. La lésion reste toujours centrée autour du fond du sulcus, mais son extension au sein du tissu conjonctif gingival progresse.
La lésion avancée se caractérise par l‟extension de l‟inflammation en direction apicale associée à une destruction des tissus d‟ancrage. L‟inflammation s‟étend dans le tissu conjonctif en direction de l‟os alvéolaire et du ligament parodontal, entrainant une perte osseuse significative et la formation d‟une poche parodontale.

Etiopathogénie

Biofilm et complexe bactérien

Il est maintenant clairement démontré que les maladies parodontales, gingivites et parodontites, sont des maladies infectieuses provoquées par certaines des 300 à 500 espèces bactériennes qui peuvent coloniser la cavité buccale [24]. Certaines de ces bactéries vont coloniser les surfaces dentaires et former la plaque dentaire encore appelée biofilm dentaire [5, 51]. Ce biofilm dentaire commence à se former quelques minutes après son élimination mécanique sur les surfaces dentaires situées au-dessus de la gencive (biofilm supra-gingival). Quatre heures après un nettoyage minutieux des surfaces dentaires, 103 à 104 bactéries par millimètre carré de surface dentaire ont déjà colonisé la région cervicale des dents [48, 49]. Le biofilm dentaire s‟enrichit progressivement en bactéries qui se multiplient alors à la surface pour former des couches successives constituées de colonies bactériennes de nature différente. Si ce biofilm n‟est pas correctement éliminé au cours des manœuvres d‟hygiène bucco-dentaire, il donnera naissance à un biofilm dans le sillon gingivo-dentaire (biofilm sous-gingival) qui est plus complexe dans son organisation.
L‟environnement sous-gingival influence les conditions de croissance de certaines bactéries et en particulier de bactéries à Gram-négatif, anaérobies. Au fur et à mesure que le biofilm se forme, une inflammation gingivale s‟installe tout d‟abord sous la forme d‟une gingivite, c‟est à dire en l‟absence de destructions tissulaires irréversibles [60]. Les nouvelles conditions environnementales générées par cette inflammation gingivale, associées à un hôte permissif, autorisent la colonisation par des bactéries à fort potentiel virulent, bactéries que l‟on retrouve dans les destructions tissulaires osseuses associées aux parodontites [59]. Ces bactéries qualifiées de parodontopathogène sont des bactéries à Gram-négatif, anaérobies-strictes ou microaérophiles. Nous pouvons citer parmi celles-ci A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, P. intermedia, E. corrodens, F. nucleatum, T. denticola [48]. L‟expression des facteurs de virulence possédés par ces bactéries, c‟est-à-dire l‟expression de leur pouvoir pathogène, l‟initiation et le développement d‟une parodontite, est sous la dépendance d‟une part des relations bactéries/bactéries (Coopérations inter-bactériennes) et d‟autres part des relations hôte/bactéries. Selon la nature des bactéries, Socransky et al. ont décrit différents
complexes. Les complexes rouge et orange contiennent les bactéries les plus virulentes. Les complexes vert, jaune et violet contiennent des bactéries compatibles avec la santé parodontale d‟après Socransky et al en 1998 (figure 4).

Réaction inflammatoire et réponse immunitaire

L‟exposition constante aux bactéries, à leurs composés et aux produits de leur métabolisme stimule l‟ensemble des réactions de défense de l‟organisme constitué par la réponse inflammatoire locale et par les réactions immunitaires. Les bactéries parodontopathogènes accumulées dans l‟environnement sous-gingival peuvent alors initier et entretenir des destructions tissulaires parodontales et en particulier des destructions osseuses alvéolaires. Il y a alors la formation d‟une poche parodontale qui est la traduction clinique pathognomonique de ces destructions tissulaires et donc des parodontites. Les lyses tissulaires tant conjonctives qu‟osseuses sont le résultat soit de l‟action directe des bactéries par libération d‟enzymes et de substances cytotoxiques, soit de leur action indirecte suite à l‟activation des cellules de défense de l‟hôte. En effet, le déclenchement de la réponse immunitaire aboutit à la libération de cytokines par les macrophages et les lymphocytes et en particulier de l‟Interleukine-1β et du “ Tumor-Necrotizing-Factor” alpha (TNF-α) qui sont parmi les plus actives. Ces cytokines participent également chez des cellules cibles comme les fibroblastes, les granulocytes neutrophiles ou les ostéoblastes à l‟activation des mécanismes endogènes de destruction tissulaire par le biais entre autres des métalloprotéinases matricielles (MMP8 et MMP9) [51]. De plus certaines, bactéries comme A. actinomycetemcomitans et P. gingivalis peuvent pénétrer les tissus parodontaux ainsi que les cellules et y former de véritables colonies échappant ainsi aux systèmes de défense.
Les maladies parodontales sont ainsi des infections parodontales à bactéries Gram-négatif dont les manifestations biochimiques sont l‟augmentation locale, c‟est-à-dire au niveau parodontal, du taux des prostaglandines pro-inflammatoires et de cytokines [51] et l‟augmentation systémique de certains médiateurs de l‟inflammation [50].

Facteurs de risque

Les maladies parodontales ont une étiologie multifactorielle.
• Facteurs locaux fonctionnels [37] :
– dents absentes non remplacées ;
– malocclusion ;
– parafonctions.
• Facteurs systémiques ou intrinsèques [20, 32, 47, 68]
Certaines pathologies systémiques associées à la présence du facteur local peuvent faciliter la destruction des tissus parodontaux. Elles agissent en abaissant la résistance des tissus parodontaux à l‟agression bactérienne. Ces facteurs systémiques peuvent être :
– les maladies métaboliques (diabète) ;
– les maladies hématologiques (leucémie, thrombopénie, neutropénie cyclique) ;
– la prise de certains médicaments (anticonvulsifs, immunosuppresseurs, contraceptifs oraux) ;
– la malnutrition ;
– les facteurs psychologiques (émotion, stress) ;
– les facteurs héréditaires.
Les maladies parodontales sont des infections bactériennes mixtes qui entraînent la destruction des tissus de support de la dent. Des études épidémiologiques ont révélé qu‟environ 10% de la population est atteinte de la forme sévère et généralisée. Trois espèces bactériennes à Gram négatif retrouvées dans la plaque dentaire, soit P. gingivalis, Bacteroides forsythus et A. actinomycetemcomitans, ont pu être fortement associées à ces maladies. Ces bactéries parodontopathogènes possèdent différents facteurs de virulence leur permettant de coloniser les sites sous-gingivaux, d‟échapper au système de défense de l‟hôte et de créer des dommages tissulaires. La réponse immunitaire de l‟hôte, en réponse à l‟agression bactérienne constante, est un facteur déterminant dans la progression de la maladie. Un certain nombre de cytokines, de médiateurs de l‟inflammation (PGE2) et de métalloprotéinases matricielles ont été associés à la progression des parodontites (figure 5). Les traitements classiques proposés pour les parodontites ont pour but d‟éliminer par détartrage et surfaçage radiculaire le facteur étiologique primaire, soit la plaque bactérienne. De nouvelles approches visant à moduler la réponse inflammatoire de l‟hôte ont récemment été développées et pourraient s‟avérer utile dans le traitement des parodontites agressives et des parodontites chroniques qui peuvent être réfractaires aux thérapies conventionnelles.
La nature infectieuse des maladies parodontales et les résultats limités des thérapeutiques mécaniques conventionnelles pour le traitement de certaines formes de parodontites justifie dans certains cas l‟utilisation des techniques d‟identification bactérienne présentant des intérêts multiples.

Intérêt clinique de l’identification bactériologique

La prise en charge d‟un patient suspect d‟infection bactérienne repose classiquement sur l‟identification de l‟agent pathogène au site d‟infection et sur le choix du meilleur traitement antibiotique.
L‟identification bactérienne permet de confirmer le diagnostic de parodontite établi par les examens cliniques et radiographiques. Les objectifs de cette identification peuvent également être d‟évaluer la charge bactérienne, d‟évaluer la composition de la plaque sous gingivale en germes pathogènes, d‟établir un antibiogramme et de vérifier l‟éradication de ces germes avant traitement complexe correcteur de régénération ou d‟implantologie.
Ainsi si cette identification bactérienne est réalisée avant la thérapeutique, elle constitue alors une aide de taille au choix d‟une antibiothérapie. Réalisée après thérapeutique (3 mois après l‟antibiothérapie), elle permet de vérifier l‟éradication des germes pathogènes, en cas d‟échec d‟un traitement conventionnel et en maintenance parodontale, lors de la découverte de sites en activité.

Intérêt diagnostique et thérapeutique

Diagnostic

Un diagnostic précis de la maladie parodontale et de son activité s‟avère indispensable pour évaluer son étendue chez un patient donné. Or, si le clinicien a besoin d‟un test biologique qui facilite la détection de pathogènes parodontaux, il doit se poser la question de savoir ce qui est mesuré. En effet, les tests évaluent le taux de pathogènes parodontaux, mais ne mesurent pas forcément la sévérité de la maladie.
Les tests microbiologiques ne sont donc pas en eux même des tests diagnostic de la maladie parodontale, mais font partie d‟un ensemble de moyens à la disposition du praticien, avec les moyens cliniques et radiologiques, pour confirmer un diagnostic. Ces tests doivent donc être interprétés en fonction du contexte clinique dont ils sont indissociables [45].

Thérapeutique

La sévérité de la maladie parodontale est déterminée par la composition de la flore sous gingivale, la quantité totale de bactéries et la sensibilité de l‟hôte [67].
La microbiologie clinique peut chez certains patients contribuer à rendre plus efficace la thérapeutique conventionnelle, en guidant le choix de l‟antibiothérapie adjuvante.
Dans ce cas le but du test bactériologique sera d‟identifier les espèces microbiennes en présence pour déterminer l‟antibiotique ou l‟association d‟antibiotiques le plus adapté pour combattre l‟infection.
Actuellement, seule la culture bactérienne permet la réalisation d‟un antibiogramme ; les techniques génétiques peuvent mettre en évidence des gènes de résistance aux antibiotiques, mais il n‟existe pas encore d‟application clinique.

Intérêt pronostique (réévaluation)

La réévaluation permet de juger de l‟efficacité du geste thérapeutique. Elle se fait à chaque étape du plan de traitement et permettra d‟envisager ou non un traitement complémentaire, c’est-à-dire :
– après apprentissage du contrôle de plaque ;
– après détartrage supra et sous gingival et élimination des facteurs de rétention de plaque, associé ou non à une antibiothérapie systémique ;
– après surfaçage à l‟aveugle, associé ou non à une antibiothérapie systémique ;
– après les thérapeutiques complémentaires (chirurgie, orthodontie, prothèses).
Lors de cette réévaluation, les tests bactériologiques doivent permettre de détecter des pathogènes résiduels non éliminés par le traitement.

 Intérêt pour le suivi parodontal (maintenance)

La maintenance ou soins parodontaux de soutien consiste à maintenir les résultats cliniques obtenus par la thérapie.
Elle est délivrée à intervalles réguliers et comprend :
– une incitation à la pratique des soins d‟hygiène ;
– l‟élimination du tartre et autres facteurs de rétention de plaque ;
– le nettoyage professionnel des dents.
La maintenance avec l‟examen clinique et le diagnostic sont les trois étapes obligatoires de tout traitement parodontal de la gingivite à la parodontite complexe. Cette thérapeutique de maintenance débute immédiatement après la fin du traitement actif.
Les objectifs de la maintenance sont donc :
 l‟élimination optimale de la plaque ;
 le maintien des résultats acquis après le traitement actif, c’est-à-dire les résultats concernant la profondeur de poche et le niveau d‟attache de la gencive.

IDENTIFICATION BACTERIOLOGIQUE EN PARODONTIE

Techniques de prélèvement de la flore sous-gingivale

Les tests biologiques nécessitent le prélèvement de la flore sous gingivale (microscopie, culture bactérienne…) ou le prélèvement du fluide gingival pour les analyses biochimiques.

Choix du site

Le choix du site de prélèvement se fait après analyse des signes habituels d‟activité de la maladie [70] :
o saignement au sondage ;
o indice gingival ;
o perte d‟attache ;
o profondeur de poche.
Après avoir considéré ces différents paramètres cliniques et radiologiques, le site de prélèvement est choisi, par exemple au niveau d‟une dent présentant la poche la plus profonde d‟un quadrant [73]. Si plusieurs sites d‟un quadrant présentent une profondeur de poche identique, le choix du site de prélèvement se fera de façon arbitraire.
Les prélèvements peuvent se faire par pool ou site par site. En pool, les prélèvements de différents sites sont placés dans un même milieu de transport. En site par site, chaque site a son milieu de transport.

Méthodes de prélèvements

Les deux méthodes les plus couramment utilisées pour collecter la plaque sous gingivale sont le prélèvement à la curette et le prélèvement par pointe de papier [42].
Ces techniques requièrent toutes deux l‟élimination préalable de la plaque supra gingivale pour empêcher la contamination ou la dilution de l‟échantillon.

Prélèvement à la curette

Cette technique décrite par LISTARGEN en 1978 [39] a été appliquée par de nombreux auteurs. Les étapes sont les suivantes :
– suppression de toute la plaque microbienne supra gingivale ;
– introduction d‟une curette parodontale propre, stérile de la façon la plus délicate possible afin de léser le moins possible le tissu gingival ;
– prélèvement du contenu bactérien.
Le procédé peut être répété plusieurs fois si cela est nécessaire afin d‟obtenir une quantité suffisante de flore gingivale.

Prélèvement par pointe de papier

Cette technique diffère peu de la technique précédemment décrite si ce n‟est que le prélèvement n‟est pas réalisé à la curette mais à l‟aide de pointes de papier stériles.
La technique de prélèvement actuellement recommandée est la suivante [16,73]. Les prélèvements doivent être effectués au moins deux heures après toute prise d‟aliments, de boisson ou après brossage des dents. La plaque dentaire supra gingivale est d‟abord éliminée à l‟aide de curettes, de compresses et de sérum physiologique stérile. Après nettoyage, les sites choisis sont isolés de la salive par des rouleaux de coton salivaires puis séchés à l‟air. Une pointe de papier stérile est saisie avec une précelle stérile et introduite dans la poche à analyser jusqu‟à sentir une résistance. Après dix à vingt secondes, la pointe est retirée.
Lors de son retrait, la pointe ne doit pas entrer en contact avec de la salive, du pus ou la muqueuse buccale. La pointe est alors introduite dans un tube de transport pour analyse.

Transport

Le milieu de transport va servir d‟hôte artificiel intermédiaire entre le milieu de prélèvement et le milieu d‟étude.
Selon MOLLER en 1966[46], le milieu de transport utilisé est le VGMA III. Il s‟agit d‟un milieu semi-gélosé afin d‟éviter une trop grande oxygénation. Il contient une partie nutritive pour maintenir la vitalité bactérienne et une partie inhibitrice pour éviter qu‟une souche ne prenne le dessus sur une autre. Enfin, c‟est un milieu équilibré du point de vue ionique pour protéger la structure bactérienne fragile. A l‟arrivée, il ne faut pas que le ratio de bactéries ait changé afin que le prélèvement soit le reflet de la population sous-gingivale.
D‟après DAHLEN (1993) [57], ce milieu permet de conserver les bactéries pendant 24 heures, certaines espèces comme P. gingivalis peuvent y vivre jusqu‟à 6 jours.
Les échantillons sont ensuite adressés par simple courrier au laboratoire d‟analyses et doivent être traités dans un délai de 48 heures après le prélèvement. Le temps de transport est important car il conditionne la vitalité des germes ; celui-ci est dépendant des aléas de la vie (grève, problème de transport, variation de température…), surtout si le laboratoire est loin du lieu de prélèvement.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES
CHAPITRE 1 : LE PARODONTE SAIN ET LES MALADIES PARODONTALES
1. Parodonte sain
1.1. Définition
1.2. Structure du parodonte
1.2.1. Gencive
1.2.2. Appareil d‟ancrage
1.2.2.1. Ligament parodontal ou desmodonte
1.2.2.2. Cément
1.2.2.3. Os alvéolaire
2. Maladies parodontales
2.1. Définition
2.2. Classification
2.3. Anatomopathologie
2.4. Etiopathogénie
2.4.1. Biofilm et complexe bactérien
2.4.2. Réaction inflammatoire et réponse immunitaire
2.4.3. Facteurs de risque
3. Intérêt clinique de l‟identification bactériologique
3.1. Intérêt préventif
3.1.1. Entretien clinique
3.1.2. Examen parodontal
3.1.3 Examens biologiques
3.2. Intérêt diagnostique et thérapeutique
3.2.1. Diagnostic
3.2.2. Thérapeutique
3.3. Intérêt pronostique (réévaluation)
3.4. Intérêt pour le suivi parodontal (maintenance)
CHAPITRE 2 : IDENTIFICATION BACTERIOLOGIQUE EN PARODONTIE25
1. Techniques de prélèvement de la flore sous-gingivale
1.1. Choix du site
1.2. Méthodes de prélèvements
1.2.1. Prélèvement à la curette
1.2.2. Prélèvement par pointe de papier
2. Examen au laboratoire
2.1. Principe général
2.2. Principales étapes
2.2.1. Macroscopie
2.2.2. Coloration de Gram
2.2.3. La culture
2.2.4. Technique d‟identification
2.2.4.1. Tests biochimiques classiques
2.2.4.2. PCR (Polymerase Chain Reaction)
CHAPITRE 3 : SPECTROMETRIE DE MASSE MALDI-TOF
1. Définition
2. Historique
3. Principe
4. Avantages
5. Limites
6. Perspectives
1.JUSTIFICATION ET OBJECTIF
2. MATERIEL ET METHODES
2.1. Cadre d‟étude
2.2. Type d‟étude
2.3. Population d‟étude
2.3.1. Méthode d‟échantillonnage
2.3.2. Critères d‟inclusion
2.3.3. Critères de non inclusion
2.4. Procédure de collecte de données et variables étudiées
2.4.1. Données socioprofessionnelles
2.4.2. Données cliniques
2.4.3. Prélèvement du biofilm
2.5. Analyses de laboratoire
2.5.1. Matériel
2.5.2. Traitement des prélèvements
2.5.2.1. Examen macroscopique
2.5.2.2. Examen microscopique
2.5.2.3. Choix des milieux
2.5.3. Conservation des prélèvements
2.5.4. Isolement
2.5.6. Identification par le MALDI-TOF
3. RESULTATS
4. DISCUSSION
4.1. Limites et considérations méthodologiques
4.2. Caractéristiques socio-professionnelles
4.3. Caractéristiques cliniques
4.4. Caractéristiques bactériologiques
4.5. Identification selon le diagnostic clinique
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES

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