Soutenance mémoire
Diabète gestationnel
Le diabète gestationnel constitue un troisième type de diabète et est caractérisée par une hyperglycémie c’est-à-dire une élévation de la concentration de sucre dans le sang apparue ou décelée pour la première fois pendant la grossesse. Le plus souvent, il s’agit d’une simple dégradation de la tolérance glucidique apparaissant à partir de la 26 ième semaine de grossesse, au moment où la sécrétion de l’hormone lactogène et de l’hormone de croissance placentaire provoque une insulino- résistance [14]. Il peut s’agir également d’une intolérance aux hydrates de carbone à partir de la 26 ième semaine de grossesse.
Parfois, il s’agit de la révélation par la grossesse d’un diabète de type1 d’évolution lente dont témoignent les marqueurs génétiques HLA DR3-DR4 et surtout la présence d’anticorps anti-îlots.
Les symptômes du diabète gestationnel sont les mêmes que ceux du diabète de type 2. Il est très souvent diagnostiqué au cours du dépistage prénatal et non pas suite à des symptômes.
Complications du diabète
Elles peuvent être aiguës ou chroniques.
Complications aiguës
Elles sont essentiellement métaboliques et peuvent aboutir au coma, être létales, et nécessitent un traitement urgent. Certaines sont directement en rapport avec la maladie (acidocétose, Syndrome d’hyperglycémie hyperosmolaire) et d’autres avec son traitement (Accident hypoglycémique, Acidose lactique). Par ailleurs, de nos jours, l’acidocétose et le syndrome d’hyperglycémie hyperosmolaire (terme remplaçant le « coma hyperosmolaire »), sont regroupés sous le terme de décompensations hyperglycémiques de diabète.
Complications chroniques
Elles sont secondaires à une hyperglycémie chronique durant des années (de 5 à 15ans). On distingue :
les complications microangiopathiques (rétinopathie, néphropathie, neuropathie) : elles sont dues à l’atteinte des petits vaisseaux, en particulier les vaisseaux rétiniens où elles sont responsables des rétinopathies diabétiques et les vaisseaux rénaux où elles entraînent des néphropathies diabétiques. Par ailleurs, les complications nerveuses se répartissent en mononeuropathie diabétique, en polyneuropathie diabétique et en neuropathie végétative.
les complications macroangiopathiques: elles touchent essentiellement les gros vaisseaux en particulier les coronaires, les carotides et les artères des membres pelviens.
le pied diabétique est une complication qui peut être à la fois macrovasculaire et nerveuse.
Diagnostic clinique et biologique du diabète
Diagnostic clinique
Au cours d’une consultation de routine, le diabète peut être découvert soit :
en présence de symptômes caractéristiques comme la polyurie, la polydipsie, la polyphagie qui font suspecter la maladie,
à l’apparition de complications aiguës,
à la suite d’un bilan systématique de santé ou d’un dépistage
Diagnostic biologique
La définition du diabète est basée sur l’étude du risque de rétinopathie. Cette limite a été établie après que des études épidémiologiques aient montré que ce risque existait à long terme pour une glycémie à jeun supérieure à 1,26g/l (7mmol/l).
Prévention du diabète
On a montré que des mesures simples modifiant le mode de vie pouvaient être efficaces pour prévenir ou retarder le diabète de type 2. Pour prévenir ce diabète et ses complications, les gens doivent:
• parvenir à un poids corporel normal et le maintenir;
• faire de l’exercice physique – au moins 30 minutes par jour d’un exercice régulier d’intensité modérée. Une activité physique plus intense est nécessaire pour perdre du poids;
• avoir un régime alimentaire sain composé de trois à cinq fruits et légumes par jour et réduire l’apport en sucre et en graisses saturées;
• arrêter le tabac car la cigarette augmente le risque de maladie cardiovasculaire.
Traitement du diabète
Le traitement du diabète impose l’abaissement de la glycémie et la réduction des autres facteurs de risque de lésion des vaisseaux sanguins. L’arrêt du tabac est également important pour éviter les complications.
Les interventions économiques et réalisables dans les pays en développement sont les suivantes:
• obtention d’une glycémie optimale. Les personnes atteintes de diabète de type 1 ont besoin d’insuline; celles atteintes de diabète de type 2 peuventêtre traitées par une médication par voie orale, mais peuvent égalementavoir besoin d’insuline en cours d’évolution ;
• contrôle de la tension artérielle (≤130/85 mmHg)
• soin des pieds en vue de prévenir la survenue de lésion.
Les autres interventions économiques comprennent:
• le dépistage de la rétinopathie (qui provoque la cécité);
• le contrôle des lipides sanguins (afin de réguler les concentrations de cholestérol);
• le dépistage des premiers signes d’une maladie rénale liée au diabète.
• Le dépistage de la macroangiopathie.
Mesures hygiéno-diététiques
Régime alimentaire
Le régime alimentaire joue un rôle très important dans la prise en charge du diabète quel qu’en soit le type. Il doit être mis en route dès le diagnostic du diabète. Il ne s’agit plus aujourd’hui d’un régime hypoglucidique, mais d’un régime normoglucidique modérément hypocalorique, grâce à une réduction des boissons alcoolisées et des graisses d’origine animale c’est-à-dire la charcuterie,les viandes, les fromages et certaines margarines. Il est recommandé donc de consommer plus de fruits, de légumes et de céréales non raffinées pour leur propriété antioxydante, d’augmenter également chez le diabétique la
consommation de poissons et d’huiles végétales poly et mono insaturées (huile d’olive, d’arachide). Les huiles monoinsaturées améliorent l’insulinosensibilité et augmentent le HDL 2 cholestérol, favorisant l’épuration des dépôts de cholestérol vasculaire. Les graisses de poissons (Oméga 3 polyinsaturés), de plus, ont un effet antithrombogène. Il faudra également promouvoir la consommation de fibres alimentaires.
L’apport en glucide doit tenir compte de l’index glycémique de chaque aliment. Il existe trois types d’aliments et le choix doit porter sur les glucides à index bas, moyen ou élevé :
– les aliments à index glucidique élevé (70-100) tout comme le glucose : le pain, la pomme de terre ; la semoule, les carottes ; ils sont fortement hyperglycémiants
– les aliments à index glucidique moyen (40-60) : les fruits, les pâtes alimentaires, le riz, le sucre (saccharose) ; ils sont modérément hyperglycémiants
– les aliments à index glucidique bas (20-40) : le fructose, les laitages, les légumineuses (haricots, lentilles) ; ils sont peu hyperglycémiants.
Activité physique
L’exercice régulier d’activité physique a des effets métaboliques très significatifs particulièrement une action hypoglycémiante nette et une diminution de l’insulinorésistance. Il s’agira de privilégier les sports d’endurance plutôt que les sports comportant une activité physique violente anaérobie. Pour être efficace, l’activité physique doit être suffisante et régulière avec au moins 30min d’activité comportant une suée ou une heure de marche tous les deux jours. La lutte contre la sédentarité doit être encouragée. Et pour être durable, l’activité physique doit être adaptée aux goûts et aux capacités du malade.
Médicaments du diabète
Insulines
Elles constituent pour l’instant le seul traitement de DT1 et le dernier recours en cas de DT2 rebelle aux autres thérapeutiques. Il existe plusieurs variétés d’insuline :
-insulines ultrarapides (Novorapid, Humalog)
-insulines rapides (Actrapid, Umuline rapide)
-insulines intermédiaires (Insulatard NPH, Umuline NPH)
-insulines mixtes (Mixtard, Novomix)
-insulines lentes (Lantus)
Antidiabétiques oraux
Ils constituent le troisième volet du traitement du diabète de type 2, après la diététique et l’activité physique. Il existe actuellement cinq familles d’antidiabétiques oraux.
Indications et contre indications
Traitement du diabète de type 2 du sujet obèse tant pour la normalisation du poids corporel que celle de la glycémie. Les comprimés doivent être pris au cours du repas de manière à diminuer les effets secondaires. Un des bénéfices les plus nettement constatés concerne la stabilisation du poids des patients mais l’effet sur l’intolérance au glucose est aussi largement reconnu.
Les Biguanides sont contre indiqués en cas d’acidose lactique, d’intoxication éthylique, d’insuffisance cardiaque et respiratoire pouvant entraîner une hypoxie tissulaire, de complications aigues du diabète sucré (acidose métabolique, coma, infection ou gangrène) et naturellement les périodes pré, per et post opératoires chirurgicales.
La grossesse constitue une contre indication formelle et nécessite le recours à l’insuline. Chez les vieillards le risque d’acidose lactique est majoré par l’insuffisance rénale ; la surveillance de la clairance de la créatinine s’impose.
Posologies habituelles
Glucophage (500, 850, 1000) mg : la posologie est de 1 cp x 2à3fois/jour Au bout de 10 à 15jours, la posologie sera adaptée en fonction de la glycémie Une augmentation progressive de la posologie peut permettre d’améliorer la tolérance gastro-intestinale. La dose maximale recommandée de Metformine est de 3g par jour.
Mécanisme d’action
C’est une classe de médicament relativement récente. Les glucides, une fois consommés, sont dégradés par l’amylase salivaire et pancréatique en disaccharides (saccharose, lactose, maltose) puis par l’alpha-glucosidase en monosaccharides qui sont les seuls à pouvoir franchir la barrière intestinale. Les inhibiteurs de l’alpha-glucosidase inhibent le dernier stade de la digestion des sucres. Ces sucres ne pouvant être absorbés, continuent leur périple dans l’intestin et subissent la fermentation colique bactérienne en acides gras volatilesou sont éliminés dans les selles. Cette inhibition permet de réduire l’hyperglycémie post prandiale. Leur inconvénient majeur est la stagnation et la fermentation des sucres non digérés dans l’intestin, responsables de flatulence, de douleurs digestives, de diarrhées, surtout en début de traitement.
Exemple : Arcabose Glucor® cp (50mg et 100mg)
Indications et contre indications
Indiqués aussi bien dans les DT1 que les DT2, ils ont un complément aux mesures diététiques et nécessitent une adaptation des posologies de l’insuline et des sulfonylurées. L’autre utilisation concerne le « dumping syndrome » qui est une évacuation accélérée de l’estomac en station debout et surtout les hypertriglycéridémies où le rôle des glucides est bien établi. Il faut rappeler qu’aucune amélioration de l’obésité n’a pu être démontrée.
Les affections digestives avec troubles de l’absorption sont aggravées parl’Acarbose sans que des corrections thérapeutiques puissent être apportées. Lespatients diabétiques qui présentent en outre une pancréatite chronique ou une entéropathie due au gluten, ne peuvent bénéficier de la thérapeutique del’Acarbose.
Mécanisme d’action
Ils augmentent la sensibilité musculaire et hépatique à l’insuline, mais par un mécanisme différent de celui des Biguanides, essentiellement indirect, en agissant sur le tissu adipeux (activation des récepteurs PPARγ).
Exemples : Rosiglitazone Avandia®, Rosiglitazone + Metformine Avandamet.
Indications et contre indications
Indiqués dans le traitement du diabète de type 2 uniquement en association avec un autre antidiabétique et en seconde intention après monothérapie orale à ladose maximale. L’association avec la Metformine est conseillée chez les sujets obèses sinon, avec les sulfamideshypoglycémiants en cas d’intolérance à la metformine ou de contre indication à ce médicament.
Trois contres indications sont reconnus :
– Insuffisance cardiaque, quelque soit son importance et son ancienneté compte tenu de la fréquence des altérations de fonction cardiaque chez le diabétique de type 2
– Insuffisance hépatique, selon le principe général de précaution, un contrôle des enzymes hépatiques doit être effectué tous les deux mois pendant la première année de traitement. Toute augmentation des ALAT au dessus de trois fois la norme, conduit à un arrêt du traitement.
– Association avec l’insuline, compte tenu du risque de rétention hydrique qui augmenterait les décompensations cardiaque secondaires.
Les thiazolidinediones sont feototoxiques et contre indiqués pendant la grossesse et l’allaitement.
Posologies habituelles
Avandia® cp : Le traitement par la rosiglitazone pourra être instauré à la dose de 4 mg par jour. Cette dose pourra être augmentée à 8 mg par jour, après 8 semaines, si un meilleur contrôle glycémique est nécessaire. Elle peut être administrée en une ou deux prises par jour. Et peut être prise à l’occasion ou en dehors des repas.
Avandamet® cp : le traitement par Avandamet pourra être instauré à la dose de 4 mg de rosiglitazone plus 2000 mg de chlorhydrate de metformine par jour. La dose maximale recommandée d’Avandamet est de 8mg de rosiglitazone plus 2000mg de chlorhydrate de metformine par jour.
les gliptines
Mécanisme d’action
Elles inhibent la dipeptidyl peptidase-4 ou DPP-4 et le glucose dépendant insulinotropic peptide (GIP), entrainant une augmentation de la sécrétion de l’insuline et une diminution de la sécrétion du glucagon. Elles n’entraînent pas une perte de poids souvent souhaitée chez le diabétique de type 2.
Exemples : sitagliptine Januvia®, vildagliptine Galvus®, sitagliptine + metformine Janumet®, vildagliptine + metformine Eucréas®, saxagliptine Onglyza.
Iatrogénie
Définitions
Le mot iatrogénie vient du grec « iatros » qui veut dire médecin et « génês » qui veut dire « qui est engendré » ; étymologiquement, le mot iatrogénie signifie : « qui est provoqué par un médecin ». [28]
La définition de la iatrogénie et celle d’un évènement iatrogène ont beaucoup évolué au cours de ces dernières années.
Selon le petit Larousse, le terme iatrogène renvoie à des évènements « provoqués par un acte médical, ou par les médicaments, même en l’absence d’erreur du médecin ». Initialement, ce concept se limitait surtout à la pathologie médicale liée à l’utilisation des médicaments, il s’est récemment étendu et couvre aujourd’hui les conséquences indésirables et négatives de l’ensemble des actes médicaux de prévention primaire, de dépistage, de soins et de réadaptation, en ambulatoire ou en cours d’hospitalisation.[29]
Classification
On distingue :
– la iatrogénie non médicamenteuse
– la iatrogénie médicamenteuse
Iatrogénie non médicamenteuse
La iatrogénie non médicamenteuse englobe l’ensemble des évènements indésirables consécutifs à l’action médicale ; cette action pouvant être effectuée par des médecins, le personnel paramédical et tout le personnel de santé habilité.
Elle regroupe les accidents médicaux, les affections iatrogènes et une partie des infections nosocomiales. Une infection est dite nosocomiale si elle apparaît au cours ou à la suite d’une hospitalisation et si elle était absente à l’admission à l’hôpital ; mais certaines infections nosocomiales ne sont pas iatrogènes car elles sont indépendantes de la prise en charge (exemple : pneumonies des sujets âgés, légionellose…).
On peut citer pêle-mêle :
• La pathologie iatrogène due aux produits dérivés du sang :
– Accident transfusionnel : transfusion par erreur de globules rouges incompatibles avec le groupe du receveur.
D’autres accidents heureusement moins graves peuvent se dérouler au cours d’une transfusion Ex : Syndrome frissonhyperthermie, Purpura thrombopéniquepost-transfusionnel, Réaction du greffon.
– Maladies transmises : Il s’agit essentiellement de maladies infectieuses (VIH, Hépatites etc.). De nos jours avec l’amélioration des techniques de dépistage précoce, ce problème a diminué en ampleur mais n’est pas entièrement résolu.
• La pathologie iatrogène due aux agents physiques :
Elle est liée à l’utilisation des rayons X au cours de la Radiothérapie, des rayons ultraviolets au cours de la Puvathérapie, des ondes magnétiques au cours des IRM, et aussi des chocs électriques au coursdes séances de rééducation.
• La pathologie iatrogène des examens invasifs
– Ponction lombaire
– Ponction et infiltration articulaire
– Myélogramme et biopsie médullaire
– Endoscopie digestive etc.
Iatrogénie médicamenteuse
Définition
Selon l’OMS la iatrogénie est définie comme : « une réaction nocive et non recherchée liée à la prise d’un médicament et survenant de façon fortuite ».
Les affections iatrogéniques médicamenteuses sont aussi dénommées « effets indésirables », « effets secondaires », « effets latéraux », « effet toxiques »,« effets adverses » et sont l’objet de plusieurs définitions. L’effet indésirable étant « une réaction nocive et non voulue se produisant aux posologies normalement utilisées chez l’homme pour la prophylaxie, le diagnostic ou le traitement d’une maladie ou la modification d’une fonction physiologique, ou résultant du mésusage du médicament ou du produit ». Cette définition inclut les effets néfastes pouvant succéder à une automédication. Elle exclut les intoxications accidentelles ou volontaires et les toxicomanies, l’incapacité du médicament à atteindre l’objectif souhaité et les conséquences pathologiques de l’absence d’un médicament nécessaire.
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Table des matières
INTRODUCTION
Première partie : généralités
A- Historique
B- Diabète
1- Définition
2- Classification
2-1 Diabète de type 1
2-2 Diabète de type 2
2-3 Diabète de types spécifiques
2-4 Diabète gestationnel
3- Complications du diabète
3-1 Complications aigues
3-2 Complications chroniques
4- Diagnostic clinique et biologique du diabète
4-1 Diagnostic clinique
4-2 Diagnostic biologique
5- Prévention du diabète
6- Traitement du diabète
6-1 Mesures hygiéno-diététiques
6-1-1 Régime alimentaire
6-1-2 Activité physique
6-2 Médicaments du diabète
6-2-1 Insulines
6-2-2 Antidiabétiques oraux
6-2-2-1 Biguanides
6-2-2-1-1 Structure générale
6-2-2-1-2 Mécanisme d’action
6-2-2-1-3 Indications et contre-indications
6-2-2-1-4 Posologies habituelles
6-2-2-2 Sulfamides hypoglycémiants
6-2-2-2-1 Structure générale
6-2-2-2-2 Mécanisme d’action
6-2-2-2-3 Indications et contre-indications
6-2-2-2-4 Posologies habituelles
6-2-2-3 Inhibiteurs de l’alpha- glucosidase
6-2-2-3-1 Structure générale
6-2-2-3-2 Mécanisme d’action
6-2-2-3-3 Indications et contre-indications
6-2-2-3-4 Posologies habituelles
6-2-2-4 Les thiazolidinediones
6-2-2-4-1 Structure générale
6-2-2-4-2 Mécanisme d’action
6-2-2-4-3 Indications et contre-indications
6-2-2-4-4 Posologies habituelles
6-2-2-5 Les gliptines
6-2-2-5-1 Mécanisme d’action
6-2-2-5-2 Indications et contre-indications
6-2-2-5-3 Posologies habituelles
C- Iatrogénie
1- Définition
2- Classification
2-1 Iatrogénie non médicamenteuse
2-2 Iatrogénie médicamenteuse
2-2-1 Définition
2-2-2 Classification des effets indésirables
2-2-3 Principaux facteurs de risques
3. Iatrogénie due aux antidiabétiques oraux
3-1 Terrains à risque
3-1-1 Grossesse et allaitement
3-1-2 Alcoolisme
3-1-3 Insuffisance rénale
3-1-4 Malade âgé
3-2 Pathologies dues aux antidiabétiques oraux
3-2-1 Hypoglycémies sous SH
3-2-2 Acidose lactique sous biguanides
4. Préventions de la iatrogénie due aux ADO
4-1 Préventions des risques majeurs
4-2 Préventions des effets indésirables
Deuxième partie : Cadre et méthodologie
A- Cadre d’étude
1- CNHU-HKM
2- Banque d’insuline d’Akpakpa
B- Patients et méthodes de l’étude
1- Population d’étude
1-1 Critères d’inclusion
1-2 Critères de non inclusion
2- Méthodes d’étude
2-1 Type d’étude
2-2 Taille de l’échantillon
2-3 Sélection des malades
3- Matériel d’étude
4- Variables collectées
5- Analyse et traitement des données
C- Considérations éthiques
Troisième partie : Résultats et discussions
I. Resultats
A- Caractéristiques anthropométriques
B- Caractéristiques du diabète
C- Iatrogénie médicamenteuse
II .Discussion
A- Caractéristiques anthropométriques
B- Caractéristiques du diabète
C- Iatrogénie médicamenteuse
D- Notion de iatrogénie évitable
E- Impact des séances d’IEC
F- Evaluation des différents biais
CONCLUSION ET SUGGESTIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
